目的 分析当前中国急性阑尾炎的诊疗现状.方法 采用问卷调查形式,回顾性收集全国43家医疗中心(按提供病例量排序:解放军东部战区总医院、新疆医科大学第一附属医院、安徽省六安市人民医院、山东省滕州市中心人民医院、辽宁省大连市中心医院、江苏省徐州医科大学附属医院、山东省东营市人民医院、福建省晋江市中医院、安徽省黄山首康医院、江苏省盱眙县人民医院、南京江北人民医院、解放军联勤保障部队第九四〇医院、山东省菏泽市立医院、湖北宜昌市中心人民医院、江西省九江市第一人民医院、合肥市第二人民医院、山东省枣庄矿业集团中心医院、江苏省昆山市第三人民医院、江苏省徐州市第一人民医院、解放军陆军第八十一集团军医院、山东省临沂市中心医院、安徽省淮南东方医院集团总医院、解放军联勤保障部队第九〇八医院、江苏省溧阳市人民医院、解放军联勤保障部队第九〇一医院、重庆医科大学附属第三医院、吉林大学第四医院、黑龙江省阿城区人民医院、郑州大学第一附属医院、南京市六合区人民医院、江苏省泰兴市人民医院、内蒙古自治区包头市中心医院、江苏省南通大学附属医院、山东省临沂市人民医院、解放军陆军第七十二集团军医院、山东省枣庄市立医院、江西省大余县人民医院、江苏省泰兴市中医院、安徽省宿州市立医院、北京中国中医科学院广安门医院、安徽省郎溪县中医院、河南省南阳市中心医院、内蒙古医科大学附属人民医院)2017年全年急性阑尾炎住院治疗病例资料,通过统一汇总,对急性阑尾炎的诊断及治疗情况进行分析.结果 共纳入43家医疗中心8766例急性阑尾炎患者的病历资料,其中男性4711例(53.7％),中位年龄39岁,65岁以上患者958例(10.9％).有5677例(64.6％)接受1项及以上影像学检查,而有3099例(35.4％)未接受任何影像学检查.本组接受药物治疗1858例(21.2％),主要为联合硝基咪唑类药物的二联药物方案(1107例,59.8％),其次为非硝基咪唑类的单药方案(451例,24.4％),还有无硝基咪唑类二联方案(134例,7.2％)、联合硝基咪唑类的三联方案(116例,6.3％)和单用硝基咪唑类方案(39例,2.1％)以及无硝基咪唑类的三联方案(3例,0.2％).接受手术治疗者6908例(78.8％),其中4316例(62.5％)为腹腔镜阑尾切除术,2589例(37.5％)为开腹手术;16岁以下(392例)或老年(>65岁,258例)患者接受开腹手术的比例更高[分别占15.1％(392/2589)和10.0％(258/2589),与腹腔镜手术同年龄组的8.5％(367/4316)和8.0％(347/4316)相比,χ2=91.415,P<0.001;χ2=15.915,P<0.001].复杂性阑尾炎患者行开腹手术者多于腹腔镜手术[26.7％(692/2589)比15.6％(672/4316),χ2=125.726,P<0.001].腹腔镜与开腹手术的治愈率分别为100.0％和99.8％(2585/2589),差异无统计学意义(P=0.206);术后并发症发生率分别为4.5％(121/2589)与4.7％(196/4316),差异也无统计学意义(χ2=0.065,P=0.799),但腹腔镜手术组手术部位感染发生率更低(0.6％比1.7％,χ2=17.315,P<0.001)、住院时间更短[6(4～7)d比6(5～8)d,U=4384348.0,P<0.001];不过,住院花费更高(中位数12527元比9342元,U=2586809.0,P<0.001).结论 急性阑尾炎诊断仍以临床为主,辅以影像学检查.阑尾切除术仍是目前有效的治疗方案,腹腔镜阑尾切除术已成为主要的治疗术式,但抗感染药物治疗疗效亦十分理想.
作者：吴婕；徐新建；徐皓；马刚；马驰；朱孝成；任泽强；吴旭东；陈英杰；翁延宏；胡立平；陈飞；蒋勇敢；刘宏斌；王明；杨振华；余雄；李良；张钦增；姚志刚；李为；苗建军；杨鲤光；曹辉；陈帆；吴建军；王仕琛；曾冬竹；张军；何永庆；曹建良；周文星；蒋志龙；张东明；朱建伟；岳文明；张永玺；侯俊岭；钟飞；王军炜；蔡昶；李宏燕；廖卫顺；张海洋；召日格图；刘秦杰；王之伟；陈灿文；任建安 刊期： 2019年第01期
目的 探讨新辅助放化疗联合全盆腔脏器切除术在原发性T4b期直肠癌治疗中的价值.方法 采用回顾性队列研究方法,分析北京大学第一医院于2008年1月至2015年12月期间收治并行全盆腔脏器切除术(TPE)的原发性T4b期直肠癌患者临床病理资料.纳入标准为:术前临床分期(cTNM)分期为cT4b期的原发性直肠癌,且仅向前壁侵犯;肿瘤下缘距肛缘10 cm以内;接受TPE术,且病理证实为R0切除.排除复发性直肠癌、远处转移者以及合并非直肠肿瘤而行TPE者.按是否行新辅助放化疗(nCRT)分为nCRT组(13例)和非nCRT组(18例).nCRT组接受术前长程放疗(总剂量50 Gy,分割25次),同步口服卡培他滨,在新辅助放化疗结束6～8周后行TPE;非nCRT组则直接手术治疗.分析比较两组患者术中、术后及病理情况、以及局部复发情况,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并比较两组生存情况.结果 共纳入31例患者,nCRT组13例,非nCRT组18例,两组患者年龄、病程时长、术前基础疾病、体质指数、吸烟比例以及肿瘤距肛缘的距离等基线资料的比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性.nCRT组与非nCRT组患者保肛比例分别为30.8％(4/13)和38.9％(7/18)(P=0.468),中位术中出血量分别为1000 ml和800 ml(P=0.644),手术时间分别为(531.7±137.2)min和(498.0±90.1)min(P=0.703),术后中位住院时间分别为18 d和14 d(P=0.400),术后30 d内并发症发生率分别为23.1％(3/13)和38.9％(7/18)(P=0.452),术后腹腔脓肿发生率分别为15.4(2/13)和0(P=0.168),术后二次手术比率分别为7.7％(1/13)和11.1％(2/18)(P=1.000),差异均无统计学意义.全组术后病理ypT4b比例为58.1％(18/31),其中nCRT组53.8％(7/13),非nCRT组61.1％(11/18),两组间差异无统计学意义(P=0.691).nCRT组淋巴结清扫数目为(13.5±5.9)枚,明显少于非nCRT组(23.0±11.8)枚(P=0.013).nCRT组中无病理完全缓解(ypCR)病例,13例患者肿瘤消退分级(TRG)2、3、4、5级分别为1例(7.7％)、6例(46.2％)、5例(38.5％)和1例(7.7％).全组中位随访时间33(2～115)个月,随访率93.5％(29/31),nCRT组与非nCRT组各失访1例.全组3年无病生存率为43.5％,nCRT和非nCRT组分别为43.6％和43.3％,两组差异无统计学意义(P=0.833);全组3年总体生存率为51.1％,nCRT和非nCRT组分别为45.7％和54.7％,两组间差异亦无统计学意义(P=0.653).nCRT和非nCRT组局部复发率分别为8.3％(1/12)和5.9％(1/17),远处转移率分别为50.0(6/12)和41.2％(7/17),两组比较,差异均无统计学意义(分别P=1.000和P=0.865).结论 对于通过联合脏器切除可达到R0切除的原发性T4b期直肠癌,新辅助放化疗并未体现出肿瘤降期、降低局部复发率、改善生存率的优势,反而有增加术后并发症的趋势.
作者：吴涛；文龙；张继新；武颖超；姜勇；陈国卫；汪欣；黄珊君；万远廉 刊期： 2019年第01期
目的 探讨放疗联合手术治疗局部进展期直肠黏液腺癌的临床疗效.方法 通过检索美国SEER数据库中1992—2013年术后病理明确诊断为局部进展期直肠黏液腺癌[T3～4和(或)N+]患者的临床资料;排除仅行局部切除、肿瘤活检或联合脏器切除者以及随访信息不完整者.将所有纳入患者根据不同的治疗策略分为3个亚组,包括单纯手术组、术前放疗联合手术组及手术联合术后放疗组.提取的数据包括患者基本资料、肿瘤基本资料、治疗情况以及随访结果.计数资料的比较采用χ2检验.采用Kaplan-Meier绘制生存曲线和计算生存率,生存分析比较采用Log-rank检验.采用R语言2.8.1对患者通过倾向性评分进行1:1匹配,匹配变量包括性别、确诊年龄、确诊年份、人种、组织分化程度、TNM分期、浸润深度,使亚组间基线资料具有可比性.采用Cox比例风险模型进行预后因素的多因素分析.结果 共2149例局部进展期直肠黏液腺癌患者纳入研究,其中男性1255例(58.4％),女性894(41.6％).单纯手术组有706例(32.9％),术前放疗联合手术组有772例(35.9％),手术联合术后放疗组671例(31.2％).单纯手术组、术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组间的中位生存时间分别为39、85和74个月,5年总体生存率分别为38.7％、56.5％和55.2％;中位肿瘤特异性生存时间分别为86、127及111个月,5年肿瘤特异性生存率分别为53.7％、62.2％和60.7％;3组间比较,单纯手术组的5年总体生存率和5年肿瘤特异性生存率均明显低于术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组(均P<0.001);术前放疗联合手术组与手术联合术后放疗组的5年总体生存率和肿瘤特异性生存率差异均无统计学意义(分别P=0.166和P=0.392).经倾向性评分对单纯手术组和术前放疗联合手术组患者的基线资料进行校正后,共750例患者匹配成功,单纯手术组(375例)和术前放疗联合手术组(375例)的5年总体生存率分别为40.1％比54.5％(P<0.001),5年肿瘤特异性生存率分别为54.3％比63.3％(P=0.023),差异均具有统计学意义;经倾向性评分对单纯手术组和手术联合术后放疗组的基线资料进行校正后,共806例患者匹配成功,单纯手术组(403例)和手术联合术后放疗组(403例)的5年总体生存率分别为37.4％比54.7％(P<0.001),5年肿瘤特异性生存率分别为51.6％比61.0％(P=0.031),差异也具有统计学意义;而经倾向性评分对术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组的基线资料进行校正后,共726例患者匹配成功,术前放疗联合手术组(363例)和手术联合术后放疗组(363例)的5年总体生存率分别为51.7％比55.5％(P=0.789),5年肿瘤特异性生存率分别为57.7％比60.5％(P=0.484),差异均无统计学意义.Cox多因素分析显示,放疗(HR=0.845,95％CI:0.790～0.903,P=0.001)是影响局部进展期直肠黏液腺癌总体生存的独立预后因素;放疗(HR=0.907,95％CI:0.835～0.985,P=0.021)亦是影响局部进展期直肠黏液腺癌患者肿瘤特异性生存的独立预后因素.结论 与单纯手术相比,术前与术后联合放疗均能使局部进展期直肠黏液腺癌患者远期生存获益.
作者：张悦仪；王枭杰；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；黄胜辉；孙艳武；叶道雄 刊期： 2019年第01期
目的 探讨两孔法腹腔镜远端胃癌根治术(DPLDG)的近期疗效及美容效果.方法 南方医科大学南方医院普通外科2016年11月至2018年8月对连续收治拟行远端胃癌根治术的30例患者进行了DPLDG.病例纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)活体组织病理学检查证实为胃腺癌;(3)肿瘤位于胃中下部,拟行远端胃癌根治术;(4)术前肿瘤临床分期为cT1b～T2N0～N1M0;(5)肿瘤直径≤3 cm;(6)美国东部肿瘤协作组评分(ECOG)0～1分;(7)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(8)按加速康复外科(ERAS)流程行围手术期处理.排除既往有上腹部手术史(胆囊切除术除外)、合并其他恶性肿瘤以及体质指数≥30 kg/m2者.使用自主研发的单孔多通道操作装置(厦门,施爱德;3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔)于脐下或左侧绕脐取3～4 cm切口置入;于右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm戳卡,作为副操作孔及引流管位置;悬吊肝脏.手术步骤:使用常规腹腔镜操作器械,进入网膜囊后,沿横结肠往脾曲游离,于根部结扎胃网膜左血管,清扫No.4sb淋巴结;沿胃大弯清扫No.4d淋巴结;沿横结肠继续游离,分离胃系膜和横结肠系膜,于根部结扎胃网膜右动脉,清扫No.6淋巴结;用直线切割闭合器离断十二指肠球部,于根部结扎胃右动脉并清扫No.5淋巴结;在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动静脉,结扎胃左血管,清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7淋巴结;显露门静脉左侧壁,清扫No.12a淋巴结;沿胃小弯游离清扫No.1、No.3淋巴结;于肿瘤近端4～5 cm用直线切割闭合器离断胃体,在腔内行Roux-en-Y吻合或Billroth II式吻合;经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管.观察分析30例患者的近期疗效(包括手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间、追加使用镇痛药物率及术后30d内并发症发生率等)和美容评分(患者自评,分别为伤口瘢痕满意程度评分、伤口瘢痕评分和伤口瘢痕分级,总分数低3分,高24分,评分越高,美容效果越好).结果 全组患者手术过程中未发生严重并发症,无死亡病例.手术时间为(197.8±46.9)min,术中出血量中位数30(四分位间距为31.25)ml,淋巴结检出数目为(38.7±14.1)枚,增加戳孔率为3.3％(1/30),无中转开腹手术.术后首次排气时间为(45.3±18.9)h,首次进食半流质饮食时间为(87.6±35.6)h,拔除引流管时间为(101.8±58.0)h;80.0％(24/30)的患者不需要追加使用镇痛药物,术后住院时间为(6.1±2.1)d.术后30 d并发症发生率为16.7％(5/30),分别为腹腔出血、淋巴漏和肠梗阻各1例以及腹腔感染2例.全组患者术后美容评分(22.1±1.3)分,96.7％(29/30)的患者美容评分18～24分.结论 DPLDG安全可行;对于患者的术后恢复、减轻疼痛及美容具有优势.
作者：林填；余江；胡彦锋；刘浩；卢一鸣；赵明利；陈豪；陈新华；李国新 刊期： 2019年第01期
目的 探讨改良内镜引导下三腔喂养管(FT)置管法对需要进行肠内营养和胃肠减压的患者中应用的安全性及可行性.方法 采用回顾性队列研究方法,分析2016年1月至2018年1月间在解放军联勤保障部队第九二○医院普通外科应用改良内镜引导下置管法(改良组)和传统内镜旁置管法(传统组)行FT置管术患者的临床资料.纳入标准:下消化道功能正常;不能经口或鼻胃管进食,需进行肠内营养或胃肠减压;预计FT留置时间不超过2个月.排除标准包括胃镜检查禁忌证、疑休克或消化道穿孔、疑精神病或存在消化道炎性病变以及患有胸腹主动脉瘤者.改良组是将FT经一侧鼻腔插入胃内,胃镜进至胃腔,经活检孔用活检钳夹住FT前端细部,胃镜直视下将活检钳和FT插入幽门或吻合口,并向十二指肠或输出袢推送5 cm以上,推送过程中胃镜不通过幽门或吻合口;松开并退出活检钳,同步将FT向十二指肠或输出袢推送,经活检孔插入异物钳,在胃内钳夹FT管身推进至幽门或胃肠吻合口;多次同法操作,直至负压吸引腔到达幽门或胃肠吻合口;轻柔退出胃镜,将导丝缓慢退出,固定FT.传统组则采用异物钳钳夹FT前端,在操作中需胃镜、异物钳、FT三者一起同时经过幽门或胃肠吻合口,整体到达十二指肠降部或输出袢进行置管.记录置管时间,置管后1 h内行X线透视检查FT位置,并评估比较置管成功率及置管后并发症发生率.结果 共纳入141例患者.改良组72例,男45例,女27例,平均年龄55.8(37～76)岁,上消化道解剖正常27例(结肠癌和直肠癌术后胃瘫综合征各分别有17例和10例),上消化道解剖改变45例(胃癌伴幽门梗阻和胃肠吻合术后吻合口梗阻分别有18例和27例).传统组69例,男41例,女28例,平均年龄55.3(36～79)岁,上消化道解剖正常33例(结肠癌与直肠癌术后胃瘫综合征分别有20例和13例),上消化道解剖改变36例(胃癌伴幽门梗阻和胃肠吻合术后吻合口梗阻分别有15例和21例).上消化道解剖正常患者改良法置管时间少于传统法[(4.9±1.7)min比(7.6±1.7)min,t=6.683,P<0.001];胃癌伴幽门梗阻患者改良法置管时间也少于传统法[(6.6±1.6)min比(10.5±2.6)min,t=4.724,P<0.001];胃肠吻合术后吻合口梗阻患者改良法置管时间同样少于传统法[(11.3±2.5)min比(15.1±3.5)min,t=4.513,P<0.001].上消化道解剖正常患者改良法与传统法置管成功率及置管并发症发生率差异无统计学意义(均P>0.05).上消化道解剖改变患者改良法的置管成功率虽高于传统法[97.8％(44/45)比86.1％(31/36),χ2=2.880,P=0.089],但差异并无统计学意义;而置管并发症发生率低于传统法[0比8.3％(3/36),χ2=3.894,P=0.048].结论 无论上消化道解剖正常与否,改良内镜引导下FT置管法比传统内镜旁置管法置管时间少,置管成功率高,且安全;可推广应用于需要进行肠内营养和胃肠减压的患者.
作者：冯雁康；崔明；何芸；赵玺龙 刊期： 2019年第01期
目的 探讨未经新辅助治疗的T3NxM0中低位直肠癌患者外科治疗效果以及影响其预后的因素.方法 收集2008年1月至2010年12月期间于海军军医大学附属长海医院肛肠外科行全直肠系膜切除术、且术后病理证实为T3NxM0的中低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性病例分析.病例纳入标准:(1)术前未行新辅助放化疗;(2)完整的术前评估,包括病史、术前肠镜或者指检、肿瘤学指标及影像学检查;(3)肿瘤下缘距肛缘距离≤10 cm;(4)环周切缘阴性.终共有331例患者纳入本研究.根据术后病理证实淋巴结转移数目,将患者分为无区域淋巴结转移组(N0组,190例)和有区域淋巴结转移组(N+组,141例).分析两组患者的围手术情况、局部复发和远处转移情况以及预后影响因素.结果 与N0组的围手术期临床资料比较,N+组患者存在癌结节[29.8％(42/141)比0,χ2=64.821,P<0.001]和脉管侵犯[0.5％(1/190)比7.1％(10/141),χ2=10.860,P<0.001]的比例更高;两组间在肿瘤直径、淋巴结检出数、神经侵犯、肿瘤分化程度、术后并发症发生率以及术后辅助化疗率的差异均无统计学意义(均P>0.05).中位随访73.4个月,全组T3NxM0患者5年局部复发率为2.7％(9/331),5年远处转移率23.3％(77/331);5年无病生存率为73.4％,5年总体生存率为77.2％.多因素分析结果显示,淋巴结转移(HR=3.120,95％CI:1.918～5.075,P<0.001)、是否存在神经侵犯(HR=0.345,95％CI:0.156～0.760,P=0.008)及是否存在脉管侵犯(HR=0.428,95％CI:0.189～0.972,P=0.043)是T3NxM0直肠癌患者术后无病生存率的独立影响因素;术前癌胚抗原水平(HR=1.858,95％CI:1.121～3.079,P=0.016)、是否存在淋巴结转移(HR=3.320,95％CI:1.985～5.553,P<0.001)以及神经侵犯(HR=0.339,95％CI:0.156～0.738,P=0.006)是T3NxM0直肠癌患者术后总体生存率的独立影响因素.结论 T3NxM0且环周切缘阴性的中低位直肠癌患者,单纯行标准的全直肠系膜切除手术治疗即可获得理想的局部控制率;对于存在术前血液肿瘤学指标升高、区域淋巴结转移、术后病理证实有神经侵犯或脉管侵犯等的患者,术后应积极行辅助化疗,以期改善预后.
作者：刘鹏；楼征；梅祖兵；高显华；郝立强；刘连杰；龚海峰；孟荣贵；于恩达；王汉涛；王颢；张卫 刊期： 2019年第01期
目的 探讨术前外周血淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)对接受根治术及术后辅助化疗的Ⅲ期结肠癌患者预后的评估价值.方法 检索电子病历系统,回顾性收集2007年12月至2013年12月期间,在中山大学肿瘤防治中心行根治术的病理学确诊结肠腺癌、临床病理资料完整、术后行XELOX(奥沙利铂、卡培他滨)方案化疗且术后随访至少3个月的Ⅲ期结肠癌患者病历资料,排除术前接受新辅助抗肿瘤治疗、伴有感染性疾病、合并其他恶性肿瘤以及术后3个月内因非肿瘤原因死亡的患者.共258例结肠癌患者被纳入本回顾性队列研究,男146例,女112例,中位年龄55(22～85)岁.100例(38.8％)肿瘤位于右半结肠,158例(61.2％)肿瘤位于左半结肠部位.194例(75.2％)肿瘤为高、中分化,64例(24.8％)为低分化.根据美国癌症联合委员会(AJCC)第7版TNM肿瘤病理分期,196例(76.0％)为ⅢA和ⅢB期、62例(24.0％)为ⅢC期.术前癌胚抗原水平中位数3.8(0.3～287.5)μg/L,术后辅助化疗疗程中位数6(1～8)个.通过受试者工作特征曲线(ROC)确定术前LMR预测3年总生存结局的佳临界值,根据该临界值将全组患者分为低LMR组和高LMR组.采用χ2检验或Fisher精确概率法检验比较两组临床病理特征.Kaplan-Meier计算并以Log-rank方法比较两组3年肿瘤无病生存率和总生存率,采用Cox回归模型进行单因素和多因素预后分析.结果 ROC曲线显示,术前LMR预测3年总生存结局的佳临界值为4.29,其中低LMR组(LMR<4.29)143例,高LMR组(LMR≥4.29)115例.与高LMR组相比,低LMR组中男性[62.2％(89/143)比50.4％(58/115),χ2=4.167,P=0.041]、右半结肠癌[44.8％(64/143)比31.3％(36/115),χ2=4.858,P=0.028]和肿瘤大径>4 cm[60.1％(86/143)比33.0％(38/115),χ2=18.748,P<0.001]的比例更高.全组随访3.0～74.0(中位数46.0)个月,高LMR组与低LMR组的3年肿瘤无病生存率差异无统计学意义(83.8％比78.9％,P=0.210);而低LMR组的3年总生存率低于高LMR组,差异有统计学意义(86.6％ 比97.2％,P=0.018).单因素分析显示,术前低LMR(HR=2.841,95％CI:1.146～7.043,P=0.024)、右半结肠癌(HR=2.865,95％CI:1.312～6.258,P=0.008)和术后辅助化疗<6个疗程(HR=0.420,95％CI:0.188～0.935,P=0.034)影响患者总体生存期.多因素分析显示,术前低LMR(HR=2.550,95％CI:1.024～6.347,P=0.004)和右半结肠癌(HR=2.611,95％CI:1.191～5.723,P=0.017)是影响患者总体生存期的独立危险因素.结论 术前外周血LMR水平可以有效预测接受根治性治疗后的Ⅲ期结肠癌患者的预后.低LMR提示预后不良,需要强化术后治疗策略.
作者：陈建勋；彭健宏；范文华；张荣欣；王福龙；周文灏；许东波；潘志忠；卢震海 刊期： 2019年第01期
目的 探讨腔内非离断式(Uncut)Roux-en-Y(URY)吻合术应用于腹腔镜全胃切除术消化道重建的安全性、可行性及近期疗效.方法 2015年11月至2018年1月间,福建省立医院肿瘤外科对67例胃癌患者行腹腔镜全胃切除术腔内URY吻合术重建消化道,男性41例,女性26例;年龄50～81(61.9±7.4)岁,体质指数(23.4±3.2)kg/m2;其中胃贲门部癌19例,胃体癌33例,胃底癌15例;肿瘤大小(3.4±2.3)cm;BorrmannⅠ型22例,Ⅱ型15例,Ⅲ型21例,Ⅳ型9例;高、中分化腺癌29例,低分化腺癌23例,印戒细胞癌15例.行常规腹腔镜下胃癌D2根治术后,采用Echelon-flex腔镜关节头直线型切割闭合器在幽门环下方2 cm闭合离断十二指肠,在食管胃结合部上方离断食管;腹腔镜直视下完成URY吻合消化道重建:(1)食管空肠侧侧吻合:食管闭合端左下缘开窗0.5 cm,距离Treitz韧带约25 cm处空肠上提至食管下端,在对系膜缘侧开窗0.5 cm,直线切割闭合器两臂分别经食管、空肠开窗处置入,切割闭合完成侧侧吻合;关闭食管空肠共同开口,完成食管空肠吻合,形成食糜流出道.(2)空肠侧侧Braun吻合:分别距食管空肠吻合口约10 cm处输入袢近端空肠和35～40 cm输出袢远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm,行近远端空肠侧侧吻合;关闭共同开口形成胆胰十二指肠液流出道.(3)闭合食管空肠吻合口输入袢空肠:距食管空肠吻合口2～3 cm输入袢空肠无刀片直线闭合器(ATS45NK)闭合,阻断胆胰十二指肠液反流.收集这组病例临床资料进行回顾性系列研究,观察手术及消化道功能恢复情况、围手术期并发症,术后营养状态;通过术后随访时的内镜及影像学检查,评估吻合口功能及肿瘤复发等相关指标.结果 67例患者均成功完成手术.手术时间(259.4±38.5)min,消化道重建时间(38.2±13.2)min,术中出血量(73.4±38.4)ml;淋巴结清扫数(36.2±14.2)枚,上切缘距肿瘤上缘(3.3±1.2)cm,上切缘距齿状线(1.2±0.7)cm,上切缘阳性1例(1.5％),经再次切除为阴性.辅助切口平均长度(3.2±0.4)cm.术后肠道排气时间(52.8±26.4)h,进食流质时间(64.8±28.8)h,术后住院时间(8.4±2.5)d.术后并发症发生率10.4％(7/67),其中Clavien-Dindo分级Ⅲa级4例,分别为食管空肠吻合口漏2例、十二指肠残端漏1例和腹腔感染1例,均予保守治疗痊愈.67例均完成随访,术后12个月营养指数为53.4±4.2,食管空肠吻合口直径(3.9±0.6)cm,Roux-en-Y滞留综合征发生率3.0％(2/67),反流性食管炎发生率4.5％(3/67),无食管空肠吻合口输入袢闭合再通,无吻合口狭窄、梗阻、无吻合口肿瘤复发.结论 腹腔镜全胃切除术腔内URY吻合术重建消化道安全可行,术后消化道功能恢复快,近期疗效好.
作者：沈祈远；杨常顺；王金泗；林孟波；蔡少鑫；李伟华 刊期： 2019年第01期
随着临床研究方法学的发展以及临床诊疗大数据的出现,真实世界研究因其独特的优势,越来越受到学界的重视并影响着临床实践与临床研究.在外科临床研究领域,因外科疾病及外科手术操作的特殊性,混杂因素及偏倚风险均远高于传统药物的临床研究.因此,通过真实世界研究设计,利用真实世界研究的独特优势解决外科领域的实际临床问题,是开展外科真实世界研究的主要目的所在.本文将从如何开展外科领域真实世界研究以及在开展外科领域真实世界研究中所需要注意的特殊事项进行系统阐述.
作者：胡建昆；张维汉 刊期： 2019年第01期
癌结节是胃癌中常见的组织病理学特征之一.随着外科淋巴结清扫和病理检测技术的提高,癌结节的检出数逐渐增多,其在胃癌分期、预后中的作用也逐渐受到重视.但由于缺少规范统一,不少国内外文献对癌结节的名称、定义和诊断标准仍有些混乱.因此,本文就癌结节的定义和诊断标准等做一文献综述,以期规范术语的使用,提高对癌结节的正确认识.癌结节是胃癌患者预后的独立危险因素之一.目前,国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合会(AJCC)的分期系统及日本胃癌处理规约均建议将每个癌结节都当作一个转移的淋巴结被纳入N分期.但是此方法仅为经验性推荐,并无高等级循证医学证据支持.多项研究进行了将癌结节纳入TNM分期的探索,以期提高分期系统对预后判断的准确度和区分度.随着第8版TNM分期的广泛应用,如何将癌结节简单、合理地纳入新版TNM分期需要更多的探索.
作者：陈昊；唐兆庆；刘凤林 刊期： 2019年第01期
2018年,多项可以改写外科感染诊治结论的多中心研究结果发表.这包括急性阑尾炎治疗策略与方法的改进、抗感染药物的合理使用、脓毒症的去复苏以及重症感染患者营养治疗方式的合理选择.针对急性非复杂阑尾炎,保守治疗成为一项合理的选择.不再推荐切口延期缝合的方法来预防阑尾切除术后的手术部位感染.在手术开始前30 min内使用抗生素,将降低其预防手术部位感染的效果.严重腹腔感染在获得充分感染源控制措施后,长时间使用抗生素无益.针对表达超广谱内酰胺酶的大肠杆菌与肺炎克雷伯菌,即使体外药敏试验提示细菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感,也无法使用哌拉西林/他唑巴坦替代碳青霉烯类抗生素进行治疗.去复苏策略指导脓毒症治疗可降低重症患者病死率,氢化可的松对脓毒症休克患者仍有潜在应用价值.高能量密度肠内营养并不能改善危重症患者预后,与提供热卡相同的肠外营养相比,早期肠内营养用于循环不稳定脓毒症休克患者,不能降低继发感染率与病死率,却会增加腹胀和腹泻等消化道并发症.
作者：任建安；郑嘉烁 刊期： 2019年第01期
中国是胃癌发病大国,拥有世界上约半数的新发病例,且诊断时多为进展期胃癌.2018年,胃癌研究领域在病因学、分子病理学、诊断及治疗方面均取得了重大进展.(1)病因:环境因素在胃癌的发生、发展中起到至关重要的作用,幽门螺杆菌和Epstein Barr病毒感染已被证实为胃癌发生的重要致病因素之一.(2)分子病理学与诊断:随着分子生物学及基因测序技术的发展应用,基于患者基因特征的、用于指导精准治疗及预测预后的分子分型相继被提出.(3)治疗:外科手术是胃癌治疗的基石,近20多年来,胃癌外科手术趋于精准和微创.腹腔镜借其微创及放大视野、精细化解剖等技术特点的临床应用优势赢得了飞速的发展,现已成为早期胃癌的标准治疗选择之一,并继续拓展着其在胃癌治疗中的适应证.而早期胃癌内镜治疗及缩小手术的应用,进一步改善了患者的生活质量.手术联合放疗和化疗的综合治疗策略为局部进展期胃癌的标准治疗方式,对药物及给药模式的探索是当前此领域的研究热点,而靶向及免疫治疗的研发应用为其提供了更多选择.晚期胃癌的治疗更是着重于化疗、靶向治疗及免疫治疗等综合治疗模式的探索,部分研究展示出了良好的应用前景,为转化治疗提供了更多的契机.本文将借此机会与各位同道分享2018年胃癌研究领域的一些新进展.
作者：李子禹；高翔宇 刊期： 2019年第01期
目的 探讨60岁以上胃癌患者行胃癌根治术后发生肺部感染的危险因素.方法 采用病例对照研究的方法,回顾性收集北京大学肿瘤医院胃肠中心四病区2009年4月至2016年12月期间行胃癌根治术的60岁以上373例患者的临床病理资料,采用独立样本t检验(符合正态分布,采用x±s表示)和Mann-Whitney U检验[不符合正态分布,采用中位数(四分位数间距)表示]进行计量资料的组间比较;χ2检验或Fisher精确概率法检验进行计数资料(用例数及百分率表示)组间比较,分析术后出现肺部感染(含术后肺不张)与未出现肺部感染两组患者的临床病理特征,采用logistic回归多因素分析影响胃癌术后肺部感染的危险因素.术后肺部感染定义为:术后患者出现体温升高(>38.0℃)并持续24 h以上;伴咳嗽咳痰,痰细菌培养阳性;胸部影像学检查提示有新近出现的浸润、实变或肺不张.结果 373例患者中,术后出现肺部感染50例(13.4％,肺部感染组),未出现肺部感染323例(86.6％,无肺部感染组).肺部感染组患者术前合并基础疾病(包括高血压、糖尿病以及心肺疾病等)39例(78.0％),无肺部感染组为178例(55.1％),两组比较,差异有统计学意义(χ2=9.325,P=0.002).术前低白蛋白血症发生率肺部感染组也明显高于无肺部感染组[10.0％(5/50)比3.1％(10/323),χ2=4.098,P=0.048].肺部感染组与无肺部感染组相比,全胃切除率[54.0％(27/50)比34.4％(111/323),χ2=12.501,P=0.002]、术后伤口疼痛率[34.0％(17/50)比11.8％(38/323),χ2=16.928,P<0.001]、二次手术比率[6.0％(3/50)比0.6％(2/323),χ2=6.032,P=0.014]以及胃管拔除超过7 d的比率[96.0％(48/50)比84.5％(273/323),χ2=4.811,P=0.028]均明显升高,术后住院天数亦明显延长[中位数(四分位数间距):16.0(9.5)d比12.0(5.0)d,U=4275.0,P<0.001].多因素logistic回归分析显示,术前合并内科基础疾病(OR=4.008,95％CI:1.768～9.086,P=0.001)、腹腔感染(OR=3.164,95％CI:1.075～9.313,P=0.037)以及伤口疼痛(OR=3.428,95％CI:1.557～7.548,P=0.002)是60岁以上胃癌患者术后肺部感染的独立危险因素.进一步对肺部感染组的50例患者按感染潜伏期长短和感染类型分类,将肺部感染潜伏期≤3 d者归为早发感染组(34例,68.0％),潜伏期≥4 d者归为迟发感染组(16例,32.0％);将肺部感染合并外科感染(包括吻合口漏、腹腔感染、十二指肠残端漏、伤口感染等)与不合并外科感染者分别归为混合感染组(13例,26.0％)与单纯感染组(37例,74.0％).分析结果发现,混合感染组肺部感染均发生在外科感染前0～12(中位数3)d;早发感染组既往慢性阻塞型肺病发生率明显高于迟发感染组[17.6％(6/34)比0,χ2=5.005,P=0.025];迟发感染组混合感染发生率明显高于早发感染组[50.0％(8/16)比14.7％(5/34),χ2=6.730,P=0.009],而两组术后住院天数的差异无统计学意义[中位数(四分位数间距):17.0(9.8)d比14.0(9.5)d,U=224.0,P=0.317].结论 60岁以上胃癌患者术后肺部感染多发;术前合并内科基础疾病、术后腹腔感染和伤口疼痛是患者术后肺部感染的独立危险因素.术后3d以内出现的肺部感染术前多合并慢性阻塞型肺病,而术后4d以后出现的肺部感染需警惕有无合并腹部感染及吻合口漏.
作者：姚震旦；杨宏；崔明；邢加迪；张成海；张楠；陈蕾；刘茂兴；徐凯；谭非；苏向前 刊期： 2019年第02期
目的 探讨癌结节在淋巴结阴性胃癌患者中的预后评估价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法,收集2011年1月至2013年2月期间郑州大学附属肿瘤医院普通外科收治的751例淋巴结阴性胃癌患者的临床病理资料.根据癌结节是否为阴性,分为癌结节阴性组(688例)和癌结节阳性组(63例).应用倾向评分匹配法(PSM)对患者的年龄、性别、肿瘤分化程度、肿瘤部位、T分期、神经侵犯、脉管癌栓、手术切除范围、肿瘤大小、手术方式和是否化疗11个因素按照小毗邻法1:2进行匹配.采用Kaplan-Meier法进行生存分析,两组间生存率的比较,采用log-rank检验;采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析.结果 匹配后,癌结节阳性组56例,癌结节阴性组112例,两组患者基线资料均衡(均P>0.05).全组中位随访时间为55.2(12.0～83.2)个月,失访3例(死于其他疾病).癌结节阳性组患者中,39例(69.6％)死亡,其中38例死于胃癌;癌结节阴性组患者中,54例(48.2％)死亡,其中52例死于胃癌.癌结节阳性组患者5年总体生存率低于阴性组(31.0％比52.9％,χ2=6.230,P=0.014).不同分期亚组分析显示:在5年总体生存率方面,癌结节阳性组T1～2期患者低于阴性组,差异有统计学意义(47.1％比92.6％,χ2=11.433,P<0.001),T3～4期癌结节阳性组与阴性组比较差异无统计学意义(23.8％比40.0％,χ2=2.995,P=0.084).在接受化疗患者中,癌结节阳性组5年生存率低于阴性组(34.1％比54.8％,χ2=4.122,P=0.042),进一步的亚组分期分析提示:癌结节阳性组T1～2期(63.6％比100％,χ2=3.830,P=0.048)及T3～4期(24.2％比48.4％,χ2=4.740,P=0.029)术后接受化疗5年生存率均低于阴性组,差异比较有统计学意义(均P<0.05);而T1～2期癌结节阳性未化疗组5年生存率低于同期癌结节阳性化疗组(16.7％比63.6％,χ2=5.474,P=0.019).单因素分析结果提示:T分期(P<0.001)、神经侵犯(P<0.001)、肿瘤大小(P=0.021)、癌结节(P=0.014)与本组胃癌患者预后有关.多因素分析提示:癌结节阳性(HR=2.035,95％CI:1.325～3.126,P=0.001)、T分期较晚(HR=1.812,95％CI:1.419～2.313,P<0.001)以及存在神经侵犯(HR=1.782,95％CI:1.058～3.002,P=0.030)是影响胃癌预后的独立危险因素.结论 在淋巴结阴性胃癌中,癌结节是影响预后的独立危险因素,与T分期密切相关;对于T1～2期癌结节阳性患者亦应积极化疗,但癌结节阳性患者整体化疗预后较差,临床中可采取更加针对性治疗.
作者：郅重阳；杨巍；李宁；张占东；花亚伟；刘洪兴 刊期： 2019年第02期
目的 比较机器人与腹腔镜辅助手术对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)患者行根治性胃切除术淋巴结清扫及近期结局的影响.方法 纳入标准:肿瘤中心位于食管胃结合部上下2 cm之间且经术前内镜下活检病理证实为腺癌.排除标准:肿瘤局部侵袭到肝、脾、胰腺等脏器,术中肿瘤腹腔播散或远处转移;姑息治疗的手术者或术前行新辅助化疗者;有严重心、肺、肝、肾等合并症者;同时性多原发癌患者;急诊手术患者.根据以上标准,2014年10月至2018年10月期间于青岛大学附属医院胃肠外科治疗的82例SiewertⅡ型AEG患者入组本研究,根据计算机生成的随机分配表随机分为机器人组和腹腔镜组,分别排除术中探查2例侵犯脾脏和2例侵犯脾脏病例,两组各41例患者纳入研究.两组患者均实施经腹腔食管裂孔入路的根治性胃切除术加D2淋巴结清扫术.比较两组患者术中及术后短期结局指标,包括手术时间、术中出血量、食管切除长度、术后并发症、术后胃肠道恢复时间、住院天数、术后非计划再手术率及再住院率等.对于符合正态分布的计量资料采用x±s表示,采用两独立样本t检验进行两组间比较;计数资料的比较采用χ2检验.结果 机器人组年龄(62.3±10.0)岁,男性35例(85.4％),体质指数(24.4±3.2)kg/m2;腹腔镜组年龄(62.5±10.0)岁,男性37例(90.2％),体质指数(23.8±2.6)kg/m2.两组基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).两组均顺利完成手术,均无中转开腹者,均为R0切除,均无术后死亡的发生.与腹腔镜组比较,机器人组的术中出血量更少[(70.7±39.9)ml比(110.2±70.6)ml,t=3.118,P=0.003],食管切除长度更长[(3.0±0.7)cm比(1.9±0.5)cm,t=8.759,P<0.001],但装机时间更长[(56.5±7.4)min比(36.0±6.6)min,t=4.241,P<0.001],住院费用更高[(122317.3±57789.3)元比(99401.6±39349.5)元,t=2.099,P=0.039],差异均有统计学意义(均P<0.05).机器人组清扫淋巴结总数为(39.2±15.3)枚,明显高于腹腔镜组的(33.0±12.1)枚(t=0.733,P=0.047).机器人组和腹腔镜组下纵隔淋巴结No.110和No.111分别为(3.6±1.2)枚比(1.5±1.0)枚以及(3.7±2.0)枚比(1.8±1.1)枚,差异均有统计学意义(分别t=10.138,P<0.001;t=8.227,P<0.001);膈下淋巴结No.19和No.20分别为(2.3±1.2)枚比(1.1±0.9)枚以及(2.0±1.0)枚比(1.0±0.1)枚,差异均有统计学意义(分别t=7.082,P<0.001;t=8.672,P<0.001);而两组间腹腔淋巴结总数及各站腹腔淋巴结数目差异无统计学意义(均P>0.05).各站淋巴结转移率以No.1、No.2、No.3、No.7高,均在20％左右,其次No.8a、No.9、No.11p、No.110淋巴结转移率接近5％,其他站淋巴结(No.4sa、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.11d、No.12a、No.19、No.20及No.111)发生转移概率不足5％.两组术后并发症发生率、术后发热时间、术后排气排粪时间、进流质饮食时间以及术后住院时间的差异均无统计学意义(均P>0.05).腹腔镜组非计划再手术者有2例(4.9％),非计划再入院者1例(2.4％),机器人组分别为3例(7.3％)和2例(4.9％);两组比较,差异亦无统计学意义(分别χ2=0.240,P=0.675;χ2=0.346,P=1.000).结论 机器人辅助SiewertⅡ型AEG根治性全胃切除术安全、可行,相比腹腔镜手术更加精细,手术出血量更少,淋巴结清扫质量更高,尤其是对于膈下及下纵隔淋巴结清扫.
作者：王道胜；曹守根；谭晓杰；刘尚龙；刘晓东；牛兆建；陈栋；王东升；张坚；吕亮；李宇；江海涛；郭栋；李毅；李泽群；周岩冰 刊期： 2019年第02期
目的 探索机器人手术系统对肝移植术后胃癌患者行根治手术的可行性和安全性.方法 2018年10月23日在重庆陆军军医大学附属西南医院普通外科,应用达芬奇手术系统对1例65岁男性肝移植术后胃癌患者成功施行了D2根治性远端胃大部切除术.手术简要操作步骤:腹壁戳孔采用5孔法布局;探查腹膜无转移,大网膜上移包裹肝门部,肿瘤位于胃窦部近小弯侧;依次清扫第1、2站淋巴结;切除远端胃,在完全机器人系统下完成毕Ⅱ式+Braun吻合术.总结分析该例患者肝移植术后行机器人胃癌根治的术中情况,以及术后2个月的恢复情况.结果 手术时间315 min,术中出血145 ml,共清扫淋巴结19枚,其中有11枚发现癌转移.由于手术难点在于精准分离肝门部的粘连,避免损伤肝脏面以及与之密切粘连的结肠升曲和十二指肠,并注意保护胆总管和门静脉,而灵活精巧的机器人手术系统的内镜腕关节,在解剖分离脏器间粘连、以及在分离肝总动脉裸化后失去正常血管鞘后形成的局部致密粘连过程中显示了明显优势.术后诊断:胃窦中分化腺癌pT4aN3aM0,ⅢB期.术后第3天经口进半流质饮食.免疫抑制剂在手术后第3天恢复服用.第6天拔出腹腔引流管,第7天出院.无腹腔出血、切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症.患者术后2个月来饮食起居正常.结论 机器人手术系统对肝移植术后胃癌手术是安全可行的.
作者：钱锋；陈倩；刘军言；樊俊彦；李川；刘佳佳 刊期： 2019年第02期
目的 比较食管胃结合部腺癌(AEG)患者与胃窦腺癌患者临床病理特征和预后生存的差异,探讨AEG与胃窦腺癌的预后影响因素.方法 收集2001年1月至2012年12月期间,于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院进行治疗的239例AEG患者的临床病理资料,同时选取同期313例胃窦腺癌患者的临床资料进行回顾性队列研究.病例入选标准:(1)均接受过根治性手术(R0切除);(2)术后组织标本病理检验证实为AEG或胃窦腺癌;(3)术前均未行新辅助放、化疗;(4)临床病理资料和随访资料完整;(5)排除非肿瘤相关原因死亡的患者.应用独立样本t检验和χ2检验分析两组患者临床病理特征间的差异,采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对患者的总体生存(OS)进行对比,采用Cox比例风险回归模型对AEG和胃窦癌患者进行多因素预后分析.结果 与胃窦腺癌组比,AEG组患者男性比例更高[82.0％(196/239)比65.2％(204/313),χ2=19.243,P<0.001],年龄偏大[(60±10)岁比(55±12)岁,t=4.895,P<0.001],肿瘤直径偏大[(5.6±2.4)cm比(5.0±3.3)cm,t=2.480,P=0.013],T4期比例更高[64.8％(155/239)比55.6％(174/313),Z=-3.998,P<0.001],以及TNM分期偏晚[Ⅲ期比例:60.7％(145/239)比55.6％(174/313),Z=-2.564,P=0.010].而两组间血红蛋白和血清白蛋白的差异均无统计学意义(均P>0.05).AEG患者中位生存期为33.6(3.0～60.0)个月,5年生存率为33.5％;胃窦腺癌患者中位生存期为60.0(3.0～60.0)个月,5年生存率为56.9％;两组差异有统计学意义(P<0.001).对AEG组患者预后进行单因素分析结果显示,不同血红蛋白检测水平(<130 g/L和≥130 g/L两组5年OS分别为24.0％和39.9％,P=0.006)、肿瘤直径(<5 cm和≥5 cm两组5年OS分别为41.9％和28.8％,P=0.014)、N分期(N0、N1、N2、N3a和N3b期5年OS分别为42.2％、40.9％、31.7％、15.8％和9.0％,P<0.001)和TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年OS分别为56.2％、38.5％和28.3％,P=0.017)差异有统计学意义(均P<0.05);而多因素分析结果显示,较差的N分期是AEG患者预后生存的独立危险因素(HR=1.404,95％CI:1.164～1.693,P<0.001),而血红蛋白水平≥130 g/L是AEG患者预后生存的独立保护因素(HR=0.689,95％CI:0.501～0.946,P=0.021).对胃窦癌组患者预后进行单因素分析显示,血清白蛋白(<40 g/L者和≥40 g/L者5年OS分别为49.1％和61.1％,P=0.021)、肿瘤直径(<5 cm者和≥5 cm者5年OS分别为74.2％和39.9％,P<0.001)、T分期(T1期、T2期、T3期、T4期5年OS分别为98.3％、83.3％、50.0％和36.8％,P<0.001)、N分期(N0期、N1期、N2期、N3a期及N3b期5年OS分别为89.0％、62.3％、50.0％、33.9％和10.3％,P<0.001)和TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期5年OS分别为97.3％、75.8％及32.8％,P<0.001)差异有统计学意义(均P<0.05).而多因素分析结果显示,较差的T分期(HR=1.516,95％CI:1.060～2.167,P=0.023)和N分期(HR=1.453,95％CI:1.209～1.747,P<0.001)是影响胃窦腺癌患者预后生存的独立危险因素.结论 与胃窦腺癌比,AEG预后较差,病理分期较晚,原发病灶较大.N分期和血红蛋白水平是影响AEG患者总体生存的独立因素;T分期和N分期是影响胃窦腺癌患者总体生存的独立因素.
作者：朱子毓；汪亦民；李凤科；高嘉良；韩帮岭；王瑞；薛英威 刊期： 2019年第02期
目的 比较AJCC第7版和第8版TNM分期在SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌(AEG)患者预后预测中的价值.方法 回顾性收集2009年1月至2013年1月于解放军总医院行根治性(R0)手术治疗且经术后病理证实为腺癌的SiewertⅢ型AEG患者临床资料.排除:(1)术前行新辅助放化疗者;(2)术前或术中发现有远处转移者;(3)姑息性手术或术后病理提示为R1或R2切除;(4)病理类型为非腺癌;(5)检出淋巴结数目未达到16枚者;(6)同时合并其他恶性肿瘤或术后5年内诊断出其他恶性肿瘤者;(7)临床及随访资料不完整者.共160例患者纳入本研究.所有患者均为经腹入路行手术治疗,术式包括根治性全胃或近端胃切除术;早期患者行D1或D1+淋巴结清扫,进展期患者行D2淋巴结清扫.采用第7版胃癌TNM(G7)、第8版胃癌TNM(G8)及第7版食管癌TNM(E7)分期系统重新分期;采用单因素及Cox比例风险回归模型进行预后因素分析;采用Kappa检验对不同分期系统的一致性进行评价;应用AIC值(Akaike information criterion)评价并比较各分期系统的预后预测价值(AIC值越小,其预后预测价值越大).结果 全组男性128例,女性32例,男女比例4:1;年龄(60.2±11.6)岁;术前有基础疾病者19例(11.9％).行根治性全胃切除术者133例(83.1％),行近端胃切除术者27例(16.9％).中位清扫淋巴结数31枚,中位阳性淋巴结数4枚.多因素分析结果显示,G7、G8、E7分期系统是影响患者生存的独立预后因素(分别HR=1.374,P<0.001;HR=1.407,P<0.001;HR=1.305,P<0.001).G7和G8分期系统的比较,分期迁移仅发生在ⅢA、ⅢB和ⅢC期,分期迁移率为8.1％(13/160),一致性良好(加权Kappa值为0.904,P<0.001).E7和G8分期系统的比较差异较大,分期迁移率为40.6％(65/160),且均表现为分期的下调,一致性较差(加权Kappa值为0.536,P<0.001).比较不同TNM分期系统的AIC值,结果显示,G8分期系统AIC值为811.4,小于G7分期系统(812.8)和E7分期系统(815.9).结论 与G7和E7分期系统相比,G8分期系统应用于SiewertⅢ型AEG患者预后判断表现为优越.
作者：鲁意迅；郗洪庆；谢天宇；邱兆岩；王鑫鑫；卫勃；陈凛 刊期： 2019年第02期
目的 比较经胸与经腹入路手术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)的远期生存结局.方法 合并2006—2014年期间四川大学华西医院食管癌外科和胃癌外科病例登记数据库,回顾性收集接受手术切除的SiewertⅡ型AEG病例,病例纳入标准:(1)胃镜及活检确诊为腺癌;(2)肿瘤累及食管胃交界线;(3)肿瘤位于食管胃交界线上下5 cm范围内,且肿瘤中心位于食管胃交界线上1 cm至线下2 cm之间;(4)在胸外科或胃肠外科接受了手术切除;(5)随访资料完整.胸外科病例采用经左胸、经右胸、或经胸腹联合入路;实施食管下段加近端胃大部切除;二野淋巴结或选择性三野淋巴结清扫;重建采用食管-残胃或食管-管状残胃主动脉弓下或弓上吻合,手工缝合或器械完成吻合.胃肠外科采用经腹(膈肌裂孔径路)、或经胸腹联合入路;实施全胃切除或近端胃大部切除;进行D1+、D2或D2+淋巴结清扫;重建采用食管-单管空肠或空肠储袋Roux-en-Y吻合,或食管-残胃或食管-管状残胃吻合,均采用器械完成吻合.随访截止时间为2018年1月.采用国际抗癌联盟(UICC)第8版食管癌TNM分期系统,生存表法测算3年总体生存率(OS)及95％可信区间(CI),生存分析采用log-rank检验,Cox回归分析远期生存的危险因素并报道危险比(HR)及其95％CI.结果 共纳入443例符合SiewertⅡ型AEG标准的病例,其中经胸入路手术组89例(含3例经胸腹联合入路),经腹入路手术组354例.中位随访时间为50.0(四分位数:26.4～70.2)月.经胸入路手术组与经腹入手术路组临床病理特征基线可比,但食管受累高度差异有统计学意义[经腹入路手术组食管受累高度<3 cm者有354例(100％),经胸入路手术组为44例(49.4％),差异有统计学意义(χ2=199.23,P<0.001)].胸外科和胃肠外科的中位淋巴结清扫数目分别为12.0(四分位数:9.0～17.0)枚和24.0(四分位数:18.0～32.5)枚(Z=11.29,P<0.001).经腹入路手术组与经胸入路手术组术后3年OS分别为69.2％(95％CI:64.1％～73.7％)和55.8％(95％CI:44.8％～65.4％),log-rank检验总体生存率差异无统计学意义(P=0.059),但Ⅲ期亚组分析提示,经腹入路手术患者的生存结局更优[3年OS分别为:经腹入路手术组78.1％(95％CI:70.5～84.0),经胸入路手术组46.3％(95％CI:31.0～60.3);P=0.001].经Cox多因素分析提示,经胸入路手术组总体生存结局倾向为劣(HR=2.45,95％CI:1.30～4.64,P=0.006).结论 经腹入路手术总体生存倾向为优,尤其在Ⅲ期病例.可能与SiewertⅡ型AEG腹部淋巴结转移率更高,彻底清扫获益更多有关.
作者：杨世界；袁勇；胡皓源；李睿哲；刘凯；张维汉；杨昆；杨玉赏；白丹；陈心足；周总光；陈龙奇 刊期： 2019年第02期
胃黏膜内癌指病变局限于胃黏膜肌内(黏膜上皮层、黏膜固有层、黏膜肌层),未侵透黏膜肌达黏膜下层.胃癌病理中Lauren分型是根据镜下病理的组织结构进行的分型,包括肠型胃癌、弥漫性胃癌和混合型胃癌.肠型胃癌起源于肠化生黏膜,镜下具有明显的腺管结构,瘤细胞呈柱状或立方形等特征,为发病率高,预后佳一种胃癌.对于分化良好的胃黏膜内癌血行转移,目前仅存在于极少数的个例报道,主要集中于异时性(超过半年以上)的肝转移病例,合并同时性肺转移癌的尚无报道病例.本文报告一例肠型胃黏膜内癌合并同时性肺转移癌的病例.
作者：邹刚；高永建；高硕徽；邢健鹏 刊期： 2019年第02期
基于北美INT-0116、欧洲MAGIC、日本ACTS-GC、韩国-中国CLASSIC四大胃癌围手术期治疗经典研究,局部进展期胃癌(LAGC)围手术期治疗在全球范围内出现三大格局,分别为北美的术后辅助放化疗、欧洲的围手术期化疗及东亚的术后辅助化疗.近年来,世界各国学者在胃癌围手术期治疗方面做了大量的研究,如德国的FLOT4-AIO研究将胃癌围手术期化疗推到了高点,因此,NCCN指南将围手术期化疗更改为首选推荐,并改写了围手术期化疗方案.韩国ARTIST研究显示,在胃癌D2根治术后辅助化疗基础上加用辅助放疗并不能提高总生存率,进一步确定了辅助化疗作为胃癌D2根治术后的标准治疗地位.亚洲学者正积极探索围手术期化疗在LAGC的应用,对于Bulky N病例,新辅助化疗已成为日本指南推荐的标准治疗方案,JOCG 1509、RESOLVE等研究将为亚洲国家LAGC的围手术期佳治疗选择提供更为有力的循证医学证据,目前围手术期化疗与术后辅助化疗孰优孰劣尚不明确.本文拟从胃癌围手术期治疗三大格局形成的发展历程、近年来全球胃癌围手术期治疗的相关研究进展及指南变更等方面做一综述,以期为临床治疗选择提供参考.
作者：陈金湖；叶青；黄峰 刊期： 2019年第02期
随着腹腔镜技术和器械的不断发展,全腹腔镜下胃癌根治术在临床广泛开展,主要包括全腹腔镜下近端胃重建术、远端胃癌根治术和全胃切除术等,消化道重建是全腹腔镜下胃癌根治术的关键环节,也是手术的难点所在.全腹腔镜下手术较小切口辅助手术创伤更小,手术视野更加开阔.目前,全腹腔镜下胃癌根治术的可行性和安全性已得到初步证实.在保证肿瘤根治性前提下,以少的创伤与安全的吻合给患者带来大获益是全腹腔镜手术发展方向.全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式主要为Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合和胃空肠Roux-en-Y吻合.Billroth-Ⅰ式三角吻合的应用须严格把握适应证,而胃空肠Roux-en-Y吻合近年来有增多趋势,Billroth-Ⅱ式+Braun吻合与非离断(Uncut)Roux-en-Y吻合较Roux-en-Y吻合更简单易行,在全腹腔镜下操作时更易于掌握.全腹腔镜下近端胃重建术包括食管残胃吻合、食管管状胃吻合和间置空肠吻合等.全腹腔镜全胃切除术消化道重建可分为腔内直线切割闭合器吻合与圆形吻合器吻合两种方式,当前对各类应用直线切割闭合器进行重建的关注多于圆形吻合器.为更好的服务于临床,本文就各术式的腔内吻合技术和消化道重建进展进行综述,为临床医生提供选择参考.
作者：孙强；周海洋；胡志前 刊期： 2019年第02期
