目的 基于中国胃肠肿瘤外科联盟(联盟)数据,探讨中国早期胃癌的流行病学特点和诊治现状.方法 联盟采用调查问卷的形式,向各联盟成员单位发放收集胃癌及结直肠癌相关数据的幻灯片,各单位根据要求按照不同年度,将填写完毕后的幻灯片发送至联盟邮箱(gi union@foxmail.com),由联盟数据汇总小组进行资料数据汇总分析.结果2014—2016年期间,联盟收集到来自全国85家中心的285份数据调查幻灯片,其中一线城市医院19家,肿瘤专科医院19家,年诊治胃癌患者超过800例的医院24家;共收集胃癌手术病例总量88340例,其中早期胃癌17187例(部分中心数据空项,后同).2014年、2015年和2016年,早期胃癌患者占当年整体胃癌人群的比例分别为19.5%(5711/29290)、19.0%(6081/32050)和20.0%(5395/27000),差异有统计学意义(χ2=9.553,P=0.008).以我国秦岭淮河为界,南方的早期胃癌患者占外科就诊胃癌患者的比例为20.9%(7618/36518),北方为18.5%(9569/51822),差异有统计学意义(χ2= 78.468, P=0.000).肿瘤专科医院就诊的早期胃癌患者占外科就诊胃癌患者的比例为17.5%(5196/29668),综合医院早期胃癌患者所占比例为20.4%(11991/58672),差异有统计学意义 (χ2=107.473, P=0.000).73家上报胃癌数据的医疗中心中有19家(26.0%)常规将超声胃镜作为胃癌的常规分期诊断手段,其中综合医院有10家(17.5%,10/57),肿瘤专科医院有9家(56.2%,9/16),差异有统计学意义(χ2= 9.721, P=0.002).早期胃癌患者17187例中,接受内镜治疗的患者4555例,一线城市医院接受内镜治疗者占比为36.0%(2243/6233),非一线城市医院则为21.1%(2312/10954),差异具有统计学意义(χ2=451.526,P= 0.000);在年诊治胃癌患者超过800例的医院中,接受内镜治疗者占比28.9%(3434/11884),而年诊治胃癌患者不足800例的医院则占21.1%(1121/5303),差异也具有统计学意义(χ2=113.270,P= 0.000).腹腔镜手术患者比例为37.1%(5270/14186),在综合医院中,接受腹腔镜治疗者占比39.4%(3807/9651),在肿瘤专科医院中同期占比32.3%(1463/4535),差异具有统计学意义 (χ2=68.244,P= 0.000);一线城市医院中,接受腹腔镜治疗者占比29.3%(1269/4328),非一线城市医院则为40.6%(4001/9858),差异具有统计学意义(χ2=163.480,P=0.000);在年诊治胃癌患者超过800例的医院中,接受腹腔镜治疗者占比34.5%(3425/9929);而年诊治胃癌患者不足800例的医院则占43.3%(1845/4257),差异具有统计学意义(χ2=100.057,P=0.000);在南方地区医院中,腹腔镜治疗比例为42.4%(2552/6016),而北方地区医院其比例为33.3%(2718/8170),差异具有统计学意义(χ2=124.296,P=0.000).早期胃癌的pT1a患者6975例(48.5%), pT1b患者7402例(51.5%);淋巴结转移率为12.7%(1825/14377);其中pT1a患者的淋巴结转移率为5.7%(399/6975),pT1b患者淋巴结转移率19.3%(1426/7402);2014年、2015年和2016年各年度早期胃癌的淋巴结转移率分别为12.7%(510/4017)、12.2%(668/5494) 和13.3%(647/4866).结论 中国胃肠肿瘤外科联盟的数据从一定程度上反映了我国早期胃癌的流行病学特点和诊治现状.
作者：王胤奎；李子禹；陕飞；苗儒林；薛侃；李浙民；高超；陈楠；高翔宇；李沈；季加孚 刊期： 2018年第02期
目的 分析比较内镜黏膜下剥离术(ESD)与外科手术治疗早期胃癌的临床疗效.方法 采用回顾性病例对照研究方法,收集北京大学第一医院2010年至2015年诊治的246例早期胃癌患者的临床及病理资料,其中男性171例,女性75例;年龄(63.6 ± 10.8)岁.81例根据以下情况选择接受ESD术(ESD组):术前腹部增强CT未见腹腔淋巴结转移;不论病灶大小、无合并溃疡的分化型黏膜内癌;肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌;肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型黏膜下层浅层(SM1)黏膜下癌;肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌以及 > 20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变和内镜黏膜切除术(EMR)术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变.165例术前影像学评估可疑腹腔淋巴结转移、或病变超出ESD扩大适应证者接受外科手术治疗(手术组).比较两组患者的肿瘤整块切除率(指一次性完整切除病变)和治愈性切除率(标准:水平切缘及垂直切缘阴性,没有脉管浸润,病变位于黏膜层或SM1,黏膜层癌伴溃疡病变或SM1病变需 < 3 cm,未分化型癌需位于黏膜层且< 2 cm);根据病理学检查结果(肿瘤位置和形态及大小、病理类型、分化程度、浸润深度、有无脉管侵犯、肿瘤切缘及淋巴结转移情况等),将ESD组和手术组所有符合ESD治愈性切除标准的患者进行亚组分析,比较两组患者的基线资料、手术情况、术后并发症和恢复情况以及随访和生存情况.随访时间截止为2016年12月.结果 ESD组整块切除率为93.8%(76/81),治愈性切除率91.4%(74/81);手术组整块切除率和治愈性切除率均为100%.根据术后病理评估,符合ESD治愈性切除标准的患者共170例,除ESD组74例外,手术组有96例.亚组分析结果显示,ESD组患者年龄较手术组偏大(t=2.939,P= 0.004);肿瘤位于胃上1/3的例数更多(χ2=8.992, P=0.011);而两组肿瘤大小(t=1.875)、浸润深度(χ2=2.393)和分化程度(χ2=3.074)差异均无统计学意义(P> 0.05).与手术组比较,ESD组手术时间短 [ (76.4 ± 46.3) min比(271.9 ± 92.6) min,t =17.950,P = 0.000]、术后禁食时间短 [(3.2 ± 1.4) d比 (8.8 ± 5.4) d,t=9.801,P=0.000]、平均住院日短[(9.0 ±5.8)d比(22.1 ± 9.1)d,t=11.471,P= 0.000] 和费用少[(2.6 ± 2.2) 万元比(7.4 ± 3.0) 万元,t=12.235, P=0.000];术后早期并发症发生率ESD组1.4%(1/74),明显低于手术组的20.8%(20/96)(χ2=14.502, P=0.013).有162例(95.3%, 162/170)获得术后11 ~ 84(中位时间28)月的随访,ESD组和手术组术后复发率分别为2.7%(2/74)和4.2%(4/96),差异无统计学意义(χ2=1.787,P=0.409);5年总体生存率则分别为97.5%和96.5%,差异也无统计学意义(χ2=0.115,P=0.735).结论 ESD对早期胃癌是一种安全、有效的治疗方法.对于黏膜层或黏膜下浅层、分化好、无溃疡形成的早期胃癌或< 2 cm未分化型黏膜内癌,ESD可作为一线治疗方法.
作者：戎龙；蔡云龙；年卫东；汪欣；梁进雨；贺琰；张继新 刊期： 2018年第02期
目的 探讨胃癌行D2加No.12p及No.8p淋巴结清扫及网膜囊完整切除的安全性和可行性.方法 回顾性总结2000年1月至2010年1月期间,福建医科大学附属肿瘤医院胃肠外科行D2加No.12p及No.8p淋巴结清扫及网膜囊完整切除的胃癌患者临床资料.病例纳入标准:(1)年龄18 ~ 90岁;(2)经病理学确诊胃癌,并行D2加No.12p、No.8p及网膜囊完整剥离手术;(3)病历资料和术后病理及随访资料完整;(4)经由同一主刀医师完成.排除其他胃恶性肿瘤及胃癌术后复发以及同时或异时性合并其他原发恶性肿瘤者.手术操作要点:(1)切开十二指肠降部外侧的腹膜,该层浆膜移行到胃结肠韧带的前叶.(2)将胃结肠韧带和横结肠系膜的后叶钝性分开,向左侧进行分离到达大网膜附着于结肠部分,在大网膜附着于横结肠的边缘切开,并在胃结肠韧带后叶转向横结肠系膜前叶处开始向上,整块游离横结肠系膜的前叶.(3)分离胰腺被膜,并继续向上切除网膜囊的后壁,使网膜囊完整游离.沿肝下缘切开小网膜的附着处,到达食管前面,横行切开腹部食管的腹膜层,进而转向脾上极,从闭孔开始向食管方向切开后腹膜,此切开线为网膜囊切除的上缘,将后腹膜切开缘向食管右缘翻转,与先前切除的小网膜后叶连在一起,沿食管右缘附着的后腹膜切断,并向下至腹腔动脉干处,切除网膜囊后壁.其间,切开肝十二指肠韧带,使门静脉、肝动脉和胆总管骨骼化,清扫该韧带内淋巴结.(4)清扫腹腔动脉及其主要分支的淋巴结,切除胰腺前面的包膜,胰上后腹的部分,游离脾和胰尾部分.结果1801例胃癌患者纳入分析.其中男性1292例(71.7%),男女比例为2.54:1.00,年龄为(58.9 ± 11.5)(18 ~ 89)岁.肿瘤T1a、T1b、T2、T3、T4a和T4b分期的比例为4.8%(87例)、6.6%(118例)、10.7%(193例)、17.5%(315例)、55.7%(1003例) 和4.7%(85例).全组患者均顺利完成手术.淋巴结清扫(28.5 ± 13.7)(10 ~ 85)枚.有1439例(79.9%)发生淋巴结转移,其中No.12p和No.8p淋巴结转移率分别为180(10.0%)和232(12.9%).按亚组划分,在T1a、T1b、T2、T3、T4a 和 T4b 分期中,No.12p 淋巴结转移率分别为0、1.7%(2/118)、5.2%(10/193)、10.5%(33/315)、12.4%(124/1003) 和12.9%(11/85); No.8p淋巴结转移率分别为0、0.8%(1/118)、2.1%(4/193)、4.8%(15/315)、18.9%(190/1003)和25.9%(22/85).195例(10.8%)术后发生并发症,其中腹腔感染63例(3.5%),肺部感染52例(2.9%),胰漏33例(1.8%),吻合口瘘37例(2.1%),肠梗阻45例(2.5%),胃瘫13例(0.7%).本组胃癌患者的5年生存率为53.6%.结论 D2加No.12p及No.8p淋巴结清扫联合网膜囊完整切除术治疗胃癌安全、可行.
作者：陈路川；魏晟宏；叶再生；肖军；曾奕；王益；林振孟；林志涛；陈小玲 刊期： 2018年第02期
目的 比较远端胃癌根治性切除术毕Ⅱ式吻合应用圆形吻合器与直线吻合器实施消化道重建的安全性和有效性.方法 回顾性纳入2013年1月至2017年4月期间北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区所有接受腹腔镜辅助或开腹根治性远端胃大部切除术的胃腺癌患者临床资料.排除:(1)术前临床分期及术后病理学分期检查证实为Ⅳ期的胃癌患者;(2)因消化道穿孔、梗阻、出血等行急诊手术者;(3)术前曾行化疗治疗;(4)因肿瘤侵犯其他脏器行联合脏器切除者;(5)合并有其他恶性肿瘤病史者.共纳入116例胃癌患者.根据胃肠吻合手术采用吻合器的不同,分为圆形吻合器组(61例,52.6%)和直线吻合器组(55例,47.4%).比较两组患者术中及术后情况.结果 两组患者基线资料的差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性.直线吻合器组和圆形吻合器组患者的手术时间(平均数:230 min比234 min)、术中出血量(中位数:50.0 ml比50.0 ml)、淋巴结清扫数目(中位数:28.0枚比26.0枚)以及阳性淋巴结数目(中位数:1.0枚比2.0枚)的差异均无统计学意义(均P> 0.05).相比圆形吻合器组,直线吻合器组患者术后首次排气时间(中位数:3.0 d比4.0 d,P=0.038)、首次进食时间(中位数:7.0 d 比8.0 d,P=0.000)、首次拔除腹腔引流管时间(中位数:7.0 d比9.0 d,P=0.000)及术后住院时间(中位数:8.0 d 比10.0 d,P=0.000)均更短,差异具有统计学意义;而两组术后并发症发生率分别为1.8%(1/55)和11.5%(7/61),差异无统计学意义(P=0.092).圆形吻合器组术后发生吻合口出血1例(1.6%),出现胃排空障碍和腹腔感染各3例(4.9%),均经保守治疗痊愈,未发生十二指肠残端瘘,未行二次手术治疗;直线吻合器组患者术后仅1例(1.8%)患者发生十二指肠残端瘘,并行二次手术治疗,无其他严重并发症的发生.结论在远端胃癌根治性切除术毕Ⅱ式吻合术中,应用直线吻合器患者在术后胃肠道功能恢复更快,患者住院时间更短,更具优势.
作者：张楠；苏向前；徐凯 刊期： 2018年第02期
目的 研究胃癌患者预后营养指数(PNI)与临床病理因素的关系以及PNI对于预测患者生存期的临床意义.方法 回顾性分析2007年1月至2010年12月期间在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胃肠外科行胃癌根治术的1150例进展期胃癌患者的临床病理资料和随访资料.计算PNI值 [PNI = 淋巴细胞绝对值(109/L)× 5 + 血清白蛋白(g/L)],根据PNI均值进行分组,分析PNI与患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤浸润深度和分化程度、肿瘤分期、肿瘤位置、淋巴结转移情况以及肿瘤标记物检测水平的关系.同时对患者进行生存分析,采用log-rank法进行单因素分析,Cox法进行多因素分析.结果1150例患者男846例,女304例;平均年龄62(24 ~ 88)岁.肿瘤大径平均为5.4(1.0 ~ 20.0) cm;肿瘤位于胃底159例,胃体221例,胃窦705例,全胃65例;分化型198例,分化不良型952例;肿瘤浸润深度,T2165例,T3343例,T4642例;肿瘤TNM分期,Ⅰ期53例,Ⅱ期397例,Ⅲ期700例.淋巴结转移率平均25.0%,淋巴结转移N0296例,N1246例,N2277例, N3331例.血红蛋白≤130 g/L 544例,>130 g/L 606例;癌胚抗原(CEA)≤5 μg/L 903例,>5 μg/L 247例;糖类抗原(CA)19-9≤37 kU/L 927例,>37 kU/L 223例.全组患者PNI均值为51.81(24.5 ~80.4),PNI ≤ 51.81组有563例,PNI > 51.81组有587例.PNI≤51.81组与>51.81组患者,年龄(χ2=22.661,P=0.000)、肿瘤位置(χ2=8.979,P=0.030)、肿瘤大小(χ2=34.509,P= 0.000)、肿瘤分期(χ2=11.644,P=0.003)、肿瘤浸润深度 (χ2=21.681,P=0.000) 和周围血红蛋白 (χ2=112.262,P=0.000) 的差异有统计学意义.全组患者平均随访45.1 (4 ~ 108) 月,PNI ≤ 51.81组5年生存率37.7%,PNI > 51.81组5年生存率47.0%,两组比较,差异有统计学意义(χ2=8.326,P=0.004).单因素预后分析显示,PNI ≤ 51.81(P=0.004)、胃癌浸润程度深(P=0.000)、淋巴结转移数目多(P=0.000)、TNM分期晚(P=0.000)、淋巴结转移率> 25.02%(P=0.000)、血红蛋白水平≤ 130 g/L (P= 0.011)、肿瘤大径 > 5.4 cm(P= 0.000)、肿瘤分化差(P=0.000)、癌胚抗原>5 μg/L (P=0.000)、CA19-9 > 37 kU/L(P=0.000)和肿瘤位于全胃(P=0.000)的进展期胃癌患者预后较差;多因素分析显示,患者年龄(HR=1.195,95%CI:1.019~1.401,P=0.028)、胃癌浸润深度(HR=1.429, 95%CI:1.231 ~ 1.658,P=0.000)、淋巴结转移数目(HR=1.536,95%CI:1.330 ~1.774,P=0.000)、淋巴结转移率(HR =1.376,95%CI:1.102~1.717,P=0.005)、肿瘤TNM分期(HR =1.387,95%CI:1.026 ~1.876,P= 0.033)和肿瘤大径(HR=1.182,95%CI:1.005 ~1.390,P=0.043)是影响胃癌患者预后的独立危险因素,而PNI(HR=0.913,95%CI:0.774 ~1.076,P=0.278)并不是影响胃癌患者预后的独立危险因素.结论 虽然PNI不是影响进展期胃癌患者总体生存率的独立危险因素,但PNI仍是一个与胃癌患者生存密切相关的指标,改善术前胃癌患者的营养状况或许有助于改善预后.
作者：宋书彬；刘宏刚；薛英威 刊期： 2018年第02期
目的 探讨累及全胃的BorrmannⅣ型胃癌患者的外科治疗及预后.方法 回顾性分析浙江省肿瘤医院2002—2015年间外科治疗的223例累及全胃(定义为肿瘤累及胃的3个分区)的Borrmann Ⅳ型胃癌患者的临床病理及生存资料,比较不同临床病理特征及不同治疗方式患者的术后生存时间,并采用Cox模型分析独立预后因素.结果 纳入研究的223例累及全胃的BorrmannⅣ型胃癌占同期手术治疗所有Borrmann Ⅳ型胃癌的24.0%(223/930).男性147例,女性76例,平均年龄57.8岁.223例患者均接受全胃切除术,其中149例(66.8%)为根治性切除,74例(33.2%)姑息切除.43例(19.3%)行联合脏器切除,其中联合脾脏切除25例,联合胰腺体尾、脾脏加横结肠切除6例,联合横结肠加脾脏切除、联合右半结肠切除、联合横结肠部分切除、联合卵巢切除各2例,联合部分空肠切除、联合胰腺十二指肠切除、联合胰腺体尾加横结肠切除、联合胰腺部分切除各1例.28例(28/223,12.6%)出现术后并发症,其中有10例为联合脏器切除者,以食管空肠吻合口瘘(11例,占所有并发症的39.3%,11/28)为多.围手术期死亡3例(1.3%).术前行辅助化疗者39例(17.5%),其中25例(64.1%)术后病理显示肿瘤有退变反应,21例(53.8%)行根治性切除,术中7例(17.9%)发现有远处转移,17例(43.6%)发现腹腔种植转移.全组术后病理显示:肿瘤长径6 ~ 22(平均13.2) cm.中-低分化腺癌23例(10.3%),低分化腺癌146例(65.5%),印戒细胞癌41例(18.4%),黏液腺癌11例(4.9%),腺鳞癌1例和未分化癌各1例(各0.4%).切除标本中肿瘤累及十二指肠57例(25.6%),累及食管132例(59.2%).66例切缘阳性(29.6%),其中35例(15.7%)上切缘阳性,22例(9.9%)下切缘阳性,9例(4.0%)上下切缘均阳性.免疫组织化学染色提示,HER2阳性(+++)4例(1.8%).197例(88.3%)肿瘤浸润至浆膜层(T4a),26例(11.7%)侵犯至邻近脏器(T4b).143例(64.1%)有脉管浸润,187例(83.9%)有神经浸润,35例(15.7%)发现癌结节.149例根治性切除患者中Ⅱb期5例,Ⅲa期9例,Ⅲb期20例,Ⅲc期115例.行术后化疗145例(65.0%),化疗周期中位数3个,69例(47.6%)完成4个化疗周期或以上.术后随访1~102(平均17.3)月,中位生存期13.8月,l、3、5年生存率分别为57.9%、14.1%和6.8%.其中149例根治切除者中位生存期为16.7月,1、3、5年生存率分别为67.5%、16.5%和8.4%;74例姑息切除者中位生存期10.3月,1、3、5年生存率分别为42.6%、8.5%和1.7%;差异有统计学意义(P=0.000).多因素分析显示,肿瘤分期(P=0.005)、根治切除(P=0.009)、脉管浸润(P=0.017)和术后化疗(P=0.001)是独立预后因素.结论 累及全胃的Borrmann Ⅳ型胃癌予以手术治疗是安全的,虽然总体预后较差,但行根治性切除术可以改善预后.
作者：董锐增；张则伟；周一鸣；花永虹；郭剑民 刊期： 2018年第02期
目的 探讨脉管侵犯对Ⅰ期胃癌患者预后的影响.方法 回顾性收集2009年2月至2012年12月期间解放军空军军医大学第一附属医院消化外科收治的行胃癌根治性手术、病理诊断为胃腺癌、切缘阴性、无其他恶性疾病以及随访资料完整的469例Ⅰ期胃癌患者的临床病理资料.采用χ2检验分析脉管侵犯与临床病理资料之间的关系;采用Kaplan-Meier法行生存分析;采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析脉管侵犯对Ⅰ期胃癌患者预后的影响.结果 全组469例患者,男性360例(76.8%),女性109例(23.2%),中位年龄58(25~82)岁.其中T1a期114例(24.3%)、T1b期195例(41.6%)、T2期160例(34.1%).无淋巴结转移者439例(93.6%),有淋巴结转移者30例(6.4%).有52例(11.1%)存在脉管侵犯;脉管侵犯与肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度以及淋巴结转移有关(均P< 0.05),而与患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径无明显关系(均P>0.05).肿瘤低分化和未分化者脉管侵犯阳性率为14.3%(32/223),高于高-中分化者8.1%(20/246)(χ2=4.590,P=0.032);T2和T1b分期者脉管侵犯阳性率分别为14.4%(23/160)和13.3%(26/195),高于T1a期者2.6%(3/114) (χ2=11.020,P=0.004);有淋巴结转移者脉管侵犯阳性率分别为30.0%(9/30),高于无淋巴结转移者9.8%(43/439)(χ2=11.629,P=0.001).全组患者中位随访时间为63(3~74)月,死亡46例(9.8%).全组患者总体5年生存率为90.2%,其中脉管侵犯患者的5年生存率为82.7%,明显低于无脉管侵犯患者的91.1%(P=0.039).单因素预后分析结果显示,年龄 (P=0.012)、AJCC T分期 (第八版)(P=0.011)以及脉管侵犯(P=0.043)与胃癌患者预后有关.而性别、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤分化程度、淋巴结转移以及术后辅助化疗与预后无关(均P > 0.05).多因素预后分析显示,仅年龄(HR = 2.038, 95%CI:1.126~3.686,P=0.019) 和T分期晚 (T1b期:HR=1.427,95%CI:0.554~3.678;T2期:HR=2.926,95%CI:1.199 ~ 7.140; P = 0.017)是影响Ⅰ期胃癌患者的独立预后因素.结论 脉管侵犯不是Ⅰ期胃癌患者的独立预后因素.
作者：尚琳；李博斐；贺奋飞；李云龙；李纪鹏；赵青川；李孟彬 刊期： 2018年第02期
腹腔镜技术在胃癌外科领域应用日渐成熟,腹腔镜胃癌手术的效果也不断获得各种临床研究的支持,其中随机对照研究(RCT)是重要的高级别临床疗效证据.韩国胃癌外科医生在胃癌腹腔镜手术临床研究领域做出了重要贡献,而韩国腹腔镜胃肠外科研究组(KLASS)更是相关领域的先行者和重要参与者之一,其KLASS系列临床研究的进展和结果均为国际范围内的胃癌外科医生所关注.本文主要介绍了KLASS近年来在胃癌腹腔镜手术临床研究领域所进行的前瞻性、多中心RCT研究情况 [早期胃癌(KLASS-01、KLASS-03和KLASS-07)、进展期胃癌(KLASS-02和KLASS-06)、胃功能保留(KLASS-04和KLASS-05)和前沿的前哨淋巴结示踪手术(前哨淋巴结导航下的个体化手术的SENORITA研究)];也展望了这些重要研究今后可能获得的成果和对未来胃癌外科治疗标准制定可能起到的重要作用;并与国内同道分享了韩国胃癌临床研究完善的研究方案、多中心的积极参与和严谨的研究态度.以期借鉴并促进我国腹腔镜胃癌手术事业的提高和发展.
作者：朱纯超；赵刚；曹晖 刊期： 2018年第02期
美国国家癌症综合网络(NCCN)发布了临床实践指南胃癌2017年第5版,对胃癌的治疗(包括系统治疗、手术和放疗)作出了全面更新.本文梳理与总结2017年各版本 NCCN 临床实践指南胃癌,认为主要有以下几项更新要点:(1)生物标志物:胃癌治疗中应考虑检测错配修复缺陷(dMMR)或高微卫星不稳定性(MSI-H)、程序性死亡配体1(PD-L1)以及肿瘤Epstein Barr病毒(EBV)的状态.(2)晚期胃癌的治疗:主要更新在于免疫治疗(Pembrolizumab,Nivolumab联合Ipilimumab)的应用.(3)胃癌D2术后辅助治疗和围手术期治疗:指南更新将卡培他滨联合奥沙利铂作为胃癌D2根治术后辅助治疗方案,从推荐强度2A类上升为1类;尽管尚未被2017年版NCCN指南采纳,以多西他赛为基础的FLOT方案在辅助治疗胃癌方面具有一定潜力.(4)放疗:更新的指南针对不同位置胃癌的放疗、尤其是高危淋巴引流区域进行了更细致的定义.(5)遗传学筛查:指南检测推荐的胃癌遗传学筛查包括遗传性弥漫性胃癌(HDGC)、Lynch综合征、幼年型息肉症(JPS)、Peutz-Jephers综合征(PJS)和家族性腺瘤性息肉病(FAP).NCCN根据新的循证医学证据,不断更新指南,这是精准医学在胃癌治疗中的体现.2017年胃癌指南大的变化是针对免疫治疗的多次更新,这也提示胃癌治疗的风向标开始转向免疫治疗.
作者：邱海波；周志伟 刊期： 2018年第02期
保留功能的胃肿瘤切除术是在提高术后生活质量的同时,保持肿瘤根治性的治疗方法.随着早期胃癌定义的被接受,保留幽门的胃切除手术得以在胃癌的治疗中获得持续的应用.日本早期胃癌的检出率高,因此近年来,对保留功能胃切除术、以及如何在保留胃功能同时仍然能达到根治性切除的目的方面进行了大量研究工作.保留功能的胃切除术包括近端胃切除、节段性胃切除、胃局部切除以及内镜与腹腔镜的双镜联合胃部分切除术等,其在治疗早期胃癌时应包括4个重要的因素:(1)减少胃切除的范围;(2)保留幽门;(3)保留迷走神经;(4)前哨淋巴结导航技术.前哨淋巴结概念的应用可减少胃的切除范围,避免远端胃切除或全胃切除,更适合腹腔镜下行胃的部分切除、节段性切除、保留幽门的胃切除以及近端胃切除.保留功能的胃切除手术具有提高患者生活质量的优势,在治疗早期胃癌中具有巨大潜力.然而,肿瘤学安全性的确认、以及包括双镜联合手术在内的各种治疗方法,仍需要严格的技术标准化,同时需进行精心设计前瞻性多中心的随机对照研究提供理论与技术支持.
作者：张驰；胡祥 刊期： 2018年第02期
目的 探讨胃周脾种植的临床病理学特征、影像表现、诊断和治疗等特点,以期为其临床诊治提供参考.方法 报道郑州大学第一附属医院消化内科收治的1例胃周脾种植患者资料,并复习检索1969年5月至2017年4月发表的关于胃周脾种植的文献.结果 共计21例胃周脾种植患者,均伴有脾切除史,14例位于胃底,20例伴有症状,其中消化道症状占65.0%(13/20),17例行手术确诊,仅4例进行非手术确诊,其中核素扫描阳性及穿刺活检各2例.结论 对有脾切除手术史的患者,出现消化道症状,应及时进行影像学检查,以排除胃周脾种植.
作者：李莹；梁盼；高剑波 刊期： 2018年第02期
目的探讨亚微解剖理论指导下的腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术加完整胃系膜切除术(CME)的可行性及临床疗效.方法回顾性分析2016年1月至2017年1月间厦门大学附属中山医院胃肠外科实施的50例按胰中间入路行腹腔镜远端局部进展期胃癌(D2+CME)手术患者的临床资料.其中男34例,女16例;平均年龄58.6(41～74)岁;平均体质指数为22.3(16.3～27.1)kg/m2.结果所有患者均顺利完成手术.手术时间为(151.6±27.6)min,术中出血量为(55.1±16.8)ml,淋巴结清扫数目为(40.1±5.4)枚,术后腹腔引流量为(65.8 ± 21.7)ml,术后肛门排气时间为(3.3±1.1)d,术后进食流质时间为(3.5±1.8)d,术后住院时间为(10.4±2.8)d,术后30d所有患者均未出现胰漏、乳糜漏、胃瘫和腹腔出血等相关并发症.结论以亚微解剖理论指导的胰中间入路腹腔镜辅助远端局部进展期胃癌(D2+CME)手术符合肿瘤根治原则,且安全可行.
作者：王振发；许淑镇；陈志正；曾学慧；袁思波 刊期： 2018年第02期
目的 探讨单切口腹腔镜胃手术的初步临床应用经验.方法 回顾分析2010年1月至2016年6月108例于中国医科大学附属盛京医院行单切口腹腔镜胃手术患者的临床资料.男性53例,女性55例,年龄21~79(56 ± 12)岁.胃癌50例,胃的胃肠间质瘤36例,胃良性溃疡22例.全部手术均由同一手术团队采用常规腹腔镜器械完成.对单切口腹腔镜胃癌根治术、胃部分切除术以及胃大部切除术的术式进行分析.结果7例患者中转传统多孔腹腔镜手术或开刀手术,其余101例成功完成单切口腹腔镜胃手术.单切口腹腔镜胃癌根治术51例,手术时间(280 ± 59)min,出血量(206 ± 126)ml,清扫淋巴结(17.2 ± 1.9)枚.单切口腹腔镜胃部分切除术36例,手术时间(91 ± 27) min,出血量(45 ± 47)ml.单切口腹腔镜胃大部切除术21例,手术时间(238 ± 57)min,出血量(156 ± 148)ml.术后并发症发生率为1.9%(2/108).结论 经脐单切口腹腔镜胃手术安全、可行.其临床应用价值仍需进一步的前瞻性研究证实.
作者：吴硕东；陈永生；刘彦伯 刊期： 2018年第02期
患者 男性,63岁,2016年5月因上腹部包块于当地医院就诊,腹部CT提示胃体部占位,胃镜及活检示低分化腺癌,2016年6月就诊于马鞍山市人民医院,患者进食量少,且感觉进食后腹胀,腹部可触及一10 cm × 8 cm大小包块,有压痛,患者无体表皮肤及眼球黑色素瘤及病史.
作者：仝开军；舒荣宝；程刘兵；尹毅；崔方博；童贤周 刊期： 2018年第02期
胃癌是危害人们健康的重要疾病之一,除临床常见腺癌外,还存在其他类型,如:胃腺鳞癌、胃鳞癌、胃神经内分泌肿瘤、甲胎蛋白生成胃腺癌及胃肝样腺癌、EB病毒相关性胃癌与胃淋巴上皮瘤样癌、未分化型胃癌、胃肉瘤样癌以及革袋胃型胃癌等.这些临床非常见型胃癌是一些发病率较低、临床上较罕见、具有独特的组织学特点和病理特征且临床表现无显著特异性的胃癌.胃腺鳞癌、胃鳞癌、甲胎蛋白(AFP)生成胃腺癌及胃肝样腺癌、胃肉瘤样癌多发生于老年男性,而革袋胃型胃癌发病则以年轻女性为主.由于临床非常见型胃癌的具体发病机制及疾病进展尚不十分明确,临床诊断易于漏诊或误诊而错过佳治疗时机.近年来,关于临床上非常见型胃癌的诊断虽然有了一定的研究进展,但统一的诊治标准仍未确立.目前,临床非常见型胃癌的治疗仍以根治性手术及放化疗为主要的综合治疗辅以个体化治疗为原则.随着针对发病机制的深入研究,特异的诊断方法和治疗措施是提高临床非常见胃癌诊治效果的新希望.因此,对临床上非常见型胃癌进行深入临床和实验研究,探究其病因、发病机制、组织学和病理学特点,对其诊治具有重要意义.本文从流行病学、组织学、病理、诊断、治疗等方面对临床非常见型胃癌的研究进行综述,以期为临床及科研提供参考.
作者：张楠楠；邓靖宇 刊期： 2018年第02期
近年来,胃癌的整体发病率在下降,但是进展期胃上部癌的发病率逐年上升,目前唯一有可能治愈进展期胃上部癌的方法是外科手术,手术的关键在于是否彻底清扫淋巴结,因为这直接影响着患者的术后生存率.淋巴结转移率是判断胃癌患者术后预后的重要指标之一,淋巴结转移率与肿瘤的浸润深度及肿瘤大小有关,尤其与肿瘤的浸润深度关系密切,通常肿瘤深度越深,肿瘤直径越大,淋巴结转移率相对越高.淋巴结转移率决定着进展期胃上部癌的淋巴结清扫范围,D2淋巴结清扫术能够更彻底地清扫胃周围转移淋巴结,可提高进展期胃癌患者术后生存率,已成为进展期胃癌的标准术式.但对于进展期胃上部癌,由于胃上部周围淋巴结转移途径复杂,其纵隔淋巴结、主动脉旁淋巴结、肠系膜上静脉周围淋巴结清扫的必要性,脾门淋巴结清扫时是否联合脾脏的切除以及当肿瘤直径< 4 cm时胃远端淋巴结清扫的必要性都仍存争议.为尽量避免术后病理分期偏倚及指导术后进一步治疗,现在要求进展期胃上部癌淋巴结清扫数目不少于15枚,但具体清扫多少枚淋巴结可改善预后、提高生存时间也仍有争议.本文对进展期胃上部癌淋巴结清扫的的现状与研究进展予以综述,以期为胃上部癌淋巴结清扫的实施提供相关依据和参考.
作者：张晋杰；王杰；胡文庆 刊期： 2018年第02期
已有众多回顾性和队列研究结果显示,腹腔镜全胃切除术(LTG)相较开腹全胃切除术,具有创伤小、恢复快、切口美观等优势,且在安全性和近、远期疗效方面并不劣于开腹手术,因此得到了广泛开展,但尚缺乏高级别循证依据.目前我国及日韩等胃癌高发国家正在进行多项前瞻性的多中心临床研究以论证 LTG 的安全性及可行性,并评估其远期疗效.由复旦大学附属中山医院孙益红教授牵头的一项比较腹腔镜与开腹根治性全胃切除术安全性的多中心随机对照临床研究(CLASS-02研究)正在进行,研究对象为临床分期Ⅰ期、病灶位于胃体、胃底或食管胃结合部(未累及齿线)并预计施行全胃切除的患者,主要研究终点为术后早期并发症发生率和手术死亡率,次要研究终点为术后早期恢复过程和术后住院时间;相信该研究结果将为LTG的安全性提供高级别的循证医学依据.日本正在进行的JCOG-1401研究旨在评估LTG和腹腔镜近端胃大部切除术(LAPG)治疗早期胃癌的可行性和安全性,该研究入组病例为Ⅰ期胃癌患者,施行LTG(Roux-en-Y吻合)或LAPG(消化道重建方式需为双通道或间置空肠),主要研究终点为吻合口瘘发生率,次要研究终点包括手术中转开腹率、术后排气时间、镇痛药需求、术后体温等近期临床情况以及总生存率和无复发生存率,随访时间至少为5年,此结果也将能有效评价LTG和LAPG治疗早期胃癌的长期疗效.关于D2全胃切除术No.10淋巴结清扫是LTG的一个主要难点.日本JCOG-0110的研究结果显示,对于未侵犯胃大弯的近端胃癌患者,不建议常规施行脾切除术以清扫No.10淋巴结.对此,福建医科大学附属协和医院黄昌明教授牵头正在进行的CLASS-04研究(局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性二期临床研究),针对肿瘤位于胃上部的局部进展期胃腺癌患者评价腹腔镜保脾清扫No.10淋巴结的安全性、可行性及临床疗效.目前正在进行的CLASS-02和JCOG-1401研究,将对LTG是否适用于治疗早期胃癌作出回答.我们认为,在目前尚缺乏高级别循证依据的情况下,LTG需审慎应用于进展期胃癌,对早期胃癌患者施行LTG也需由经验丰富的医师操作.
作者：刘凤林；秦新裕 刊期： 2018年第02期
近年来,我国早期胃癌的检出率有了较大的提升,针对早期胃癌所实施的外科治疗,也从既往传统的标准胃切除和淋巴结清扫逐步转变为在肿瘤根治条件下大限度地保留胃的正常解剖和生理功能、以改善治疗后患者生活质量的功能保留性胃切除术.在微创技术的推动下,包括保留幽门的胃切除术、近端胃切除术和前哨淋巴结导航手术等手术方式在内的功能保留性胃切除术已经成为早期胃癌的治疗热点,尤其在日、韩两国得以广泛开展.虽然在功能保留性胃切除术中还有很多悬而未决的问题需要进一步探讨,但理解早期胃癌的特点和胃功能保留的意义,从解决实际问题出发开展临床研究,同时强调个体化和精准化的综合治疗,将会成为提高早期胃癌疗效有效的策略.
作者：赵恩昊；赵刚；曹晖 刊期： 2018年第02期
随着成像技术及操作器械的发展,消化道早期肿瘤的内镜下诊断及治疗越来越得到重视.对于早期胃癌,由于内镜治疗不涉及淋巴结清扫,因此,对适应证应有严格的把握,即无淋巴结转移或者淋巴结转移风险很低的病灶.
作者：蔡世伦；钟芸诗；周平红 刊期： 2018年第02期
在亚洲,食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)以Siewert Ⅱ、Ⅲ型为主,仅有1% ~ 6%的患者为SiewertⅠ型.对于Siewert Ⅰ、Ⅲ型AEG的诊断与治疗原则,学术界目前已基本达成共识,建议分别按照食管腺癌和胃腺癌的诊断与治疗原则处理.然而,对于SiewertⅡ型AEG的分期和治疗,却存在诸多争议.
作者：宋武 刊期： 2018年第02期
食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of esophago gastric junction,AEG) 定义为:肿瘤中心位于食管胃结合部(esophago gastric junction, EGJ) 上下5 cm区域内的腺癌;分为3型,Ⅰ型:EGJ上1~5 cm处的远端食管;Ⅱ型:EGJ上1 cm处至EGJ下2 cm处,是真正意义上的AEG;Ⅲ型:EGJ下2~5 cm处的近端胃.Ⅰ型AEG由于肿瘤上缘位置过高,通常由胸外科经胸腹联合手段治疗.因此,作为胃肠外科医师,谈及消化道重建时,主要的讨论对象为Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者.
作者：臧潞 刊期： 2018年第02期
