目的 比较机器人与腹腔镜辅助根治性全胃切除术在体质指数(BMI)高于正常值胃癌患者中的应用.方法 回顾性收集2016年4月至2017年4月期间,在解放军总医院接受机器人和腹腔镜根治性全胃切除术的93例胃癌患者的临床资料,进行回顾性队列研究.纳入标准:经胃镜和活检病理明确诊断为原发性胃癌;术前BMI≥24 kg/m2;无既往腹部手术史;无既往化疗或放疗史;术前和术中探查未发现远处转移或邻近器官侵犯;行根治性全胃切除术;开腹辅助操作阶段完成食管空肠Roux-en-Y吻合.根据微创方式的不同,分为机器人手术组24例,腹腔镜手术组69例.比较两组术中情况(总手术时间、气腹下操作时间、开腹辅助操作时间、术中出血量、术中输血率、清扫总淋巴结数和清扫转移淋巴结数等)及术后短期疗效(术后首日引流量、术后首次排粪时间、术后总并发症发生情况以及术后住院时间等).结果 全组93例患者,其中男性77例,女性16例,年龄(60.0 ± 10.6)岁,BMI为(26.8 ± 1.7)kg/m2,其中机器人手术组BMI为(26.9 ± 1.6)kg/m2,腹腔镜手术组为(26.8 ± 1.7)kg/m2.两组患者在术前年龄、性别、BMI、术前ASA评分、术后病理结果和临床分期的差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性.机器人手术组总手术时间和开腹辅助操作时间均长于腹腔镜手术组[(301.2 ± 68.9)min比(247.3 ± 59.6)min,P=0.000;(141.5 ± 26.3)min比(92.5 ± 36.7)min,P=0.029],机器人手术组总费用高于腹腔镜手术组[(17.5 ± 9.7)万元比(10.0 ± 2.3)万元,P = 0.001].两组的气腹下操作时间、术中出血量、术中输血率、总淋巴结清扫数、转移淋巴结清扫数目以及术后短期疗效方面的差异均无统计学意义(均P > 0.05).机器人手术组气腹下操作时间与总手术时间呈正相关关系(r=0.708, P=0.010),总费用与术后住院时间呈正相关关系(r=0.493,P=0.000),开腹辅助操作时间与术后首次排粪时间呈负相关关系(r=-0.962,P=0.038).腹腔镜手术组总费用与总手术时间呈正相关关系(r = 0.411, P = 0.046),术后首日引流量与清扫总淋巴结数呈正相关关系(r=0.540, P=0.006),术后住院时间与术中出血量呈正相关关系(r=0.574,P=0.003),总费用与术中出血量、术后住院时间呈正相关关系(r=0.609, P=0.002;r=0.865, P=0.000),术后首日引流量与BMI呈正相关关系(r=0.533, P=0.007).结论 BMI ≥24 kg/m2的胃癌患者中,机器人根治性全胃切除术比腹腔镜组手术时间长、费用高,但受BMI变化影响更小,更有利于快速康复外科理念的实现.
作者：丛霆；刘国晓；张珂诚；高云鹤；崔建新；蓝昕；滕达；霍修林；卫勃 刊期： 2018年第03期
目的 比较腹腔镜辅助或全腹腔镜下远端胃癌根治术后非离断式Roux-en-Y与BillrothⅡ(BⅡ)- Braun两种消化道重建方式的短期安全性及卫生经济学结果.方法 系统分析北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心胃癌根治手术前瞻性研究队列中收录的自2015年3月1日至2017年6月30日期间行腹腔镜远端胃癌根治术、采用非离断式Roux-en-Y吻合(非离断式Roux-en-Y组)或BⅡ-Braun吻合(BⅡ-Braun组)进行消化道重建患者的临床资料.两种消化道重建方式均采用直线切割闭合器完成,其中,非离断Roux-en-Y组输入袢近端肠管只闭合不离断,采用45 mm无刀腔镜下切割闭合器(ATS45NK)完成.组间计量资料采用独立样本t检验或相应的非参数检验,组间计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法.结果 非离断式Roux-en-Y组81例,BⅡ-Braun组58例;两组患者的中位年龄(56.0岁比56.5岁,P=0.757)、性别比例 [例(男/女):52/29比46/12,P=0.054]、腹部手术病史 [例(有/无),10/71比4/54,P=0.293]、术前新辅助化疗[例(有/无),21/60比11/47,P = 0.336]、体质指数 [例(消瘦/正常/超重/肥胖):3/49/26/3比3/39/14/2,P=0.591]、NRS 2002营养评分[例(1/2/3/4):58/15/5/3比47/5/3/3, P=0.403]、肿瘤TNM分期[例(0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ):3/41/20/17比1/28/13/16,P=0.755]、肿瘤中位长径(2.5 cm比3.0 cm, P=0.278)、肿瘤中位短径(2.0 cm比2.0 cm, P=0.126)等临床病理因素比较,差异无统计学意义.术后非离断式Roux-en-Y组与BⅡ-Braun组Ⅱ度及以上并发症发生率[12.3%(10/81)比17.2%(10/58), P=0.417]、吻合口并发症发生率[1.2%(1/81)比0, P=1.000]以及住院费用 [(9.4±1.4)万元比(9.5±1.6)万元,P=0.895] 比较,差异均无统计学意义;但非离断式Roux-en-Y组患者的术后首次全流食中位时间(57.1 h比70.8 h, P=0.017)及中位术后住院时间(9 d比11 d,P=0.003)均短于BⅡ-Braun组.结论 腹腔镜辅助或全腹腔镜非离断式Roux-en-Y消化道重建安全可行,且较BⅡ-Braun吻合消化道重建方式术后恢复更好.
作者：王胤奎；李子禹；陕飞；张连海；李双喜；贾永宁；陈宇帆；薛侃；苗儒林；李浙民；高翔宇；闫超；李沈；吴舟桥；季加孚 刊期： 2018年第03期
目的 探讨既往腹部手术史(PAS)对腹腔镜结直肠癌切除术的影响.方法 采用回顾性队列研究疗法,收集2010—2015年间,在中国医学科学院肿瘤医院接受腹腔镜结肠癌手术且有PAS病史(既往患者至少有1次PAS,排除既往手术为腹股沟疝修补术、单纯腹腔镜探查手术、右下腹小切口的阑尾切除术以及内镜治疗术的患者)的病例资料,并按照年龄、性别、体质指数、美国麻醉师协会评分、肿瘤位置、外科手术类型及肿瘤分期的匹配标准与无PAS病史的结直肠癌患者进行1:1匹配,共匹配成功464对.比较两组患者的术中和术后情况、围手术期并发症发生情况以及预后.结果 PAS组464例患者中,男341例(73.5%),女123例(26.5%),中位年龄62(24 ~85)岁;既往腹部手术次数仅1次者317例(68.3%), > 1次者147例(31.7%);有389例(83.8%)行腹正中切口,37例横切口(8.0%),右肋下切口34例(7.3%)以及左肋下切口4例(0.9%);手术类型包括妇科手术(146例,31.5%)、胆囊切除术(84例,18.1%)、胃十二指肠手术(52例,11.2%)、结直肠手术(89例,19.2%)、小肠手术(11例,2.4%)、肝切除术(23例,5.0%)、胰腺手术(16例,3.4%)、泌尿外科手术(8例,1.7%)、腹膜后肿瘤切除术(18例,3.9%)、其他类手术(1例,0.2%).无PAS组男328例(70.7%),女136(29.3%)例,中位年龄62(24 ~ 86)岁.两组患者基线资料的比较差异无统计学意义(均P > 0.05).相比无PAS组,PAS组手术平均时间较长(208.0 ± 27.0比179.0 ± 15.3,t = 4.695, P = 0.003),中转开腹率更高[18.1%(84/464)比11.6%(54/464),χ2=7.217, P=0.003];PAS组因粘连反应致中转开腹更常见 [8.8%(41/464)比4.5%(21/464),χ2=4.886,P=0.007].两组的术中出血和输血情况、清扫淋巴结情况、环周切缘和手术切缘情况以及术后首次进食时间和术后住院天数的比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05).PAS组和无PAS组发生术中及术后并发症的差异亦无统计学意义[3.7%(17/464)比2.8%(13/464),P = 0.346; 20.3%(94/464)比18.5%(86/464),P=0.739].全组中位随访32.0(0.5 ~ 79.0)月,其中PAS组31.0(0.5~79.0)月,无PAS组为33.0(1.0 ~ 75.0)月,两组比较,差异无统计学意义(P=0.391).PAS组和无PAS组3年无病生存率[68.1%(95%CI:62.0% ~ 74.2%)比68.5%(95%CI: 63.0% ~ 74.0%),P=0.764]和3年总生存率 [78.5%(95%CI:72.8% ~ 81.4%)比80.2%(95%CI:74.3% ~ 86.1%),P=0.528] 的差异均无统计学意义.结论 除因粘连导致中转开腹的风险有所增高外,腹腔镜手术应用于PAS结直肠癌患者总体安全可行,PAS并不会影响患者预后.
作者：陶金华；王锡山；刘正；姜争；郭春光；陈佳楠；王治杰；刘骞 刊期： 2018年第03期
目的 研究新辅助化疗对局部进展期胃癌营养状况的影响.方法 病例纳入标准:(1)18~65岁;(2)经胃镜下活检确诊为胃癌;(3)根据2000年AJCC分期标准,术前分期为TNM Ⅲ期;(4)Kamosfsky功能状态评分 > 60分;(5)自愿选择新辅助化疗并签署知情同意书.病例排除标准:(1)有化疗及手术禁忌证;(2)患有心、肝、肾等基础疾病;(3)并发其他恶性疾病、消耗性疾病或其他消化系统疾病.按照上述标准,前瞻性收集山东省潍坊市人民医院2015年5月至2017年3月期间,行新辅助化疗的73例Ⅲ期胃癌患者的病历资料,采用队列研究方法.剔除3例未完成化疗的患者后,终共有70例完成化疗的患者被纳入本研究.全组患者均采用SOX方案(奥沙利铂加替吉奥)进行化疗,化疗期间未进行营养支持治疗.分析患者化疗前后体成分和营养学指标变化,并根据化疗后肿瘤消退情况,分为有反应组(肿瘤完全或次全退缩)和无反应组(肿瘤部分、少量或无退缩)进行分层分析.结果70例胃癌患者中,男性40例,女性30例,年龄28 ~ 64(53.8 ± 6.4)岁.Ⅲa 期26例(37.1%),Ⅲb 期35例(50.0%),Ⅲc 期9例(12.9%).新辅助化疗有反应组41例,新辅助化疗无反应组29例.新辅助化疗有反应组完全缓解(CR)3例(4.3%),部分缓解(PR)38例(54.3%);新辅助化疗无反应组疾病稳定(SD)23例(32.9%),疾病进展(PD)6例(8.6%).新辅助化疗后,全组患者细胞外液从(13.3 ± 1.7)L升高至(13.5 ± 1.6)L(t=-2.044,P=0.045),细胞内液从(21.4 ± 2.5)L下降至(21.1 ± 2.4)L(t=2.369,P=0.021),淋巴细胞计数从(0.31 ± 0.10)×109/L下降至(0.29 ± 0.10)×109/L(t=1.706,P=0.009),其余指标差异无统计学意义(均P>0.05).分层分析显示,化疗后,新辅助化疗有反应组体质量从(60.1 ± 8.8)kg升高至(61.0 ± 8.3)kg(t = -2.77, P = 0.008),体质指数从(21.9 ± 2.4)kg/m2升高至(22.3 ± 1.9)kg/m2(t = -3.479,P = 0.001);新辅助化疗无反应组体质量和体质指数的变化差异均无统计学意义(均P > 0.05).两组骨骼肌、无机盐、细胞外液、体脂肪、蛋白质、上臂周长和细胞内液在治疗前、后的水平差异均无统计学意义(均P > 0.05).新辅助化疗有反应组除血红蛋白略降低外,其余营养学指标均略升高,但差异均无统计学意义(均P > 0.05);新辅助化疗无反应组各营养学指标均略下降,差异也均无统计学意义(均P > 0.05).结论 新辅助化疗未加重局部进展期胃癌患者营养不良的状况.
作者：邓国鹏；曲建军；翟升永；石毅然；王新波 刊期： 2018年第03期
目的 比较小切口开腹手术与腹腔镜技术在直肠癌根治性切除手术中的安全性和疗效.方法 采用回顾性队列研究方法,收集2016年6月至2017年5月期间,上海长海医院肛肠外科行小切口或腹腔镜直肠癌根治术、并经术后病理证实为直肠癌的患者病历资料,排除术前急性完全性肠梗阻或肠穿孔、行Hartmann术和Miles术、小切口手术切口延长以及腹腔镜手术中转开腹的病例.共有216例直肠癌患者纳入本回顾性对照研究,其中143例行小切口直肠癌根治术(小切口手术组),73例行腹腔镜手术(腹腔镜手术组).小切口手术组依据肿瘤位置,在脐与耻骨联合之间选取合适的切口位置,取下腹正中做一长度为7 cm的纵形切口;进腹后置入切口保护圈,常规清扫肠系膜下动脉根部淋巴结,根部离断、结扎肠系膜下血管;通过横向、纵向牵拉腹壁切口及S形拉钩的对抗牵拉,完成相应节段肠管及系膜的显露与游离,后应用吻合器恢复肠道的连续性;对于腹膜反折以下的中低位直肠癌手术,术后常规关闭系膜裂孔及盆底腹膜.比较两组患者手术的安全性、术后恢复情况及术后并发症发生情况.结果 全组男145例,女71例,中位年龄61(26 ~ 87)岁.TNM分期Ⅰ期61例,Ⅱ期62例,Ⅲ期85例,Ⅳ期8例.两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤位置、肿瘤TNM分期等基线资料的差异均无统计学意义(均P > 0.05).两组患者均顺利完成手术.小切口手术组中位手术时间为164(80~296)min,短于腹腔镜组的230(90~665)min (Z = 4.410, P = 0.000).与腹腔镜手术组相比,小切口手术组的术中耗材费用[1.1(0.7 ~ 2.2)万元比2.3(1.2 ~ 4.7)万元,Z = 11.759,P = 0.000]及住院总费用[4.4(2.2 ~ 14.6)万元比5.7(4.5 ~12.6)万元,Z = 9.637,P = 0.000]均较低.两组术中出血量、肠系膜淋巴结清扫数量、下切缘距离及环周切缘阳性率的差异均无统计学意义(均P>0.05).小切口手术组并发症发生率为7.0%(10/143),腹腔镜手术组并发症发生率为9.6%(7/73),差异无统计学意义(χ2= 0.449, P =0.503).两组各有2例患者术后30 d再入院,小切口手术组再入院原因分别为肠梗阻和低钠血症;腹腔镜组则分别为肠梗阻和盆腔感染.小切口手术组出现1例围手术期死亡病例,死亡原因为术后急性肺动脉栓塞引起的脑死亡.结论 小切口开腹术应用于直肠癌的根治性切除安全、可行.相对于腹腔镜手术,小切口直肠癌根治术在取得同样微创效果的同时,更加节省手术时间及手术费用.
作者：王伟；康争春；王成龙；邢俊杰；徐晓东；于恩达 刊期： 2018年第03期
目的 制定综合危重患者急性胃肠损伤(AGI)分级数字化预测模型.方法2015年4—11月期间,对解放军总医院重症医学科连续收治的60例危重患者以课题组前期研制并验证过准确性的双通路胃肠音监测系统采集胃肠音,进行AGI分级评估(Ⅰ~Ⅳ级,级别越高,胃肠功能障碍越重);同时,每天对入组患者的各项临床资料和生理生化指标进行收集和观察记录,包括病情轻重评分(APACHEⅡ评分,由急性生理评分、年龄评分和慢性健康状况评分3部分组成)、序贯器官衰竭评估(SOFA评分,包括呼吸、凝血、肝脏、循环、中枢神经和肾脏6个器官)和格拉斯哥(GCS)昏迷评分;检测体质指数、血乳酸水平和血糖水平;治疗和药物使用情况(是否使用机械通气、镇静剂、血管活性药物、肠内营养等).将与AGI分级相关的临床因素和胃肠音指标(前期研究有5项胃肠音指标与AGI分级呈负相关,分别为胃部位测得的胃肠音波数量、胃肠音波时间百分比、胃肠音波大时间、胃肠音波平均功率及胃肠音波大功率)纳入分析,取主成分分析后的前5个主成分,通过BP网络模型训练,构建神经网络模型,从而建立危重患者AGI分级的综合预测模型.结果60例患者年龄19 ~ 98(平均54.6)岁,男性42例(70.0%).其中多发骨折22例,严重感染15例,颈椎骨折和主动脉修复术后各7例,中毒后意识障碍5例,脑外伤4例;急诊手术33例,择期手术10例,内科治疗17例.有糖尿病史56例(93.3%);使用血管活性药物45例(75.0%),机械通气者37例(61.7%),肠内营养44例(73.3%).APACHEⅡ评分为4.0~28.0(平均16.8)分.与AGI分级呈显著正相关的有4项临床因素,乳酸水平(r=0.215,P=0.000)、SOFA评分(r=0.383,P = 0.000)、血管活性药物(r=0.611, P = 0.000)和机械通气使用与否(r = 0.142, P = 0.014),加上与AGI分级呈负相关的5项胃肠音指标,将这9个与AGI分级相关性较强的指标组成333 × 9的特征矩,进行主成分分析后,筛选出5个主成分进入BP神经网络模型,训练测试后得到危重患者AGI分级综合神经网络模型.模型的拟合度为0.9673,对AGI分级预测的准确率为82.61%.结论 根据胃肠音指标和相关临床影响因素构建的AGI分级综合预测模型,可为医护人员进行危重患者AGI分级的进一步预测判断提供参考.
作者：王艳；王建荣；柳伟伟；张光亮 刊期： 2018年第03期
目的 研究结直肠癌组织中DDX39蛋白表达与患者预后的关系.方法 收集2010年1月至2011年12月期间在上海海军军医大学附属长海医院肛肠外科接受外科手术的824例初治结直肠癌患者的临床资料及其术后肿瘤组织石蜡标本,选取其中38例患者的癌旁组织石蜡样本作为对照;同时纳入同期37例吻合器痔上黏膜环切钉合术后正常直肠黏膜样本和33例内镜治疗后结直肠腺瘤样本.所有标本制作成组织芯片,采用免疫组织化学方法检测DDX39蛋白表达情况,分别以平均染色强度(H-Score)和染色阳性的细胞数来对DDX39在上皮和间质中的表达进行评估;H-Score≥200定义为上皮中高表达,200倍视野间质内阳性细胞数≥50定义为间质中高表达.分析DDX39表达水平与结直肠癌临床病理参数和患者预后的关系.结果 无论是在上皮还是间质中, DDX39在结直肠癌组织中的表达水平均低于与正常黏膜、癌旁组织和腺瘤组织 [各组织上皮中DDX39水平:正常组织253.2 ± 64.1,癌旁组织238.8 ± 79.2,腺瘤组织259.4 ± 51.6,结直肠癌组织194.2 ± 76.5(P=0.000,P=0.005,P=0.000);各组织间质中DDX39水平:正常组织110.1±64.8,癌旁组织106.0 ± 49.2,腺瘤组织108.5 ± 79.1,结直肠癌组织54.1 ± 34.7,均P=0.000].结直肠癌病例中,上皮DDX39高表达者541例,低表达者283例;间质DDX39高表达者424例,低表达者400例.结直肠癌上皮和间质中DDX39蛋白表达的高低分别与肿瘤部位(P=0.006,P=0.016)、肿瘤分化程度(P=0.002,P=0.064)、肿瘤TNM分期(P=0.021,P=0.000)、血清癌胚抗原水平(P=0.003,P=0.005)、血清CA199水平(P=0.040,P=0.005)及肿瘤复发转移(P=0.000,P=0.000)均有关.全组结直肠癌病例术后随访(41.6±15.7)月,上皮中DDX39低表达者5年总体生存率和5年无病生存率分别为84.1%和61.5%,均显著低于高表达者(95.4%和88.2%,均P=0.000);间质中DDX39低表达者5年总体生存率和5年无病生存率分别为86.8%和66.8%,亦均低于高表达者(96.1%和90.6%,均P=0.000).Cox多因素分析显示,肿瘤分化程度(总体生存:HR=0.252,95%CI:0.128~0.497,P=0.000;无病生存:HR=0.266,95%CI:0.134~0.530,P=0.000)、上皮DDX39表达水平(总体生存:HR = 0.229, 95%CI:0.138~0.382,P=0.000;无病生存:HR=0.266,95%CI:0.158~0.446,P=0.000)及间质DDX39表达水平(总体生存:HR=0.331,95%CI:0.188~0.582,P=0.000;无病生存:HR=0.326, 95%CI:0.184~0.578,P=0.000)是结直肠癌患者总体生存或无病生存的独立影响因素.结论 结直肠癌组织中DDX39蛋白低表达提示患者预后不良,DDX39有望成为结直肠癌的一种新的预后标志物.
作者：马俊；常文军；张卫 刊期： 2018年第03期
目的 探讨全腹腔镜下左半结肠癌根治性切除术中采用Overlap法进行消化道重建的可行性及潜在优势.方法 采用回顾性队列研究方法,分析2016年8月至2017年8月期间,在空军军医大学附属唐都医院胃肠外科接受全腹腔镜下左半结肠癌根治术(D3)并行Overlap吻合的16例患者临床资料(Overlap吻合组);另选取2015年1月至2016年7月期间行腹腔镜辅助左半结肠切除术(LALC)、通过辅助切口将肠管提出腹壁外完成标本切除和肠管吻合的21例患者作为对照(传统吻合组);比较两组患者的术中及术后情况.Overlap法是全腔镜下利用直线吻合器(60 mm)沿肠管长轴方向在结肠带上完成远近端结肠的侧侧吻合,并手工连续缝合关闭共同开口.传统吻合组为通过辅助切口将肠管提出腹壁外完成标本切除和远近端肠管端端吻合.结果 Overlap吻合组患者男性10例,女性6例,年龄(66.4 ± 4.8)岁,体质指数(BMI)(23.6 ± 2.3)kg/m2;肿瘤位于横结肠远端1例,结肠脾曲2例,降结肠4例,上段乙状结肠9例;均在全腹腔镜下采用Overlap法完成消化道重建,无中转开腹.传统吻合组患者男性12例,女性9例,年龄(65.9 ± 5.8)岁,BMI为(22.7 ± 2.8)kg/m2;肿瘤位于横结肠远端1例,结肠脾曲3例,降结肠6例,上段乙状结肠11例.两组基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05).与传统吻合组比较,Overlap吻合组患者总手术时间缩短 [(143.4 ± 11.1)min比(166.4 ± 16.5)min,t=4.792,P=0.000],吻合时间延长[(44.3 ± 3.3)min]比(22.4 ± 3.0)min,t = -20.948,P = 0.000],术中出血量较少[(46.6 ± 13.6)ml比(70.5 ± 20.0)ml, t = 4.106,P = 0.000],腹壁切口长度更短[(3.9 ± 0.9)cm比(6.7 ± 1.3)cm,t= 7.056,P = 0.000].Overlap吻合组和传统吻合组的淋巴结清扫数目[(17.3 ± 2.9)枚比(15.5 ± 3.0)枚]、术后首次肛门排气时间[(2.8±1.3)d比(2.6±1.0)d]、术后并发症发生率[6.2%(1/16)比9.5%(2/21)]以及术后住院时间[(4.6±1.4)d比(4.7±1.2)d]的比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05).结论 全腹腔镜左半结肠癌根治术Overlap吻合的操作简单易行,在减少腹壁创伤和美观等方面具有优势.
作者：王楠；郑波波；吴涛；乔庆；翟玉龙；张波；周帅；师文聪；何显力 刊期： 2018年第03期
腹腔镜完整结肠系膜切除术(CME)中,血管的辨识与解剖是关键步骤,若血管发生损伤,容易造成手术时间延长、术中出血增多以及吻合口缺血等并发症.在腹腔镜CME术中,肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)、胃结肠干血管、左结肠与乙状结肠动脉以及结肠边缘血管弓均可存在不同程度的血管变异,对手术操作造成一定的影响并提出更高的要求.术中需仔细辨认可能存在变异的血管并及时调整手术策略.术前通过腹部CT血管成像及三维重建技术,可提前了解术区血管走行以及是否存在血管变异;术中尽可能显露静脉的结构,避免粗暴分离操作,减少出血且利于止血;当术中发生出血时,应根据不同的出血状况,选择压迫或使用血管夹闭器材等止血手段;当出血量较多,腹腔镜下止血存在困难时,果断中转开腹,不要犹豫.
作者：焦裕荣；何金杰；李军；徐栋；丁克峰 刊期： 2018年第03期
腹腔镜结肠癌根治术逐渐获得广泛开展,其中腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术通常被认为是难度大的术式.右半结肠癌扩大根治术的难点在于需要沿肠系膜上静脉清扫淋巴结,离断血管数量多,且血管变异多.针对这一问题,关键血管评估需特别注意两个方面:熟悉中间入路解剖路径和术前影像评估.通过上腹增强CT进行血管评估,了解关键血管的分布情况,可明确血管变异情况,起到术中导航作用,有利于术中并发症的预防和处理.关键血管处理方面重点围绕回结肠血管处理、Henle干处理和中结肠血管处理进行分析.处理要点如下:(1)回结肠血管:主要包括准确寻找Toldt间隙,切开肠系膜上静脉鞘和保护十二指肠.(2)Henle干:沿Henle干表面分离,保留Henle干主干和胰十二指肠上前静脉,根部离断右结肠静脉和胃网膜右静脉,然后沿胰腺表面清扫淋巴结.(3)中结肠血管:沿胰腺下缘分离,寻找中结肠血管根部,避免进入胰腺后方,并应沿胰腺表面充分游离横结肠系膜根部.腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术存在的争议问题主要包括第6组淋巴结是否需要清扫;肠系膜上动脉是否需要裸化及动脉根部淋巴结是否需要清扫.本文分享笔者团队关于腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术的操作经验,以期为初学者安全地开展该术式提供参考.
作者：王颢；赵权权 刊期： 2018年第03期
便秘是一种多症状多病因的疾病症候群,其发病率逐年升高,已成为影响生活质量并带来经济负担的常见疾病.我国相关指南中一般将原发性便秘分为3种类型:结肠慢传输型(STC)、出口梗阻型(ODS)和混合型便秘.通常参考罗马Ⅳ型标准并结合临床情况及患者主诉进行诊断.通过详尽的问诊查体及各种检查,排除继发性原因,争取对因治疗.手术一般作为二线疗法选择,终只有少数患者需要手术治疗.在STC患者手术方式及吻合方式的选择仍存在一定争议,常用术式包括全结肠切除术加回肠直肠吻合术(TAC-IRA)和次全结肠切除术加回肠乙状结肠吻合、回直肠吻合术或盲直肠吻合术.现腹腔镜技术已大量应用于此类患者,取得了良好的效果,机器人的应用也在探索中.ODS因其原因复杂,目前已明确的有关机制包括耻骨直肠肌矛盾收缩、会阴部下降过深、直肠肠套叠、直肠前突和直肠脱垂.针对上述机制,近年来探索了多种多样的手术方式,包括治疗耻骨直肠肌矛盾收缩的双侧耻骨直肠肌部分切除术,治疗直肠脱垂的直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme)、经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR)以及腹腔镜直肠功能性悬吊术(LVR)等,但目前尚无长期大样本研究证明上述手术方式的优劣性,需根据患者实际情况进行选择.随着发病机制的综合化,治疗方式的多样化,未来便秘仍需联合多学科精准化治疗.
作者：王界璇；蔡伟 刊期： 2018年第03期
目的 评估量体裁衣式经肛门吻合器直肠部分切除术(TST STARR+)治疗成人完全性直肠脱垂的疗效及安全性.方法 回顾性分析2014年2月至2015年8月江苏省徐州市中心医院肛肠科收治的14例行TST STARR+手术治疗直肠脱垂患者的临床和随访资料.术前患者脱垂直肠长度1.5 ~ 5.0(平均3.7)cm.结果14例患者均顺利完成TST STARR+手术,手术时间25 ~ 45(平均28)min,术中失血3 ~ 15(平均8.5)ml,术后住院时间6 ~ 10(平均7.8)d.无吻合口继发出血、吻合口漏、吻合口狭窄、盆腔感染等重大手术并发症.术后有10例患者肛门失禁症状明显改善,Wexner肛门失禁评分由术前(14.1 ± 2.5)分降至术后(3.1 ± 1.6)分(P<0.05);余4例患者评分无变化,症状未改善,也未加重.14例患者获得19 ~ 37(平均27.6)月的随访时间,术后直肠脱垂体征均消失,无脱垂复发病例.结论TST STARR+手术治疗轻度直肠脱垂安全、创伤小、术后并发症少、疗效可靠,可以作为经会阴入路治疗轻度直肠脱垂的首选方法.
作者：张正国；杨光；杨勇；李姗姗；梁春晖 刊期： 2018年第03期
慢传输型便秘(STC)是慢性便秘常见的一种类型,外科治疗是慢传输型便秘治疗的重要手段之一.随着STC概念的提出和STC治疗的规范化,STC的外科治疗不断发展,手术方法不断创新,经历了从结肠部分切除、全结肠切除(包括回直肠吻合和回肠储袋肛管吻合)到次全结肠切除(包括回肠乙状结肠吻合、顺蠕动盲直肠吻合和逆蠕动盲直肠吻合)的发展.其中,全结肠切除回直肠吻合术是目前治疗STC的理想术式,而近期研究证实,次全结肠切除盲直肠吻合术也能获得不错的疗效.此外,其他治疗STC的术式还包括回肠造口术、顺行结肠灌洗术以及结肠旷置术,但需要严格把握其适应证.随着微创技术的发展,腹腔镜技术在STC中的应用也逐渐得到重视.总体而言,STC的手术方法经历了从简单到复杂再到个体化选择,从单一手术方法到多种手术方法选择,从经腹开放手术到腹腔镜微创手术的发展历程.缓解便秘的症状和减少并发症的发生率是外科治疗始终是STC外科治疗的追求目标,设计疗效好、创伤小、恢复快、并发症少的手术方法,以满足不同便秘人群的个体化需要.本文从STC的术式产生和发展过程来了解STC外科治疗疗效和进展.
作者：魏东 刊期： 2018年第03期
近年来,随着经括约肌间切除术(ISR)的出现和推广,超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高,但患者术后肛门功能仍可能较差.我们结合肛管部位的解剖特点,提出了超低位直肠癌适形保肛手术(CSPO),一项结合全直肠系膜切除技术(TME)、结肛吻合技术、外翻拖出切除技术、肛管解剖剥离技术、肿瘤局部切除技术以及经自然腔道切除技术(NOSES)等的新型低位保肛术式.CSPO包括拖出式适形切除术(PTCR)和经肛适形切除术(TaCR).本文针对超低位直肠癌TaCR相关问题,结合笔者中心的工作体会进行介绍.除符合常规腹腔镜手术要求外,TaCR手术的适应证还应包括:(1)肿瘤距离齿状线2 cm以内;(2)肿瘤分化良好(中-高分化);(3)肿瘤直径不超过3 cm或不超过1/3圈肠壁;(4)肿瘤浸润深度以T1~2为宜.随着医疗技术和治疗水平的不断提高,TaCR适应证也在不断完善,术前新辅助治疗后肿瘤降期和降级十分明显,甚至达到临床完全缓解的患者,也可选择性进行TaCR手术.TaCR采用腹腔镜5孔法,行常规探查后,先行腹部游离手术,肛提肌裂孔以上的直肠分离与腹腔镜直肠癌根治术相同,但一般不需进入括约肌间隙进行分离.完成腹部游离后,开始会阴手术:牵拉肛门暴露术野,根据肿瘤的位置设计切口,肿瘤侧切口更低,对侧正常肠壁切口的位置更高,保留更多肠管和黏膜;肿瘤侧在肿瘤远端1 cm左右作切除线,然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1 cm左右,尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线.肠道重建可采用器械吻合,也可采用手工间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁.我们团队常规行预防性末端回肠袢式造口术.作为新术式,TaCR需要注意包括吻合口漏、腹腔感染和吻合口出血等术后并发症,术后早期需要加强监控,一旦出现相应临床征象,立即处理.
作者：楼征；张卫 刊期： 2018年第03期
吻合口漏是超低位直肠癌保肛手术后为严重的并发症之一.研究证实,保护性回肠造口术不能降低吻合口瘘的发生概率,但在瘘发生后其可转流粪便且不影响进食,可避免造成腹腔及盆腔感染等严重后果,大限度地降低吻合口漏对全身的影响,促进吻合口漏的愈合[1].其操作简单,正在被逐渐接纳和广泛采用.缺点是需进行二次手术还纳,且造口局部病原微生物的存在以及可能的肠内容物污染均增加了还纳术后切口局部感染的概率[2-4].一些外科医生尝试进行二期缝合,荷包缝合造口皮肤即是其中一种方法.在西方国家中的一些研究均表明,与传统缝合方法相比,该方法可减少手术部位的感染[5-6].本研究回顾性分析了2015年10月至2016年8月期间,16例在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科采用皮肤荷包缝合法行回肠造口还纳术患者的临床资料,现报道如下.
作者：谢忠士；李春生；房学东 刊期： 2018年第03期
随着微创外科的发展,腹腔镜技术广泛应用于结直肠癌手术中.技术的成熟和手术器械的进步,特别是超声刀、直线切割闭合器及吻合器等的应用,使腹腔镜结直肠手术成功率不断提高,并发症大大减少[1].在腹腔镜右半结肠癌根治术中,完成右半结肠游离后,消化道的重建技术直接决定手术的成功率[2].因此,规范的消化道重建非常重要.目前,腹腔镜右半结肠癌根治术中,主要的吻合方法有管状吻合器重建和双直线切割器重建[3].但这两种方法均需在较长的辅助切口(约5 cm左右)基础上完成.河南省人民医院胃肠外科采用全腔镜下单切割闭合器成功完成了17例患者的消化道重建.现进行回顾性总结.
作者：王志凯；张超；白军伟；张辉；田鹏 刊期： 2018年第03期
直肠癌的淋巴结引流特点决定了淋巴结的清扫范围.Senba[1]发现,直肠淋巴引流区域沿着髂内动脉闭孔内侧空间范围内分布,一旦发生转移将会向上方、侧方及下方进行扩散.目前研究普遍认为,扩散侧方为腹膜反折以下直肠和肛管引流的途径,而侧方淋巴结引流又存在前、中、后3个引流方向,即:(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结;(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结, 然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结;(3)向后沿骶中动脉入骶淋巴结,再向上入腹主动脉分处淋巴结.因此,对于腹膜反折以下的直肠癌,为了达到根治性切除,理论上需要将侧方淋巴结彻底清扫.
作者：李伟；所剑 刊期： 2018年第03期
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)治疗直肠癌已经得到了外科医生的广泛认可,被认为是直肠癌手术的金标准.然而,对于肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)的处理方式仍有争论.IMA的结扎有两种方式:一种是从腹主动脉发出IMA起始处结扎血管(高位结扎);另一种是保留左结肠动脉,结扎IMA的其他分支(低位结扎).由于经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,taTME)主要针对低位直肠癌,标本多经肛门拖出,相对而言,需要游离更多近端肠管.如果保留左结肠血管,会一定程度上阻碍降结肠系膜得到充分舒展;对于部分系膜肥厚的患者而言,会增加吻合口张力.因此,在taTME手术过程中,高位结扎似乎更有优势.本文分别从高、低位结扎方式对肠管长度、吻合口血供、神经损伤以及肿瘤的根治性等方面的影响逐一说明.
作者：罗双灵；康亮 刊期： 2018年第03期
直肠癌侧方淋巴结清扫目前是一个有争议的话题.欧美、日本及我国对直肠癌是否行侧方淋巴结清扫持有不同的观点.欧美学者建议:对进展期直肠癌行术前新辅助放化疗或放疗后全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)手术,不主张常规行侧方淋巴结清扫;日本学者建议:不进行术前新辅助治疗,主张对肿瘤下缘位于腹膜反折以下的进展期直肠癌行TME及侧方淋巴结清扫手术[1-2];国内学者对进展期直肠癌的治疗以新辅助放化疗后TME手术为主,但对是否应行侧方淋巴结清扫尚未达成共识[3-5].笔者认为,是否行侧方淋巴结清扫的讨论,需要明确以下几个问题.
作者：黄学锋 刊期： 2018年第03期
超低位直肠癌通常指肿瘤下缘距离肛缘< 5 cm或距离齿状线< 3 cm的直肠癌.对于超低位直肠癌的腹腔镜手术治疗,如何在根治性全直肠系膜切除的基础上,进行保肛处理以及全面的功能保护,是目前面临的技术难点.经肛拖出吻合术(改良Welch术)可降低直肠远端离断的手术难度,准确判断肿瘤远端切缘,为精准保肛及功能保护提供一种有效选择.其在肿瘤近端横断直肠后,将远侧直肠经腔内从肛门翻出,在直视下确定远切缘后离断标本,再进行双吻合器吻合,尤其适用于盆腔狭窄患者直肠远端的切割闭合、以及直肠远端切缘的精确定位.本文分享一例腹腔镜下超低位直肠癌根治术(经肛拖出吻合术).患者为60岁女性,肠镜示距肛门4 cm有扁平隆起肿物,范围15 mm × 10 mm.术前诊断:直肠腺癌,拟T2N0期.
作者：陈诗伟；王浩；简丽丝 刊期： 2018年第03期
20世纪80年代初出现的经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM), 是经专门设计的操作平台进行的手术.术者经肠腔内,应用腔镜技术完成操作,能处理较高部位的、传统手术操作不能到达的直肠病变,亦可应用于相对困难的、直肠中下段肿瘤的局部切除.由于开展TEM 手术需购置费用高昂的专用设备,TEM术式在国内外并未获得充分的推广和应用.在新技术、新设备的普及应用的环境下,经过外科同道们的不断实践和创新,经肛微创手术在直肠癌、尤其是低位直肠癌的外科治疗中发展迅速,手术技术也日臻成熟.
作者：中国经肛腔镜外科学院；中国医师协会外科医师分会TaTME专业委员会；中国直肠癌TaTME临床研究协作组中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TaTME专业委员会 刊期： 2018年第03期
