目的 探讨急重症患者血栓弹力图(thromboelastography,TEG)与传统凝血检查(conventional coagulation tests,CCTs)相关性及差异,为TEG临床应用提供参考.方法 前瞻性收集2015年8月至2016年9月西京医院急诊科急重症成人患者TEG和CCTs资料,回顾性对比分析.对临床意义相似的参数进行相关性分析,探讨各参数意义;应用ROC曲线分析凝血反应时间(R)诊断凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血酶时间(APTT)异常的灵敏度、特异度,比较R、PT、APTT反映凝血因子异常的灵敏度;分层统计血小板(PLT)计数、纤维蛋白原(FIB)浓度异常时凝固角(α)、血栓大幅度(MA)的变化,了解α和MA反映PLT、FIB异常的能力;综合比较TEG和CCTs结果,探讨两者对凝血整体状况的反映能力;比较创伤患者TEG和CCTs预测血制品输注率.采用配对四格表资料x2检验进行检验,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 (1)R与PT、APTT呈弱相关;MA与FIB、PLT呈中度相关;α、K均与PLT中度相关,与FIB弱相关;TEG各参数中,R与MA不相关,R与K、α中度相关,K与α、MA及α与MA均高度相关.(2)以R＞ 10 min诊断PT＞ 15.1 s,灵敏度为32％ (95％CI:0.20～0.47),特异度为90％ (95％ CI:0.84～0.94);诊断APTT ＞41.8 s,灵敏度为39％ (95％CI:0.25～0.54),特异度为91％ (95％CI:0.85 ～0.95).(3) MA或α反映单纯PLT计数、FIB浓度异常的灵敏度不高;(4) TEG能发现常规凝血检查不能检测到的异常.(5) TEG指导的复苏能够减少创伤患者血浆的输注率.结论 TEG和常规凝血检查整体相关性一般,R鉴别凝血因子低下的灵敏度低于PT、APTT;TEG主要反映PLT、FIB功能异常,对数量的轻度变化不敏感,能发现CCTs不能检测到的异常,其指导复苏有助于减少创伤患者血浆输注率.TEG较CCTs有一定的优越性,但是不能完全取代CCTs,两者结合,既能够了解个别成分的改变,也可以掌握整体的凝血状况,有利于临床诊疗.
作者：胡贵锋；李俊杰；尹文 刊期： 2017年第09期
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是急诊常见心血管重症[1-3],ACC/AHA (2007)临床指南[4]和ACCF/AHA (2012)更新要点[5]一致推荐TIMI[6-7]、GRACE[8-9]和PURSUIT[10]危险评分(risk score,RS)用于ACS患者危险分层.NSC/NHF(2008)推荐使用HEART[11-13]危险评分对急诊胸痛人群进行危险分层.上述评分来源于不同临床研究,评分标准和难易程度各异,评估结果的及时性也受制约.如TIMI危险评分需要已知冠脉狭窄程度,更适用于CCU血运重建术后ACS患者评价再血管化风险[6-7].急诊需要早期对ACS患者进行风险评估识别高危人群预防院内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生.近年研究证实,ACS患者NT-proBNP升高是预后不良的独立预测因子[14-17].
作者：闫博；刘芳艳；梁潇；秦俭 刊期： 2017年第09期
目的 探讨早期少量肠内滋养对维护严重创伤患者肠黏膜屏障完整性的价值.方法 选取2014年1月1日至2015年3月31日入住相城人民医院重症医学科(ICU)符合纳入标准的严重创伤患者.按照前瞻、随机、对照原则,采用随机数字表法,分为早期少量肠内营养(滋养组)和早期足量肠内营养(对照组).所有患者入住ICU 12 ～24 h内给予百普力肠内营养,入住ICU 72 h后营养量达到目标营养量[104.6 kJ/ (kg· d)]的25％为滋养组,达到目标营养量的60％为对照组.比较两组患者不同的喂养不耐受、新发肺部感染、ICU感染的相关并发症、住院时间、ICU医疗费用以及观察患者第1天,第3天,第7天肠黏膜屏障功能指标:尿乳果糖和甘露醇比值(L/M)、血清D-乳酸水平及二胺氧化酶浓度.结果 共有56例严重创伤患者纳入本研究.与对照组作比较,滋养组喂养不耐受2例(P=0.012)及新发肺部感染8例(P =0.046),有明显改善,而ICU相关感染的并发症4例(P =0.135)、住院时间(8.82 ±5.16)d(P=0.126)、总住院时间(15.22±11.27)d(P=0.223)、医疗费用(6.75±3.49)万元(P =0.235)以及肠黏膜屏障功能指标与对照组比较均差异无统计学意义.结论 严重创伤患者早期肠内滋养即能改善肠黏膜屏障,达到足量肠内营养治疗效果,并降低新发肺部感染及喂养不耐受发生率.
作者：乔世刚；方理超；安堃；孙成东；袁楠；范诚；马智恒；朱亚春；王晓旻 刊期： 2017年第09期
目的 探讨强化CURB评分对社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)合并免疫抑制患者预后的预测价值.方法 回顾性研究安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年7月收治的156例CAP合并免疫抑制疾病患者,根据28 d预后情况将其分为存活组和死亡组,比较两组间临床基本情况;通过计算强化CURB评分,CURB-65评分,qSOFA评分,以患者28 d预后为临床观察终点,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,比较曲线下面积(AUC),分析三种评分工具对CAP合并免疫抑制患者预后的预测价值.结果 纳入研究156例患者,分别为存活组(134例)和死亡组(22例).两组的强化CURB评分[8(6,10)分和12(9,13)分],CURB-65评分[1(0,2)分和2(2,3)分],sSOFA评分[0(0,1)分和1(0,1)分]比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).根据28 d预后绘制ROC曲线,强化CURB评分AUC为0.815,灵敏度为50％,特异度为97.01％,佳截断值11,P＜0.01;CURB-65评分AUC为0.816,灵敏度为81.82％,特异度为65.67％,佳截断值1,P＜0.01;qSOFA评分AUC为0.642,灵敏度为54.5％,特异度为73.1％,佳截断值0,P＜0.01;强化CURB评分与CURB-65评分比较差异无统计学意义,qSOFA评分与强化CURB,CURB-65分别比较,差异有统计学意义.结论强化CURB评分在评估CAP合并免疫抑制患者预后有较好的预测价值,灵敏度较低,但特异度优于CURB-65评分和qSOFA评分.
作者：洪洁；张泓 刊期： 2017年第09期
目的 评估基于流行病学癫痫持续状态病死率评分(epidemiology-based mortality score in status epilepticus,EMSE)量表对预测成人癫痫持续状态(status epilepticus,SE)预后的价值.方法采用EMSE对2013年6月至2016年6月期间在浙江省中医院住院治疗的54例成年癫痫持续状态患者病历资料进行回顾性评估,同时采用癫痫持续状态严重程度评分(status epilepticus severity score,STESS)量表与之进行比较,描绘ROC曲线,计算曲线下面积,找到理想界值,比较不同量表的预测价值,并通过Fisher线性判别分析,得到判别方程式并计算正判率.结果54例SE患者中,13例(24.10％)住院期间死亡.使用STESS预测病死率的ROC曲线下面积为0.705,理想界值≥3分(灵敏度为0.77,特异度为0.56);使用EMSE预测病死率的ROC曲线下面积为0.800,理想界值≥79分(灵敏度为0.92,特异度为0.61);其中,EMSE的子项目组合EMSE-EAC(病因-年龄-合并症)预测病死率的ROC曲线下面积为0.814,理想界值≥32分(灵敏度为1.00,特异度为0.56);另一子项目组合EMSE-EACE(病因-年龄-合并症-脑电图)预测病死率的ROC曲线下面积为0.925,理想界值≥71分(灵敏度为0.77,特异度为0.98).两两比较显示EMSE-EACE曲线下面积大于STESS及EMSE,差异有统计学意义(P＜0.01).以预后为因变量(存活赋值为0,死亡赋值为1),分别以STESS、EMSE、EMSE-EAC及EMSE-EACE评分值为自变量,进行Fisher线性判别分析,采用自身验证回代法对判别函数进行检验,正判率分别为44.44％、62.96％、70.37％和81.48％,结论EMSE是临床用于预测癫痫持续状态病死率的有效评分系统,其中EMSE-EACE比STESS及EMSE在预测住院SE患者病死率方面更有优势.
作者：蒋艳；张颖；康真真；杨琳；张丽萍；侯群 刊期： 2017年第09期
目的 了解甘宁青新四省区急性心肌梗死(AMI)患者中血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)的使用情况,并探讨其影响因素.方法 研究数据来源于一项覆盖全国31个省的冠心病医疗结果评价研究——China PEACE回顾性AMI研究,本研究使用甘宁青新四省区8家协作医院(其中三级医院2家、二级医院6家)数据进行分析.通过调查甘宁青新四省区8家协作医院2001、2006、2011三个特定年份的研究病历,分析ACEI/ARB的使用情况,并采用二元logistic回归方法探讨其使用的影响因素.结果 共入选311例患者,其中中国指南Ⅰ类推荐组300例,指南Ⅱa类推荐组11例.指南Ⅰ类推荐患者2001年、2006年和2011年ACEI/ARB使用率分别为69.57％,82.19％和60.77％(P=0.033),指南Ⅱa类推荐患者的ACEI/ARB使用率分别为40％,0％和60％ (P=0.525).不同年份ACEI/ARB使用率在Ⅰ类推荐患者中差异有统计学意义,而在Ⅱa类推荐患者中差异无统计学意义.在3个研究年份中,ACEIs使用率均显著高于ARBs.多因素分析显示吸烟、卒中、高血压、心力衰竭和收缩压水平是影响ACEI/ARB使用的独立相关因素,即吸烟(OR =2.0,95％ CI:1.2～3.6)、合并高血压(OR =2.3,95％CI:1.3～4.1)、心力衰竭(OR=3.1,95％ CI:1.7～5.8)的患者更容易接受ACEI/ARB类药物,而有卒中史(OR =0.3,95％ CI:0.1～0.8)、入院时收缩压＜90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)(OR=0.1,95％ CI:0～0.5)的患者使用ACEI/ARB类药物比例较低.结论 甘宁青新欠发达地区,急性心肌梗死患者住院期间规范服用ACEI/ARB总体比例仍较低,ACEI/ARB使用率并未随着医疗条件的进步、经济的发展、信息的普及而增高,尤其是合并卒中史、低血压患者,而合并高血压、心力衰竭、吸烟者更易接受ACEI/ARB类药物,主要原因考虑医生对冠心病规范用药指南理解不透彻、对药物不良反应顾忌,也与患者对疾病认知程度低,重视不足有关.
作者：陈平；柯霞；巴音巴特；巴登其其克；艾迪娜·库然斯；赵宝河 刊期： 2017年第09期
多发性抽动症(tourette's syndrome,TS)起源于儿童和青少年时期,是一种以慢性多发运动性抽动为特征的神经精神疾病.并可伴有注意力不集中、多动、强迫性行为和思维或其他行为症状,发病率为0.05％～3.00％,近年来发病有增加的趋势,严重威胁患儿的身心健康发展[1].为了改善该病患儿生活质量,提高患儿预后,临床上越来越关注该病的治疗和预后[2].为进一步分析TS患儿预后与反复呼吸道感染、病情严重程度、病情反复频数、家族疾病史、注意缺陷多动障碍等TS共患病等相关因素的关系,本研究选取178例TS患儿进行分析,旨在探讨分析TS患儿预后的影响因素,为能更有效治疗儿童抽动症提供充分依据.现将研究结果报道如下.
作者：赵荣香；罗尧竞 刊期： 2017年第09期
羊水栓塞(amniotic fluid embolus,AFE)是羊水进入母体血循环引起心肺功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变的产科危重并发症,是导致孕产妇死亡的三大死因之一,也是产科凶险的急症之一[1].泰安医学院附属青州医院曾对1例羊水栓塞伴心肺功能衰竭、顽固出血、休克和DIC、AKI患者,在行子宫次全切手术、大量输血、抗过敏、缓解肺动脉痉挛、免疫调节等各种常规治疗无效的情况下,应用双侧髂内动脉超选栓塞术为主的集束化治疗方案,收到了较好的疗效,现总结如下.
作者：张允忠；冯静；高兴斌；杨广盈；王同德 刊期： 2017年第09期
大动脉炎(takayasu arteritis,TA)是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症,病变多见于主动脉弓及其分支,其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉[1].大动脉炎的心脏损害可达8.6％,可累及瓣膜、心肌、冠状动脉,亦可出现继发于大动脉炎的高血压或肺动脉高压[2].受累的瓣膜,以主动脉瓣关闭不全为常见,国外发生率为7％～34％,我国为11.7％,且多继发升主动脉扩张或升主动脉瘤[3-4].大动脉炎累及冠状动脉的发生率约为10％ ～ 30％,常累及冠状动脉开口或主干,较少累及中远端[5].
作者：张晓群；陈鑫；王启闻；朱建华 刊期： 2017年第09期
自体血回输能提高术后血红蛋白水平,不增加术后胸腔引流量,保护肾功能,是减少小儿心脏术后异体输血的安全有效手段[1-3].2011年美国心脏协会新修订的临床血液管理指南提倡对小儿心脏手术进行残余机血离心后回输[4].但目前对于心脏手术体外循环管路残余机血机器离心后回输是否对凝血功能造成影响目前仍存在争议[5].有研究认为离心洗涤处理过程洗去了血小板和凝血因子,影响患者的凝血功能,增加术后出血风险[6-8].Golab等[1]和Vonk等[9]研究发现小儿和成人心脏手术后残余机血回输不会导致凝血功能异常.本研究通过分析血栓弹力图(thromboelastograph,TEG)指标结合血小板计数及纤维蛋白原量变化,探讨体外循环残余机血回输对患儿凝血功能的影响.
作者：金自瑛；林茹；王彬；范勇；叶莉芬 刊期： 2017年第09期
输尿管结石是临床常见的急腹症,发病率较高.患者多因突发肾绞痛或中下腹绞痛就诊,往往疼痛剧烈,严重影响了患者的生活,需要及时的诊断和治疗.超声是输尿管结石的首选检查方法,具有方便、快捷、准确率高、特异性高、性价比高的特点.但在临床中由于各种主、客观因素的影响,导致部分患者被漏诊,尤其是不伴肾积水的输尿管结石超声诊断较为困难,从而延误了患者的治疗.现将浙江大学医学院附属第二医院2014年5月至2016年5月超声漏诊的18例输尿管结石进行回顾性分析,探讨超声在诊断输尿管结石中的漏诊原因,以供借鉴.
作者：陈粉红；权娟；葛丹 刊期： 2017年第09期
胸腹部贯通伤具有伤情严重、复杂、病死率高的特征,且因受伤方式多变,临床处理甚为棘手[1-3].常发生失血性休克,心脏、肺、大血管损伤,病情危急,发展迅速可危及生命[4-5],临床医生应该警惕,如抢救及时,完全有挽回生命的希望[1,3].南方医院成功抢救1例胸部钢筋贯通伤患者,术后恢复良好,报道如下.
作者：潘春球；赖秋华；武钢；陈东升；周望梅；余壁湘；董茂龙 刊期： 2017年第09期
目的 探讨小鼠全脑缺血-再灌注(ischemia/reperfusion,I/R)损伤后神经元自噬和凋亡的情况,以及亚低温对神经元自噬和凋亡的影响.方法 颈动脉结扎方法建立C57小鼠全脑缺血-再灌注损伤(L/R)模型,C57小鼠共96只,随机(随机数字法)分为8组(n=12):①正常对照组(C0);②假手术组(sham);③I/R后正常体温(37℃) 6h组(C6 h);④I/R后正常体温12 h组(C12 h);⑤I/R后正常体温72 h组(C72 h);⑥I/R后亚低温(34 ℃)6 h组(C6 h +MH);⑦I/R后亚低温12 h组(C12 h +MH);⑧I/R后亚低温72 h组(C72 h+MH);Western-blot检测各组各时间点Sirt1、P-Fox01、Rab7、P53、Beclin1、LC3等的表达;免疫荧光检测LC3颗粒的数量;TUNEL染色观察神经元凋亡.采用SPSS 13.0进行统计分析.计量资料用均数±标准差(-χ±s)表示,多组间计量资料比较用单因素方差分析(LSD-t),以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 Western-b1ot显示,正常体温组I/R后,Sirt1、P-Fox01、Rab7、Beclin1表达随着时间延长逐渐减少,12 h更明显,与正常对照组相比,差异有统计学意义(P＜0.05);LC3Ⅱ/Ⅰ比值逐渐减少(P＜0.05);而P53表达明显增加(P＜0.05);亚低温组Sirt1、P-Fox01、Rab7、Beclin1、LC3Ⅱ/Ⅰ表达均高于正常体温组(P＜0.05);而P53表达低于正常体温组(P＜0.05).免疫荧光检测显示,正常体温组I/R后12 h,神经元LC3颗粒较正常对照组明显减少(6.0±1.5和18.1±2.5,P＜0.05);而亚低温组LC3颗粒较正常体温组明显增加(36.1 ±4.5和6.0±1.5,P＜0.05).TUNEL检测结果显示,正常体温组I/R后72 h,神经元细胞凋亡较对照组明显增多[(54.8±7.5)％和(5.5±1.2)％,P＜0.05];而亚低温组神经元凋亡较正常体温组明显减少[(28.8±4.5)％和(54.8±7.5)％,P＜0.05].结论 小鼠全脑缺血-再灌注损伤后,神经元自噬减少,凋亡增加;亚低温干预可以上调Sirt1的活性,增加Fox01、Rab7和自噬相关基因Beclin1、LC3的表达,同时抑制P53,促进神经元自噬,减少凋亡,为缺血-再灌注后脑损伤提供新的治疗靶点.
作者：魏红艳；廖晓星；尹美娴；李恒杰；戴刚；杨焰；李慧；荆小莉；胡春林 刊期： 2017年第09期
目的 探讨多药耐药相关蛋白4 (MRP4)对脂多糖(LPS)诱导的大鼠肺微血管内皮细胞(PMVECs)通透性及细胞骨架的影响.方法 PMVECs细胞株培养3至6代后随机分为4组,对照组(细胞不做任何处理)、LPS组(细胞仅接受LPS刺激)、shMRP4重组腺病毒组(Ad-shMRP4,将针对大鼠MRP4基因设计的短发夹RNA构建腺病毒载体上,通过腺病毒感染细胞+LPS刺激)、shRNA重组腺病毒组(Ad-shRNA,带绿色荧光蛋白基因空白的重组腺病毒载体感染细胞+ LPS刺激).通过荧光显微镜观察细胞感染率,Western botting检测MRP4的表达水平,Transwell小室法检测单层细胞通透性,激光共聚焦显微镜观察细胞内纤维肌动蛋白(F-actin)形态及分布情况.多组间差异采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 与对照组比较,LPS组及Ad-shRNA组MRP4的表达水平显著上调(P＜0.05)、单层细胞通透性显著增加(2、6、12、24h分别为:0.28±0.02和0.41±0.04、0.32±0.02;0.30±0.01和0.53±0.04、0.39±0.03;0.33±0.04和1.12±0.17、0.70±0.07;0.32±0.03和0.79±0.02、0.57±0.05,P＜0.05),F-actin分布紊乱、重构以及应力纤维形成.与LPS组比较,Ad-shMRP4组MRP4的表达水平明显下调(P＜0.05)、单层细胞通透性明显降低(2、6、12、24 h分别为:0.41±0.04和0.32±0.02;0.53±0.04和0.39±0.03;1.12±0.17和0.70±0.07;0.79±0.02和0.57±0.05,P＜0.05),F-actin重构以及应力纤维形成显著减少.结论 MRP4基因沉默显著增减轻LPS诱导的内皮细胞通透性增高及细胞骨架破坏,对内皮细胞屏障发挥保护作用.
作者：夏文芳；郑颜磊；周青山；苏镔；张桓铭 刊期： 2017年第09期
随着对细胞超微结构的深入研究,线粒体和内质网的结构功能和它们之间的相互关系在诸多疾病发病机制和转归方面显示出及其重要的作用.线粒体-内质网结构偶联(mitochondria-associated endoplasmic reticulum membranes,MAMs)做为一个新发现的亚细胞结构将这两个重要细胞器的功能联系在一起,一个细胞器功能和结构的异常,通过MAMs可以影响或调控另一个细胞器[1-3].近年来,很多学者已经关注到MAMs在神经退行性疾病、缺血性脑损伤等病理状态下对内质网应激(endoplasmic reticulum stress,ERS)、非折叠蛋白反应(unfolded protein response,UPR),以及线粒体功能障碍的影响和制约.本文对近年来ERS通过MAMs调控线粒体功能的相关研究进行综述,为临床研究提供依据,以期为治疗神经功能障碍的药物研发提供新思路.
作者：秦佳宏；黄子通 刊期： 2017年第09期
脓毒症及其引起的多器官功能障碍综合征一直是临床上常见的死亡原因之一[1-2].尽管近年来对脓毒症的研究逐渐深入,但其发病机制仍不完全清楚.目前认为脓毒症主要是由于机体过度释放炎性介质导致炎症反应失控和免疫功能紊乱而引起的,而这些炎性介质大多是在Toll样受体(toll-like receptors,TLRs)识别病原体组分后通过细胞内信号通路激活核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB),然后在NF-κB调控下产生的,因而TLRs/NF-κB通路的激活一直被认为是脓毒症发病的关键机制[2-3].然而,近研究发现晚期糖基化终末产物受体(receptor for advancedglycation end products,RAGE)与配体结合后可通过多条信号通路激活NF-κB而引起炎症反应,RAGE/NF-κB信号通路也可能在脓毒症发病中起极其重要的作用[3-8].本文将对RAGE及其配体和介导的信号通路,与脓毒症的关系等予以综述.
作者：孔放；龚平 刊期： 2017年第09期
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一种常见的临床急危重症,常伴随有严重的短期或长期并发症,其突出特点为肾功能的快速损伤[1].并且AKI因其高发病率、持续增多的高危并发症、高病死率以及高昂的医疗费用等特点,成为备受全球关注的人类健康问题[2-4].随着针对AKI的预防及治疗策略的不断改进,AKI相关的病死率呈现递减趋势,但在危重病患者中情况不容乐观,急性肾损相关的病死率仍然居高不下[5-6].这意味着临床上对AKI的认识还需进一步深入.在此,笔者对AKI目前的诊断与治疗现状进行阐述.
作者：许华；王兵；王勇强 刊期： 2017年第09期
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是以肾功能短期内急剧下降为特征的临床综合征.近年来,已成为威胁全球人类健康的重要疾病.近年一项全球AKI流行病学的Meta分析显示,成人AKI发病率为21.6％、儿童的发病率高达33.7％,其相应病死率分别为23.9％、13.8％[1].2016年我国一项危重病患者的流行病学调查显示,AKI发生率为30.04％,住院病死率为16.7％[2].心脏源性、手术相关性、脓毒症、低血容量性休克及脱水/高渗状态是重症患者发生AKI的主要病因[3].
作者：黄曼；耿婷婷 刊期： 2017年第09期
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一种涉及多学科的临床常见危重症,以多种病因造成肾功能短期内急性减退为特征.笔者参与的多中心流行病学调查发现,我国重症监护病房患者AKI的发生率为30.3％[1].尽管AKI的防治已取得较大进展,但仍存在明显不足,其诊治甚至是滞后且被动的,合并AKI的重症患者病死率仍然居高不下[2-3].本文结合笔者所在团队的研究成果,重点介绍AKI早期诊断与风险预测方面相关进展,供同行参考.
作者：陈胜龙；陈纯波 刊期： 2017年第09期
大型综合医院门急诊量大、住院患者多、院内疑难危重患者的比例远高于专科及一般医疗机构.重症监护室(ICU)是高等级的治疗场所,是医院为宝贵的医疗资源之一.ICU患者的诊疗质量和抢救成功率一直以来都是医务人员及医院管理者关注的重点,但在ICU区域以外仍有大量病重或面临病情恶化风险的患者.国外研究证实,患者在经历明显临床衰退之前会出现早期警示体征[1],如心率异常、呼吸频速及节律改变等警告信号,但这些信号却往往被忽视,仅1/4会被护士察觉、重视并汇报给医生[2],从而使很多患者失去了得到有效抢救的机会.因此,为了减少早期病情恶化的住院患者在普通病房抢救失败,甚至产生严重不良后果,欧美国家提出组建院内重症快速反应小组(critical care rapid response team,CCRRT),核心是将医疗干预的位点前移,在患者暂未发生病情突变的时候即早期识别可能发生的病情变化并给予预警及医疗干预.本文结合国内外研究现状及CCRRT在我院开展情况进行论述,以期为国内其他医院提供经验和借鉴.
作者：潘胜东；徐莉；黄曼；马岳峰 刊期： 2017年第09期
1 总论脑卒中的发病率、致残率和病死率均高,严重影响人类健康和生活,是目前导致人类死亡的重要杀手.2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80％,再灌注时间每延误30 min,90 d良好预后可能性下降12％[1],所以“时间就是大脑”.急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管,静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局有效的药物治疗措施之一,已被我国和许多国家指南推荐,但目前急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低.由132家城市医院参加的中国国家卒中登记(China National Stroke Registry,CNSR)是目前唯一在全国范围内进行登记的卒中项目,对参与项目医院所有适合使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator,rt-PA)的患者进行了分析.研究显示,21.5％的患者在发病3h内到达急诊室,12.6％的患者适合溶栓治疗,终只有2.4％的患者进行了溶栓治疗,从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均为116 min,比发达国家明显延长[2-3].为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用,使患者不错过佳治疗时机,从而尽可能减少院内延误,提高脑梗死急性期的救治率,特制定本共识.
作者：中华医学会急诊医学分会卒中学组；中国卒中学会急救医学分会 刊期： 2017年第09期
目的 分析急性心力衰竭(AHF)患者发生急性肾损伤(AKI)的危险因素.方法 回顾性收集2015年1月至2016年9月在北京大学人民医院急诊科住院治疗的符合AHF诊断标准病例,排除年龄＜18岁、终末期肾病或长期维持透析、住院时间＜2d、住院仅完善一次肾功能检查、自动出院及病史资料不全的患者,从基线资料、既往病史、入院病情、辅助检查和治疗等方面收集资料,依据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)制定的标准将患者分为AKI组和非AKI组,利用SPSS 21.0软件进行数据分析.结果 共入选254例AHF患者,AKI组78例(30.7％),非AKI组176例(69.3％),其中AKI组和非AKI组的病死率分别为34.6％和11.9％ (P ＜0.05).AKI组的基线血肌酐、尿蛋白、C反应蛋白、心功能Ⅳ级、B型利钠肽峰值、静脉应用呋塞米日剂量≥80 mg、使用重组人脑利钠肽及强心药和应用血液净化治疗比例明显高于非AKI组(P＜0.05),而估算肾小球滤过率明显低于非AKI组(P＜0.05).结论 AHF患者AKI发病率高,且发生AKI后预后不良.AHF患者发生AKI的危险因素包括基线血肌酐、估算肾小球滤过率、尿蛋白、C反应蛋白、心功能Ⅳ级、B型利钠肽峰值、静脉应用呋塞米日剂量≥80 mg、使用重组人脑利钠肽及强心药和应用血液净化治疗.
作者：马晓路；裴源源；朱继红 刊期： 2017年第09期
目的 评价尿胰岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP-7)在脓毒症所致急性肾损伤(AKI)的早期诊断价值,同时比较尿IGFBP-7与血清胱抑素C(sCys-C)、血清肌酐(sCr)在脓毒症所致AKI患者的预测作用.方法 选择2015年9月至2016年8月入住天津市第一中心医院ICU的105例脓毒症患者,根据AKI的诊断标准,将研究对象分为AKI组(48例)和非AKI组(57例);分别在入ICU的0、3、6、12、24、48 h采集患者的血标本和尿标本,测定不同时间点尿IGFBP-7、sCys-C、sCr的水平.通过受试者工作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)评价尿IGFBP-7、sCys-C和sCr对脓毒症所致AKI患者的早期诊断价值.结果 随入ICU时间的延长,AKI患者尿IGFBP-7、sCys-C和sCr的水平逐渐上升.两组IGFBP-7水平在3h时差异有统计学意义[2.34 (2.03,4.19) ng/mL和1.79 (1.51,2.62) ng/mL,P＜0.05];两组sCys-C水平在6h时差异有统计学意义[(1.63 ±0.42) ng/mL和(1.20±0.46) ng/mL,P＜0.05];两组sCr水平在12 h时差异有统计学意义[80.5 (74.3,88.0)ng/mL和77.0 (67.0,84.0)ng/mL,P＜0.05].脓毒症所致AKI患者尿IGFBP-7、sCys-C曲线下的面积分别为0.881(95％ CI:0.813 ～0.949)和0.782(95％ CI:0.692～0.872),优于sCr曲线下面积0.629(95％ CI:0.522 ～0.737).尿IGFBP-7的截断值为1.82 ng/mL时,其灵敏度为93.8％,特异度为77.2％.结论 尿IGFBP-7、sCys-C在早期预测脓毒症所致AKI的价值优于sCr,而尿IGFBP-7的灵敏度和特异度高于sCys-C,提示尿IGFBP-7可以作为脓毒症所致AKI早期诊断的标志物.
作者：杨书英；王勇强；高红梅；王兵 刊期： 2017年第09期
目的 探讨瑞舒伐他汀对冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)患者急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的影响.方法 选择2013年5月至2017年4月在山东大学附属临沂市人民医院心脏外科行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者200例,回顾性收集患者的人口统计学资料、CABG前后的临床资料和实验室检查结果.根据患者术前是否常规应用瑞舒伐他汀分为研究组(n=136)和对照组(n=64).比较两组患者的肾功能指标:尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,sCr)、肾小球滤过率估计值(endogenouscreatinine clearance rate,eGFR);术后急性肾损伤(AKI)发生情况等.数据统计采用SPSS 17.0统计软件,计数资料采用x2检验,计量资料采用自身配对t检验和成组t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 术前两组sCr差异无统计学意义(t=-1.156,P＞0.05),而BUN、eGFR差异有统计学意义(t=-2.915,t=3.690,P＜0.05).术后研究组的BUN较术前明显降低(t=2.486,P＜0.05),sCr、eGFR无显著改变(t=-1.877,t=-0.752,P＞0.05);对照组的BUN、sCr较术前明显升高(t=-3.792、t=-5.027,P＜0.05),eGFR较术前明显降低(t=5.540,P＜0.05);研究组的BUN、sCr较对照组明显降低(t=5.759,t=4.196,P＜0.05),eGFR则明显升高(t=-6.215,P＜0.05).研究组AKI发生率(10.3％)较对照组(34.4％)低(x2=15.506,P＜0.05).结论 对于行CABG的患者,术前常规应用瑞舒伐他汀可以保护肾功能,降低术后AKI发生率.
作者：李峥嵘；张宗林；刘向峰；李俊生；张秀辉；石增成；欧知宏 刊期： 2017年第09期
目的 探讨经皮氧分压监测在感染性休克相关急性肾损伤(AKI)中的价值.方法 回顾性收集2013年1月至2015年12月南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科(ICU)收治的确诊为感染性休克并行经皮氧分压监测的成年患者49例,分别于液体复苏0h及6h行10 min氧负荷试验并计算氧负荷值(10 min OCT),并按照液体复苏后6 h 10 min OCT值分为两组:10 minOCT≥66 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)为H组,10 min OCT＜ 66 mmHg组为L组,分别记录液体复苏0h及6h的10 min OCT、血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)]、全身氧代谢指标[中心静脉氧饱和度(ScvO2)、动脉血乳酸(Lac)]、血管活性药物剂量,并计算APACHEⅡ评分、感染性休克相关AKI发病率、AKI分期、ICU病死率、28 d病死率,采用SPSS22.0统计学软件分析两组患者感染性休克相关AKI发病率、AKI分期、连续性肾脏替代治疗(CRRT)比例、ICU及28 d病死率的差异,Cox回归模型分析影响患者预后的相关因素.结果 L组及H组分别纳入27例和22例患者,两组患者0h或6 h MAP、CVP、ScvO2、Lac、血管活性药物剂量均差异无统计学意义(P＞0.05).H组6 h 10 min OCT显著高于L组[(77.6±18.5)mmHg和(51.3±21.6) mmHg,P＜0.05].L组感染性休克相关AKI发病率(77.8％和50.0％)、3期AKI比例(44.4％和22.7％)及接受CRRT比例(48.1％和22.7％)明显高于H组(P＜0.05);L组ICU病死率(51.8％和22.7％)与28 d病死率(63.0％和31.8％)明显高于H组(P＜0.05).6 h 10 min OCT≥66 mmHg是患者ICU内死亡(RR=0.01,95％CI:0.001～0.39,P＜0.05)及28 d死亡(RR =0.01,95％CI:0.001～0.27,P＜0.05)的保护性因素.结论 10 min OCT是评估感染性休克相关AKI的发病率、严重程度及预后的可靠指标,氧负荷试验可用于优化感染性休克相关AKI的治疗.
作者：董亮；张秀红；梁锋鸣；惠姣洁；严洁；严正；李朗 刊期： 2017年第09期
目的 探讨家兔血清对氧磷酶-1(paraoxonase-1,PON-1)对敌敌畏所导致的大鼠肾损伤的保护作用.方法 将30只SD大鼠随机(随机数字法)分成5组,每组6只.正常组(A组)、染毒组(B组)、PON-1预处理组(C组)、传统阿托品加解磷定治疗组(D组)、联合治疗组(E组).A组予大鼠腹腔注射与敌敌畏同等体积的生理盐水;B、C、D、E组均予大鼠腹腔注射敌敌畏9 mg/kg.C、E组在腹腔注射敌敌畏前30 min,予大鼠尾静脉注射PON-1 4 500 U/kg.C、D组注射敌敌畏后予大鼠碘解磷定45 mg/kg,阿托品10mg/kg腹腔注射.采用苦味酸比色法测定肌酐(Cr)及脲酶法测定尿素氮(BUN)的活性,采用ELISA法检测血清胱抑素-C(Cys-C)的数值,尿液的肾损伤分子-1 (KIM-1)及N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)的数值.采用光镜检查大鼠肾脏超微结构的改变.比较各组之间相关指标的差异.结果 B组肌酐、尿素氮等肾功能指标较其他组升高,差异有统计学意义(P＜0.05).B组和D组的Cys-C,KIM-1,NAG较A、C、E组均有明显升高,差异有统计学意义(P＜0.01),B组和D组之间、A、C、E组间的差异无统计学意义(P＞0.05).B组大鼠肾脏炎性细胞广泛浸润,细胞充血水肿严重,管腔闭塞,刷状缘消失,无明确的小管结构;D组肾脏仍然出现小管细胞变性水肿,炎性细胞浸润,较染毒组有所减轻,可见明确小管结构,管腔未完全闭塞,并且以远曲小管病变为严重.C、E组仅有轻度充血、水肿,无明显的细胞变性坏死.A组肾小管上皮结构清楚,可见刷状缘,管腔内无管型及坏死的细胞碎片.结论 兔血清PON-1对敌敌畏造成的大鼠肾损伤有保护作用.
作者：陶维晨；王聪；吴泽扬；郭镇豪；李琦；赵敏 刊期： 2017年第09期
目的 比较存有高出血风险因素的急性肾损伤患者行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)时使用局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)和无抗凝模式间的优缺点.方法 患者达到改善全球肾脏病预后组织标准的急性肾损伤3期,同时并存高出血风险因素,如大手术后、凝血功能紊乱(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间大于正常值的1.5倍或凝血酶原时间＞18s,活化部分凝血活酶时间＞60s)、血小板减少(＜ 50×109/L),合并使用抗凝、抗血小板、溶栓药物等;随机(随机数字法)分为无抗凝组和RCA组后4h内完成上机.排除严重肝功能衰竭(血总胆红素＞171 μmol/L)患者.两组均采用持续性静脉静脉血液透析滤过模式,滤器常规72 h更换,除非管路凝结.因目前国内尚无商品化的无钙透析液,故此透析液由本单位自行配置.结果 两组各有16例患者纳入研究,多为外科术后,组间年龄、性别比,及并存高血压、2型糖尿病与慢性肾功能不全的比例差异无统计学意义.患者行CRRT前后的血气、肝肾功能、凝血功能、电解质、血红蛋白、血小板等在两组间差异无统计学意义.通过Kaplan-Meier曲线分析,RCA组患者行CRRT时其单个滤器使用时间较无抗凝组更长(x2=9.707,P=0.002);单个滤器使用的时间(h)为36.01 (26.61～45.42)和22.04(18.35 ～25.73).无抗凝组在CRRT期间较RCA组需输更多的浓缩红细胞量与血小板量(P=0.04).RCA组与无抗凝组患者重症加强治疗病房(ICU)内病死率差异无统计学意义(7/16和9/16,P =0.724).两组患者行CRRT期间均未发生严重失血与恶性心律失常事件.RCA组行CRRT期间,体温与血电解质基本维持在正常生理范围,滤器后血离子钙水平及机体血总钙/离子钙比例在目标范围内.结论 高出血风险急性肾损伤患者行CRRT时,RCA模式安全、有效,较无抗凝模式能延长滤器使用时间及降低失血风险,但未改善患者ICU内存活率,同时国内目前情况下RCA模式会增加护士工作量.
作者：高建平；王峰；王勇刚；林玲；潘孔寒 刊期： 2017年第09期
