目的 探讨持续质量改进这一管理方法对纠正维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者矿物质骨代谢异常影响.方法 对2014年7月至2015年6月份在浦南医院血液透析室行维持性血液透析治疗的97名存在矿物质骨异常的患者,参照中华医学会肾脏病分会2013年9年制定的“慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”为治疗原则,应用持续质量改进方法,建立持续质量改进团队,把患者及家属纳入治疗管理当中来,通过计划(plan)、实施(do)、检验(check)、应用(act),等步骤,加强对治疗的干预和监管,观察期12个月,检测经过持续质量改进后血钙、磷、iPTH水平及达标率的变化,并与改进前对比.结果 经过持续质量改进后,我院MHD患者钙磷代谢紊乱纠治情况有所改善.血磷平均水平由(2.42±0.76)mmol/L降至(2.13±0.80)mmol/L(t=2.589,P=0.011),达标率由24.74％上升到41.24％(x2=5.969,P=0.014),有统计学意义;全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)平均水平由(445.97±407.22) ng/ml降至(335.21±386.23) ng/ml(t=1.942,P=0.043),达标率由34.02％上升到48.45％(x2=3.312,P=0.041),有统计学差异;血钙平均水平由(2.23±0.40)mmol/L升至(2.24±0.25)mmol/L(t=0.212,P=0.901),达标率由45.36％上升到56.70％(x2=2.490,P=0.114).患者对新治疗手段的接受度有改善,使用非含钙磷结合剂的患者占比增加,由1.03％上升到12.37％(x2=9.976,P=0.001),有统计学意义;采用组合血液净化手段的患者占比有增加,由36.08％上升到57.73％(x2=9.168,P=0.002),有统计学意义;行甲状旁腺切除手术的患者人数2.06％增加到11.34％(x2=6.678,P=0.001),有统计学意义;采用活性维生素D剂的患者人数由64.95％下降到55.67％(x2=1.744,P=0.187).结论 持续质量改进的方法可以有效改善维持性血液透析患者的钙磷代谢紊乱.
作者：漆映辉；曲晓璐；杜美莲；张善宝；乔诚；王小玉；刘晨；倪兆慧 刊期： 2017年第08期
目的 回顾性分析接受连续性肾替代治疗(continuous renal replacement treatment, CRRT)的1型心肾综合征(cardio-renal syndrome,CRS)患者的临床特征及预后的影响因素. 方法 收集2008～2016年在首都医科大学附属北京安贞医院因1型CRS接受CRRT治疗的患者.记录患者一般情况、心脏基础疾病、合并症(是否合并高血压、糖尿病)、接受CRRT前肾功能、心功能及联合用药(利尿剂、ACEI/ARB及血管活性药)情况、CRRT的启动时机及除水速度等,按患者是否死亡分为死亡组和生存组,再将生存组分为维持透析组和摆脱透析组,分别使用单因素和多因素COX回归分析患者预后的影响因素. 结果 研究共纳入53例患者,其中男性36例;平均年龄65.8岁.53例患者死亡23例,死亡率为43.4％;存活患者30例中,肾功能好转摆脱透析者21例,进入维持性透析患者9例.死亡组患者与生存组患者比较,CRRT启动前的尿量明显减少(t--2.336,P=0.023)、启动CRRT时间晚(t=2.187,p=0.038)、CRRT中低血压的发生率高(x2=16.246,P＜0.001)、使用血管活性药物比例高(x2=12.106,P=0.001)、CRRT后B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)下降不明显(t=15.931,P＜0.001).摆脱透析组患者的基础血清肌酐(t=-4.796,P=0.001)、CRRT前的血清肌酐(t=-2.502,P=0.018)均明显低于透析依赖组.结论 需行CRRT的1型CRS患者死亡率高.死亡的危险因素主要与尿量明显减少提示容量过负荷、CRRT启动过晚、CRRT过程中出现低血压、CRRT后BNP无明显下降等相关;患者的基础肾功能与肾脏预后相关.
作者：徐潇漪；陈文梅；陈岚；刘子军；卞维静；程虹 刊期： 2017年第08期
目的 从心脏结构功能的变化探讨不同血液净化方式对维持性血液透析患者透析中低血压(intradialytic-hypotension,IDH)的影响.方法 选择在佛山市禅城区中心医院血液透析中心符合纳入标准的IDH患者30例,随机分为血液透析(hemodialysis,HD)组,血液透析滤过联合血液透析(hemodiafiltration combined with hemodialysis,HDF+HD)组,血液灌流联合血液透析(hemoperfusioncombined with hemodialysis,HP+HD)组,各组均为10例,观察时间为24周.①比较3组患者透析中低血压的发生率.②分别在治疗前、治疗24周后采用电化学发光法检测血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH);免疫荧光法检测N末端B型利钠肽原(NT-probrain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平;散射比浊法检测超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)的变化.③治疗24周后采用彩色多普勒超声仪测量左室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)的变化. 结果 ①HDF+HD、HP+HD组透析中低血压发生率明显降低(x2=510.693,P=0.001).②与治疗前相比,HP+HD及HDF+HD组均有效能清除PTH、NT-proBNP、Hs-CRP(HD组:t1=0.304,P1=0.761;t2=0.401,P2=0.748;t3=0.312,P3=0.756;HDF+HD组:t1=4.780,P1 ＜0.001;t2=4.813,P2＜0.001;t3=3.950,P3 ＜0.001;HP +HD组:t1=4.586,P1＜0.001;t2=4.802,P2＜0.001;t3=3.961,P3 ＜0.001),且与治疗后HD组相比,上述指标的下降有统计学意义(PTH:F=3.161,P=0.017;NT-proBNP:F=4.130,P=0.021;Hs-CRP:F=3.100,P=0.015).③治疗24周后,与HD组比较,HDF+HD、HP+HD组患者LVEF值有显著性提高(F=6.926,P=0.002).结论 HDF+HD或HP +HD较HD能改善IDH患者心功能状态,有效降低IDH的发生率,值得推广.
作者：李转欢；张铿；董杰成 刊期： 2017年第08期
目的 观察维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)血清维生素C(vitamin C,VC)水平,对血清VC水平与慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)的关系进行初步探讨.方法 采取自身前后对照方法.入选MHD患者92例,检测患者透析前基础血清VC值,以及血清全段甲状旁腺激素(intact Parathyroid hormone,iPTH)、碱性磷酸酶(alkaline Phosphatase,ALP)、钙(calcium,Ca)、磷(phosphate,P)、及钙磷乘积.根据患者血清VC水平,将患者分为VC正常组(VC≥4mg/L,非干预组)及VC缺乏组(VC＜4mg/L,干预组).干预组于每次血液透析后给予VC注射液300mg静注,共计36次.观察3个月.于观察期结束时再次测定患者的血清VC值、血iPTH、ALP、Ca、P及钙磷乘积.采用SPSS19.0软件进行统计分析.结果 1、MHD患者VC缺乏达78.3％.VC正常组和VC缺乏组的基础血清VC均值有明显差异[5.644 (2.200)比1.312(1.940) mg/L,Z-6.895,P＜0.001];且两组的血清iPTH值[99.00(230.72)比206.30 (315.10) pg/ml,Z=-1.049,P=0.029]和ALP值[82.00 (42.50)比123.00 (234.00) U/L,Z=-2.367,P=0.018]亦有明显差异.2、3个月观察期后:①血清VC水平:非干预组患者较前降低,但无明显差异[5.64 (4.29,6.49)比5.11(3.94,6,15)Z=-1.904,P=0.057].干预组患者较前明显增高[1.31(0.80,2.02)比4.59 (2.46,5.70),Z=-3.320,P＜0.001],差异有统计学意义.②血清MBD指标:非干预组患者血清iPTH、ALP、P、钙磷乘积较前轻度升高,但差异均无统计学意义.干预组患者血清iPTH[206.30 (133.40,428.50)比154.00(76.50,388.00) pg/mL,Z=-2.207,P＜0.001]和血清ALP[123.00(78.00,312.00)比95.00(60.00,140.00) U/L,Z=-3.749,P=0.011]明显降低,差异有统计学意义;血清Ca、P、钙磷乘积较前轻度降低,但差异无统计学意义.③Pearson/Spearman相关系数及线性回归方程结果显示,MHD患者血清VC水平与ALP水平之间存在负相关关系(B=-8.538,P=0.014). 结论 MHD患者VC缺乏现象普遍存在.常规透析可造成患者VC丢失;予血液透析患者补充VC可使患者iPTH、ALP降低.血清VC水平与ALP水平之间存在负相关关系.MHD患者VC的缺乏可能与其骨矿物质代谢的异常有一定的关系.
作者：黄雯；蔡笑；张国娟；段晓峰；赵慧颖；张梅；姜丽萍；郑洁 刊期： 2017年第08期
目的 研究红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)对维持性血液透析(maintained hemodialysis,MHD)患者贫血及预后的影响.方法 选择2010年1月～2015年12月在首都医科大学宣武医院血液净化中心行MHD治疗≥3个月、年龄≥18岁的终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)的患者252例,收集以上患者血常规、肾功能、重组人红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO)用量等,并对以上患者进行随访,终点事件为全因死亡.根据肾性贫血诊断与治疗中国专家共识建议,血红蛋白(hemoglobin,Hb)≥110g/L为血红蛋白达标,将血红蛋白达标组的患者根据RDW正常范围的界值(15.0％)分为RDW正常组和RDW升高组,对两组患者一般情况、rHuEPO用量、重组人红细胞生成素/血红蛋白(rHuEPO/Hb)比值等情况进行分析.对MHD患者全因死亡的危险因素应用COX回归模型进行分析,分析RDW对MHD患者全因死亡的预测价值. 结果 在血红蛋白达标组的患者中,RDW升高组的患者rHuEPO用量及rHuEPO/Hb比值显著高于RDW正常组(t=7.279,P＜0.001;t=5.762,P＜0.001);COX回归模型分析显示RDW为MHD患者全因死亡的危险因素(RR=1.752,95％ CI 1.320～2.325,P＜0.001),血红蛋白浓度(RR=0.951,95％ CI0.934～0.968,P＜0.001)和血浆白蛋白浓度(RR=0.900,95％ CI 0.850～0.954,P＜0.001)为保护性因素. 结论 RDW升高的患者对红细胞生成素反应性较低,RDW升高为MHD患者全因死亡的危险因素,血红蛋白浓度和血浆白蛋白浓度为MHD患者全因死亡的保护性因素.
作者：李文；付文静；邓英辉；刘华；贾强 刊期： 2017年第08期
目的 探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)合并贫血患者治疗后的血红蛋白达标情况及其相关影响因素.方法 314例MHD合并贫血患者通过治疗后,依据血红蛋白是否达标分为达标组(106例)和未达标组(208例);采用单因素、多因素Logistic回归来筛选血红蛋白达标的相关危险因素. 结果 MHD合并贫血治疗后的血红蛋白达标率仅为33.8％(106/314);多因素分析显示,影响血红蛋白达标的因素包括透析龄(OR=2.115,95％ CI:1.386～2.844,P=0.006)、透析频率(OR=2.472,95％ CI:1.660～3.283,P=0.001)、血清白蛋白(OR-1.872,95％ CI:1.076～2.668,P=0.002)、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,OR=1.846,95％ CI:1.183～2.508,P=0.006)及血清铁(OR=3.504,95％ CI:2.385～4.623,P＜0.001).结论 MHD合并贫血患者通过治疗后,血红蛋白的达标率仍然较低,其独立危险因素可能包括透析时间过长、透析频率偏低、血清白蛋白水平偏低、iPTH水平偏高及血清铁下降等,应针对这些高危因素采取必要干预措施.
作者：尤啸澜；范佳妮 刊期： 2017年第08期
目的 分析PDCA质量管理方法[即计划(plan)、实施(do)、检验(check)、应用(act)]对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者矿物质代谢水平的作用与影响,完善血液透析患者的质量管理. 方法 本回顾性研究使用北京市某医院血液透析中心录入北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统的数据进行分析.该中心于2013年1月始进行PDCA循环管理流程,研究纳入2011年1月～2012年12月(对照组)及2014年1月～2015年12月(干预组)期间稳定(＞3月)且之后具有连续12个月完整临床数据MHD患者.两组患者共90例,记录一般情况(性别、年龄、透析龄、首透时间、原发病),及矿物质代谢指标[钙(calcium,Ca)、磷(phosphorus,P)、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)].干预组应用PDCA质量管理方法,对质量管理流程实施前后患者的矿物质代谢指标的变化进行分析和评价.采用描述性分析对数据进行统计分析. 结果 干预前后2组患者血钙由(2.23±0.19)mmol/L升至(2.27±0.14) mmol/L(t=1.347,P=0.178)、血磷由(1.90±0.45)mmol/L降至(1.71±0.35)mmol/L(t=-1.791,P=0.073)、iPTH由(297.63±233.25) mmol/L降至(293.46±227.44) mmol/L(t=0.049,P=0.961),但均无统计学意义.干预前后2组患者血磷波幅由(1.16±0.59)mmol/L降至(0.98±0.48) mmol/L,差异有统计学意义(t=-2.089,P=0.037).干预前后2组患者iPTH变异性由(0.47±0.23)％降至(0.35±0.20)％,差异有统计学意义(t=-2.528,P=0.011).干预前后2组间血钙变异性、血钙波幅、血磷变异性、iPTH波幅、异常血钙占比、异常血磷占比、异常iPTH占比无统计学差异. 结论 采用PDCA质量管理可改善MHD患者矿物质代谢水平,对于MHD患者的医疗服务管理有重要意义.
作者：张娜；冯文 刊期： 2017年第08期
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)非常常见,约10 ％～15％的成人患有CKD,而且还有增加的趋势.慢性肾脏病是心血管事件的独立危险因素,同时,心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)也是CKD患者的首位死亡原因.目前临床研究已证实阿司匹林在普通人群CVD一、二级预防中的重要作用.但是,对于阿司匹林是否可以预防CKD患者的心血管事件临床还暂无定论.本综述查阅现有文献,就小剂量阿司匹林是否可预防CKD患者的心血管事件综述如下:小剂量阿司匹林对非血液透析和血液透析慢性肾脏病患者的心血管事件是否有预防作用目前并未肯定,还需进一步高质量大样本的前瞻性临床试验来验证.
作者：张晓娟；梁庆娜；金惠敏 刊期： 2017年第08期
脓毒血症(sepsis)是指重症感染引起的全身炎症反应综合征,可导致多器官功能障碍,引起患者死亡.美国全国住院数据(nationwide inpatient sample)显示,脓毒血症在美国人群中发生率约为0.3％,脓毒血症死亡率高达30％[1].来自于我国多中心的观察研究显示,ICU的患者中严重脓毒血症发生率为37.3％,死亡率达33.5％[2].脓毒血症已经成为社会公共卫生事业面临的重大难题.
作者：董伟；陈校园；曹晓东；陈源汉；梁馨苓 刊期： 2017年第08期
分析目前国内外血液透析患者症状群的测评工具,综述症状群的研究现状与进展,探讨其发展趋势,以期为选择合适的、信效度较高的多症状测评工具,加强血液透析患者的症状管理提供参考.
作者：石梅；曹晓翼；陈燕红；张颖君；廖周谊；陈林 刊期： 2017年第08期
目的 观察血管鞘技术在动静脉内瘘手术中的应用及术后效果.方法 2010年8月～2016年11月在中国医科大学附属盛京医院行动静脉人工内瘘手术的患者共102例,随机分2组:传统组49例,采用头静脉-桡动脉端侧吻合的传统术式;改良组53例,采用血管鞘置入扩张的头静脉-桡动脉端侧吻合改良术式,比较2种术式的内瘘通畅率、内瘘血流量和透析时平均血流量.结果 102例手术中有5例失败,均为传统术式组,其余手术均1次成功.分别选择术后3个月、6个月、12个月3个阶段,比较2组患者术后内瘘血流量(t值分别为2.429,2.446,2.474,P值分别0.017,0.016,0.015)、内瘘通畅率(x2值分别为2.807,5.636,4.508,P值分别0.094,0.024,0.049)、透析时平均血流量(t值2.102,2.099,2.199,P值0.038,0.039,0.037),除3个月时2组通畅率比较差异无统计学意义外,改良组均明显优于传统组,差异有统计学意义. 结论 动静脉内瘘手术中应用血管鞘技术可以显著提高术后内瘘血流量、通畅率和透析时血流量,操作安全,可作为动静脉内瘘手术的新方法,值得推广.
作者：刘乃全；孙广萍 刊期： 2017年第08期
目的 研究一种新型穿刺止血器的设计与应用及临床实用型.方法 采用新型穿刺止血器与传统压迫法,标准法进行3组比较,将3组组间的止血操作时间和脱离次数的数据进行单因素方差分析,进一步的两两比较采用Dunnett-t检验.结果 提示压迫脱离次数单因素常规组与创新组(F=7.278,P=0.012)有统计学意义;常规组与标准组(F=7.278,P=0.004)有统计学意义;标准组与创新组(F=7.955,P=0.009)有统计学意义.进一步多重比较Dunnett-t检验的结果显示:常规组与创新组(tD=-0.125,P=0.487)有统计学意义;标准组与常规组(tD=-0.061,P=0.022)有统计学意义;创新组与标准组(tD-0.027,P=0.013)有差异性.同时,与常规组相比,创新组压迫止血所消耗时间减少35.35％.结论 创新法压迫用时少,效率更高,操作更为方便.
作者：贺英；蔡明玉 刊期： 2017年第08期
目的 血透机的定期保养及预防性维护不但能够保障高效的透析质量,还可以大限度的提高设备的使用价值、减少耗材更换成本、降低尿毒症透析病人治疗过程中机器设备造成不良事件的发生率等.方法 通过完善科室机器设备规章制度,加强透析护士操作培训,提高技师的维修水平和责任心,由被动医疗设备故障维修变为主动定期保养及预防性维护工作. 结果 通过加强血透机的定期保养及预防性维护工作,大大降低了血透机故障率,减少了维修更换耗件成本,保障血液透析室的正常运行. 结论 定期保养及预防性维护是保证血液透析及处于安全、佳工作状态的重要措施,不仅为科室和医院降低了耗材成本,也为保证血液透析室正常运转降低了不良事件的发生率,同时提高了透析患者的满意度.
作者：鲁成；杨霄 刊期： 2017年第08期
2015年日本关于血管通路的新指南(英文版),与我国及欧美国家血管通路指南相比,比如说通过血管超声中部分数据指导如何建立血管通路、经皮球囊血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)的临床应用、患者日常管理等方面有一些更为详细的说明,对于我们临床工作有较好的指导意义.
作者：伍刚；王荣；刘佳玮；刘昌华；徐道亮；牟洪宾 刊期： 2017年第08期
持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者维生素D缺乏或不足的患病率极高,由于维生素D的缺乏加重了CAPD患者体内骨矿物质代谢的异常、微炎症反应及营养状态的异常,从而导致体内铁调素(hepcidin)的蓄积,加重患者体内的铁代谢紊乱.我们通过对CAPD患者补充维生素D,从而改善患者体内的异常代谢状态及营养情况,减少hepcidin的蓄积,可能对CAPD患者铁代谢的异常有一定治疗价值.
作者：李虹达；任野平 刊期： 2017年第08期
贫血是慢性肾脏病常见并发症,发生机制同时涉及了铁和红细胞生成素缺乏.现有证据表明,慢性肾脏病患者常存在免疫抑制和免疫系统的慢性激活状态,炎性细胞因子水平升高并阻碍红细胞生成,干扰铁稳态,使得慢性肾脏病贫血的发生和治疗复杂化,出现红细胞生成素治疗低反应性,盲目增加红细胞生成素和铁剂剂量除了增加药物相关副作用发生率外,还可能影响患者长期预后.充分理解炎症对慢性肾脏病贫血的影响,将有助于慢性肾脏病患者贫血的科学管理.
作者：王磊；左力 刊期： 2017年第08期
红细胞生成素(erythropoietin,EPO)临床是应用于慢性肾脏病患者贫血治疗,一部分患者因铁缺乏、炎症、氧化应激等因素出现红细胞生成素低反应的现象,影响红细胞生成素治疗效果,充分透析、补充营养、使用长效红细胞生成素等对策可改善红细胞生成素低反应.
作者：桂定坤；汪年松 刊期： 2017年第08期
目前贫血仍是导致慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者死亡的常见并发症之一,尽管红细胞生成素(erythropoietin,EPO)得到广泛应用并改善了CKD患者的贫血,但仍有部分患者因存在EPO抵抗而难以维持理想的血红蛋白水平,甚至极少数患者出现抗EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA).因EPO抵抗及其介导的PRCA发病机制及临床诊疗尚不十分明确,导致发病率有逐年增加趋势.本文就EPO抵抗及其介导的PRCA近期研究进展进行介绍.
作者：张舒；董伟；梁馨苓 刊期： 2017年第08期
