目的 探讨肝内胆管黏液腺癌(IMCC)与肝内胆管细胞癌(ICC)的临床病理特征及预后差异.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2003年3月至2014年3月福建省立医院收治的20例IMCC和同期收治的51例ICC患者的临床病理资料.观察指标:(1)患者临床病理特征:性别,年龄,临床表现(发热、黄疸、腹痛、腹腔积液),术前实验室检查(ALT、AST、DBil、CEA、CA19-9、AFP),手术方式(根治性切除术、姑息性切除术),病理学特点(肿瘤部位、淋巴结转移、血管侵犯、病理学分期).(2)随访情况(生存时间和1、3、5年生存率).采用门诊及电话方式进行随访,观察患者生存情况.随访时间截至2015年3月.正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析.结果 IMCC患者中发热、黄疸、AST升高、DBil升高、淋巴结转移、血管侵犯患者例数分别为13、11、10、11、3、1例,病理学分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期例数分别为4、6、2、6、2例;ICC患者中发热、黄疸、AST升高、DBil升高、淋巴结转移、血管侵犯患者例数分别为12、10、9、2、22、36例,病理学分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期例数分别为0、14、5、3、29例;上述指标两者比较,差异均有统计学意义(x2=10.830,8.639,7.672,25.059,8.036,24.765,26.601,P＜0.05).20例IMCC患者和51例ICC患者均获得随访,随访时间为1 ～118个月,中位随访时间为14个月.IMCC患者生存时间为(55 ±8)个月,1、3、5年生存率分别为94.4％、44.0％、16.7％.ICC患者生存时间为(30 ±6)个月,1、3、5年生存率分别为36.5％、12.5％、4.0％.两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=8.126,P＜0.05).结论 IMCC比ICC患者更易出现发热、黄疸等症状及肝功能损害,就诊时淋巴结转移和血管侵犯更少,病理学分期更早,远期预后更好.
作者：黄龙；严茂林；魏少明；王耀东 刊期： 2016年第04期
目的 探讨腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法和腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2012年5月至2015年8月成都市第二人民医院收治的192例胆囊结石合并细径胆总管结石患者的临床资料.96例患者采用腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石设为研究组,96例患者采用腹腔镜联合十二指肠镜法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石设为对照组.两组患者均首先按照常规方法完成LC.研究组患者采用经胆囊管置入4 Fr输尿导管,在腹腔镜直视下置入胆总管并通过十二指肠乳头,针状刀沿输尿管走向正前方切开十二指肠乳头,用取石网或取石球囊取尽结石.对照组患者采用弓形刀带斑马导丝的常规方式进行插管,弓形刀沿11点方向切开十二指肠乳头,使用取石网或取石球囊取尽结石.术中通过鼻胆管造影检查观察是否有胆总管结石残留,比较两组患者以下情况:(1)手术情况:手术插管、手术时间.(2)术后情况:术后ALT、术后AST、术后TBil、术后血淀粉酶、术后脂肪酶、并发症和拔管时间.(3)随访情况.术后采用门诊或电话随访,通过经鼻胆管逆行胆道造影检查,或行MRCP、超声检查了解患者结石复发情况.随访时间截至2015年11月.正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较用t检验;计数资料比较用x2检验.结果 (1)手术情况:两组患者均在腹腔镜下成功切除胆囊.研究组患者均成功通过胆囊管置入输尿管导管,其中8例置管较困难.对照组中5例患者因憩室旁乳头或其他原因无法完成插管,EST失败,改为经胆囊管置输尿管导管通过乳头引导十二指肠乳头切开.研究组和对照组患者手术时间分别为(89±17) min和(105±26) min,两组比较,差异有统计学意义(=5.05,P＜0.05).(2)术后情况:研究组和对照组患者术后ALT、术后AST、术后TBil分别为(163±54) U/L、(87±38) U/L、(43±18) μmol/L和(147±49) U/L、(101±26) U/L、(37±17) μmol/L,两组比较,差异无统计学意义(t=0.97,1.21,0.84,P＞0.05).研究组和对照组患者术后淀粉酶和术后脂肪酶分别为(151±41)U/L、(198±72) U/L和(395±142) U/L、(549±217) U/L,两组比较,差异有统计学意义(t=16.18,15.05,P＜0.05).研究组患者无胰腺炎发生;对照组6例患者出现轻度胰腺炎症状,予以禁食、生长抑素、抑酸对症等治疗后好转,无重症胰腺炎发生.两组患者术后无肠穿孔、胆管穿孔、大出血等并发症,无死亡病例.术后无胰腺炎症状者在术后第3天拔除鼻胆管;有胰腺炎症状者在腹痛症状缓解,开始进食时拔除鼻胆管.研究组1例患者术后拔除鼻胆管困难,予以鼻胆管造影检查发现在胆囊管汇合部切口下缘4-0可吸收线缝合时误缝扎鼻胆管头段弯曲部,但胆汁引流一直通畅,于术后第19天拔出后出院.两组患者术后第3～5天拔除腹腔引流管.(3)随访情况:192例患者中,151例获得随访,随访时间为3～12个月,中位随访时间为10个月.患者恢复满意,未见腹痛、黄疸等结石复发症状.结论 腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石安全可行.该方法可减少鼻胆管引流术后胰腺炎发生.
作者：孙科；肖宏；陈安平；田刚；尹思能；李连博 刊期： 2016年第04期
目的 探讨肝内外胆管结石多次手术原因及再次手术治疗方式和预后.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2006年1月至2015年1月安徽医科大学第二附属医院收治的85例多次胆道结石手术史患者的临床资料.再次手术根据肝内外胆管结石分布及肝脏储备情况选择个性化手术方式,其手术方式包括胆管切开取石外引流术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、肝叶或肝段切除术.治疗遵循“取尽结石、祛除病灶、矫正狭窄,通畅引流”原则.术中抽取胆汁予以细菌培养,术后常规行抗炎、止血、保肝、抑酸、营养支持等对症处理.观察指标:(1)患者再次手术的原因.(2)再次手术的术中情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况、术中肝门阻断情况、结石清除情况.(3)再次手术的术后情况:术后并发症及治疗情况、胆汁细菌培养结果、病理学检查结果、术后住院时间.(4)随访结果.采用门诊及电话方式随访,监测患者术后生活状态、腹部超声检查结果.术后6周开始定期随访,若无结石残留则3个月或半年随访1次;若有结石残留则1个月随访1次,随访时间截至2015年12月.正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)再次手术的原因:85例患者均为结石残留或复发,其中合并原胆肠吻合口狭窄7例,合并继发胆道恶性肿瘤5例,合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管2例.(2)再次手术的术中情况:85例再次手术患者中,行部分肝叶切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术25例,部分肝叶切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术21例,胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术13例,胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例,部分肝叶切除+原胆肠吻合口拆除+胆道镜探查+T管外引流术5例,原胆肠Y襻切除+胆道镜取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例,肝内胆管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术3例,部分肝叶切除+残余胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术3例,部分肝叶切除+残余胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术2例,残余胆囊切除+原胆肠吻合口拆除+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例.85例患者手术时间为(259±66) min,术中出血量为(180±142) mL,7例患者术中行输血治疗,17例患者术中阻断第一肝门.85例患者术中均用胆道镜进行探查.患者即时结石清除率为62.4％(53/85),终结石清除率为87.0％ (67/77).(3)再次手术的术后情况:85例患者中,45例发生术后并发症.16例切口感染患者经过伤口引流换药、抗感染及支持治疗后好转,无其他特殊处理.10例胸腔积液患者经有效的抗感染及加强营养支持等治疗后均顺利出院.8例胆瘘患者经腹腔引流管引流后顺利出院.6例切口感染合并胸腔积液患者经伤口引流换药、抗感染及营养支持治疗后均好转出院.5例胆道出血患者,自行痊愈1例、再次手术止血1例、经过保守治疗好转3例.68例患者胆汁细菌培养阳性,细菌主要为大肠埃希杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌.患者病理学检查结果为肝胆管结石病78例、胆管细胞腺癌合并结石复发5例、胆管结石伴发间质瘤2例.患者术后住院时间为(21±8)d.(4)随访结果:77例患者获得术后随访,总体随访率为90.6％(77/85),中位随访时间为32个月(6～108个月).随访期间,50例患者术后生活状态达到优良标准,27例患者术后生活状态差(其中结石残留11例、结石复发9例、胆管癌变7例).7例患者因继发肿瘤未行手术治疗死亡.结论 术后结石残留与复发是再次手术的主要原因.再次手术前明确结石分布的范围、肝叶是否萎缩、有无癌变以及肝功能状况,采取个性化手术方式,有助于提高结石取尽率,降低结石残留和复发率,避免再次手术.
作者：童里；耿小平；谢坤；赵红川；刘付宝 刊期： 2016年第04期
目的 探讨腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合应用治疗肝外胆管结石的适应证及临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2008年1月至2015年12月吉林大学第一医院收治的2 364例肝外胆管结石患者(胆总管直径≥8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石861例,胆总管直径＜8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石720例,单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后的肝外胆管结石783例)的临床资料.胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径≥8 mm者,行LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE),术中根据患者具体情况选择留置T管或一期缝合.胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径＜8 mm者行内镜下乳头括约肌切开术(EST)或内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)+ LC.单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石行EST或EPBD;结石多发且大直径＞2 cm,无法行EST或EPBD者行LCBDE;LCBDE术后残余结石有T管则行胆道镜取石,无T管则行EST或EPBD取石.观察患者治疗结果(治疗方式、微创取石成功率、手术时间、并发症发生率、术后住院时间及治疗费用),随访结果(术后1、3年结石复发率).采用门诊及电话方式随访.所有患者术后1个月、3个月、6个月、1年、3年复查血常规、肝功能及腹部彩色多普勒超声,超声检查发现疑似残余胆管结石者以CT或MRCP等影像学检查确诊;留置T管患者术后2～3个月行肝胆CT及胆道造影检查确定无残余结石后拔除T管.随访时间截至2016年1月.计量资料采用平均数(范围)表示.结果 (1)治疗结果:2 364例患者中,2 271例微创取石成功.861例胆总管直径≥8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,836例行LC+ LCBDE微创取石成功,微创取石成功率为97.10％(836/861),其余25例中转开腹手术.836例患者中703例术中留置T管,平均手术时间为97 min(41 ～167 min),并发症发生率为3.70％ (26/703),平均术后住院时间为6.7 d(3.0～32.0 d),平均治疗费用为3.4万元(1.5 ～6.7万元).836例患者中133例行一期缝合,平均手术时间为89 min(39 ～123 min),并发症发生率为3.01％ (4/133),平均术后住院时间为4.1d(2.0～17.0 d),平均治疗费用为2.1万元(1.6 ～3.4万元).720例胆总管直径＜8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,687例行EST或EPBD+ LC,微创取石成功率为95.42％ (687/720),其余33例中转开腹手术.687例患者平均手术时间为101 min(69 ～ 163 min),并发症发生率为2.91％ (20/687),平均术后住院时间为5.6 d(2.0 ～ 15.0d),平均治疗费用为2.8万元(2.0～6.4万元).783例单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,725例采用EST或EPBD取石,成功率为96.69％ (701/725).701例患者平均手术时间为47 min(11 ～ 79 min),并发症发生率为2.28％(16/701),平均术后住院时间为3.7 d(2.0～19.0 d),平均治疗费用为1.7万元(1.3～5.5万元).783例患者中58例采用LCBDE取石,成功率为81.03％ (47/58).47例患者平均手术时间为124 min(94一170 min),并发症发生率为8.51％ (4/47),平均术后住院时间为7.9 d(5.0～21.0 d),平均治疗费用为3.8万元(2.3～7.9万元).(2)随访结果:2 364例患者中,2 207例获得随访,平均随访时间为38个月(1 ～72个月).行LC+ LCBDE患者1、3年结石复发率分别为2.74％ (19/693)和5.08％ (24/472);行EST或EPBD+ LC患者1、3年结石复发率分别为3.10％ (21/677)和5.69％ (30/527).单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,行EST或EPBD取石患者1、3年结石复发率分别为3.22％ (20/621)和6.11％ (25/409);行LCBDE取石患者1、3年结石复发率分别为7.32％(3/41)和11.11％ (2/18).结论 三镜联合治疗肝外胆管结石安全、有效,三镜互为补充,恰当合理地选择适应证是提高疗效的关键.LCBDE术中一期缝合可使部分患者免受T管之苦,值得推广使用.
作者：孙晓东；邱伟；吕国悦；王蒙；柴文刚；王广义 刊期： 2016年第04期
目的 探讨完全腹腔镜胆囊癌根治术的安全性及可行性.方法 采用回顾性横断面描述性研究方法.收集2013年1月至2015年8月中山大学孙逸仙纪念医院收治的30例行完全腹腔镜胆囊癌根治术患者的临床资料.根据患者病情联合行肝段或肝外胆道切除术,行肝外胆道切除术者需行相应胆肠吻合术.根据术后病理学检查结果,选择行术后辅助化疗.观察指标:(1)手术情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目.(2)术后情况:术后下床活动时间、术后进食时间、术后拔除引流管时间、术后并发症发生情况、术后住院时间.(3)术后病理学检查结果:肿瘤分期、切缘情况.(4)术后辅助治疗情况.(5)随访情况:患者生存及肿瘤复发、转移情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2015年12月.随访患者生存及肿瘤复发、转移情况.计量资料以平均数(范围)表示.结果 (1)30例患者均顺利完成完全腹腔镜胆囊癌根治术,均联合行肝S4b和S5段切除+N1区域淋巴结清扫术.其中6例患者肿瘤侵犯肝外胆管致梗阻性黄疸联合行腹腔镜肝外胆道切除+胆肠Roux-en-Y吻合术.无围术期死亡患者.平均手术时间为238 min(178～430 min),平均术中出血量为250 mL(200 ～ 600 mL),平均术中淋巴结清扫数目为7枚(4～15枚).(2)患者均于术后第2天下床活动并恢复饮食.平均术后拔除引流管时间为3 a(0～25 d).术后2例患者发生并发症,均经对症处理后痊愈.平均术后住院时间为5d(3 ～28 d).(3)术后病理学检查:30例患者均为R0切除;病理学分期:ⅠB期12例,Ⅱ期10例,ⅢA期7例,ⅢB期1例.(4)1例ⅢB期(pT3N1M0期)患者于术后行吉西他滨+顺铂化疗,其余患者术后未行辅助治疗.(5)30例患者术后均获得随访.随访时间为4～32个月,中位随访时间为16个月.随访期间,未见Trocar穿刺部位肿瘤复发、转移.25例患者无瘤生存,5例患者因肿瘤复发死亡.结论 腹腔镜胆囊癌根治术安全可行,近期疗效较满意.
作者：徐鋆耀；姜海；喻志敏；闵军；陈亚进 刊期： 2016年第04期
目的 分析胆囊癌的临床特点,总结外科治疗经验,探讨影响患者预后的相关因素.方法 采用回顾性横断面调查研究方法.收集2008年1月至2012年12月西安交通大学第一附属医院收治的438例胆囊癌患者的临床资料.患者行影像学检查和实验室检查,根据检查结果进行术前分期并制订手术方案.分析患者临床表现特征、影像学和实验室检查结果、手术结果、病理学检查结果、随访及生存情况.将人口学特征(性别、年龄、血型),基础疾病(高血压病、糖尿病),临床病理特征(术前黄疸、胆囊结石、腹腔积液、手术方式、意外胆囊癌、术中出血量、肿瘤位置、肿瘤形态、病理学类型、病理学分级、TNM分期、肝脏浸润、原发病灶、淋巴结转移及远处转移)进行单因素和多因素分析.采用门诊或电话随访,以患者死亡为终点,了解患者生存情况,随访时间截至2014年10月.计数资料采用百分比表示,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,单因素生存分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX回归模型.结果 (1)临床表现特征:438例患者中,右季肋区疼痛328例,纳差178例,体质量减轻135例,黄疸114例,恶心、呕吐65例,腹胀39例,乏力37例,腹上区包块25例,发热21例,无症状40例.438例患者中259例合并胆囊结石,7例合并胆总管结石,81例合并高血压病,34例合并糖尿病,13例合并病毒性肝炎.(2)影像学和实验室检查结果:超声检查诊断率为78.47％(277/353),CT检查诊断率为78.50％(252/321),MRI诊断率为59.68％(74/124).CA19-9升高占58.17％ (146/251),CA125升高占48.90％ (111/227),CEA升高占35.04％(96/274).(3)手术结果:438例患者行手术治疗,其中R0切除165例,R1切除19例,R2切除254例.93例患者术中明确伴随腹腔积液症状.67例患者为意外胆囊癌.围术期死亡5例,其中肺栓塞1例、肺部感染1例、肠瘘1例、多器官衰竭2例.(4)病理学检查结果:438例患者中257例明确肿瘤位置:胆囊底部92例,胆囊体部70例,胆囊颈部48例,胆囊体底部33例,胆囊颈体部13例,胆囊管1例;272例明确肿瘤形态:浸润性占68.75％(187/272),隆起型占31.25％(85/272).病理学类型:腺癌372例,腺鳞癌24例,黏液腺癌14例,鳞状细胞癌10例,小细胞癌10例,肉瘤样癌及癌肉瘤8例.病理学分级:高分化37例,中分化189例,低分化206例,6例肉瘤样癌患者无病理学分级.TNM分期:0期3例,Ⅰ期10例,Ⅱ期5例,ⅢA期81例,ⅢB期54例,ⅣA期69例,ⅣB期216例.438例患者中245例伴有肝脏浸润,331例合并淋巴结转移,122例伴有远处转移.(5)随访及生存情况:438例患者中366例得到有效随访,随访时间为1.0 ～81.0个月,中位随访时间为21.0个月,中位生存时间为5.7个月,平均生存时间为24.6个月.1、3、5生存率分别为34.2％、26.8％及25.4％.(6)单因素分析结果:术前黄疸、腹腔积液、手术方式、意外胆囊癌、肿瘤形态、病理学类型、病理学分级、TNM分期、肝脏浸润、T分期、N分期、M分期均是影响患者预后的危险因素(x2=7.732,80.008,117.556,25.537,9.787,5.417,43.749,246.781,99.227,111.950,197.086,154.731,P＜0.05).其中,不同TNM分期患者5年生存率比较,差异有统计学意义(P＜0.05);R0切除患者5年生存率明显高于R1/2切除患者(P＜0.05).(7)多因素分析结果:有腹腔积液、手术方式为R1/2切除、病理学分级为中低分化、N分期为N1 ～2期、M分期为M1期均是影响患者预后的独立危险因素(OR=1.864,2.022,1.385,1.748,1.895;95％可信区间:1.208～2.878,1.325 ～ 3.085,1.037 ～ 1.851,1.370～2.230,1.259～2.853).结论 胆囊癌恶性程度高,预后不佳.积极的根治性手术可改善胆囊癌患者预后,有腹腔积液、手术方式为R1/2切除、病理学分级为中低分化、N分期为N1～2期、M分期为M1期是胆囊癌患者外科治疗后预后不良的独立危险因素.
作者：耿智敏；王林；陈晨；慎浩鑫；宋虎伟；石磊；王作仁；赵亚玲；刘青光 刊期： 2016年第04期
目的 系统评价腹腔淋巴结清扫对肝内胆管细胞癌(ICC)预后因素的临床意义.方法 以intrahepatic cholangiocarcinoma AND survival AND surgery AND lymph OR vascular invasion为检索词,检索PubMed数据库.检索时间为2005年1月至2015年12月.从已查阅文章所附参考文献中手检可能漏查的文献;如报告不详或资料缺乏,通过信件与作者进行联系获取,以尽量增加纳入文献资料的完整性.由2名研究者独立行文献筛选和提取数据,并进行文献质量评价.分析影响ICC术后预后的侵袭转移相关因素(血管侵犯、胆管侵犯、淋巴管侵犯、淋巴结转移、周围神经侵犯)和手术方式的相关因素(R0切除、淋巴结清扫);提取患者3、5年生存率和无瘤生存率;腹腔淋巴结清扫对患者预后的影响.各纳入研究结果间的异质性采用x2和I2检验.风险比(HR)和95％可信区间(95％ CI)转换为Log(HR)和SE Log(HR)进行分析.将提供HR和95％ CI的COX回归分析临床研究纳入Meta分析.发表偏倚采用漏斗图法Egger检验.结果 终纳入符合系统评价标准的相关研究48篇,合计7 868例ICC患者,其中12篇研究纳入Meta分析.7 868例ICC手术患者中,存在血管侵犯、胆管侵犯、淋巴管侵犯、淋巴结转移、周围神经侵犯者分别为30％(5％一98％)、40％(11％～59％)、45％ (35％ ～65％)、28％ (9％ ～ 100％)和25％(7％～55％);79％ (35％～ 100％)的患者行Ro切除,64％(9％～100％)的患者行淋巴结清扫.患者术后3、5年生存率分别为39％(16％ ～65％)和29％(5％～60％);术后3、5年无瘤生存率分别为34％(3％～60％)和23％(0 ～52％).Meta分析结果显示:淋巴结转移、血管侵犯是影响ICC患者的预后因素(HR =2.30,1.92,95％ CI:1.94 ～2.73,1.64～2.25,P＜0.05).无淋巴结转移的ICC患者,行淋巴结清扫后5年生存率为17％ ～64％,未行淋巴结清扫5年生存率为15％～64％,两者生存情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05).淋巴结转移的ICC患者,行淋巴结清扫患者5年生存率为48％,未行淋巴结清扫患者5年生存率为11％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 淋巴结转移和血管侵犯是影响ICC预后的危险因素;盲目行腹腔淋巴结清扫并不能改善患者预后;针对可疑淋巴结转移的患者,可积极行常规淋巴结清扫.
作者：曾永毅；黎蕴通；张翔 刊期： 2016年第04期
目的 探讨肝门部胆管癌手术切除的远期疗效及其影响预后的因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2007年1月至2014年8月中山大学附属第一医院收治的129例行手术切除肝门部胆管癌患者的临床病理资料.采用门诊及电话方式进行随访,观察患者生存情况,肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2015年10月.观察指标:(1)患者远期疗效(1、3、5年生存率,生存时间).(2)预后因素分析指标:患者性别、年龄、术前CA19-9、肿瘤直径、肿瘤根治程度(R0或R1切除)、血管切除重建、改良T分期、淋巴结转移、TNM分期、肿瘤分化程度.(3)对独立预后因素进行分层分析.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析.采用x2检验进行单因素分析,采用COX回归模型进行多因素分析.结果 (1)129例患者中,4例于围术期死亡.112例患者获得随访,随访时间为1～98个月,中位随访时间为19个月.随访期间,75例患者死亡.129例患者总体中位生存时间为23个月,1、3、5年生存率分别为71.1％、31.4％、14.6％.(2)单因素分析结果显示:肿瘤根治程度、改良T分期、淋巴结转移、TNM分期、肿瘤分化程度是影响行手术切除肝门部胆管癌患者预后的相关因素(x2=5.566,5.450,4.558,4.033,6.093,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤根治程度为R1切除、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、肿瘤分化程度为低分化是影响行手术切除肝门部胆管癌患者预后不良的独立危险因素(HR=2.328,1.691,1.750,95％可信区间:1.224 ～4.427,1.035～2.762,1.205 ～2.542,P＜0.05).(3)110例R0切除患者中位生存时间为24个月,1、3、5年生存率分别为75.5％、36.0％、15.8％;19例R1切除患者中位生存时间为12个月,1、3年生存率分别为47.1％、7.1％,5年生存率未获得,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=5.566,P＜0.05).55例Ⅰ～Ⅱ期患者中位生存时间为30个月,1、3、5年生存率分别为75.0％、42.5％、20.1％;74例Ⅲ一Ⅳ期患者中位生存时间为18个月,1、3、5年生存率分别为68.1％、22.2％、7.0％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=4.033,P＜0.05).19例高分化肿瘤患者中位生存时间为30个月,1、3、5年生存率分别为82.4％、49.5％、49.5％;62例中分化肿瘤患者中位生存时间为24个月,1、3、5年生存率分别为69.6％、30.4％、11.8％;33例低分化肿瘤患者中位生存时间为18个月,1、3、5年生存率分别为63.5％、24.2％、0.0,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=6.093,P＜0.05).结论 肝门部胆管癌手术切除总体远期疗效目前尚不理想.肿瘤根治程度为R1切除、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、肿瘤分化程度为低分化是影响行手术切除肝门部胆管癌患者预后不良的独立危险因素.
作者：殷晓煜；刘鑫；陈伟；蔡建鹏；陈东；张昆松；赖佳明；梁力建 刊期： 2016年第04期
目的 探究加速康复外科(ERAS)在胆道外科手术围术期中的临床价值.方法 采用前瞻性研究方法.选取2011年3月至2015年1月河北省沧州市中心医院收治的800例胆道系统良性疾病患者的临床资料,采用随机数列法将患者分为观察组和对照组,观察组患者采用ERAS围术期处理方案,对照组患者采用传统围术期处理方案.观察指标:(1)应激状态评价:计算两组患者胰岛素抵抗指数(IR)和检测血清C反应蛋白(CRP)水平.(2)炎症因子水平:采用ELISA检测两组患者血清IL-6和TNF-α水平.(3)营养状态:检测两组患者血清前白蛋白(PA)水平.(4)术后情况:两组患者术后首次排气时间、术后排便时间、住院时间、治疗费用.(5)术后并发症发生情况.正态分布的计量资料以x-±s表示,两组比较采用t检验.重复测量数据采用重复测量方差分析.计数资料以率表示,采用x2检验.结果 筛选出符合研究条件的患者800例,观察组和对照组各400例.(1)两组患者应激状态指标比较:观察组和对照组患者术前至术后第7天IR变化分别为3.8 ±0.8～3.7±0.7、3.9 ±0.9～3.8±1.0;血清CRP水平变化分别为(18 ±5) μg/L～ (27±8)μg/L、(18±5)μg/L ～(38±9) μg/L;两组患者术前至术后第7天IR与血清CRP水平变化趋势比较,差异均有统计学意义(F=12.38,17.85,P＜0.05).(2)两组患者炎症因子水平比较:观察组和对照组患者术前至术后第7天血清IL-6变化分别为(9.3±3.1)ng/L一(12.5 ±2.8)ng/L、(8.9±3.3)ng/L ～ (17.3±6.5) ng/L;血清TNF-α变化分别为(10.2±3.5)ng/L ～ (12.8 ±3.3) ng/L、(9.9±2.8)ng/L一(14.3±4.2)ng/L;两组患者术前至术后第7天血清IL-6、TNF-α水平变化趋势比较,差异均有统计学意义(F=19.93,15.74,P＜0.05).(3)两组患者营养状态比较:观察组和对照组患者术前至术后第7天PA水平变化分别为(335±53) mg/L ～(332±50) mg/L、(330±49) mg/L ～ (331±45) mg/L,两组患者术前至术后第7天PA水平变化趋势比较,差异有统计学意义(F =4.46,P ＜0.05).(4)两组患者术后情况比较:观察组和对照组患者术后首次排气时间、术后排便时间、住院时间、治疗费用分别为(30±10)h和(54 ±8)h、(51±13)h和(70±16)h、(7.7 ±2.5)d和(15.4±3.1)d、(10.2±2.3)千元和(15.6±4.7)千元,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=37.73,18.62,38.67,20.64,P＜0.05).(5)两组患者术后并发症比较:观察组和对照组患者术后并发症发生率分别为15.00％(60/400)和22.50％ (90/400),其中切口感染、恶心呕吐、腹部感染、腹腔感染、尿路感染、腹腔出血、胆汁漏分别为23例和30例、15例和20例、8例和13例、5例和10例、4例和7例、3例和5例、2例和5例;两组患者并发症发生率比较,差异有统计学意义(x2=7.39,P＜0.05).结论 胆道手术围术期应用ERAS有利于患者术后康复,可减轻患者应激状态和炎症反应,缩短住院时间,降低治疗费用,降低术后并发症发生率.
作者：姬汉书；刘雅刚 刊期： 2016年第04期
中国工程院院士黄志强教授是深受全国广大医务工作者敬爱的中国胆道外科之父.他不仅为我国肝胆外科事业做出了卓越的贡献,而且医德高尚,被中共中央宣传部授予“时代楷模”光荣称号.本文通过学习黄志强院士的重要精品著作,领会黄志强院士提倡的新时代外科学理念的核心精髓和根本目标应是“以人为本,减少损伤”.同时在这快速发展的生物信息时代,对外科医生的培养,应更注重让外科医生树立以病人利益为大利益的思想,更加注重深入临床一线工作,坚持不懈地进行临床科研,掌握多方面的基础和现代知识,注重团队精神的培养,打好各方面的基础.不朽的志强精神永远指引我们前进的方向.
作者：卢绮萍 刊期： 2016年第04期
肝胆管结石病是严重威胁人类健康的良性疾病.黄志强院士通过毕生的深入研究和总结,提出了“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的治疗原则.他不断强调,肝内胆管结石治疗应以去除病灶为中心环节,应向更早的诊断,更早的切除性治疗和更少的胆肠吻合治疗观念转变.直至今日,广大的肝胆外科医师对此病的治疗仍然遵循这一原则.笔者重新阅读黄志强院士提出的治疗肝胆管结石病原则的相关著作,能进一步加深认识和理解黄志强院士对胆道外科发展作出的杰出贡献.他不愧为中国的“胆道外科之父”.
作者：梁力建 刊期： 2016年第04期
Cajal间质细胞是位于胃肠道肌群的一种特殊间质细胞,其与平滑肌细胞,神经元细胞有密切联系,参与胃肠道的蠕动和神经信号传导,是胃肠道慢波的起搏细胞.存在于胆道、尿道、膀胱等胃肠道外器官的Cajal间质细胞被命名为Caal样间质细胞(ICLC),笔者就ICLC在胆道系统的形态、鉴别、分类、功能、分布及其与胆道系统疾病的关系等方面作一综述.
作者：王锴；范莹 刊期： 2016年第04期
肝癌分期与其他实体肿瘤不同,需综合考虑肿瘤因素和肝脏的功能状态.目前有多个肝癌临床分期及预后系统.中期肝癌常见于临床.但此期肝癌患者临床病理特征差异较大,治疗方法多样,治疗选择争议较多,疗效的异质性明显.笔者对中期肝癌的定义,治疗现状和再分期,尤其是肝切除术对中期肝癌患者的治疗价值作一综述,探讨提高中期肝癌个体化外科治疗的可行性.
作者：尉文新；雷正清；王葵；沈锋 刊期： 2016年第04期
目的 探讨三维可视化重建联合门静脉动脉化技术在胰十二指肠切除术的临床应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2015年8月厦门大学附属成功医院收治的1例十二指肠癌患者的临床资料.术前采用320层螺旋CT行腹上区平扫、动脉期、门静脉期增强扫描,将二维CT图像进行三维重建,判断肿瘤侵犯胰头、包绕肝门部结构,制订预手术方案.剖腹探查见肿瘤累及胰头部,肿瘤未侵犯肠系膜上动脉、肠系膜上静脉,术中行胰十二指肠切除术.术中行肝固有动脉-门静脉端侧吻合术,提高肿瘤R0切除率.观察患者手术时间、术中出血量、术后病理学检查结果,术后1周肝功能、并发症和血管通畅情况,术后1个月血管通畅情况,随访患者肿瘤情况.术后1个月行彩色多普勒超声及DSA检查了解血管情况.门诊随访了解患者肿瘤情况,随访时间截至2015年11月.结果 三维重建模型立体、清晰地显示肿瘤解剖位置与血管关系,术前评估与术中实际情况相符.手术时间为6.5h,术中出血量约为1 500 mL.术后病理学检查结果为弥漫性大B细胞淋巴瘤.患者术后1周肝功能基本恢复正常,无腹腔继发出血、感染、胰瘘、肠瘘等严重并发症发生,术后2周痊愈出院.术后1周、1个月彩色多普勒超声检查示门静脉血流通畅,术后1个月行DSA检查发现肝固有动脉未显影,可见肝脏代偿动脉支.随访期间,患者未见肿瘤复发.结论 三维重建能够进行术前精确评估,门静脉动脉化对无法保留肝动脉的胰十二指肠切除术有一定的临床应用价值.
作者：苏昭杰；李文岗；陈福真；黄军利；肖林峰；王博亮 刊期： 2016年第04期
目的 探讨BismuthⅣ型肝门部胆管癌根治术的手术方法和临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年10月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的1例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料.患者因反复右季肋区疼痛半月余入院,腹上区增强CT检查示肝门部低密度软组织影,术前精准评估后行肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术.观察患者手术时间、术中出血量、病理学检查结果、术后并发症、引流管拔除时间、术后出院时间、随访情况.术后采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为患者生命质量和肿瘤复发情况,随访时间截至2015年7月.结果 患者顺利完成肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术.手术时间为480 min,术中出血量为300 mL.病理学检查结果示肝门部胆管癌标本大小为4cm×3 cm×2cm,低分化腺癌;浸润全层至肝组织,浸润门静脉右支;检测2枚第8组淋巴结,1枚第12a组淋巴结,3枚第12p组淋巴结均为阳性;见癌细胞转移,肝脏及各胆管切缘均为阴性,达到R0切除.患者术后恢复顺利,无胆瘘、腹腔感染、肝衰竭等并发症发生,术后7d拔除负压引流管,术后12d出院.随访9个月患者生命质量良好,肿瘤无复发.结论 患者术前精确的评估、合理的手术路径、个体化的手术方案和精细的术中操作可提高Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的根治性切除率.
作者：倪其泓；张赟和；陈炜；王坚 刊期： 2016年第04期
1 临床资料患者男,62岁.因健康体检时发现肝脏包块1个月于2014年10月22日人院.患者无发热、恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹胀、呕血黑便、尿色加深等不适.患者入院前2d于外院复查增强CT结果示:肝血管瘤可能性大;肝内多发囊性低密度病灶;左侧第10肋骨骨折,病理性骨折可能.既往有痛风和外伤性肋骨骨折病史,无肝炎肝硬化病史.无烟酒嗜好,无家族疾病遗传史.体格检查:BMI为24.4 kg/m2;腹部无阳性体征.
作者：彭松林；戴朝六；刘晓林；赵阳；徐锋 刊期： 2016年第04期
弘扬黄志强院士的科学精神,依托循证医学方法、数字外科技术、分子影像学技术、微创外科技术、基因组学和蛋白质组学技术、健康大数据分析等现代科技,充分发挥精准外科的循证化、定量化、可视化、可控化的特点,开创我国胆道外科的新时代.
作者：董家鸿 刊期： 2016年第04期
目的 分析肠型与胰胆管型壶腹部浸润性腺癌(IAAR)的CT、MRI影像学检查特征,探讨其诊断及鉴别诊断的要点.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年9月至2015年8月兰州大学第二医院(20例)和宁波大学医学院附属医院(13例)收治的33例IAAR患者的临床病理资料.患者行CT或MRI平扫及增强扫描检查.(1)观察肿瘤的大小、形态、生长方式、边界、内部结构、密度和(或)信号、强化模式和(或)程度、胆管和(或)胰管改变、侵犯和转移情况.(2)比较肠型IAAR和胰胆管型IAAR临床和影像学特征.(3)完善术前相关检查后行手术治疗,术后行病理学检查和免疫组织化学染色检测.正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用x2检验.结果 (1)33例IAAR患者,19例行CT平扫,其中17例同时行增强扫描;14例患者行MRI平扫(9例包括DWI序列),其中12例同时行增强扫描.33例患者肿瘤的大直径为(2.8±1.4)cm.14例患者肿瘤呈圆形或卵圆形,19例形态不规则.24例患者肿瘤呈腔内型,6例呈腔外型,3例呈混合型.17例患者肿瘤边界清晰,16例边界模糊.5例患者瘤体内出现坏死和(或)囊变,33例均未见出血或钙化.18例患者肿瘤密度和信号均匀,15例不均匀.29例行CT或MRI增强扫描患者中强化模式:14例肿瘤呈均匀强化,15例呈不均匀强化;强化程度:15例肿瘤呈轻度强化,14例呈中等强化,没有明显强化患者.9例患者肿瘤在DWI上呈略高或高信号.30例患者继发胆管扩张(轻度3例、中度6例、重度21例),3例胆管未见改变.26例患者继发胰管扩张,7例胰管未见改变.16例患者肿瘤侵犯胰腺组织;7例患者发生淋巴结转移.(2)33例IAAR患者中,肠型IAAR 19例(男8例、女11例),胰胆管型IAAR 14例(男11例、女3例).两种病理学类型患者性别比例比较,差异有统计学意义(x2=4.388,P ＜0.05).肠型IAAR和胰胆管型IAAR影像学特征表现中:肿瘤生长方式腔内型、腔外型、混合型分别为17、0、2例和7、6、1例;肿瘤边界清晰和模糊分别为13、6例和4、10例;肿瘤密度和(或)信号均匀和不均匀分别为14、5例和4、10例;侵犯胰腺有和无分别为6、13例和10、4例;两种病理学类型患者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=9.971,5.125,6.617,5.125,P＜0.05).(3)33例IAAR患者均经手术治疗,并经病理学检查和免疫组织化学染色检查对肿瘤进行综合诊断及分型.结论 肠型IAAR和胰胆管型IAAR的CT、MRI检查表现具有一定特征性,患者的性别、肿瘤的生长方式、边界、密度和(或)信号、侵犯胰腺对鉴别诊断具有参考价值.
作者：柴瑾；王玉涛；颉克蓉；陈强；丁前江；邓生德 刊期： 2016年第04期
目的 探讨达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2015年11月第三军医大学西南医院收治的1例胰头癌合并十二指肠、胆道梗阻患者的临床资料.术中见患者门静脉受侵犯较长,肿瘤周围血管增生,遂行达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建.观察患者手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后拔除引流管时间,术后并发症发生情况,术后病理学检查结果、术后住院时间及随访结果.采用门诊及电话方式进行随访,观察患者术后生存情况.随访时间截至2016年2月.结果 患者成功行达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建.患者术中切除门静脉长度约3 cm.手术时间为670 min,术中出血量为600 mL,输RBC悬液400 mL、血浆200 mL.术后1d下床活动,术后3d拔除胃管,进食流质食物,术后8d拔除腹腔引流管.患者术后未出现并发症,复查CT示门静脉主干通畅,无明显狭窄及充盈缺损.术后病理学检查示胰头部腺鳞癌;手术切除标本十二指肠近、远端切缘及胰腺切缘均为阴性.患者术后12 d出院.术后随访3个月,患者生存情况良好.结论 达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建治疗胰头癌合并十二指肠、胆道梗阻安全可行,近期疗效较好.
作者：郑树国；李建伟；肖乐；别平 刊期： 2016年第04期
