目的 探讨影响胃肠道间质瘤(GISTs)术后复发危险因素;验证美国纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)列线图的临床实用价值;建立新的列线图模型及校对曲线.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2000年6月至2009年1月山西医科大学附属肿瘤医院收治的90例GISTs患者的临床资料.所有患者行根治性切除术,术后未服用靶向药物甲磺酸伊马替尼辅助治疗.收集数据库中患者的临床病理资料进行预后分析.采用MSKCC列线图预测GISTs患者术后情况,通过Bootstrop自抽样得到新样本几率与患者复发的真实几率比较,计算其ROC曲线下面积;经COX模型多因素分析后,运用R语言建立新的列线图模型及校准曲线.观察指标:(1) GISTs患者术后复发情况.(2)影响GISTs患者术后复发的危险因素分析.(3) MSKCC列线图预测每例GISTs患者术后理论复发情况.(4)建立新的列线图模型及校准曲线.采用电话、门诊、家访方式进行随访.了解GISTs患者术后复发情况,随访时间截至2016年2月.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,单因素分析采用x2检验,多因素分析采用COX比例风险模型,建立GISTs患者术后复发风险模型.列线图根据COX模型中入选变量的回归系数等信息绘制患者术后无复发生存率的列线图模型及校准曲线.结果 (1)GISTs术后复发情况:90例GISTs患者随访1～82个月,中位随访时间为25个月.2年无复发生存率为52.2％(47/90),5年无复发生存率为11.1％ (10/90).(2)影响GISTs患者术后复发的危险因素:单因素分析结果显示:年龄、CDl17、肿瘤部位、肿瘤直径、核分裂象是影响GISTs患者术后5年复发的危险因素(x2=9.276,19.911,31.721,32.973,6.482,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤部位为其他、肿瘤直径≥10 cm、核分裂象≥5/50高倍视野是影响GISTs患者术后5年复发的独立危险因素(RR=1.166,5.905,1.012,95％可信区间:1.004 ～1.355,2.076～16.796,1.008 ～1.017,P＜0.05).(3) MSKCC列线图预测每例GISTs患者术后理论复发情况:预测GISTs患者术后2年无复发生存率的MSKCC列线图AUC为0.727(95％可信区间:0.662～ 0.791),预测术后5年无复发生存率的列线图AUC为0.724(95％可信区间:0.658～0.791).(4)建立新的列线图模型及校准曲线:运用R语言建立列线图模型和校准曲线.校准图形接近于斜率为1的直线,列线图可以较准确预测GISTs术后复发风险.列线图模型的AUC为0.724(95％可信区间:0.629 ～0.783);改良的美国国立卫生研究院(NIH)标准的AUC为0.434(95％可信区间:0.347 ～0.521).结论 肿瘤部位为其他、肿瘤直径≥10 cm、核分裂象≥5/50高倍视野是影响GISTs术后复发的独立危险因素.列线图可以判定GISTs术后复发风险几率.
作者：田晓文；梁小波；王振华；王毅；马国龙；王玮；史俊岩；曲永庆 刊期： 2017年第01期
目的 探讨三维可视化技术在巨块型肝癌可切除性评估及手术规划中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2012年1月至2015年6月南方医科大学珠江医院收治的48例巨块型肝癌患者的临床资料.术前采用MI-3DVS系统对CT检查数据进行三维重建、可视化观察和模拟手术,评估肝癌可切除性,并根据可切除性评估结果采用相应治疗方法.观察指标:(1)三维重建情况.(2)模拟手术评估肝癌可切除性情况:肿瘤直径、肿瘤体积、术前标准肝脏体积、模拟切除无瘤肝脏体积、模拟切除剩余肝脏体积、肝切除率.(3)手术及术后情况:手术方式及切除范围、手术时间、术中出血量、并发症发生情况、术后住院时间.(4)典型病例分析.(5)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2016年6月.正态分布的计量资料以(-x)±s表示.结果 (1)三维重建情况:48例患者均成功完成三维重建和可视化观察.三维重建的门静脉和肝静脉血管分支达4级水平,可清楚观察肿瘤与肝内血管主干及分支的空间位置关系,以及血管受压、受侵犯的部位、程度.(2)模拟手术评估肝癌可切除性情况:48例患者均行模拟肝切除术评估;经肝癌可切除性评估,26例患者可行肝切除术,其余22例患者不宜行肝切除术.26例可切除患者经三维重建模拟手术评估肿瘤直径、肿瘤体积、术前标准肝脏体积、模拟切除无瘤肝脏体积、模拟切除剩余肝脏体积、肝切除率分别为(12.3±2.0) cm、(838±284) mL、(1 884:±391) mL、(494±140) mL、(551±184) mL、46％±12％;22例不可切除患者上述指标分别为(14.0±2.0)cn、(1 877±1 240)mL、(2945±1 194)mL、(666±206) mL、(402±86) mL、62％±9％.(3)手术及术后情况:26例可切除患者均行肝切除术,无手术死亡患者.26例患者中,21例行解剖性肝切除术,包括12例右半肝切除术、3例左半肝切除术、2例肝右三叶切除术、2例肝右后叶切除术、1例肝左三叶切除术、1例肝Ⅴ+Ⅵ段切除术;5例行非解剖性肝切除术,包括2例缩小右半肝切除术、1例肝Ⅱ+Ⅲ+部分Ⅳ段切除术、1例肝Ⅵ+Ⅶ+部分Ⅴ段切除术、1例肝Ⅴ+Ⅵ+部分Ⅶ段切除术.26例可切除患者手术时间为(6.4±1.3)h,术中出血量为(712±633)mL;其中3例患者术后发生胸腔积液,1例发生胆汁漏,均经对症处理后治愈,无肝功能不全患者.26例可切除患者术后住院时间为(19±8)d.22例不可切除患者中,14例行TACE,4例行门静脉结扎术,1例行门静脉栓塞术,3例放弃治疗.(4)典型病例分析:患者经MI-3DVS系统重建提示后,实际行保留门静脉右前支的扩大肝右后叶切除术,术后恢复顺利.术后随访14.0个月,患者生存良好,未出现肿瘤复发、转移.(5)随访情况:48例患者中,40例获得随访,其中行手术切除患者26例,未行手术切除患者14例.随访时间为6.0～33.0个月,中位随访时间为13.0个月.随访期间,行手术切除患者中位生存时间为20.0个月,12例患者发生肿瘤复发、转移;未行手术切除患者中位生存时间为10.5个月.结论 采用三维可视化技术评估巨块型肝癌可切除性及进行手术规划安全可行,有利于降低手术风险.
作者：蔡伟；向飞；黄耀欢；范应方；方驰华 刊期： 2017年第01期
目的 探讨新辅助放化疗联合手术治疗直肠黏液腺癌的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2008年1月至2013年12月福建医科大学附属协和医院收治的313例行新辅助放化疗联合手术治疗局部进展期直肠癌患者的临床资料.其中32例黏液腺癌患者设为黏液腺癌组,281例非黏液腺癌患者设为非黏液腺癌组.放疗照射范围包括直肠原发病灶及盆腔内淋巴引流区域,上界于第5腰椎下缘.两侧超出真骨盆缘1.5 cm,下界达肛缘.化疗采用氟尿嘧啶类化疗方案或氟尿嘧啶类联用奥沙利铂化疗方案.末次放疗结束6～8周接受外科手术治疗.手术方式按照全直肠系膜切除(TME)操作规范进行.术后化疗均采用与术前相同的化疗方案,化疗共维持6个月.观察指标:(1)两组患者新辅助放化疗敏感性比较[ypTNM分期、T降期、N降期、病理完全缓解、直肠癌消退分级(RCRG)].(2)两组患者新辅助放化疗后远期疗效比较.采用电话、信件、门诊复查相结合的方式进行随访.术后2年内每3个月随访1次,术后第3年每半年随访1次,术后第4年后每年随访1次.随访内容包括体格检查、血CEA和CA19-9检查、胸部X线、肝脏B超及肠镜等检查.复查结果异常时进一步行肺部CT、腹部MRI及骨ECT检查,必要时行PET/CT检查.随访终点为发现肿瘤复发转移证据或患者死亡.随访时间截至2015年6月30日.正态分布的计量资料用(-x)±s表示,两组间比较采用独立样本的t检验.偏态分布采用M(范围)表示.等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验.计数资料的比较用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率,生存分析比较采用Log-rank检验.结果 (1)两组患者新辅助放化疗敏感性比较:黏液腺癌组与非黏液腺癌组ypTNM 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者例数分别为2、5、12、13例和56、65、77、83例,两组比较,差异有统计学意义(Z=4.845,P＜0.05);黏液腺癌组与非黏液腺癌组T降期患者例数分别为10例和135例,N降期患者例数分别为19例和198例,病理完全缓解患者例数分别为2例和56例,RCRG1、2、3级患者数分别为11、16、5例和145、96、40例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=3.258,1.661,3.561,Z=2.629,P＞0.05).(2)两组患者新辅助放化疗后远期疗效比较:259例患者获得随访,中位随访时间为39个月(6～90个月).54例患者死亡,72例患者复发转移.黏液腺癌组与非黏液腺癌组患者的3年总体生存率分别为82.3％和84.4％,3年无瘤生存率分别为73.8％和78.0％,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.399,0.359,P＞0.05).结论 新辅助放化疗联合手术治疗能使直肠黏液腺癌患者受益,并可获得与非黏液腺癌患者相当的总体生存时间.
作者：孙艳武；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；黄胜辉；江彩云；王枭杰 刊期： 2017年第01期
目的 系统评价肝门部胆管癌切除术中联合门静脉切除及重建的安全性及有效性.方法 以“hilar cholangiocarcinoma”“Klatskin tumor”“Bile duct neoplasm”“Vascular resection”“portal vein resection” “肝门部胆管癌”“血管切除”“门静脉切除”为检索词,检索Cochrane Library、PubMed数据库、Embase数据库、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库.检索期限为2006年1月31日至2016年1月31日.纳入比较肝门部胆管癌切除术中联合门静脉切除及重建和无血管切除及重建临床疗效的研究,由2位文献评价者独立筛查文献和提取数据,并进行文献质量评价.肝门部胆管癌切除术联合门静脉切除重建设为门静脉切除组,未行血管切除设为无血管切除组.分析指标:(1)文献检索结果.(2) Meta分析结果:①术后并发症发生率(肝衰竭、胆瘘、腹腔出血).②术后病死率.③患者的预后情况.④术后病理学相关指标(淋巴结转移率、中低分化率、神经侵犯率、切缘阴性率).采用I2对异质性进行分析.采用HR及其95％可信区间(95％ CI)为效应量作为预后评价指标;并发症发生率、病死率及病理学特征的评价采用OR及其95％ CI表示.结果 (1)文献检索结果:终13篇文献纳入研究,均为回顾性研究,累计样本量为1 668例,其中门静脉切除组437例,无血管切除组1 231例.(2) Meta分析结果:①术后并发症发生率:门静脉切除组和无血管切除组患者术后并发症总发生率分别为39.86％、35.27％,两组比较,差异无统计学意义(OR=1.12,95％ CI:0.82～ 1.53,P＞0.05).进一步亚组分析结果表明:门静脉切除组和无血管切除组患者术后主要并发症为肝衰竭、胆瘘及腹腔出血,其发生率分别为17.09％、8.79％、6.25％和10.62％、9.69％、2.51％,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(OR=0.48,1.13,0.82,95％ CI:0.23 ～ 1.02,0.45 ～2.83,0.21～ 3.12,P＞0.05).②术后病死率:门静脉切除组和无血管切除组患者术后病死率分别为5.38％和3.88％,两组比较,差异无统计学意义(OR=1.16,95％ CI:0.62～2.14,P＞0.05).③患者的预后情况:门静脉切除组和无血管切除组患者预后比较,差异有统计学意义(HR=1.81,95％CI:1.52 ～2.16,P＜0.05).④术后病理学相关指标:门静脉切除组与无血管切除组患者肿瘤的淋巴结转移率、中低分化率以及切缘阴性率分别为41.55％、76.42％、63.74％和33.42％、66.75％、64.29％,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(OR=1.45,1.59,0.67,95％ CI:0.95～2.21,0.97 ～2.61,0.37 ～ 1.20,P＞0.05);神经侵犯率分别为83.47％和64.90％,两组比较,差异有统计学意义(OR =2.61,95％ CI:1.45～4.70,P＜0.05).结论 联合门静脉切除及重建治疗门静脉侵犯的肝门部胆管癌是安全可行的,但门静脉侵犯患者预后差于无门静脉侵犯者.
作者：余安；黄强；刘臣海；林先盛；谢放 刊期： 2017年第01期
目的 分析混合型肝细胞-胆管细胞癌(cHCC-CC)的临床病理特征及预后因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2005年1月至2014年12月中南大学湘雅医院收治的72例原发性肝癌患者的临床病理资料.32例患者经术后病理学检查确诊为原发性cHCC-CC,设为cHCC-CC组;同期40例患者经术后病理学检查确诊为原发性肝细胞肝癌(HCC),设为HCC组.观察指标:(1)临床病理特征:男性、年龄＞ 60岁、HBsAg阳性、AFP阳性、CA19-9阳性、CEA阳性、肝硬化、肝功能Child-Pugh A级、肿瘤直径＞5 cm、肿瘤有包膜、单发肿瘤、伴门静脉癌栓、伴胆管癌栓、淋巴结转移阳性、TNM Ⅰ～Ⅱ期、Edmondson-Steiner Ⅰ～Ⅱ期.(2)手术切除标本病理学检查特征.(3)随访情况:患者中位生存时间,1、3、5年总体生存率和无瘤生存率.(4)cHCC-CC组患者预后因素分析:AFP、CA19-9、肝硬化、肿瘤直径、肿瘤包膜、肿瘤数目、门静脉癌栓、胆管癌栓、淋巴结转移、Edmondson-Steiner分期、术中出血量、术中输血、手术切缘距离.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2015年10月.计数资料比较采用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析.采用COX回归模型进行预后因素分析.结果 (1)临床病理特征:cHCC-CC组和HCC组患者CA19-9阳性分别为16例和5例,肿瘤有包膜分别为4例和17例,伴胆管癌栓分别为12例和1例,淋巴结转移阳性分别为6例和1例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=10.471,9.723,13.005,4.009,P＜0.05).(2)手术切除标本病理学检查特征:cHCC-CC组患者手术切除标本病理学检查结果显示同时具有HCC样组织和胆管细胞癌样组织细胞特征.免疫组织化学染色检测示肝细胞石蜡抗原、细胞角蛋白7、细胞角蛋白19、祖细胞标志物阳性.HCC组患者仅表现为HCC样组织细胞特征.免疫组织化学染色检测示AFP阳性.(3)随访情况:72例患者均获得术后随访,随访时间为5.0 ～74.0个月,中位随访时间为41.0个月.cHCC-CC组患者中位生存时间为14.5个月,1、3、5年总体生存率分别为62.3％、38.9％、19.1％,1、3、5年无瘤生存率分别为50.0％、23.9％、4.0％.HCC组患者中位生存时间为46.8个月,1、3、5年总体生存率分别为82.3％、57.4％、38.6％,1、3、5年无瘤生存率分别为72.9％、35.6％、17.6％.两组患者总体生存情况和无瘤生存情况比较,差异均有统计学意义(x2=4.231,3.881,P＜0.05).(4) cHCC-CC组患者预后因素分析:单因素分析结果显示:CA19-9、肿瘤包膜、肿瘤数目、胆管癌栓、淋巴结转移、Edmondson-Steiner分期均是影响cHCC-CC患者预后的相关因素(HR=1.824,0.227,0.441,1.421,1.887,2.745,95％可信区间:1.126～2.172,0.118～0.654,0.318 ～0.764,1.071～4.231,1.017 ～5.643,1.223 ～6.421,P＜0.05).多因素分析结果显示:淋巴结转移阳性、Edmondson-Steiner Ⅲ～Ⅳ期是影响cHCC-CC患者预后的独立危险因素(RR=1.658,2.912,95％可信区间:1.027 ～7.542,1.143 ～6.582,P＜0.05).结论 CA19-9阳性、肿瘤无包膜、伴胆管癌栓、淋巴结转移阳性一定程度上可提示cHCC-CC诊断.cHCC-CC预后差于HCC,淋巴结转移阳性、Edmondson-Steiner Ⅲ～Ⅳ期是影响cHCC-CC患者预后的独立危险因素.
作者：欧迪鹏；杨连粤；曾志军；罗庚求；杨浩；吴畏 刊期： 2017年第01期
胰腺癌在消化系统肿瘤中预后差,治疗极具挑战性.近年来,胰腺癌外科技术进展迅速,手术切除率显著提高,围术期病死率及并发症发生率显著下降,但患者预后无显著改善.胰腺癌的治疗正在由“surgery first”过渡到多学科团队模式.以“1 mm原则”作为手术切缘判断标准,则大多数胰腺癌患者均为R1切除.提倡对具有相关风险因素的“潜在可治愈”胰腺癌行新辅助治疗.精准理念指导下胰腺癌的外科治疗模式应由形态学上升到生物学,从外科学上升到肿瘤学.
作者：杨尹默 刊期： 2017年第01期
胆道疾病是外科常见病和多发病,治疗上存在许多困惑和难题.近年来,随着新技术和新理念的不断涌现,胆道外科取得了长足进步.本文主要介绍胆道外科领域的几种重要疾病,如胆道恶性肿瘤(肝内胆管细胞癌、胆囊癌、肝门部胆管癌)、胆石症等治疗进展,并围绕胆道外科疾病当前热点与难点,提出一些看法,与同道共议.
作者：梁廷波 刊期： 2017年第01期
随着微创技术的快速发展,3D腹腔镜的出现使微创外科进入“精准时代”.60多年来,减重外科提供的大量临床证据证实:代谢减重外科手术对肥胖症合并2型糖尿病(T2DM)的治疗持久有效,成为肥胖症合并T2DM治疗的佳治疗方式.笔者认为:3D腹腔镜系统可更快帮助代谢减重手术初学者熟练掌握腹腔镜手术技术,缩短掌握技术要点的学习曲线.与2D腹腔镜手术比较,3D腹腔镜立体视觉对于经验丰富的代谢减重外科医师而言,有效缩短手术时间与代谢减重手术方式相关.手术步骤相对较为简单的腹腔镜胃袖状切除术几乎不会影响手术时间;腹腔镜胃转流术操作相对复杂,则能够充分利用3D腹腔镜优势有效缩短手术时间.
作者：刘金钢 刊期： 2017年第01期
精准医学目前广受关注,对各类疾病尤其是肿瘤的诊断与治疗具有极大的推动作用.外科手术在肝癌治疗中具有举足轻重的地位,而“精准肝切除”代表目前肝脏外科前沿手术理念.利用精准医学的理念和技术手段进一步推动肝癌外科革新,完善肝脏外科治疗手段和模式,丰富“精准肝切除”的内涵,实现肝癌精准评估,早期预警及降低术后肝癌复发转移,挖掘分子靶向治疗标志物,从而改善肝癌外科治疗患者的整体预后,是目前肝癌外科的首要任务.
作者：樊嘉；周俭；杨欣荣 刊期： 2017年第01期
我国胃肠微创外科发展日新月异,中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS)作为成立早、多中心合作紧密的外科临床研究协作组织,在中华医学会、中国医师协会、中国抗癌协会的共同指导和帮助下,临床研究能力与微创技术水平持续提升.随着2012年CLASS-01局部进展期远端胃癌前瞻性、随机、对照临床研究的启动与2016年胃癌腹腔镜手术安全性结果的发布,国际学术界将越来越多的关注目光投向了中国.笔者回顾CLASS成立7年来的发展历程,展望愿景,共勉开创新篇.
作者：李国新；胡彦锋；刘浩 刊期： 2017年第01期
肝细胞肝癌(简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一,即使行根治性手术治疗,预后依然较差.微血管癌栓(MVI)是一种恶性的肿瘤生物学行为,是影响肝癌根治术后肿瘤复发与患者生存重要的原因,已越来越受到临床医师的关注和重视.早期识别MVI发生,并选择合理方法及早干预,将有望减少患者术后肿瘤复发,提高远期生存率.笔者就肝癌合并MVI的研究进展进行综述.
作者：李自慧；陈洁；邹岭；吴飞翔 刊期： 2017年第01期
1 临床资料患者男,66岁.因排便困难伴便血2个月余,且症状反复,治疗无明显好转,同时伴腹胀,恶心呕吐,肠镜及活组织检查结果提示直肠腺癌,于2016年1月27日收治入院.入院时体格检查见消瘦貌,一般情况差.CT检查示胃壁、直肠壁增厚,胃壁局部厚度为2.7 cm,有强化.胃镜检查示胃体及胃窦黏膜增厚,皱襞明显增粗,胃体前壁可见一枚不规则溃疡,直径约1.8 cm,周边高低不平,欠光整,质地脆弱.胃镜活组织检查示胃体腺癌.实验室检查:RBC 3.6×1012/L,Hb 95.0 g/L,血生化TP 52.8 g/L.
作者：祁秀敏；张熔熔；周宏 刊期： 2017年第01期
1 前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通过基于循证医学证据的围术期优化处理措施,减轻手术对患者的创伤应激反应,达到加快术后康复的目的[1].ERAS早由丹麦外科医师Kehlet于1997年提出,现已广泛应用于骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个领域.国际上已相继发表了择期结肠手术、直肠和(或)盆腔手术、胰十二指肠切除术、胃切除术和肝切除术的ERAS指南或共识[2-6].
作者：中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 刊期： 2017年第01期
1 前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指为促进患者快速康复,在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,从而减轻患者心理生理创伤应激反应,减少能量损耗,改善器官功能紊乱,减少术后并发症,促进术后早期康复,缩短住院时间,减少医疗费用的目标[1-2].
作者：中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会 刊期： 2017年第01期
随着影像学技术的发展,肝脏良性占位性病变(benign occupation of the liver,BOL)的检出率不断提高,但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循.2014年美国胃肠病学协会及2016年欧洲肝病协会相继发表了肝脏局部病变的诊断与治疗指南[1-2].国内目前尚无针对BOL的诊断与治疗指南或专家共识.为了规范BOL的诊断与治疗,中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会共同起草制订了《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识(2016版)》(以下简称共识),以期为诊断与治疗BOL起到规范与指导作用.
作者：中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会；中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会 刊期： 2017年第01期
“道”与“术”是中国传统文化中的两个概念.“道”指基本概念、基本原则、准则和规则,“术”则是“道”在日常生活中的应用.若将这两个概念应用于临床医学,“道”就是指每一位优秀临床医师都应遵循的基本原则和准则,即医德优良、医学知识丰富、医技精湛,以及将其应用于治病救人的能力.此外,每一位临床医师都应致力于终生医学继续教育和培训,扩展医学知识.对于一位优秀的外科医师而言,一个额外的要求就是拥有一双妙手.“术”指外科医师要通过自己的双手来运用医学知识和技能.“道”与“术”平衡是成为一位优秀外科医师的基本要求,也是其未来发展的基石.外科临床研究是基于良好的临床工作和结果,而好的临床研究能够促进临床工作和结果,两者相辅相成,形成良性循环.换言之,外科临床研究与创新是“道”与“术”平衡的终成果.
作者：刘允怡；刘晓欣 刊期： 2017年第01期
目的 探讨在体外循环常温心脏不停跳下行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术治疗原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年12月北京大学人民医院收治的1例原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓患者的临床资料.联合心脏外科在体外循环常温心脏不停跳下,行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术.观察指标:(1)术中和术后情况:术中所见、手术时间、体外循环时间、术中出血量、术中输血情况、术后并发症情况、术后住院时间.(2)术后病理学检查情况.(3)随访情况:患者生存及肿瘤复发、转移情况.采用门诊方式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2016年9月.结果 (1)术中和术后情况:术中见右心房内癌栓大小为3.0 cm ×4.0 cm.手术时间为630 min,体外循环时间为85 min,术中出血量为4 000 mL,术中输入压积RBC 1 820 mL,血浆2 200 mL.术后早期患者出现一过性肝、肾功能指标异常,但均快速恢复至正常水平.患者术后出现右侧胸腔积液及肺部感染,经积极治疗后,于术后第5天脱离呼吸机支持,术后第15天拔除胸腔闭式引流管.无出血、胆汁漏、切口感染等并发症发生.患者于术后第25天出院.(2)术后病理学检查情况:肿瘤位于肝右后叶,边界不清晰,剖面呈灰白色;右心房和下腔静脉癌栓呈灰白色,质地糟脆,大小为4.0cm×4.0cm×2.0 cm.免疫组织化学染色检测结果示肝细胞、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3、CD34阳性,AFP阴性,Ki-67阳性指数为15％.病理学诊断为中分化肝癌.(3)随访情况:患者出院后恢复顺利,未诉明显不适.术后第45天行肝动脉造影检查结果示:肝动脉-肝静脉瘘形成,行奥沙利铂+吉西他滨预防性灌注化疗,采用明胶海绵行肝右动脉栓塞术.随访期间,患者定期复查腹部CT和胸部X线片,未见下腔静脉癌栓和肿瘤复发.结论 对于原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓患者,联合心脏外科在体外循环常温心脏不停跳下,行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术安全可行.
作者：张龙辉；王东；陈彧；朱继业 刊期： 2017年第01期
目的 总结自身免疫性胰腺炎(AIP)的CT及MRI影像学特征,探讨其诊断与鉴别诊断要点.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2012年2月至2015年2月内蒙古医科大学附属医院收治的21例AIP患者的临床资料.患者行CT平扫及增强扫描、MRI平扫及增强扫描、MRCP检查,完善检查后行激素治疗.选取同一时期行MRI检查并确诊的胰腺癌及正常胰腺受试者各11例,分别测量其表观弥散系数(ADC)值进行比较.观察指标:(1)影像学检查情况:①胰腺表现:胰腺密度和信号,胰腺萎缩和钙化,胰腺增大,胰管改变.②胰腺外表现:胆道系统及肾脏改变.③弥散加权成像(DWI)及ADC值:比较AIP、胰腺癌和正常胰腺ADC值.(2)诊断情况.(3)治疗及随访情况.采用门诊及电话随访,随访内容为患者的临床症状及体征,随访时间截至2016年2月.正态分布的计量资料以(-x)±s表示,多组间比较采用单因素方差分析.两两比较采用Dunnett'T3法检验.结果 (1)影像学检查情况:21例患者中,17例行CT检查,11例行MRI检查(其中7例联合行CT检查).①胰腺表现:胰腺密度和信号MRI检查示胰腺弥漫性增大14例,边缘饱满,呈“腊肠样”改变.CT平扫呈均匀等密度影,增强扫描动脉期强化程度减低,门静脉期及延迟期逐渐均匀强化,边缘未见强化.MRI平扫病灶T1加权成像呈稍低信号,T2加权成像呈稍高信号,DWI呈高信号,增强扫描呈延迟强化;病灶边缘T1、T2加权成像均呈稍低信号,增强未见强化.胰腺萎缩和钙化:3例胰腺实质萎缩,内见散在钙化.胰腺增大:4例胰腺局限性增大呈“假肿瘤样”改变,其中胰头部局限性增大2例.胰管改变:MRCP检查示4例表现为胰管弥漫性狭窄,3例表现为局限性狭窄,1例局限性扩张.②胰腺外表现:MRCP检查示11例患者表现为胆道系统改变,可见肝内胆管及胆总管扩张,部分狭窄,胆管壁广泛增厚,MRI增强扫描检查示胆管壁呈明显强化.4例患者行MRCP检查可见胆总管末段呈“鸟嘴样”狭窄.3例患者表现为肾脏改变,CT增强扫描检查动脉期可见肾脏斑片状低密度影,延迟期斑片状低密度影均匀强化,MRI平扫T1抑脂序列图像示肾脏病灶呈等信号,T2抑脂序列图像呈斑片状低信号.实质期及延迟期病灶逐渐均匀强化.③DWI及ADC值:AIP患者及胰腺癌患者DWI(b=1 000 s/mm2)示病灶相对于邻近组织(未受累的胰腺或正常胰腺实质)呈高信号,AIP患者、胰腺癌患者、正常人群胰腺ADC值分别为(0.001 30 ±0.000 35) mm2/s、(0.000 80 ±0.000 14) mm2/s、(0.001 60±0.000 24)mm2/s,3者比较,差异有统计学意义(F =30.409,P ＜0.05).胰腺癌患者分别与AIP患者和正常人群比较,胰腺ADC值差异均有统计学意义(P＜0.05),AIP患者与正常人群比较,差异无统计学意义(P＞0.05).(2)诊断情况:CT检查确诊11例,诊断准确率为11/17.MRI检查确诊8例,诊断准确率为8/11.1例患者CT及MRI检查均误诊为胰头癌,1例MRI检查误诊为胆总管下段癌.(3)治疗及随访情况:21例患者常规接受激素治疗,每日口服泼尼松龙40 mg,持续3～4周后逐步减量,每周5 mg,直至症状完全缓解.21例患者全部获得随访,随访时间为12～45个月.17例腹痛、腹胀患者中,7例症状消失,10例症状减轻偶尔发作;10例伴有黄疸的患者中,7例黄疸消失,2例减轻,1例消退.结论 胰腺CT和MRI影像学检查表现为“腊肠样”“假肿瘤样”改变,非肿瘤性胆胰管狭窄,合并其他器官的IgG4相关疾病是诊断和鉴别诊断AIP的重要影像学依据.
作者：王泽锋；王海军；张俊晶；耿亚军；任建军 刊期： 2017年第01期
全面、规范、精准的病理学取材及报告是胆道肿瘤诊断与治疗的关键环节,在胆道肿瘤诊断、治疗和预后评估等方面具有重要作用.目前胆道肿瘤临床取材不规范导致术后分期及报告欠准确.因此,亟待建立胆道肿瘤标本取材和报告的规范化流程.本研究汇集国内部分胆道外科、肿瘤科、病理科中青年专家从胆道肿瘤病理学取材和报告规范化的重要性、胆道肿瘤术中及术后取材要点建议、胆道肿瘤病理学诊断报告规范及要点3方面进行深入探讨.建议外科医师和病理科医师加强学科协作,共同取材,建立胆道肿瘤取材和报告的规范流程,以提高我国胆道肿瘤的病理学诊断水平.
作者：耿智敏；巩鹏；宋天强；关宏伟；何宇；翟文龙；李升平；邱应和；孟斌 刊期： 2017年第01期
