急性肾损伤(AKI)是重症患者常见的临床综合征,早期诊断可显著降低患者病死率.血肌酐和尿量作为传统诊断指标存在滞后性,近年来研究发现的一批新型生物标志物中,联合应用表达于肾小管细胞的与细胞损伤相关的细胞周期标志物金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)与胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP-7)早期预测AKI的发生风险并对患者预后进行早期评估.本文将主要叙述细胞周期标志物TIMP-2和IGFBP-7用于AKI早期诊断及预后评估的相关内容.
作者：许心怡；潘纯；杨毅 刊期： 2018年第03期
有创机械通气时,监测患者的呼吸力学指标、自主呼吸试验和临床表现有助于判断脱机拔管.然而不同指标之间预测脱机拔管有所差异,寻找预测脱机拔管成功率更高的指标成为临床医师的目标.床旁超声作为一种影像学检查,具有快速无创、无辐射、可重复操作、连续性检测等优点,已广泛被用于临床危重患者的救治.通过膈肌超声和肝脾移动度预测脱机拔管的研究显示了良好的临床可行性和成功率.现将床旁超声在有创机械通气脱机拔管中的应用作以简单叙述.
作者：张斌；吴秀；曹薇；王胜昱 刊期： 2018年第03期
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的急性呼吸衰竭,大量肺泡塌陷和肺内气体分布不均一是其主要病理生理改变.气体分布不均一性影响机械通气的效果进而影响ARDS的治疗,因此,对气体分布不均一性的评价尤为重要.现有评价气体分布的影像学方法包括数字X线摄影(DR)、电子计算机断层扫描(CT)、肺部超声(LUS)、电阻抗断层成像(EIT),在ARDS患者肺部气体分布不均一性的评价上各有利弊,本文对此进行综述.
作者：王丽晖；潘纯；黄英姿 刊期： 2018年第03期
目的 探讨并比较量化脑电图(QEEG)与传统脑电图(REEG)探知重症颅脑损伤患者痫样放电的能力.方法 2015年12月至2016年8月,纳入中南大学湘雅医院综合ICU内重症颅脑损伤后意识障碍疑似出现痫样放电的患者18例,使用动态量化脑电监测进行6 h床旁监测,国际通用10～20系统安放8导联,同时留取传统脑电监测信号由2组医师分别独立解读,判断是否出现痫样放电并记录次数.整体量化脑电以及传统脑电信号交由2位专业脑电监测医师判读并作为金标准,统计两组数据的解读时间、痫样放电的捕捉次数从而计算并比较两种监测方式发现痫样放电的敏感性以及错误率.结果 QEEG与REEG探知痫样放电的敏感度存在显著差异[82.75％(50.00％～91.67％)vs 59.83％(0～83.33％),P=0.002],解读时间存在显著差异[3.28(5～9)min vs 13.56(11～19)min,P<0.001],两种监测方式探知痫样放电的错误率无显著差异[0.09(0～0.67)次/h]vs 0.06(0～0.34)次/h,P=0.131].结论 综合ICU内使用QEEG较REEG监测重度颅脑损伤患者后痫样放电的敏感性更强,监测解读时间更短.
作者：赵春光；张丽娜；王健；黄立；宁杨；艾美林；王译民；艾宇航 刊期： 2018年第03期
目的 比较单独应用右美托咪定及咪达唑仑或丙泊酚复合芬太尼用于无创机械通气患者镇静、镇痛的效果和安全性.方法 回顾性分析皖南医学院弋矶山医院ICU行无创机械通气患者64例,并根据接受镇静镇痛治疗方案分为右美托咪定组(Dex组,41例)和非右美托咪定组(non-Dex组,23例).右美托咪定负荷量1μg/kg,续以维持剂量0.2～0.5μg/(kg?h);咪达唑仑负荷量0.05 mg/kg,续以维持剂量0.02～0.10 mg/(kg?h);丙泊酚负荷量3 mg/kg,续以维持剂量0.5～3.0 mg/(kg?h);咪达唑仑和丙泊酚复合应用芬太尼,负荷剂量为1μg/kg,续以维持剂量1～2μg/(kg?h).监测并记录注射药物前、注射药物后第1、3、6、12、24小时患者的Ramsay评分,记录注射药物前、注射药物后第1、12、24小时患者的心率、血压、呼吸频率及血气分析结果.观察记录谵妄、过度镇静、低血压、高血压、心动过缓等不良事件的发生率.结果 2组药物均能使患者达到镇静目标评分,注射药物1 h Dex组与non-Dex组患者的Ramsay评分分别为(2.3±0.5)、(2.3±0.4)分,差异无统计学意义(t=0.00,P=1.000);12 h分别为(2.3±0.5)、(3.3±0.8)分;24 h分别为(2.4±0.5)、(3.2±0.6)分,差异具有统计学意义(t=6.16、5.71,均P<0.001).Dex组患者ICU停留时间较non-Dex组短[(4.9±2.0)d vs(6.8±3.2)d,P=0.026].2组患者在静脉输注药物后各时间点的氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸频率、平均动脉压,及气管插管、过度镇静、高血压、低血压、心动过缓等不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05).输注药物1 h后Dex组与non-Dex患者的心率分别为(78.4±17.6)、(93.3±25.0)次;12 h分别为(77.1±10.7)、(86.5±13.4)次;24 h分别为(71.4±6.9)、(80.9±14.3)次,差异具有统计学意义(t=2.79、3.08、3.59,均P<0.01).Dex组患者谵妄的发生率明显低于non-Dex组(7.3％vs 39.1％,P=0.023).疾病亚组分析显示,急性心力衰竭患者应用镇静药物后低血压发生率均显著高于其他非急性心力衰竭疾病类型(Dex组:71.4％vs 8.8％,P=0.001;non-Dex组:66.7％vs 11.8％,P=0.008).结论 单独应用右美托咪定与咪达唑仑或丙泊酚复合芬太尼等镇静方案均能安全应用于辅助无创机械通气,但急性心力衰竭患者应用时需注意低血压.
作者：王箴；吴敬医；殷红珍；张美君；王涛；沈光贵；袁荆；汪彤；袁莉萍；鲁卫华 刊期： 2018年第03期
目的 探讨经鼻高流量氧疗(HFNC)用于急性呼吸衰竭患者序贯治疗的临床效果.方法 选取2016年1月至2017年12月因急性呼吸衰竭入住南通大学附属医院重症医学科行有创机械通气的患者,在撤离呼吸机拔除气管插管后仍存在低氧状态者入选本研究.随机分为对照组44例,高流量组45例.对照组给予常规氧疗方式(鼻导管、面罩),高流量组则采用经鼻高流量氧疗.比较2组患者拔除气管插管后1、8、24 h的呼吸频率、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2);比较2组患者拔除气管插管后氧疗舒适度、耐受性,无创机械通气使用率,48 h再插管率的差异.结果 高流量组患者的呼吸频率低于对照组,差异具有统计学意义[1 h:(20.6±3.2)次/分vs(24.5±3.7)次/分;8 h:(21.5±3.6)次/分vs(20.6±3.2)次/分;24 h:(20.9±3.4)次/分vs(24.9±4.2)次/分,均P<0.05],PaO2/FiO2及SaO2高于对照组,差异具有统计学意义[PaO2/FiO2:1 h:(241.5±32.6)mmHg vs(213.5±30.7)mmHg;8 h:(252.5±28.6)mmHg vs(228.1±30.7)mmHg;24 h:(261.5±32.6)mmHg vs(230.5±30.7)mmHg;SaO2:1 h:(96.7±3.6)％vs(92.6±4.3)％;8 h:(96.3±3.8)％vs(93.2±4.3)％;24 h:(96.4±3.6)％vs(93.3±3.9)％;均P<0.05],舒适度和耐受性优于对照组,差异具有统计学意义[(4.1±0.4)分vs(3.1±0.4)分;(3.0±0.3)分vs(1.4±0.3)分,均P<0.05],无创机械通气率低于对照组,差异具有统计学意义(24.4％vs 45.4％,P<0.05),2组患者48 h再插管率比较,差异无统计学意义(11.1％vs 13.6％,P>0.05).结论 经高流量氧疗可更好地改善急性呼吸衰竭患者气管插管拔除后的低氧状态,且有更好的舒适度和耐受性,并能降低患者无创机械通气使用率,可用于急性呼吸衰竭患者拔除气管插管后的序贯治疗.
作者：陈新龙；赵宏胜；王林华；陆洋；彭清云 刊期： 2018年第03期
目的 探讨呼气末正压(PEEP)对不同呼吸系统顺应性患者中心静脉压(CVP)的影响.方法 将2017年11月至2018年2月入住东南大学附属中大医院重症医学科需要监测CVP的55例机械通气患者依据呼吸系统静态顺应性(Crs)分为高顺应性组[Crs≥0.63 ml/(cmH2O?kg),1 cmH2O=0.098 kPa]和低顺应性组[Crs<0.63 ml/(cmH2O?kg)],分别观察2组患者PEEP在5、10、15 cmH2O下的CVP、心率、血压及呼吸力学的变化.结果 高顺应性组和低顺应性组患者CVP均随着PEEP增加而升高,差异具有统计学意义(P<0.05).高顺应性组患者PEEP分别在5、10、15 cmH2O时,CVP分别为(8.4±2.7)、(10.3±2.5)、(12.2±2.5)cmH2O,差异具有统计学意义(P<0.05).低顺应性组PEEP分别在5、10、15 cmH2O时,CVP分别为(9.6±2.9)、(11.0±2.8)、(12.2±2.7)cmH2O,差异具有统计学意义(P<0.05).与低顺应性组患者相比,高顺应性组患者CVP随着PEEP增加而升高更为显著,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 对于机械通气患者,PEEP的增加会引起CVP的增加,呼吸系统顺应性高的患者CVP增加更为显著.
作者：梁城龙；孙骎；潘纯；谢剑锋；杨毅 刊期： 2018年第03期
目的 分析急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者俯卧位通气(PPV)期间肠内营养(EN)的耐受情况.方法 收集2013年2月至2017年10月期间广州医科大学附属第一医院重症医学科60例ARDS患者的临床资料.根据患者每次PPV前后分为PPV前组及PPV组;经喂养方式分为胃管组及幽门后组;胃管组PPV期间EN速度相比每次PPV前的营养速度分为减速组及非减速组;PPV时间≥12 h为高强度PPV,根据PPV时间分为≥12 h组和≥16 h组.回顾分析各组患者行PPV治疗期间EN的情况.结果 60例ARDS患者共行321次PPV治疗,胃管组有274次,幽门后组有47次.非减速组为122次,PPV时间≥12 h有89次(72.95％),PPV时间≥16 h有65次(53.28％);减速组152次,PPV时间≥12 h有77次(50.66％),PPV时间≥16 h有63次(41.45％).胃管组在PPV治疗期间的胃残留量(GRV)、呕吐、口鼻腔可见食物残渣率和PPV前比较差异均无统计学意义(P>0.05),即使减慢PPV期间EN速度、应用高强度PPV所得结果相近;胃管组和幽门后组的呕吐、口鼻腔可见食物差异无统计学意义(P>0.05),但热卡摄入量低于幽门后组.结论 ARDS患者行PPV并不增加胃潴留及EN反流的风险.PPV期间不需特别减慢EN速度;对于有胃潴留或EN不达标的ARDS患者需要行PPV治疗,幽门后置管喂养是选择.
作者：谢碧芳；蒋文；潘洁仪；何为群；刘晓青；徐远达 刊期： 2018年第03期
重症神经是重症医学的重要分支,包含了重度颅脑损伤、脑卒中、蛛网膜下腔出血等原发性神经系统重症疾病和休克、严重脓毒症,成人急性呼吸窘迫综合征等非原发性神经系统疾病重症患者在治疗过程中出现的继发性神经功能损伤两部分内涵,是近年来重症领域研究热点与难点.重症神经患者病理生理改变复杂,脑与心脏、肺脏、肾脏、胃肠道、肝脏、胰腺、肾上腺等多个器官存在交互作用,疾病状态下常常相互影响导致多系统、多器官功能受损.理解脑与脑外器官交互作用将有助于理解疾病病理生理机制和决策治疗;基于脑与脑外器官交互作用理解基础上的监测与治疗是走向重症神经患者精准治疗的前提.
作者：张丽娜；艾宇航 刊期： 2018年第03期
重症相关神经系统并发症是重症患者病死率和并发症发生率较高的常见原因之一.迄今为止的脑功能监测包括经颅多普勒、定量脑电图、颈静脉球混合静脉血氧饱和度等技术,大部分需要进行侵入性手术,而部分对大脑的缺氧状态反应不够灵敏,均难以有效识别处于重症相关脑功能不全风险的患者.近红外光谱(NIRS)计数依赖一种非侵入性装置,应用红外光穿透人体组织并通过测量组织对红外光的吸收来估计脑组织氧合情况.本文回顾了可用于基于NIRS的脑氧饱和度监测技术的优缺点,以及该技术可以识别脑氧供需障碍的现有的循证医学证据,并基于该理念进行指导的重症治疗是否可扭转脑氧供应和消耗的平衡问题,以预防长期的神经系统后遗症如谵妄,从而减少重症监护病房(ICU)住院时间和(或)减少相关病死率.
作者：陈焕；王小亭 刊期： 2018年第03期
每天,窗外 24 h 几乎从不间断的救护车呼啸声告诉我,这是在哈佛医学院所在地,一个世界级的医学中心,这里汇集了多家世界顶级的医院、大学、研究所.短短的几天学习时间,作为一名在 ICU 工作了 20 年的医师,有很多感想,但让我想到多的问题是:危重症医学(critical care medicine,CCM)应该向何处去?结合这几天的学习及长期的职业思考,我以为应该这样做.
作者：詹庆元 刊期： 2018年第03期
镇痛镇静在重症患者救治中的地位逐渐上升,从以往仅以改善患者舒适度为目的,进入镇静兼有器官保护作用的新时代.镇痛镇静在改善呼吸窘迫、人机同步性、降低跨肺压,降低氧耗量、改善组织缺氧、控制颅内压和脑代谢、调节免疫和炎症反应等方面,均有关键性的作用,有可能成为器官功能保护和免疫炎症调理的重要治疗措施之一.根据器官障碍严重程度实施分层镇痛镇静,并实施目标导向的镇痛镇静策略,可为镇痛镇静实现器官保护提供可靠的保障.
作者：徐静媛；杨毅 刊期： 2018年第03期
十年前的 7 月 4 日,国家标准化委员会正式批准重症医学为临床医学二级学科,学科代码:320.58.紧接下来的几个月后,原卫生部将重症医学定位为我国医疗机构的一级诊疗科目,代码 28,并颁布了《重症医学科建设与管理指南(试行)》.从那一天起,中国重症医学的发展进入了一个新阶段.
作者：刘大为 刊期： 2018年第03期
1950 年代以来,某些生理或生化实验室技术,进入临床实践,成为实时的、动态的床边监测.新概念与新技术结合,必将推动学术理论的发展.曾宪九教授敏锐地觉察到 1970 年代在北美和欧洲,危重病医学已经成为一门新兴的临床学科.
作者：陈德昌 刊期： 2018年第03期
目的 探讨神经降压素在内毒素(LPS)所诱导的小鼠急性肺损伤(ALI)中的保护作用,并明确其在炎症反应中的作用.方法 100只健康无特异病原级性C57BL/6小鼠(雄性50只,雌性50只),体质量(20～25 g),由上海南方模式实验动物中心提供.所有小鼠随机分为以下5组:①正常对照组:60μl无菌磷酸缓冲盐溶液(PBS)滴鼻处理小鼠;②急性肺损伤模型组:60μg/只LPS滴鼻处理;③20 mg/kg神经降压素组:先使用LPS诱导肺损伤,诱导后1 h通过尾静脉注射的方式给予20 mg/kg神经降压素处理;④40 mg/kg神经降压素给药组:先使用LPS诱导肺损伤,诱导后1 h通过尾静脉注射的方式给予40 mg/kg神经降压素处理;⑤80 mg/kg神经降压素给药组:先使用LPS诱导肺损伤,诱导后1 h通过尾静脉注射的方式给予80 mg/kg神经降压素处理.每组20只.肺损伤诱导后24 h,检测不同处理组小鼠肺损伤程度、髓过氧化物酶(MPO)活性、炎症细胞的浸润、肺水肿程度以及肺泡灌洗液中促炎症细胞的分泌水平.结果 与正常对照组相比,LPS的滴鼻处理显著提高了小鼠肺组织的损伤程度,包括MPO活性、炎症细胞的浸润、肺泡灌洗液内促炎症细胞因子[肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)-6、IL-1b以及单核细胞趋化因子(MCP)-1]的分泌等(P<0.05);与内毒素诱导的急性肺损伤模型组相比,神经降压素的给药处理明显减轻了小鼠肺组织损伤的程度,包括MPO活性、炎症细胞的浸润、肺泡灌洗液内促炎症细胞因子(TNF-α、IL-6、IL-1b以及MCP-1)的分泌等(P<0.05),且这种保护性作用呈现剂量依赖性.结论 神经降压素能够有效减轻由内毒素诱导的ALI,其机制可能是通过封闭由速激肽所介导的炎症反应信号通路,进而减轻内毒素引起的炎症反应对肺组织所造成的炎症损伤来实现.
作者：傅水桥；骆晓倩；付庆辉；张绍阳；俞文桥；章渭方 刊期： 2018年第03期
本例社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌左心感染性心内膜患者同时合并中枢神经系统感染及急性脑梗死,早期给予万古霉素及美罗培南抗感染治疗后疗效不佳,改用达托霉素抗感染治疗,并通过积极降颅压、调节电解质紊乱、改善脑循环、营养支持等治疗,后期于心外科行主动脉瓣置换术,患者病情总体得到有效控制.
作者：郭维；杨靓；郭杨；朱继红 刊期： 2018年第03期
十九大宣告我国已进入习近平新时代中国特色社会主义的新的历史阶段.新时代有新时代的要求,很多陈旧的医学概念将被更新,很多学科之间的边界将被逐步打破.危重病医学在中国是一门年轻的学科,经过大约 40 年来大家共同努力,在全国范围内打造了一代学科领军人物,在某些重大问题上取得了可喜的进展,成果来之不易.然而,我们正面临着新时代的挑战,正处在多学科的边界上,或有可能产生新的组合,引发更多的创新机会.我们远没有形成中国的创新特色.我们都是临床医师,要十分重视临床工作,以敏锐的观察力,去发现临床的问题.因为开拓和创新思维,首先来自临床的实践,全国大城市教学医院都拥有大量疑难病例的丰富资源,仅仅有这一点并不足以成为优势.开拓和创新的前提条件是敏锐的临床观察和独立思考的能力.
作者：陈德昌 刊期： 2018年第03期
目的 探讨体外膜肺氧合(ECMO)在慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者血栓内膜剥脱术(PTE)围术期的应用.方法 回顾性分析2016年1月至2017年10月于南京大学医学院附属鼓楼医院因PTE术后即出现严重并发症而应用ECMO辅助治疗的患者,均采用静脉-动脉ECMO模式进行辅助.回顾患者临床资料,分析ECMO辅助方式选择,上机指征、过程和辅助效果,以及辅助期间相关并发症等.结果 患者均成功拔除气管插管,顺利撤除ECMO辅助,全部存活,康复出院.结论 对PTE术后伴有严重并发症的危重症患者,应用静脉-动脉ECMO可以有针对性地缓解并发症,具有非常规治疗可比拟的临床价值.
作者：叶家欣；丁一；陈成；陈涛；陆立冲；葛敏 刊期： 2018年第03期
