背景:中毒剂量维生素A会影响骨的重建,对动物骨骼有负面影响.因此长期大剂量维生素A摄入有可能增加入类骨折的危险性.目的:评估经食品及补充剂大量摄入维生素A与绝经后妇女髋部骨折危险的关系. 设计:护士健康研究的前瞻性分析,始于1980年,随访期为18年.地点:美国11个州的注册护士.参试者:年龄34～77岁的绝经后妇女共计72 337例.主要观察指标:通过维生素A摄入的4分位数法以及多种维生素和维生素A补充剂的应用,对轻或中度创伤导致髋部骨折的发生率进行分析,分别在基线时和随访期间进行评估.结果:1980～1998年,有603例因轻度或中度创伤导致髋部骨折.控制混淆因素后,维生素A总摄入量在高4分位数的妇女(≥3 000μg/d视黄醇类物质等同量[retinol equivalents,RE]),与低4分位数的妇女(＜1 250 μg/d RE)相比,髋部骨折的相对危险性(RR)明显升高(RR,1.48;95%可信区间[CI],1.05～2.07;趋势P值=0.003).这种危险性增高主要归因于视黄醇(RR,1.89;95%CI,1.33～2.68;≥2 000μg/d与＜500μg/d对比,趋势P值＜0.001).在绝经后应用雌激素的妇女,视黄醇的大量摄入与髋部骨折的相关性减弱.β-胡萝卜素与骨折危险无明显关系(RR,1.22;95%CI,0.90～1.66;≥6 300μg/d与＜2 550 μg/d对比,趋势P=值0.10).正在服用某种维生素A补充剂的妇女,与不服用者相比,髋部骨折的危险增加了40%,但无显著性(RR,1.40;95%CI,0.99～1.99);不服用维生素A补充剂的妇女,食物中的视黄醇与骨折危险显著相关(RR,1.69;95%CI,1.05～2.74;≥1 000μg/d与＜400μg/d对比,趋势P值=0.05).结论:饮食中长期摄入大量视黄醇可促使妇女髋部骨质疏松性骨折的发生.有必要对强化食品及维生素补充剂中视黄醇的含量进行重新评估.
作者：Diane Feskanich；Vishwa Singh；Walter C. Willett 刊期： 2003年第01期
背景:为了缓解症状和减少长期损害,皮质类固醇常用于肺结节病.自发性痊愈是一种常见的特征.决定开始治疗以及对治疗的反应两者可能均受到疾病严重性的影响,因此试验需使用随机对照设计.目的:在肺结节病患者,评估口服和吸入皮质类固醇对胸部X线结果、症状、肺功能和长期预后的影响.数据来源:检索2001年以前的MEDLINE、EMBASE和Cochrane对照试验登记.检索综述文章和综述文章目录,与制药公司和有关试验的作者联系以便获得其他研究.没有语言限制.研究选择:试验需为随机的且包括对照组.参试者为有肺结节病组织学证据的成年人.治疗包括口服和吸入使用皮质类固醇至少8周.共检出150项研究;9项符合纳入标准,但仅8项提供了有用的资料.资料提取:2篇综述使用Jadad评分评估了试验质量,即随机、盲法和退出理由的质量.提取的资料寄请原文作者核实.资料综合:在疾病属2、3期的患者,口服皮质类固醇可使6～24个月后胸部X线表现改善(Peto优势比,2.54;95%可信区间[CI],1.69～3.81;P＜0.001).口服皮质类固醇不但可改善大肺活量(加权平均差[weighted mean difference,WMD],预期的4.2%;95%CI,预期的0.4%～7.9%)而且弥散量也获改善(WMD,预期的5.7%;95% CI,预期的1.0%～10.5%).在2项小型吸入皮质类固醇研究,对胸部X线照相无影响,1项对肺功能的影响前后矛盾,另1项症状仅有很小改善.没有停用皮质类固醇后的资料可供疾病改善作用的评估.结论:口服皮质类固醇可改善治疗后6～12个月时的胸部X线照相,大肺活量以及弥散量也有少许改善.吸入皮质类固醇试验较小,而且其结果矛盾无法对其效果作出结论.并无资料提示皮质类固醇治疗可改善肺结节病的长期进展.
作者：Shanthi Paramothayan；Paul W. Jones 刊期： 2003年第01期
背景:绝经后激素替代治疗能够提高C-反应蛋白水平.包括C-反应蛋白在内,有几种炎性生物标志物与心血管危险性增加相关.然而,激素替代治疗对C-反应蛋白的影响是否会造成临床危害还不确定.目的:评估基线C-反应蛋白和白细胞介素-6水平与突发冠心病的关系,检验基线使用激素替代治疗与C-反应蛋白、白细胞介素-6水平的关系,后者与患者发生血管疾患的危险性有关.设计、地点和参加者:在绝经妇女进行的前瞻性窠式病例对照研究为妇女健康启动观察研究的一部分,是一个在全国范围进行的大型观察性研究.在75 343例无心血管疾病或癌症病史的妇女中,有304例发生冠心病,根据年龄、吸烟状况、种族和随访时间,分别将其与304例中位随访期间(2.9年)始终无病的参加者配对.主要观察指标:首次心肌梗死或冠心病死亡的发生率.结果:病例组基线中位C-反应蛋白(0.33比0.25 mg/dL;四分位数间范围[interquartile range,IQR],0.14～0.71比0.10～0.47;P＜0.001)和白细胞介素-6(1.81比1.47 pg/mL;IQR,1.30～2.75比1.05～2.15;P＜0.001)水平显著高于对照组.在匹配分析中,高与低四分位数患者突发冠心病的优势比(Odds ratio,OR)对C-反应蛋白是2.3(95%可信区间,1.4～3.7;趋势P=0.002),对白细胞介素-6是3.3(95%可信区间,2.0-5.5;趋势P＜0.001).校正脂质和非脂质危险因素之后,两种炎性标志物均与冠心病增加2倍显著相关.正如所料,目前使用激素替代治疗与中位C-反应蛋白水平显著升高相关.然而,激素替代治疗与白细胞介素-6水平无相关性.对基线C-反应蛋白或白细胞介素-6水平相似的个体进行分析,结果显示使用或不使用激素替代治疗的患者发生冠心病的ORs相似.根据激素替代治疗情况进行分层分析,结果在不同基线C-反应蛋白水平的患者,无论是使用还是不使用激素替代治疗,均观察到血浆C-反应蛋白水平与发生冠心病的OR呈正性梯度关系.结论:这些前瞻性结果显示,C-反应蛋白和白细胞介素-6可在健康的绝经后妇女独立预示血管疾病的发生,激素替代治疗可提高C-反应蛋白水平.然而,作为一种心血管危险预测因素,与基线C-反应蛋白或白细胞介素-6水平相比,使用或不使用激素替代治疗,并无重要作用.
作者：Aruna D. Pradhan；JoAnn E. Manson；Jacques E. Rossouw 刊期： 2003年第01期
背景:流行病学研究提示,EB病毒(Epstein-Barr vivruS,EBV)感染与多发性硬化症(MS)有相关性并是其危险因素.目的:了解抗EB病毒壳蛋白抗原(viral capsid antigen,VCA)、核抗原(EBNA、EBNA-1和EBNA-2)、弥漫性及限制性早期抗原(EA-D和EA-R)以及抗巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)抗体滴度升高是否发生在MS发病前.设计、地点和受试者:本研究为前瞻性、窠式病例对照研究.参加护士健康研究(1976年,30～55岁)和护士健康研究Ⅱ(1989年,25～42岁)的62 439例妇女,分别于1989～1990年和1996～1999年取血,并随访至1999年,其中144例被确诊或可能患MS,另有288例与患者年龄匹配的健康女性作为对照进入本研究.主要观察指标:将患者和正常对照血清中特异性抗EBV和CMV抗原的抗体滴度进行比较.结果:我们记录了在发病前已收集到血标本的18例MS患者.与匹配的对照血清比较,这些患者血清中抗EBV抗体的几何平均滴度(geometric mean titers,GMTs)明显高于对照组,而抗CMV抗体无差异.抗EBNA-1(GMT,515比203;P=0.03)、EBNA-2(GMT,91比40;P=0.01)和EA-D(15.9比5.9;P=0.04)的抗体滴度显著升高.抗EBNA-2抗体与MS的相关性强,抗体滴度增加4倍时患MS的相对危险性(RR)为3.9(95%可信区间[CI],1.1～13.7).相关的RR值在VCA、EBNA、EA-D和CMV分别为1.6(95%CI,0.7～3.7)、2.5(95%CI,1.0～6.3)、1.8(95%CI,1.0～3.1)和1.0(95%CI,0.6～1.7).在126例发病后取血的MS患者以及与之匹配的对照者血样分析显示抗EBV抗体滴度普遍轻度升高,具有统计学显著性.结论:我们的结果提示EBV在MS的发病中起一定作用.
作者：Alberto Ascherio；Kassandra L. Munger；Evelyne T. Lennette 刊期： 2003年第01期
背景:一般认为高原肺水肿(high-altitude pulmonary edema,HAPE)的发生为肺泡-毛细血管屏障通透性改变所致,后者继发于强烈的肺血管收缩和高毛细血管压,但是既往在明确诊断的HAPE,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)所见亦与炎性致病特征相一致.目的:确定炎症是否为HAPE的主要病变,并明确HEPA病变的时间顺序.设计、地点和参试者:1999年7月～8月进行的病例研究.10例为HAPE易感者,6例为HAPE抵抗者.16例均为非职业登山运动员,既往登山高度在3 000 m以上.主要观察指标:在低海拔高度(490 m)和4 559 m海拔高度,HAPE发病时或发病前不久的肺动脉压测定值和支气管肺泡灌洗所见.结果:与HAPE抵抗者相比,HAPE易感者于4 559 m高度时的肺动脉收缩压平均值(SD)更高(37 mm Hg比66 mm Hg;P=0.004).尽管大多数HAPE易感者都会发生HAPE,但是支气管肺泡灌洗液的白细胞总计数在HAPE抵抗者与易感者无差异,在低海拔与高海拔处进行计数也无差异.发生HAPE者的支气管肺泡灌洗液的血浆源性蛋白质浓度和红细胞增加,但是血浆中表面活性蛋白A和Clara细胞蛋白的浓度无增加.3例HAPE易感者在行支气管肺泡灌洗之前即发生了HAPE,其X线胸片评分为12.7;这3例病例在3～5小时内进行了灌洗.HAPE易感组的其余参试者在X线胸片出现明显水肿之前进行了灌洗.然而,HAPE易感组中6例参试者在随后一天发生了HAPE,其支气管镜检评分为1.5,该评分又增加到4.6,说明出现了轻度肺水肿.在HAPE病例,各种前炎症细胞因子和二十烷类(eicosanoid)以及一氧化氮代谢产物均无增加.结论:早期HAPE的特征表现为肺动脉压升高,它导致富含蛋白质并有轻度出血的水肿,但是白细胞、细胞因子和二十烷类水平正常.HAPE是一种流体静力学肺水肿,伴有肺泡-毛细血管通透性的改变.
作者：Erik R. Swenson；Marco Maggiorini；Stephen Mongovin 刊期： 2003年第01期
在本期杂志,Weeks及其同事报道了外科治疗临床预后(Clinical Outcomes of Surgical Thesapy,COST)研究小组1关于结肠癌患者开腹结肠切除术与腹腔镜辅助结肠切除术(laparoscopic-assisted colectomy,LAC)术后生活质量(quality-of-life,QOL)比较的多中心随机试验结果.
作者：Nicholas J. Petrelli 刊期： 2003年第01期
作者：Margo A. Denke 刊期： 2003年第01期
多发性硬化症(multiple sclerasis,MS)是人类常见的脱髓鞘性疾病.仅在美国,就有25万～35万例患者1.根据1994年收集的数据估算,每例患者的年花费超过34 000美元,保守地估计全国每年花费为68亿美元,每例患者终生费用为220万美元2.
作者：Donald H.Gilden 刊期： 2003年第01期
心脏同功型肌钙蛋白I(cTnI)和T(cTnT)是心肌损伤的高度敏感和特异的标志.在发生急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)时,这两种蛋白中任何一种升高都可以识别在随后数周内死亡风险数倍增加的患者1.
作者：Martin J. Quinn；David J. Moliterno 刊期： 2003年第01期
背景:虽然以前的研究提示急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者如初始心电图正常或呈非特异性改变,其预后良好,但对其独立的预测价值仍未进行研究.目的:对初始心电图正常或有非特异性改变的AMI患者与有诊断性ECGs改变患者的住院病死率进行比较.设计、条件和患者:1994年6月至2000年6月共有391 208例AMI患者符合本项多医院观察性研究的入选标准,其中有正常心电图者30 759例,有非特异性心电图者137 574例,有诊断性心电图者222 875例(定义为ST段抬高或压低和/或左束支阻滞).根据人口学资料、医疗病史、诊断方法、治疗资料以及心电图结果,采用倾向性计分法建立Logistic回归模型,以便确定正常或非特异性初始心电图的独立预后价值.主要结局指标:住院病死率;住院死亡和危及生命不良事件的联合预后.结果:初始心电图正常、有非特异性或诊断性心电图改变三组患者的住院病死率分别为5.7%、8.7%和11.5%,死亡和危及生命不良事件的发生率分别为19.2%、27.5%和34.9%.校正其他预测变量后,与诊断性心电图组相比,正常心电图组的死亡优势比为0.59(95%可信区间,0.56～0.63,P＜0.001),非特异性心电图组为0.70(95%可信区间,0.68～0.72;P＜0.001).结论:在这一大型AMI患者队列,具有正常或非特异性心电图的患者,其住院病死率确实低于具有诊断性心电图的患者,但是其绝对病死率仍超乎意外.
作者：Robert D.Welch；for the National Registry of Myocardial Infarction；Robert J. Zalenski；Paul D. Frederick；Judith A. Malmgren；Scott Compton；Mary Grzybowski；Sophia Thomas；Terry Kowalenko；Nathan R. Every 刊期： 2003年第01期
背景:腹腔镜辅助结肠切除术(Laparoscopic-assisted colectomy,LAC)作为微创手术方法治疗结肠疾病自开创以来已倍受青睐.但LAC治疗结肠癌的安全性及有效性尚未肯定,而且LAC治疗结肠癌提高患者生活质量(quality of life,QOL)的性质和获益程度也属未知.目的:比较结肠癌患者接受LAC或开腹手术短期QOL结果的差异.设计、地点和参试者:多中心、随机对照试验(外科治疗的临床预后[clinical out-comes of surgical therapy,COST]).1994年9月～1999年2月,37个研究中心提供了449例可切除结肠癌患者的QOL资料.主要观察指标:术后2天、2周及2个月时间点的病痛症状量表评分(Scores on theSymptoms Distress Scale,SDS)、生活质量指数和一个单项总体等级评分;术后院内镇痛药使用时间;住院时间.结果:449例病人中428例提供了QOL数据.在意向治疗分析中,于每一时间点比较SDS疼痛强度、SDS总计、QOL指数总计以及总体等级评分,两组观察数据中唯一具有统计学显著差异的是术后2周总体等级评分,术后2周平均(中位)总体等级评分LAC组为76.9(80),开腹结肠切除术组为74.4(75)(P=0.009).在住院期间,与开腹结肠切除术组病人相比,LAC组病人所需肠外给予镇痛药和口服镇痛药的天数都较少(平均值[中位]分别为3.2[3]比4.0[4]天,P＜0.001;1.9[1]比2.2[2]天,P=0.03).结论:对于结肠癌,LAC手术组与开腹结肠切除术组相比,前者只在短期生活质量上存在微小优势.在试验证实LAC在防止结肠癌复发及控制死亡方面与开腹结肠切除术具有同样效果前,不应采用LAC手术治疗结肠癌.
作者：Jane C. Weeks；Heidi Nelson；Shari Gelber；Daniel Sargent；Georgene Schroeder；for the Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COS 刊期： 2003年第01期
背景:已经明确抗高血压治疗可以降低高血压相关并发病和死亡率,但是尚未确定理想的一线治疗.目的:与利尿剂比较,明确钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂治疗是否可减少冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)或其他心血管病(cardiovascular disease,CVD)事件的发生.设计:抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(Antihypertensive and Lipid-LoweringTreatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT)是一项随机、双盲、活性药物对照临床试验,开始于1994年2月,2002年3月结束.地点和参加者:北美623个中心,共计33 357例年龄在55岁或以上的至少伴有一个其他CHD危险因素的高血压病人.干预:参加者随机接受氯噻酮12.5～25 mg/d(n=15 255);氨氯地平,2.5～10 mg/d(n=9048);或赖诺普利10～40 mg/d(n=9 054)治疗,计划随访4～8年.主要观察指标:一级终点为致死性CHD或非致死性心肌梗死的总和,采用意向-治疗(intent-to-treat)分析.二级终点为所有原因死亡率、脑卒中、CHD联合终点(一级终点、冠状动脉血管重建术或心绞痛住院)和CVD联合终点(CHD联合终点、脑卒中、未住院但需治疗的心绞痛、心力衰竭和外周动脉疾病).结果:平均随访4.9年.一级终点发生于2 956例病人,不同治疗组间没有差异.与氯噻酮组相比(6年发生率11.5%),氨氯地平组(6年发生率11.3%)的相对危险(RRs)为0.98(95%CI,0.90～1.07),赖诺普利组(6年发生率11.4%)的相对危险为0.99(95%CI,0.91～1.08).与之相似,所有原因死亡率各组亦无差异.与氯噻酮组相比,5年时的收缩压在氨氯地平组(0.8mmHg,P=0.03)和赖诺普利组(2mmHg,P＜0.001)显著较高,5年时的舒张压在氨氯地平组显著较低(0.8mmHg,P＜0.001).氨氯地平组与氯噻酮组相比,氨氯地平组6年心力衰竭发生率较高(10.2%比7.7%;RR,1.38:95%CI,1.25～1.52),其他二级终点相似.赖诺普利组与氯噻酮组相比,赖诺普利组6年CVD联合终点(33.3%比30.9%;RR,1.10;95%CI,1.05～1.16)、脑卒中(6.3%比5.6%;RR,1.15;95%CI,1.02～1.30)和心力衰竭(8.7%比7.7%;RR,1.19;95%CI,1.07～1.31)的发生率较高.结论:噻嗪类利尿剂能较好地预防一种或多种重要心血管病而且价格较低.应当作为一线抗高血压治疗药物.
作者：The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHA 刊期： 2003年第01期
背景:虽然在发达国家维生素缺乏已不多见,但某些维生素的摄入不足仍与慢性疾病的发生有关.目的:对临床重要维生素的生物学作用、食物来源、缺乏综合征、潜在毒性作用及其与慢性疾病的关系进行综述.数据来源和试验选择:于MEDLINE检索1996年～2002年1月11日发表的有关维生素与慢性疾病关系的英文文献及其参考文献.数据提取:对临床为重要的信息进行综述,特别是随机试验.数据合成:对老年人、素食者、酒精依赖者以及吸收功能不良病人较易发生摄入不足或吸收不良的9种维生素进行了复习.妊娠早期维生素A摄入过量或其他任何时期脂溶性维生素摄入过量都会导致不良后果.叶酸缺乏与神经管缺陷和某些肿瘤的发生有关.叶酸、维生素B6、B12是同型半胱氨酸代谢所需要的,它们与发生冠状动脉性心脏病的危险性有关.维生素E和番茄红素能降低前列腺癌的发生.维生素D与钙剂合用能减少骨折的发生.结论:某些人群发生维生素缺乏或摄入不足的危险性较高.很多内科医生可能并不了解维生素的常见食物来源或者并无把握确定该向患者推荐哪些维生素.维生素过量可能与不当补充有关,尤其是脂溶性维生素.某些维生素摄入不当与慢性疾病如冠心病、肿瘤和骨质疏松的发生有关.
作者：Kathleen M.Fairfield；Robert H. Fletcher 刊期： 2003年第01期
维生素缺乏综合征,如坏血病和脚气病,在西方国家已不多见.然而,某些维生素摄入不足(尽管不会引起典型的缺乏表现),在一般人群,尤其是在老年人仍很常见,是引起慢性病的危险因素.叶酸以及维生素B12、维生素B6摄入不足为心血管疾病、神经管缺陷以及结肠和乳腺癌的危险因素;维生素D水平低会导致骨质疏松和骨折;抗氧化维生素(维生素A、E、C)水平低会增加发生慢性病的危险.大多数人单纯依靠饮食并不能达到所有维生素的理想供给量.来自随机试验的证据表明,成人补充维生素制剂应该谨慎.根据每位病人的特点如年龄、性别和体力活动给予多种维生素的证据以及根据维生素检测水平指导特殊补充的证据有限,内科医生应该了解患者维生素的使用,以便补充他们需要的维生素,例如对哺乳期的妇女应补充叶酸,同时应避免某些危险的作法,例如在妊娠期间补充大剂量维生素A或于任何年龄过量摄入脂溶性维生素.在未患特殊疾病的情况下,普通北美的膳食足以预防明显的维生素缺乏症,如坏血病、糙皮病和脚气病.然而,维生素摄入不足仍是引起慢性病的一个重要原因.目前的研究发现,维生素摄入不足,尽管不会出现明显的缺乏症状,却是一些慢性病如心血管疾病、癌症和骨质疏松发生的高危因素.大部分人因为这个原因,使慢性病发生率增加.
作者：Robert H. Fletcher；Kathleen M. Fairfield 刊期： 2003年第01期
本期杂志发表的抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatmentto Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT)具有重要的临床意义.
作者：胡大一 刊期： 2003年第01期
