背景:用以指导慢性心力衰竭急性恶化住院病人治疗的随机试验证据寥寥无几.虽然静脉正性肌力药物治疗通常产生有益的血流动力学效应并且标以适用于这类病人,但此种治疗对临床中期预后的效应还不能肯定.目的:前瞻性检验在标准治疗基础上加用短期米力农的方案是否能改善住院病人慢性心力衰竭急性恶化的临床预后.设计:1997年7月～1999年9月进行的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验.参试者:共计951例收缩性心力衰竭急性恶化而不需静脉正性肌力药物的住院病例(平均年龄,65岁;92%为基线纽约心脏学会心功能分级Ⅲ或Ⅳ级;平均左室射血分数,23%).干预:病人随机接受48小时静脉点滴米力农,起始量每分钟0.5μg/kg(n=477例)或者生理盐水安慰剂(n=472例).主要观察指标:随机后60天内因心血管原因累计的住院天数. 结果:随机后60天内因心血管原因而住院的中位天数米力农组(6天)与安慰剂组(7天)相比无明显差异(P=0.71).持续性低血压需要干预措施(10.7%比3.2%;P＜0.001)及新发房性心律失常(4.6%比1.5%;P=0.004)在米力农组病人发生较多.米力农组与安慰剂组两者住院死亡率(3.8%比2.3%,P=0.19)、60天死亡率(10.3%比8.9%,P=0.41)或者死亡或再入院的联合终点发生率(35.0%比35.3%;P=0.92)均无显著性差异.结论:上述结果并不支持慢性心力衰竭急性恶化的住院病人在标准治疗基础上常规加用静脉米力农.
作者：Michael S. Cuffe；Robert M； Califf；Kirkwood F； Adams； Jr 刊期： 2003年第04期
背景:观察性研究提示,严重酗酒可使发生脑卒中的危险增加,而适量饮酒则可降低其危险.目的:确定酒精消费与卒中相对危险性的关系.资料来源:通过检索MEDLINE(1966～2000年4月)检出于英语杂志发表的研究,所用医学主题词包括:饮酒、酒精、脑血管意外、脑血管疾患、脑栓塞、脑血栓以及关键词卒中;Dis-sertation Abstracts Online使用关键词卒中和酒精;以及检索文章的文献.研究选择:从122篇检出的相关报道中,35篇观察性研究(队列或病例对照)以总卒中、缺血性卒中或出血性(颅内或总卒中)卒中作为终点;报道了与酒精消费相关之发生卒中的相对危险和相对优势及其方差(或者可计算其结果的资料);以戒酒者作为参照组.资料提取:由3位研究者,使用标准的方案,独立地提取有关研究设计、参加者特征、酒精消费水平、卒中结果、混淆因素控制以及危险评估值等方面的信息.资料综合:用随机效果模型和meta回归分析对获自各研究的数据进行综合.与戒酒者比较,每日酒精消费量在6 g以上者发生总卒中(相对危险性,1.64;95%可信区间[CI],1.39～1.93)、缺血性卒中(相对危险,1.69;95%CI,1.34～2.15)和出血性卒中(相对危险,2.18;95%CI,1.48～3.20)相对危险升高;酒精消费量＜12g/d者发生总卒中(RR,0.83;95%CI,0.75～0.91)和缺血性总卒中(RR,0.80;95%CI,0.67～0.96)的相对危险下降;酒精消费量在12～24g/d则与缺血性卒中相对危险(RR,0.72;95%CI,0.57～0.91)下降相关.该meta回归分析揭示,酒精消费与总卒中和缺血性卒中存在一种显著的非线性关系;而酒精消费与出血性卒中则存在一种线性关系.结论:这些结果表明,严重酗酒可使发生卒中的相对危险性增加,而小或中等量饮酒则可以降低总卒中和缺血性卒中的发生.
作者：Kristi Reynolds；L. Brian Lewis；John David L. Nolen 刊期： 2003年第04期
背景:对于肥胖的危害,虽然公共卫生官员和组织已发布了诸多消息,但是并未产生期望的效果.目的:估计一个成年人因超重或肥胖所致寿命减损的预期数.设计、地点和对象:数据库获自(1)美国寿命表(1999);(2)第三次全国健康和营养调查(National Health and NutritionExamination Survey[NHANES]Ⅲ;1988～1994);和(3)第一次全国健康和营养流行病学随访研究(National Health and Nutri-tion Epidemiologic Follow-up Study[NHANES]Ⅰ和Ⅲ;1971～1992)以及NHANES Ⅱ死亡率研究(1976～1992).用其获取18～85岁成年人寿命减损年(years of life lost,YLL).用体重指数(body mass index,BMI)整数进行分层(即:＜17;17～＜18;18～＜19;20～＜21;21～＜45;或≥45).以BMI 24作为参照组.主要观察指标:身体肥胖者与不肥胖者比较,预期寿命年数的差异,此即所谓YLL.结果:估计的YLL可见显著的种族和性别差异.在白种人,超重或肥胖与YLL呈J或U型相关.佳BMI(与小YLL或长生存相关)白人大约为23～25,黑人为23～30.对于任何级别的超重,与较老的成年人比较,较为年轻的人,年龄在20～30岁的白种男性,大的YLL为13,女性则为8.对于男性,这意味着其以后的预期寿命减少22%.在年龄60岁以上的黑人男性和女性,超重和中度肥胖一般与YLL增加无关,仅重度肥胖可导致YLL.然而,重度肥胖的年轻黑人则有大的YLL,男性为20,女性为5.结论:肥胖可显著降低预期寿命,特别是对较为年轻的成年人.
作者：Kevin R. Fontaine；David T. Redden；Chenxi Wang 刊期： 2003年第04期
背景:尽管已证实β-受体阻滞剂可降低死亡率,但是对心脏病患者β-受体阻滞剂仍然明显使用不足.医生不愿意开处此类药的原因可能是由于担心这类药会导致抑郁症状、疲乏和性功能障碍.目的:通过定量性回顾检测β-受体阻滞剂用于心肌梗死、心力衰竭和高血压的随机试验,确定β-受体阻滞剂与抑郁症状、疲乏和性功能障碍的相关性.资料来源:通过检索MEDLINE数据库的英语文献(1966～2001)查找出β-受体阻滞剂用于治疗心肌梗死、心力衰竭或高血压的随机试验.此外,还搜索了既往发表的β-受体阻滞剂用于其他研究的试验和综述的参考文献目录.研究选择:综述包括试验的标准如下:研究治疗随机分配、安慰剂对照、非交叉设计、入选病例数目至少100例,以及病例随访至少6个月.初步搜索检出475篇文献,其中42篇符合上述标准.15项试验报道了抑郁症状、疲乏或性功能障碍,因而入选本综述.资料提取:对于每项试验,一位作者提取β-受体阻滞剂组和安慰剂组发生不良事件的频率以及随机分入各治疗组的病例数.另2位作者查证事件的确实数目,对任何不相符之处由全体作者进行判定.提取的不良事件的信息有2种不同类型:病人自报的症状和由于其他某种症状而中断用药.根据β-受体阻滞剂的研制年代(早期与近期)和脂溶性(高脂溶性与低至中度脂溶性)对所检测的β-受体阻滞剂进行分类.资料综合:15项试验包括35 000多例受试者.根据各试验中患者自报情况,β-受体阻滞剂与抑郁症状的年绝对增加率无显著性相关(每千例病人发生6例;95%可信区间[CI],-7～19).β-受体阻滞剂可导致疲乏无力的年增加率为轻度显著性相关(每千例病人发生18例;95%CI,5～30),相当于每年用β-受体阻滞剂治疗每57例病人即增加1例自报出现疲乏无力.β-受体阻滞剂也与性功能障碍的年增加率有轻度显著性相关(每千例病人发生5例;95%CI,2～8),相当于每年用β-受体阻滞剂治疗199例病人即增加1例出现性功能障碍.发生不良反应的风险与β-受体阻滞剂的脂溶性程度无显著性相关.疲乏无力与早代(early-generation)β-受体阻滞剂的相关性明显高于晚代(late-generation)β-受体阻滞剂(P=0.04).结论:临床试验的数据并不支持人们一般所持的看法,认为β-受体阻滞剂可明显导致抑郁症状、疲乏无力和性功能障碍.此药的应用不会使抑郁症状的危险增加,只是疲乏和性功能障碍的发生有轻微增加.鉴于β-受体阻滞剂在挽救生命方面的益处,在有适当指征时,医生应当使用此药,同时密切观察其不良作用.
作者：Dennis T. Ko；Patricia R. Hebert；Christopher S. Coffey 刊期： 2003年第04期
本期杂志Sttihlinger等1的文章对于治疗心血管疾病的医生值得至少读两遍.这不是因为文章难懂,而是因为该研究证实了胰岛素抵抗与内源性一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)抑制剂非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine,ADMA)之间的重要关系.
作者：David T. Nash 刊期： 2003年第04期
心力衰竭一词包含许多临床综合征,简单而实用的分类为急性心力衰竭(肺水肿)、循环衰竭(心源性休克)及慢性心力衰竭.在慢性心力衰竭之前常加有诸如收缩期和舒张期、显性、充血性、失代偿,波动性、治疗后或代偿性等形容词.
作者：Philip A. Poole-Wilson 刊期： 2003年第04期
新药可能有未被认识的不良反应(adverse drugreaction,ADRs).为了阐明何以医师在处方新药时需三思而行,在本期杂志,Lasser及其同事根据<医师案头手册>,对药品说明所附黑框警告以及药物从市场撤出的时间和性质进行了检查.在数千例患者进行的上市前试验(通常相对简单)并不能发现所有的药物不良反应,特别是相对罕见的不良反应.因此上市后药品说明书频繁变化是不可避免的也是可以预见的.
作者：Robert J. Temple；Martin H. Himmel 刊期： 2003年第04期
背景:失代偿充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是65岁以上老年病人的主要出院诊断.目的:比较静脉nesiritide、静脉硝酸甘油和安慰剂的有效性和安全性.设计、地点和病例:在489例因失代偿CHF而发生静息性呼吸困难的住院病人进行的一项随机、双盲试验,其中246例接受了肺动脉导管检查.该试验于1999年10月～2000年7月在55个社区和科研医院进行.干预:在标准用药治疗的基础上加用静脉nesiritide(n=204)、静脉硝酸甘油(n=143)或安慰剂(n=142)3个小时,此后再在标准治疗的同时持续给予nesiritide(n=278)或硝酸甘油(n=216)治疗24小时.主要观察指标:所有病例开始应用上述药物治疗3小时后,接受导管检查病人的肺毛细血管楔压(PCWP)变化,以及所有病例对呼吸困难的自我评估.二级预后包括给予nesiritide和硝酸甘油24小时后血流动力学和临床效果的比较.结果:3小时后,以基线值为准,nesiritide组的PCWP下降均值(SD)为-5.8(6.5)mm Hg(与安慰剂比较,P＜0.001;与硝酸甘油比较,P=0.03),硝酸甘油组为-3.8(5.3)mmHg(与安慰剂比较,P=0.09),安慰剂组为-2(4.2)mm Hg.3小时后,与安慰剂比较,nesiritide治疗使呼吸困难有所改善(P=0.03),但与硝酸甘油比较,呼吸困难或总体临床状况的改善无显著差异.24小时后,nesiritide组的PCWP下降(-8.2mm Hg)较硝酸甘油组(-6.3 mm Hg)更为明显,但是病人对呼吸困难的自我评价无显著差异,且总体临床状况仅为中度改善.结论:对于急性失代偿CHF的住院病人,在标准治疗的基础上加用nesiritide可改善血流动力学功能以及某些自觉症状,其效果较加用静脉硝酸甘油或安慰剂更为显著.
作者：Publication Committee for the VMAC Investi-gators 刊期： 2003年第04期
背景:新近批准药物可能比原有药物更易产生未被认识的药品不良反应(adversedrug reaction,ADRs),但是近期的研究没有检查上市后监测发现的重要ADRs的频率.目的:确定黑框警告中提及之新ADRs或者药物必需从市场撤出的频率和时间.设计和地点:于<医生案头手册>检查1975～1999年美国食品与药物管理局(FDA)批准的所有的新的化合物及1975～2000年撤出市场的所有药品(无论先前有无黑框警告).主要观察指标:黑框警告或药品撤出的发生频率和时间.结果:1975～1999年总共批准通过548种新的化合物;其中56种(10.2%)被提出黑框警告或撤出市场.45种(8.2%)被提出1种或多种黑框警告,16种(2.9%)撤出市场.在Kaplan-Meier分析中,估计25年内提出黑框警告或撤出市场的药物所占比例为20%.在<医生案头手册>中之药品说明书共有81处重要变化,其中包括对一种药物提出1个或多个黑框警告,或撤出市场.在Kaplan-Meier分析中,这些变化有半数发生在药物使用后7年内;半数药物撤出发生在2年内.结论:严重ADRs通常发生在FDA批准上市之后.新药的安全性只有在上市使用多年以后才能确定.
作者：Karen E. Lasser；Paul D. Allen；Steffie J. Woolhandler；David U. Himmelstein；Sidney M. Wolfe；David H. Bor 刊期： 2003年第04期
背景:尽管β-受体阻滞剂改善心力衰竭结局的作用已被确立,但是其应用仍然不足.认为其启用近期收益少并可能有很大风险的观点阻碍了这类药物的广泛使用.目的:评价β-受体阻滞剂卡维地洛对重症心力衰竭患者的早期效果.设计、场所和对象:于1997年10月28日至2000年3月20日,在21个国家334个医院或中心2 289例患者进行的随机双盲安慰剂-对照试验.这些患者在休息或轻微活动时有心衰症状,临床无水钠滞留,左心室射血分数小于25%.干预:除了常用的治疗心衰药物外,患者随机分配接受卡维地洛(n=1 156)或安慰剂(n=1 133).卡维地洛起始剂量3.125 mg每天两次,逐步加量至25 mg每天两次的目标剂量.主要预后指标:初8周治疗期内的死亡、住院、永久停用试验药物以及药物不良事件.结果:卡维地洛组不仅没有增加心血管病的危险性而且与安慰剂组相比死亡病例较少(19比25;风险比[hazard ratio,HR],0.75;95%可信区间[confidence interval,CI],0.41～1.35);死亡或住院总数较少(134比153;HR,0.85;95%CI,0.67～1.07);死亡、住院或永久停用试验药物病例总数较少(162比188;HR,0.83;95%CI,0.68～1.03).这种效果从发展趋势和幅度看与整个研究的观察结果一致,尤其是在624例新发或再发心脏功能失代偿或左心室射血分数极低的患者.卡维地洛的有利效果在试验开始后14～21天就已呈现.心衰加重是唯一发生频率大于2%的严重不良事件,但卡维地洛与安慰剂两组发生率相似(6.4%比5.1%).结论:这些数据表明,在临床上无水钠滞留的患者,启用卡维地洛的收益-风险比与此药长程治疗一致.我们的发现为鼓励长期临床试验确认的更高水平的应用提供了必要的依据.
作者：Henry Krum；Ellen B. Roecker；Paul Mohacsi；Jean L. Rouleau；Michal Tendera；Andrew J. S. Coats；Hugo A. Katus；Michael B. Fowler；Milton Packer 刊期： 2003年第04期
在过去30年中,儿童哮喘的患病率急剧上升,它不但影响儿童的健康,而且增加相关的费用.这些统计结果之所以受到特别关注,是因为对哮喘的认识已有明显提高,用于控制哮喘的药物也有明显改善.
作者：Robert A. Wood 刊期： 2003年第04期
高血压是美国成年人常见的疾病之一,在65岁以上的人群患病率超过50%1.美国每年大约有2 300万病人因为需要手术而接受麻醉2.他们常常到初级保健医师、健康顾问、外科大夫或是麻醉医师面前接受术前评估,有的在此前已经明确了高血压的诊断,有的则不知道自己还患有高血压.
作者：Lee A. Fleisher 刊期： 2003年第04期
自从1958年临床应用植入性起搏器和1980年应用植入性心律转复除颤器(implantable cardiovenerdefibrillator,ICD)以来,目前植入性器械常用于心律控制以治疗心动过缓和某些类型的室性心律失常.
作者：Fred M. Kusumoto；Nora Goldschlager 刊期： 2003年第04期
对于无液体失衡的左室收缩功能不全的心衰患者,β-受体阻滞剂(β-blockers)具有降低心衰发病率和死亡率的作用.要成功地采用β-受体阻滞剂使用指南对这些患者进行治疗,就需要了解该药的治疗价值和疗效,从而确保治疗的安全性和质量.本文根据科学证据和共识指南,结合具体病例,阐述病例选择、与患者的讨论、治疗的管理和监测,以及系统的改进,从而在所有心衰患者实现治疗的安全、高效、有益.
作者：Michael H. Farrell；JoAnne Micale Foody；Harlan M. Krumholz 刊期： 2003年第04期
作者： 刊期： 2003年第04期
背景:非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethy larginine,ADMA)水平与内皮功能障碍及心血管疾病危险性增加呈正比.有多种心血管疾病危险因素与胰岛素敏感性降低有关,但是血浆ADMA水平升高尚未完全与代谢综合征联系起来.目的:评价胰岛素敏感性与血浆ADMA浓度的关系,确定增加胰岛素敏感性的药物治疗能否改变ADMA水平.设计、地点与对象:64例无糖尿病健康志愿者(女性42例,男性22例;48例血压正常,16例有高血压)的横断面研究,含有非随机对照试验成分.研究于2000年10月～2001年7月在一所大学的医学中心进行.干预:7例有胰岛素抵抗及高血压的患者使用胰岛素增敏剂--罗格列酮(4 mg/d,4周,然后4 mg每天2次,连续8周).受试者在治疗前及治疗12周后进行有关检查.主要观察指标:采用胰岛素抑制试验检测胰岛素敏感性,同时测定空腹血浆低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、葡萄糖、胰岛素和ADMA水平.结果:在非糖尿病血压正常的受试者中,ADMA水平与胰岛素介导的葡萄糖处理受损呈正相关(r=0.73,P＜0.001).与代谢综合征一致,ADMA水平亦与空腹血浆甘油三酯水平呈正相关(r=0.52,P＜0.001),但是与低密度脂蛋白胆固醇无关(r=0.19,P=0.20).血浆ADMA水平在胰岛素抵抗的患者升高,而且与高血压无关.药物治疗可改善胰岛素的敏感性,使血浆ADMA平均(SD)水平从1.50(0.30)降至1.05(0.33)μmol/L(P=0.001).结论:胰岛素抵抗与血浆ADMA水平之间存在显著相关性.罗格列酮药物干预可增加胰岛素敏感性并降低血浆ADMA水平.血浆ADMA水平增高可能是导致胰岛素抵抗患者内皮功能障碍的原因之一.
作者：Markus C. Stühlinger；Fahim Abbasi；James W. Chu；Cindy Lamendola；Tracey L. McLaughlin；John P. Cooke；Gerald M. Reaven；Philip S. Tsao 刊期： 2003年第04期
疾病控制和预防中心(Centersfor Disease Control and Prevention,CDC)和世界卫生组织(WorldHealth Organization,WHO)正在继续对诸多国家严重急性呼吸综合征(SARS)的暴发进行研究.
作者： 刊期： 2003年第04期
