背景:明确心血管事件高危人群对佳实施一、二级预防措施非常重要.目的:研究血浆脑型利钠肽N端片段(prohormone braintype natriuretic peptide,NT-proBNP)水平是否能独立于现有其他诊断性检查预测心血管事件和死亡.设计、地点及参试者:HSS研究(Heart and Soul Study)于2000年～2002年入选987例来自加利福尼亚州的稳定性冠心病患者进行前瞻性队列研究,平均随访3.7年(范围,0.1～5.3年).主要观测指标:基线NT-proBNP水平与死亡及心血管事件(心肌梗死、卒中或心力衰竭)的关系.对传统的临床危险因素、超声心动图检测手段、缺血、其他生物学标记物以及纽约心脏协会分级进行校正,确定NT-proBNP水平是否独立于其他预测因素.运用受试者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估血浆NT-proBNP水平相对于其他测定因素的附加预测价值.结果:共有256位参试者(26.2%)发生心血管事件或死亡.血浆NT-proBNP水平每增加1个四分位(第1个四分位间距,8.06～73.95 pg/mL;第2个四分位间距,74～174.5pg/mL;第3个四分位间距,175.1～459 pg/mL;第4个四分位间距,≥460 pg/mL),心血管事件及死亡的危险就会相应增加,低四分位为23/247(每年事件的发生率为2.6%),高四分位为134/246(每年事件的发生率为19.6%)(第4个四分位与第1四分位相比,未校正风险比[hazard ratio,HR],7.8;95%可信区间[confidence interval,CI],5.0～12.1;P＜0.001).血浆NT-proBNP水平的对数每增加一个标准差(1.3 pg/mL),心血管不良预后的发生率就增加2.3倍(未校正HR,2.3;95%CI,2.0～2.6;P＜0.001),这一相关性在校正所有其他预测手段后仍持续存在(校正HR,1.7;95%CI,1.3～2.2;P＜0.001).在进行标准的临床评估以及完整的超声心动图检查后检测血浆NT-proBNP水平可显著改善预测心血管不良预后的ROC曲线下面积(临床危险因素+超声心动图参数+NT-proBNP对数为0.80,临床危险因素+超声心动图参数为0.76;P=0.006).结论:血浆NT-proBNP水平升高可预测心血管疾病发病率和死亡率,而且独立于其他预测标记物,即使未经超声心动图证实存在收缩或舒张功能障碍仍可确定危险人群.NT-proBNP水平有助于指导对高危患者(例如冠心病患者)进行危险分层.
作者：Kirsten Bibbins-Domingo；Reena Gupta；Beeya Na；纪璟峰 刊期： 2007年第04期
背景:时下盛行的饮食(尤其是低碳水化合物饮食)与当前推荐的低脂、高碳水化合物减肥饮食有所抵触.迄今为止,人们尚未充分研究不同饮食的潜在利弊.目的:比较4种减肥饮食(代表着各种碳水化合物摄入量)对减肥及相关代谢指标的影响.设计、地点及参试者:2003年2月至2005年10月在美国311名绝经后超重、肥胖(体重指数为27～40)妇女中开展为期12个月的随机试验,这些妇女生活自在,无糖尿病.干预:参试者随机分至Atkins饮食组(n=77)、Zone饮食组(n=79)、LEARN饮食组(n=79)和Ornish饮食组(n=76),每周接受指导,为期2个月,然后再进行10个月随访.主要观测指标:主要指标为12个月时减肥量.次要指标包括血脂水平(低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酯水平)、体脂含量、腰臀比、空腹胰岛素水平、空腹血糖水平以及血压.在0、2、6、12个月时进行结果评估.采用Tukey studentized range检验对多次测量进行校正.结果:12个月时,Atkins饮食组妇女减肥量多于其他3个饮食组,Atkins饮食组12个月平均减肥量明显有别于Zone饮食组(P＜0.05).各组12个月平均减肥量如下:Atkins饮食组-4.7 kg(95%可信区间[confidence interval,CI],-6.3～-3.1 kg),Zone饮食组-1.6 kg(95%CI,-2.8～-0.4 kg),LEARN饮食组-2.6 kg(95%CI,-3.8～-1.3 kg),Ornish饮食组-2.2 kg(95%CI,-3.6～-0.8 kg).Zone饮食组、LEARN饮食组及Ornish饮食组减肥量无统计学差异.12个月时,Atkins饮食组次要指标与其他饮食组相当或优于其他饮食组.结论:本研究显示,与Zone饮食组、LEARN饮食组及Ornish饮食组妇女相比,Atkins饮食组绝经后超重、肥胖妇女12个月时减肥量较多,代谢整体改善情况更加喜人.尽管其远期效应和确切机制尚不清楚,但是低碳水化合物、高蛋白、高脂肪饮食仍不失为又一种可行的减肥建议.
作者：Christopher D. Gardner；Alexandre Kiazand；Sofiya Alhassan；顾佳 刊期： 2007年第04期
背景:既往的资料支持β1-和β2-受体(ADRB1和ADRB2)基因多态性与β-阻滞剂治疗反应替代终点相关.然而,迄今尚未证实这种多态性与死亡率相关.目的:评价ADRB1 Arg389Gly(1165 CG)、Ser49Gly(145AG)和ADRB2 Gly16Arg(46 GA)、Gln27Glu(79 CG)基因型与急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)出院时处方β-阻滞剂对患者存活率的影响.设计、地点及患者:于2001年3月至2002年10月在密苏里州堪萨斯市2所医疗中心、735例ACS患者中进行前瞻性队列研究,其中597例患者出院时使用了β-阻滞剂治疗.主要观测指标:3年全因死亡的多变量调整时间.结果:随访期间84例死亡.ADRB2基因型与β-阻滞剂治疗患者3年死亡率显著相关.对于79CG基因多态性,CC、CG和GG基因型三者Kaplan-Meier 3年死亡率分别为16%(35例死亡)、11%(27例死亡)和6%(4例死亡).(CG比CC:P=0.03;校正风险比[adjusted hazard ratios,AHRs],0.51[95%可信区间{confidence interval,CI},0.30～0.87];GG比CC:P=0.004;AHRs,0.24[95%CI,0.09～0.68]).对于ADRB2 46 GA基因多态性,GG、GA和AA基因型3年Kaplan-Meier死亡率分别为10%(17例死亡)、10%(28例死亡)和20%(20例死亡)(GA比AA:P=0.005;AHRs,0.48[95%CI,0.27～0.86];GG比AA:P=0.02;AHRs,0.44[95%CI,0.22～0.85]).出院时未予β-阻滞剂治疗的患者不同基因型间死亡率(79 CG或46GA多态性)没有差异(分别为P=0.98和P=0.49).采用β-阻滞剂治疗的患者ADRB2双型和复合基因型预期存活(46A纯合子和杂合子比79G纯合子P=0.04和P=0.002;AHRs,5.36[95%CI,1.83～15.69]和2.41[95%CI,0.86～6.74]).使用β-阻滞剂组或不使用β-阻滞剂组ADRB1变异均与死亡率没有相关性.结论:在ACS后给予β-阻滞剂治疗的患者ADRB2基因型与存活率有关.进一步于高危基因型组评估β-阻滞剂治疗的获益可能是合理的.
作者：David E. Lanfear；Philip G. Jones；Sharon Marsh；郭韶洁 刊期： 2007年第04期
背景:凝血蛋白及凝血酶可激活或抑制纤维蛋白的生成和溶解.尽管其作用特点已十分明确,但是目前尚未充分研究其遗传变异对静脉血栓形成(venous thrombosis,VT)风险的潜在影响.目的:阐释24个凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶候选基因的常见遗传变异与绝经后妇女偶发非致命性VT的关系.设计、地点及参试者:利用美国华盛顿州的大型整合医疗体系开展人群病例对照研究.参试者包括围绝经期或绝经后妇女和1680例对照.前者年龄为30～89岁,1995年1月至2002年12月期间首次发生VT事件(n=349).后者在年龄、高血压状况及年份方面与之相匹配(n=1680).主要观测指标:基因整体变异(常见单体型检测)所致静脉血栓形成风险,各单体型和单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms,SNPs)所致静脉血栓形成风险.采用假发现率(false-discovery rate)多重检验评估关系的显著性,q阈值为0.20.结果:仅有组织因子途径抑制物基因与VT风险全面相关(q=0.13).SNP分析显示,3个候选基因(因子Ⅴ、因子Ⅺ及蛋白C)的5种SNP与VT风险显著相关.两种基因变异与VT风险的关系既往已有报道,另15个基因的22种变异P＜0.05但q介于0.20～0.35之间.其中5种变异证实了既往报告结果(纤维蛋白原与蛋白C之间的关系),2种变异与既往报告结果不一致(血栓调节蛋白与纤溶酶激活物抑制物1之间的关系),15种变异为新发现.结论:多重检验发现,5种SNPs与VT风险相关,其中3种既往已有报道.今后有必要在其他人群中验证这些新发现的关系,明确哪些遗传因素可影响绝经后妇女罹患VT的风险.
作者：Nicholas L. Smith；Lucia A. Hindorff；Susan R. Heckbert；顾佳 刊期： 2007年第04期
背景:2004年12月26日,印度尼西亚苏门答腊西北海岸发生海啸,严重影响到泰国西南6省,约有20 000名儿童直接遭受影响.目的:评估泰国南部海啸受灾省份儿童受创情况以及出现创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)和抑郁症症状的几率.设计、地点及参试者:于2005年2月15日至20日(海啸发生2个月后)至2005年9月7日至12日(海啸发生9个月后)期间对攀牙湾(Phang Nga)、普吉岛(Phuket)和甲米(Krabi)的7～14岁儿童进行人群精神卫生调查.主要观测指标:应用PsySTART快速伤员分类体系(PsySTART Rapid Triage System)、UCLA PTSD反应指数(UCLA PTSD Reaction Index)和Birleson抑郁症自测量表(Birleson SelfRating Scale)测定创伤体验以及PTSD和抑郁症症状.结果:共有371名儿童(167人无家可归暂住帐篷,99人未离开海啸受灾区村,105人未离开非受灾村)参加了首次调查.暂住帐篷的儿童PTSD症状的发生率为13%,受灾村儿童PTSD症状的发生率为11%,非受灾村儿童PTSD症状的发生率为6%(暂住帐篷的儿童与非受灾村儿童相比,P=0.25).暂住帐篷的儿童抑郁症症状的发生率为11%,受灾村儿童抑郁症症状的发生率为5%,非受灾村儿童抑郁症症状的发生率为8%(暂住帐篷的儿童与非受灾村儿童相比,P=0.39).对首次评估进行多变量分析发现,解救迟缓、感觉本人或家庭成员的生命受到威胁、感到极度惊恐害怕与出现PTSD症状显著相关.年龄较高、感觉自己或家庭成员的生命处于危险之中与出现抑郁症症状显著相关.在随访调查中,72%的参试儿童(151/210)来自攀牙湾.这些儿童PTSD和抑郁症症状的发生率并未随着时间的流逝而显著降低.结论:本研究了解到了泰国南部海啸受灾省份灾难过后2～9个月时儿童精神卫生疾病的发生率.在海啸发生期间经历的创伤事件与PTSD和抑郁症症状显著相关.这些数据可能有助于强化儿童精神卫生服务,指导干预措施的制定.
作者：Warunee Thienkrua；Barbara Lopes Cardozo；Somchai Chakkraband；张继志 刊期： 2007年第04期
背景:器官移植术后应用免疫抑制剂可极大增加非黑色素皮肤癌及某些病毒相关肿瘤的发病风险.尽管人们普遍认为其他肿瘤发生率并不会因此升高,但是相关远期人群队列研究寥寥无几.目的:比较肾移植术后服用免疫抑制剂者肿瘤发生率及其在服用免疫抑制剂前两个时间段(透析阶段以及换肾治疗前终末期肾病阶段)肿瘤发生率.设计、地点及参试者:本人群队列研究共纳入28 855例接受换肾治疗的终末期肾病患者,随访273 407人年.借助澳大利亚新西兰透析与移植登记处(Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry)和澳大利亚全国肿瘤统计交流中心(Australian National Cancer Statistics Clearing House)的记录连结体系确定1982年至2003年期间肿瘤发生率.主要观测指标:采用年龄别肿瘤发生率、性别别肿瘤发生率、公历年份别肿瘤发生率以及地域别肿瘤发生率得出标化发病比(standardized incidence ratios,SIRs).结果:肾移植术后患者肿瘤总体发生率(非黑色素皮肤癌和常可诱发终末期肾病的肿瘤除外)显著增加(n=1236;SIR,3.27;95%可信区间[confidence interval,CI]3.09～3.46).与之相反,在透析期间(n=870;SIR,1.35;95%CI,1.27～1.45)以及接受换肾治疗前(n=689;SIR,1.16;95%CI,1.08～1.25),患者肿瘤发生率仅略有增加.移植术后,25个部位的肿瘤发生率显著增加,其中18个部位患病风险达到3倍以上.多数肿瘤明确或怀疑是病毒所致.结论:肾移植可显著增加各部位肿瘤的发生风险.既然在移植术前多数肿瘤的SIRs并无增加,那么肿瘤发生风险的增加就可能与免疫抑制有关.这些资料提示,免疫系统与常见病毒感染间存在交互作用,其对肿瘤发病的影响比预计的宽泛.
作者：Claire M. Vajdic；Stephen P. McDonald；Margaret R. E. McCredie；顾佳 刊期： 2007年第04期
自从1960年,Barrett和Jordan证实抗凝治疗可以降低肺栓塞患者的死亡危险以来1,肝素就开始用于治疗血栓栓塞性疾病.初肝素的用法是每4小时静脉内推注一次,直到后来临床试验发现连续静脉滴注普通肝素出血并发症少2,3.连续静脉滴注普通肝素时需要监测活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,aPTT),使之维持在对照的1.5～2.5倍.
作者：Jeffrey L. Carson；王春玲；孙艺红 刊期： 2007年第04期
在心血管疾病确诊或疑似患者中,生物学标记物正日益被研究是否可成为其疾病发生、严重程度、进展情况、预后以及疗效的指标.生物学标记物可以是疾病状态下的一种副产品,也可能直接参与疾病的病理过程或调控.
作者：Marvin A. Konstam；纪璟峰；郭韶洁 刊期： 2007年第04期
近年来,前列腺癌男性患者的病因别死亡率有所下降,这表明对局限性前列腺癌患者实施早诊断、早治疗可提高其生存率1,2.尤其值得一提的是,BillAxelson等3在一项源自斯堪的纳维亚地区的随机对照试验中发现,与进行保守观察的早期前列腺癌临床确诊患者相比,接受前列腺根治术的患者生存率更高3.
作者：Mark S. Litwin；David C. Miller；张鹏 刊期： 2007年第04期
在JAMA杂志中,van Griensven及其同事1、Thienkrua及其同事2报道了2004年12月泰国海啸发生8周后成年及儿童精神卫生快速评估策略及其结果,这在精神病流行病学领域中是刻骨铭心的进展.其研究优势包括观测及时、泰国研究者作用突出、取样方法严谨、应用国际性及地方性指标.此外,研究还提供了9个月随访数据,在发展中国家获得了罕见的灾难研究成果.
作者：Derrick Silove；Richard Bryant；张继志 刊期： 2007年第04期
背景:扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是儿童心肌病常见的类型,也是小儿心脏移植常见的原因.但是,目前尚不清楚儿童DCM的流行病学特点和临床过程.目的:详细描述儿童DCM的发病率、病因、预后及相关危险因素.设计及地点:本项以人群为基础的前瞻性纵向队列研究入选1996年1月至2003年2月在89个儿科心脏中心诊断为DCM的儿童以及1990年1月至1995年12月在北美大型三级治疗中心诊断的患儿.参试者:共入选1426例来自美国和加拿大的18岁以下DCM患儿.通过严格的超声心动图和/或病理学标准来诊断原发性DCM.因内分泌、免疫、药物中毒及其他原因患病者除外.主要观测指标:每年每10万儿童的发病率、死亡率和心脏移植率.结果:18岁以下儿童DCM每年的总发病率为0.57/10万,男孩的年发病率高于女孩(分别为0.66/10万和0.47/10万;P＜0.001),黑人的年发病率高于白人(分别为0.98/10万和0.46/10万;P＜0.001),婴儿(＜1岁)的年发病率高于儿童(分别为4.40/10万和0.34/10万;P＜0.001).绝大部分属特发性,常见的病因为心肌炎(46%)和神经肌肉性疾病(26%).1年和5年死亡/移植率分别为31%和46%.死亡/移植的独立危险因素包括患儿诊断DCM时年龄较大、伴有充血性心力衰竭、左室收缩期Z评分较低以及DCM的病因(P均＜0.001).结论:儿童DCM有其多样性.患儿预后主要取决于病因、年龄和心力衰竭状况.人种、性别和年龄对发病率有一定影响.大部分患儿无明确病因,限制了特异性治疗.
作者：Jeffrey A. Towbin；April M. Lowe；Steven D. Colan；Lynn A. Sleeper；E. John Orav；康俊萍；Sarah Clunie；Jane Messere；Gerald F. Cox；Paul R. Lurie；Daphne Hsu；Charles Canter；James D. Wilkinson；Steven E. Lipshultz 刊期： 2007年第04期
背景:外周动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)见于大约20%的55岁以上成人,是心肌梗死、卒中和血管性死亡的有力预测因素.其治疗目标是预防主要冠状动脉和脑血管事件,改善下肢症状.目的:对药物治疗PAD的佳证据进行评估.证据获取:检索MEDLINE和Cochrone数据库,对1990～2005年11月药物治疗PDA的随机试验进行汇总分析,同时检索这些文章的参考文献.检索词(单独和组合)包括:外周动脉病、外周动脉疾病、PAD、随机对照试验、对照试验、随机和汇总分析(metaanalysis).特别关注PAD临床相关药物治疗的随机对照试验和汇总分析.预后评价指标包括腿部症状(间歇性跛行和行走距离)、死亡以及主要冠状动脉及脑血管事件.证据综合:戒烟(医生建议、尼古丁替代治疗和bupropion)、系统锻炼计划、他汀类药物、西洛他唑(cilostazol)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)可改善间歇性跛行症状、行走距离和生活质量.使用ACE抑制剂和其他降压药物控制血压、服用他汀类药物、使用阿斯匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗、可能还有戒烟均可降低发生主要心脑血管事件的危险.结论:改善生活方式(戒烟、锻炼)和药物治疗(尼古丁替代治疗、bupropion、降压药物、他汀类药物和抗血小板药物)可降低PAD不断增加的沉重负担,减少局部及全身并发症.
作者：Graeme J. Hankey；Paul E. Norman；John W. Eikelboom；陈夏欢 刊期： 2007年第04期
背景:急性肺损伤(acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一组发病率和死亡率较高的严重疾病,机械通气是其支持治疗的基础.然而,尽管取得了一些重要的治疗成果,但是对ALI和ARDS患者的佳通气、辅助治疗策略仍有待研究开发.证据获取:为了确定有关成年ALI和ARDS患者有创机械通气辅助治疗方面的报告,我们对MEDLINE(1996～2005年)进行了系统的英文文献检索,所用医学主题词为呼吸窘迫综合征、成年以及相关主题词.重点为随机对照试验汇总分析.同时也检索了EMBASE和Cochrane对照试验注册中心(Cochrane Central Register of Controlled Trials).在检出的1357篇文献中,有53篇与本文研究主题相关,将在这篇综述中加以讨论.证据综合:有明确的证据支持对成年ALI和ARDS患者使用容量和压力限制肺保护性通气治疗.提高呼气末正压水平和肺复张法的益处并不确定,有关试验正在对其做进一步评价.现有的可供选择的其他通气模式(如高频振荡和辅助治疗,包括吸入一氧化氮和俯卧位)已被证实并无显著的存活获益.然而,作为一种复苏治疗,它们对伴有威胁生命的顽固性低氧血症的ARDS患者可能有一定作用.结论:治疗成年ALI和ARDS患者应该采用容量和压力限制性通气策略.仍需进一步研究确定广泛采用这一策略的障碍以及其他通气模式和辅助治疗.
作者：Eddy Fan；Dale M. Needham；Thomas E. Stewart；向菲；陶晓南 刊期： 2007年第04期
背景:胸痛病史、体格检查、冠状动脉病(coronary artery disease,CAD)危险因素的确定以及初始心电图为临床医生可迅速获得的信息,有助于明确胸疼患者罹患急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的可能性.然而,对于胸痛病史的应用价值以及其中有用的要素,目前资料仍然存在争议.目的:明确胸痛病史中有助于临床医生判断胸痛患者是否发生ACS的要素.医学主题词检索1970年至2005年9月期间的关键词和证据采集:使用特定的MEDLINE和Ovid.查阅检出文章的参考文献以及当前的心脏病学教科书.证据综合:降低ACS或AMI可能性的胸痛特征包括胸痛为刺痛、胸膜痛、随体位变化、触诊时可重复出现(似然比[likelihood ratios,LRs],0.2～0.3).与之相反,胸痛放射至一侧肩部、双侧肩部、上臂或者劳力时诱发(LRs,2.3～4.7)ACS的可能性增加.胸痛病史本身未被证实为有效的预测工具,不足以减少临床对某些诊断性检查的需求.综合胸痛病史要素以及其他初可获取的信息(例如CAD病史)临床可明确某些特定的可安全出院而无需进一步评估的患者,但是这种建议的合理性仍需进一步研究.结论:尽管胸痛病史的某些要素与ACS或AMI可能性增加或降低相关,但是这些要素单独或联合使用均不能作为判断患者可安全出院且无需进一步诊断性检查的方法.
作者：Clifford J. Swap；John T. Nagurney；任景怡 刊期： 2007年第04期
动脉粥样硬化是一种长期威胁患者生命的慢性全身性疾病,其导致的心脑血管事件(包括心肌梗死[myocardial infarction,MI]和卒中)居目前全球死因的首位,是成人致残的主要原因1.据中国卫生部统计数据显示,2005年中国居民的脑血管疾病和心脏病死亡率分别为111.02/10万和98.22/10万,位居死亡原因第2、3位2.
作者：高润霖；吕传真 刊期： 2007年第04期
