目的 探讨Kelly钳精细钳夹法切肝技术在肝脏外科中的应用价值.方法 回顾性研究2010年1月至2012年10月在昆明医科大学第一附属医院肝胆外科接受肝切除的45例患者临床资料.根据术中切肝方法将患者分为Kelly钳精细钳夹法切肝组(精细切肝组)和传统方法切肝组(传统切肝组).精细切肝组30例,其中男14例,女16例；年龄25～67岁,中位年龄45岁.传统切肝组15例,其中男6例,女9例；年龄30～64岁,中位年龄42岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.精细切肝组采用Kelly钳小范围夹碎肝组织,每次钳夹肝组织的操作范围控制在1 cm左右；暴露肝内的条索状管道,除了极其细微的管道用电凝的方式切断外,其余用小直角钳带线结扎或prolene线予以缝扎.传统切肝组采用大块组织钳夹和缝扎切肝.比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症发生情况.计量资料两组间比较采用t检验或U检验,围手术期并发症发生率比较采用x2检验.结果 所有患者均顺利完成手术.精细切肝组术中出血量中位数为350(50～800)ml,明显少于传统切肝组术中出血量625(50～1400)ml,差异有统计学意义(U=6.23,P＜0.05)；精细切肝组手术时间为(254±97)min,传统切肝组手术时间为(236±75)min,差异无统计学意义(t=3.21,P＞0.05)；精细切肝组术后住院时间为(9.2±0.8)d,明显短于传统切肝组术后住院时间(13.9±3.8)d,差异有统计学意义(t=2.27,P＜0.05).两组患者围手术期均无死亡.精细切肝组患者术后无发生断面出血、胆漏、腹腔感染等并发症；发生胸腔积液5例,经胸腔穿刺抽液后或保守治愈.传统切肝组术后发生胆漏3例,经腹腔引流、对症治疗后治愈；胸腔积液4例,经胸腔穿刺抽液后治愈；肺部感染1例,经抗感染治疗后痊愈.精细切肝组并发症发生率17％(5/30),明显低于传统切肝组发生率53％(8/15),差异有统计学意义(x2=5.75,P＜0.05).结论 Kelly钳精细钳夹法切肝技术具有设备要求简单、解剖清晰、术后并发症发生率低等优点,在肝脏外科中有一定的临床应用价值.
作者：喻智勇；蔡强；邬明；高则海；刘巧云；马心逸 刊期： 2013年第04期
目的 探讨精准肝蒂离断技术在肝细胞肝癌(肝癌)解剖性肝段切除患者中应用的安全性及临床疗效.方法 本前瞻性研究采用非随机对照方法,选择2008年1月至2010年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科行肝段切除术治疗的60例肝癌患者为研究对象.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.按肝切除方法将患者分为精准肝蒂离断组(精准组)和传统手术组(传统组),每组各30例.精准组患者男25例,女5例；年龄(51±14)岁；传统组患者男23例,女7例；年龄(52±12)岁.精准组术前行多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)三维血管重建,精确评估拟切除肝段的肝蒂分支和肝静脉段间分支的解剖位置.术中采取精细钳夹法切开肝实质,解剖、离断拟切除肝段的肝蒂,然后以超声定位肝静脉段间分支作为肝实质离断面,完成单一或联合肝段切除.传统组行常规术前检查及评估,术中按照超声定位肿瘤,以肝脏表面解剖标志确定肝段范围.以超声吸引刀切开肝实质,后处理肝蒂,完成单一或联合肝段切除.两组患者术前、术中及术后临床资料中的计量资料比较采用t检验,分类资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 精准组与传统组患者的术前资料、术中出血量、术中输血量、手术时间、手术方式、术后肝功能指标、术后住院时间的比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).精准组与传统组术后病理肿瘤切缘分别为(2.3±0.7)、(1.5±0.6)cm,差异有统计学意义(t=4.950,P＜0.05).精准组与传统组术后均未出现严重并发症,并发症发生率分别为23％(7/30)、50％(15/30),差异有统计学意义(x2=4.593,P＜0.05).精准组与传统组术后1年肿瘤复发率分别为10％(3/30)、17％(5/30),精准组的肿瘤复发率有所降低,但差异无统计学意义(x2=0.577,P＞0.05).结论 精准肝蒂离断技术在肝癌解剖性肝段切除中的应用有着与传统手术方法同样的安全性,且可减少术后并发症的发生,保证手术切缘阴性,有望降低术后复发率,提高肝癌的治愈率.
作者：仇毓东；周建新；冯伟；周铁；汪洋；毛谅 刊期： 2013年第04期
目的 探讨闭合性肝外伤导致高位胆管狭窄患者的手术治疗方法.方法 回顾性分析2007年1月至2011年12月西安交通大学医学院第一附属医院收治、由闭合性肝外伤导致的3例高位胆管狭窄患者的临床资料.其中男2例,女1例,按就诊先后顺序,3例患者年龄分别为42、29、34岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者以闭合性肝外伤手术后黄疸逐渐加重入院,伴腹痛、发热和碱性磷酸酶升高.3例患者行计算机体层摄影术(CT)、磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经皮经肝胆道造影术(PTC)检查,诊断为Bismuth分型Ⅳ型胆管狭窄.3例患者入院后多次行内镜下鼻胆管引流术或ERCP支架植入术,疗效欠佳,分别于闭合性肝外伤手术后65、73、94 d,采用Hepp-Couinaud法高位胆管-空肠吻合术重建胆道.结果 3例患者手术顺利.1例患者术后4d出现轻微胆漏,给予加强引流处理,治愈出院.另2例术后无并发症,恢复良好出院.随访时间分别为3、14、37个月.无胆管狭窄或胆管炎复发.结论 对于闭合性肝外伤导致的高位胆管狭窄患者,在多次介入治疗失败后,应及时行Hepp-Couinaud法高位胆管-空肠吻合术重建胆道.外科手术治疗的佳时机可能是闭合性肝外伤修复术后2～3个月.
作者：于良；师建华；王博；孙昊；郝杰 刊期： 2013年第04期
目的 探讨急性生理学和慢性健康状况(APACHE)Ⅳ评分用于预测肝移植患者术后住院期间病死率和入住重症监护病房(ICU)时间的价值.方法 回顾性研究2006年2月至2009年7月在中山大学附属第三医院肝移植中心接受同种异体原位肝移植的195例患者临床资料.其中男171例,女24例；年龄(48±11)岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.收集患者APACHEⅣ评分所需要的参数、实际入住ICU时间、住院期间死亡情况,并计算患者APACHEⅣ评分分值、实际病死率、预测入住ICU时间、预测病死率,并绘制其预测患者死亡的受试者工作特征(ROC)曲线.观察患者住院期间存活和死亡情况及其APACHEⅣ评分.应用ROC曲线研究APACHEⅣ评分预测患者住院期间死亡能力.采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验校准度分析APACHEⅣ评分系统预测患者住院期间死亡的准确性.住院期间存活者的实际入住ICU时间与预测入住ICU时间的比较采用Wilcoxon秩和检验,两者相关性研究采用Spearman秩相关分析.结果 本研究195例患者中,存活168例,死亡27例,病死率为13.8％；总体患者APACHEⅣ评分为(41±22)分,其中存活患者的APACHEⅣ评分为(36±16)分,死亡患者为(75±25)分.APACHEⅣ评分预测患者住院期间死亡的ROC曲线下面积(A)为0.937,其对患者住院期间死亡的预测切点为56分,灵敏度为0.85,特异度为0.91,Youden指数为0.76.患者实际病死率为13.8％,APACHEⅣ评分预测患者病死率为3.8％.APACHEⅣ总体评分及30～60分、＞60分组实际病死率的预测存在低估情况.经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验发现APACHEⅣ评分对患者住院期间死亡预测拟合良好,校准度高(x2=1.568,P＞0.05).患者实际入住ICU时间中位数为3.7(2.4,5.5)d,预测入住ICU时间为3.2(2.4～4.8)d.实际入住ICU时间明显长于预测入住ICU时间,两者差异有统计学意义(Z=3.760,P＜0.05).Spearman秩相关分析显示两者呈正相关(r=-0.467,P＜0.05).结论 APACHEⅣ评分对肝移植术后患者住院期间病死率有一定的预测价值,但对患者病死率和入住ICU时间存在低估情况.
作者：胡月云；刘媛；刘波；马盈盈；颜君；李铁花；胡爱玲 刊期： 2013年第04期
目的 探讨肝移植患者围手术期氧化应激对术后肺部并发症的影响.方法 本组前瞻性研究对象为2008年3月至2009年1月在中山大学附属第三医院行原位肝移植的35例患者.其中男30例,女5例；年龄24～65岁,中位年龄46岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.给予患者气管插管全身麻醉,调节呼吸参数维持呼气末CO2分压为30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).术式均采用改良背驮式原位肝移植术.观察35例患者术后1个月内肺部并发症的发生情况.根据有否发生肺部并发症分为无肺部并发症组(无并发症组)和肺部并发症组(并发症组).记录两组患者麻醉后(T1)、新肝开放1 h(T2)、新肝开放3 h(T3)、新肝开放24 h(T4)时间点的血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、总抗氧化能力(T-AOC)等氧化应激指标.两组患者术前临床资料的比较采用t检验或x2检验,血清MDA、SOD、T-AOC的比较采用Wilcoxon秩和检验.结果 35例患者中23例(并发症组)出现肺部并发症,其中发生肺炎16例,肺不张1例,胸腔积液1例,气胸合并肺炎2例,肺炎合并胸腔积液3例,另12例(无并发症组)未发生肺部并发症.两组的术前临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05).与无并发症组比较,并发症组患者的血清MDA在T2、T3时间点明显升高(Z=-2.190,-2.798;P＜0.05),T-AOC在T4时间点明显升高(Z=-2.798,P＜0.05),并发症组的围手术期血清MDA大变化差异值明显增大(Z=-2.016,P＜0.05).另外,与无并发症组比较,并发症组患者的血清SOD在T2时间点明显降低(Z=-2.224,P＜0.05),围手术期血清SOD大变化差异值明显变小(Z=-2.120,P＜0.05).结论 移植围手术期机体氧化应激明显,氧化应激严重的患者可能更易发生术后早期肺部并发症.
作者：龚楚链；谭芳；黑子清；周少丽；黄荣城 刊期： 2013年第04期
目的 探讨腹腔镜下C管胆道引流及胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石的安全性及疗效.方法 回顾性研究2012年9月至2013年1月中山大学附属第三医院肝胆外科、中山大学附属第三医院岭南医院普外科、日本浅香山病院外科收治的41例肝外胆管结石患者临床资料.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.按手术方式将患者分为C管引流组19例和T管引流组22例.C管引流组男11例,女8例；年龄30～81岁,中位年龄51岁；行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、C管引流术及胆总管一期缝合.T管引流组男10例,女12例；年龄25～76岁,中位年龄48岁；行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流.两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间和治疗周期比较采用t检验,两组术后胆漏的发生率比较采用Fisher确切概率法.结果 41例患者腹腔镜手术均获成功,无中转开腹病例.C管引流组和T管引流组患者的术中出血量分别为(47±30)、(55±30)ml,手术时间分别为(123±7)、(127±8)min,两组比较差异无统计学意义(t=0.86,1.75；P＞0.05).两组患者术后均未发现肝外胆管结石残余.两组患者术后拔管时各发生1例胆漏,行腹腔穿刺置管引流、保守治疗后痊愈,胆漏发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).C管引流组和T管引流组患者术后住院时间分别为(4.8±1.0)、(9.1±2.4)d,治疗周期分别为(4.8±1.0)、(15.6±2.5)d,C管引流组的术后住院时间和治疗周期较T管引流组明显缩短,差异有统计学意义(t=7.31,17.71；P＜0.05).结论 腹腔镜下C管胆道引流并胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石是一种安全有效的手术方式,可明显缩短患者的术后住院时间和治疗周期.
作者：钟跃思；刘波；邓美海；山本訓史；德原太豪；潘卫东；汤照峰；林楠；林继宗 刊期： 2013年第04期
目的 比较常规超声检查和超声造影(CEUS)对肝脏局灶性病变(FLL)的检出能力.方法 回顾性分析2006年8月至2011年1月在中山大学附属第三医院超声科先后行常规超声检查和CEUS的54例FLL患者临床资料.其中男47例,女7例；年龄(52±15)岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.先用B超模式和彩色多普勒超声对肝脏作常规超声检查,然后采用对比脉冲序列特定成像技术,应用造影剂六氟化硫微泡(声诺维)进行CEUS.终诊断根据增强计算机体层摄影术(CT)或磁共振成像(MRI)、穿刺或手术病理诊断结果及随访结果综合判断.两种检查方法对病灶检出情况比较采用x2检验.结果 54例中33％(18/54)的患者常规超声检查未见病灶或显示不清,CEUS显示病灶清晰且能作出定性诊断.54例患者中终确诊178个病灶,其中肝细胞肝癌(肝癌)病灶123个、胆管细胞肝癌病灶7个、转移性肝癌病灶30个、肝血管瘤病灶18个；常规超声检查分别定性诊断46、2、7、7个病灶,CEUS分别为114、5、23、16个病灶,两种方法对肝癌、转移性肝癌及肝血管瘤定性诊断的差异有统计学意义(x2=112.083,17.076,9.753；P＜0.05).常规超声病灶检出率为34.8％(62/178),CEUS检出率为88.8％(158/178),差异有统计学意义(x2=109.656,P＜0.05).75个直径＜10 mm的病灶中,常规超声检查检出5个,而CEUS检出66个,差异有统计学意义(x2=99.510,P＜0.05)；85个直径10～30 mm的病灶中,常规超声检查检出39个,而CEUS检出74个,差异有统计学意义(x2=32.332,P＜0.05)；直径＞30 mm的18个病灶常规超声检查和CEUS均可检出.结论 CEUS检出FLL的能力明显优于常规超声检查,尤其能显著提高肝内亚厘米级微小病灶的检出率,具有较高的临床应用价值.
作者：黄泽萍；王平；郑荣琴；许尔蛟 刊期： 2013年第04期
目的 探讨妊娠合并肝细胞肝癌(肝癌)的临床特点、诊治和预后.方法 回顾性分析2003年1月至2013年1月在中山大学附属第一医院妇产科接受诊治的9例妊娠合并肝癌患者临床资料.患者年龄18～37岁,中位年龄28岁,发现肝癌时孕周为18～37周,分娩孕周为18+5～38周,平均分娩孕周为33+1周.8例孕前有乙型病毒性肝炎病史.5例患者表现为上腹部或右上腹部持续性隐痛,1例下腹隐痛,1例恶心伴呕吐,1例腹胀伴恶心.甲胎蛋白水平106～58 433 μg/L;肝癌直径7～21 cm.完善检查后行全院会诊,妇产科、肝胆外科、麻醉科等科室共同制定治疗计划.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.8例患者行剖宫产分娩,1例予以引产.2例患者剖宫产后1～2周行肝局部切除术,其中1例患者术后化学药物治疗(化疗)3个疗程,另1例患者术后未行化疗；1例患者剖宫产后进行单纯化疗3个疗程；其余6例放弃治疗.结果 8例患者剖宫产均娩出健康婴儿.2例肝局部切除术患者术后至投稿日存活,已分别存活1年和4个月.1例单纯化疗患者,产后6个月因肝癌全身多发转移死亡；其余6例患者放弃肝癌治疗,产后3个月内死于肝癌破裂出血.结论 妊娠合并肝癌患者缺乏特异性临床症状,确诊时多发展为中、晚期,治疗以手术及化疗为主,预后极差.早期发现、及时治疗有利于改善患者预后.
作者：陈汉青；邹粟花；杨建波；徐丽南 刊期： 2013年第04期
目的 探讨S期激酶相关蛋白2(Skp2)、增殖细胞核抗原(PCNA)在家族聚集性肝细胞肝癌(肝癌)组织中的表达及意义.方法 回顾性研究2001年1月至2010年1月在中山大学附属第三医院行肝癌肝切除的79例患者临床资料.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.根据是否符合家族聚集性肝癌的诊断分为家族聚集性肝癌组(FH组)和非家族聚集性肝癌组(NFH组).FH组34例,其中男6例,女28例；年龄(34±5)岁.NFH组45例,其中男8例,女37例；年龄(59±4)岁.另取40例正常肝组织作为对照.应用免疫组织化学方法(免疫组化法)检测Skp2、PCNA的表达,蛋白质印迹法检测Skp2、PCNA的蛋白含量.一般资料中的计量资料和Skp2、PCNA的蛋白含量比较采用t检验,一般资料中的定性资料和Skp2、PCNA的阳性表达比较采用x2检验.结果 FH组与NFH组患者的性别、年龄、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)定量、甲胎蛋白(AFP)、肝功能Child-Pugh评分、肿瘤有否肝外转移、有否肿瘤包膜、有否静脉癌栓等临床资料的比较差异均无统计学意义(P＞0.05).FH组肝癌组织Skp2、PCNA阳性表达的数密度分别为(37±3)、(57±5)个/高倍镜视野,NFH组分别为(17±3)、(38±4)个/高倍镜视野,FH组肝癌组织中的Skp2、PCNA阳性表达明显高于NFH组(t=2.12,3.14；P＜0.05).蛋白质印迹法检测结果发现,FH组肝癌组织中Skp2、PCNA的蛋白含量分别为2.7±0.3、2.4±0.4,NFH组分别为1.7±0.4、1.5±0.3,FH组肝癌组织中Skp2、PCNA的蛋白含量明显高于NFH组(t=0.15,0.13；P＜0.05).结论 肝癌组织中Skp2、PCNA蛋白阳性表达上调,家族聚集性肝癌患者的肝癌组织中Skp2、PCNA的表达明显强于非家族聚集性肝癌患者的肝癌组织.
作者：潘楚芝；颜见；李裕军；陈骋；邓美海；林楠；许瑞云 刊期： 2013年第04期
数字医学是计算机科学及信息技术在医学领域渗透而产生的新兴学科.数字医学涵盖了临床医疗技术的数字化、区域医疗协同与信息资源共享、远程医疗会诊与远程医学教育等众多方面.在临床医学中,数字医学的应用则主要是运用计算机科学数字化技术,为临床医师提供精确可靠的诊断,帮助临床医师制定准确有效的治疗方案,从而给患者带来更大的益处.我国数字医学研究起步于数字人的研究,由2001年的第174次香山科学会议倡导开始[1].
作者：刘洋；郭伟 刊期： 2013年第04期
间充质干细胞(MSC)是一种来源于组织和器官的多向分化潜能的成体干细胞,具有免疫调节、炎症趋化、组织修复功能及低免疫原性等生物学特性,在组织修复与免疫调节中发挥重要作用[1-5].目前,人们已成功地将MSC从骨髓、胎盘、脂肪组织、脐带血、肝脏等组织器官中培养出来.在正常动物中,MSC经静脉输注入体内首先移至骨髓;当发生炎症时,炎症部位组织细胞释放大量趋化因子,介导MSC趋化至炎症部位而发挥作用[5-7].MSC具有很好的重塑性,可以诱导出外胚层和内胚层的组织细胞,发挥组织修复作用[8].有研究表明,MSC应用时既不需要进行主要组织相容性复合体(major histocompatibilitycomplex,MHC)匹配,也不需要应用免疫抑制剂[1-4,9-10].
作者：陈规划；杨扬；张琪；潘国政 刊期： 2013年第04期
肝细胞肝癌(肝癌)是常见恶性肿瘤之一,其高居全球肿瘤发病率的第7位和病死率的第4位[1].每年全球肝癌新发病例50多万,有一半新发病例发生在中国.我国肝癌病死率为20.4/10万,占恶性肿瘤死亡总数的18.8％[2].由于肝癌发病隐匿、进展迅速,大多数患者确诊时已发展为中、晚期,预后差,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全.
作者：刘波；杨扬 刊期： 2013年第04期
患者男,55岁.以右上腹不适伴发热10 d于2010年2月26日入院.患者10d前无明显诱因出现右上腹不适、恶心、呕吐、腹痛等症状,伴发热.患者发病以来饮食尚可,大小便正常,体重未见明显变化.既往有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史10年.体格检查:体温38℃,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心、肺检查未见异常.腹部平、软,右上腹轻压痛,无反跳痛.肝、脾肋下未及.辅助检查示丙氨酸转氨酶(ALT)77 U/L、天冬氨酸转氨酶(AST)91 U/L、总胆红素(TB)30 μmol/L、血清白蛋白(ALB)32 g/L,肾功能、凝血功能无明显异常,甲胎蛋白(AFP)768 μg/L.超声检查示肝右叶有一直径为10 cm的低回声包块,考虑肝细胞肝癌(肝癌)合并门静脉主干癌栓.上腹部计算机体层摄影术(CT)示肝右叶巨块型肝癌,门静脉癌栓及肠系膜上静脉血栓形成(图1).胸部CT未见明显异常.入院诊断:肝右叶巨块型肝癌,门静脉癌栓及肠系膜上静脉血栓形成.
作者：王博；刘学民；于良；刘昌；吕毅 刊期： 2013年第04期
