目的 探讨经胆管腔内超声造影(IB-CEUS)的临床应用价值.方法 本前瞻性研究对象为2008年1月至2011年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的10例壶腹部梗阻患者.其中男6例,女4例,年龄30～83岁,中位年龄57岁.所有患者均签署知情同意书,符合伦理学规定.患者先行经皮经肝胆道引流术(PTCD),然后分别行IB-CEUS和X线胆道造影检查.分别观察IB-CEUS和X线胆道造影对引流管、胆囊、肠管、肝外胆管和肝内各级胆管的显影效果.两种检查方法的显示率比较采用Fisher确切概率法,所能显示的肝内胆管分支高级别比较采用秩和检验.结果 两种检查方法均能显示胆管树结构.IB-CEUS对引流管、胆囊、肠管及肝外胆管的显示率分别为100%、78%、30%、100%,X线胆道造影为100%、89%、40%、100%,差异无统计学意义(P＞0.05).IB-CEUS对肝内一、二、三级胆管分支数的显示率分别为100%、98%、98%,X线胆道造影为100%、100%、100%,差异无统计学意义(P＞0.05).IB-CEUS对所能显示的肝内胆管分支高级别为3.5(3.0～5.0)级,X线胆道造影为4.5(4.0～5.0)级,差异有统计学意义(Z=-3.000,P＜0.05).结论 IB-CEUS是一种重要的胆管腔内成像技术,其显像效果与X线胆道造影接近,可作为X线胆道造影的一种重要替代方法.
作者：许尔蛟；张曼；任杰；郭欢仪；郭光辉；李凯；苏中振；郑荣琴 刊期： 2013年第06期
目的 探讨肝内胆管囊性肿瘤的临床诊治特点和疗效.方法 回顾性分析2001年1月至2013年3月在青岛大学医学院附属医院肝胆外科接受诊治的13例肝内胆管囊性肿瘤患者临床资料.其中男1例,女12例;年龄45～75岁,中位年龄55岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.结果 以右上腹疼痛为主要症状者9例,右上腹饱胀不适者4例.血清癌抗原(CA)19-9升高者4例,癌胚抗原(CEA)升高者3例.患者行超声和计算机体层摄影术(CT)检查,明确诊断,接受左半肝切除术2例,左半肝切除+肝Ⅷ段部分切除术1例,肝左外叶切除术3例,肝左内叶囊性肿瘤切除术1例,肝Ⅳ段切除术2例,肝Ⅳ段囊性肿瘤切除术1例;右半肝切除+胆总管囊肿切除+左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术1例,肝Ⅵ、Ⅶ段囊性肿瘤切除术1例,肝Ⅴ、Ⅷ段囊性肿瘤切除术1例.13例患者大体标本示肿瘤直径1～14 cm,中位直径9 cm;囊壁厚薄不均,内壁不光滑,3例有明显乳头状突起物;9例囊内容物呈灰白色胶冻样液体,4例合并肝内胆管结石,3例合并胆管壁慢性炎症.术后病理学检查证实黏液性囊腺瘤3例,黏液性囊腺癌9例,部分呈交界性的黏液性囊腺瘤1例.本组无手术死亡病例,13例患者均获随访,随访时间1～72个月,中位时间35个月,随访期间无肿瘤复发.结论 肝内胆管囊性肿瘤包括囊腺瘤和囊腺癌,患者无特异性临床表现,临床确诊主要根据病理学检查结果.一旦发现肝内胆管囊性肿瘤,应早期手术,其预后较好.
作者：韩冰；吴力群；张斌；郭卫东；张顺；邱法波；曹景玉 刊期： 2013年第06期
目的 探讨肝移植患者术后新发恶性肿瘤的临床特点及预后.方法 回顾性分析2000年5月至2010年12月在北京大学人民医院接受肝移植术后随访的555例患者中12例新发恶性肿瘤患者临床资料.患者均为男性,年龄12～64岁,中位年龄47岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.术后定期门诊随访,根据随访结果了解肝移植术后新发恶性肿瘤的临床特点及预后.结果 我院肝移植术后新发恶性肿瘤的发生率为2.2%(12/555).其中消化系统恶性肿瘤6例,包括肝细胞肝癌(肝癌)2例、胃腺癌1例、乙状结肠腺癌2例、直肠腺癌1例;呼吸系统恶性肿瘤2例,包括肺母细胞瘤1例、肺鳞癌1例;泌尿系统恶性肿瘤2例,包括肾透明细胞癌1例、膀胱移行细胞癌1例;血液系统恶性肿瘤2例,包括急性髓细胞白血病1例、伯基特淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)1例.本研究中12例患者从肝移植手术到确诊恶性肿瘤的中位时间为27(6～108)个月.肝移植术后新发恶性肿瘤患者无特异性临床表现,大部分患者确诊时已处于肿瘤中晚期.确诊恶性肿瘤后所有患者均停用吗替麦考酚酯及泼尼松,并根据患者病情,接受相应的治疗手段,包括手术切除、化学药物治疗、靶向治疗等,但治疗效果欠佳.12例患者中死亡5例,病死率为42%(5/12).结论 肝移植患者术后新发恶性肿瘤主要为消化系统、呼吸系统、泌尿系统和血液系统恶性肿瘤,无特异性临床表现,预后较差.
作者：李新宇；栗光明；黄磊；朱继业；冷希圣 刊期： 2013年第06期
目的 探讨妊娠期急性脂肪肝患者的主要临床检验指标变化特点.方法 回顾性研究2009年3月至2013年8月在中山大学附属第三医院接受诊治的26例妊娠期急性脂肪肝患者临床资料.根据患者临床结局分为好转组与未好转组.好转组20例,年龄18～30岁,中位年龄25岁;未好转组6例,年龄20～29岁,中位年龄24岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.观察两组患者转入重症监护病房(ICU)24 h外周静脉血总胆红素(TB)、凝血酶原活动度(PTA)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(FPG)和动脉血乳酸(Lac)等主要临床检验指标的差异.两组患者主要临床检验指标的比较采用t检验.结果 好转组转入ICU 24 h TB、PTA、Scr、FPG、Lac分别为(193±99)μmol/L、(48±17)%、(114±84)μmol/L、(5.7±2.9)mmol/L、(2.8±1.0)mmol/L,未好转组分别为(259±119)μmol/L、(37±14)%、(161±79)μmol/L、(4.7±2.6)mmol/L、(3.9±1.5)mmol/L,两组患者相应指标比较差异有统计学意义(t=-8.178,8.231,-11.913,7.541,-10.032;P＜0.05).结论 妊娠期急性脂肪肝患者TB、PTA、Scr、FPG、Lac等主要临床检验指标异常,预后差者其异常更为明显.
作者：魏绪霞；易小猛；吕海金；熊亮；刘剑戎；李敏如；安玉玲；危敏；易慧敏 刊期： 2013年第06期
目的 探讨经皮穿刺肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮及腹腔镜下微波固化治疗无法切除的大肝细胞肝癌(肝癌)的价值.方法 回顾性研究2011年10月24日由中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科收治的1例肝右叶大肝癌患者临床资料.患者男,67岁,甲胎蛋白(AFP)1975 μg/L,吲哚氰绿15 min滞留率(ICG15)为0.29,肝功能Child-Pugh分级为A级,计算机体层摄影术(CT)检查示肝右叶大肝癌并肝Ⅵ段转移灶.患者因肝脏储备功能差无法耐受肝切除术,拟行TACE+微波固化综合治疗.患者签署知情同意书,符合医学伦理学规定.结果 入院后经积极准备,分别于2011年11月3日和2011年12月20日行TACE.TACE治疗后AFP仍持续升高至18 797 μg/L,复查CT见肝右叶肝癌碘化油沉积,大部分肿瘤组织坏死.考虑可能存在残留癌细胞,遂于2012年2月17日行经皮及腹腔镜下肝癌微波固化治疗.患者整个治疗过程中肝功能一直稳定在Child-Pugh 分级A级.经微波固化治疗后1周AFP迅速下降至5930 μg/L,治疗后2个月AFP已降至正常范围,复查CT示肝癌较治疗前明显缩小.随访至投稿日期未见肝癌复发.结论 对于不可切除的大肝癌,采用TACE联合经皮及腹腔镜下微波固化治疗是一种安全、有效的治疗方案.
作者：黄泽坚；商昌珍；张培东；郑哲宇；张磊 刊期： 2013年第06期
目的 探讨影响肝切除术后手术部位感染(SSI)的临床因素.方法 回顾性分析2010年1月至2013年6月在中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科行肝切除术的72例患者临床资料.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男56例,女16例;年龄27～74岁,中位年龄55岁.根据患者有否发生SSI分为SSI组(6例)和无SSI组(66例),采集两组患者原发病、术前有否低蛋白血症、黄疸、糖尿病,术中出血量、肝切除范围、手术时间,术后抗生素应用时间等临床参数,分析影响SSI发生的临床参数.SSI发生与临床参数的关系采用χ2检验和Fisher确切概率法分析.结果 肝切除患者术后SSI的发生率为8%(6/72),其中腹腔感染3例,腹腔合并切口深部感染2例,切口深部感染1例.6例SSI患者原发病均为胆道疾病,其常见的致病菌为大肠埃希菌.胆道疾病患者(P＜0.05)及术前低蛋白血症患者(χ2=5.355,P＜0.05)容易发生SSI.SSI的发生与术后抗生素应用时间(≤48 h和＞48 h)无关(P＞0.05).结论 胆道原发病和术前低蛋白血症是肝切除患者术后发生SSI的危险因素,肝切除术前应尽可能纠正低蛋白血症.应用抗生素可预防肝切除患者发生SSI,术后48 h内停用抗生素是安全的.
作者：余先焕；唐启彬；张锐；刘超 刊期： 2013年第06期
目的 探讨乙型病毒性肝炎(乙肝)后肝硬化患者的肝功能状况对顺阿曲库铵麻醉诱导过程中肌松效应的影响.方法 回顾性分析2011年4月至2013年2月在中山大学附属第三医院麻醉科全身麻醉下行上腹部手术的55例乙肝后肝硬化患者临床资料.根据肝功能Child-Pugh分级将患者分为A级组(32例)和B级组(23例).A级组男19 例,女13例;年龄(43±8)岁.B级组男12例,女11例;年龄(45±8)岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.两组患者均给予咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射进行麻醉诱导.采用TOF-Watch SX加速度肌松监测仪记录两组患者使用顺阿曲库铵后的肌松效应,包括肌松起效时间、4个成串刺激(TOF)无反应时期、25%TOF恢复时间、50%TOF恢复时间、75%TOF恢复时间、肌松恢复指数,并评估气管插管条件.两组计量资料的比较采用t检验,两组计数资料的比较采用χ2检验.结果 两组患者气管插管条件均为优或良,差异无统计学意义(χ2=0.15,P＞0.05).与B级组比较,A级组的肌松起效时间、TOF无反应期、25%TOF恢复时间、50%TOF恢复时间和75%TOF恢复时间较短,A级组的肌松恢复指数较低,但差异均无统计学意义(t=1.24,1.04,0.97,1.96,1.41,1.34;P＞0.05).结论 顺阿曲库铵应用于肝功能Child-Pugh分级为A级和B级的乙肝后肝硬化患者时,其气管插管条件与肌松效应均不受肝功能分级的影响,临床应用时无需调整剂量.
作者：黎尚荣；黄菲；罗刚健 刊期： 2013年第06期
目的 探讨人脐带间充质干细胞(hUC-MSC)和他克莫司(FK506)联用在体外对T淋巴细胞增殖的影响.方法 脐带来自中山大学附属第三医院产科足月妊娠的健康剖宫产产妇,采用酶联合消化法分离hUC-MSC.根据处理方式不同分为hUC-MSC+T淋巴细胞组(MSC组)、FK506+T淋巴细胞组(FK506组)、hUC-MSC+FK506+T淋巴细胞组(联合组)、24 h延迟给药联合组(延迟联合组)、实验对照组(对照组)、空白对照组(空白组).MSC组取1×104个hUC-MSC接种于96孔板,丝裂霉素C处理0.5 h后洗净,hUC-MSC:外周血单个核细胞(PBMC)按 1∶10加入1×105个PBMC;FK506组取1×105个PBMC接种于96孔板,加入终浓度为10 ng/ml 的FK506;联合组在MSC组基础上加入终浓度为10 ng/ml 的FK506;延迟联合组为MSC组培养24 h再加入终浓度为10 ng/ml 的FK506;对照组仅接种1×105个PBMC;空白组为丝裂霉素C处理后的1×104个hUC-MSC接种96孔板.各组均加入终浓度1 μg/ml的植物血凝素(PHA),培养3 d,采用BrdU化学发光法,应用多功能酶标仪检测各组的发光度.各组发光度的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验.结果 MSC组发光度为(6.56±0.91)×106 RLU/s,FK506组为(2.07±0.38)×106 RLU/s,对照组为(9.53±0.72)×106 RLU/s,MSC组和FK506组发光度明显低于与对照组,显示hUC-MSC和FK506均能明显抑制PHA刺激的T淋巴细胞增殖(LSD-t=-6.06,-15.21;P＜0.05).联合组发光度为(7.80±1.07)×106 RLU/s,延迟联合组为(5.55±0.35)×106 RLU/s,联合组发光度较MSC组明显升高,延迟联合组较MSC组明显降低,显示hUC-MSC和FK506同时加入共培养系统时,对于T淋巴细胞增殖的抑制作用,两者表现为明显拮抗效应,而延迟24 h加入共培养系统时,两者表现为明显的协同效应(LSD-t=2.53,-2.06;P＜0.05).结论 单独使用hUC-MSC或FK506均能明显抑制T淋巴细胞增殖;两者联合应用时表现为拮抗效应;当延迟24 h加入FK506则表现为协同效应.
作者：杨卿；张英才；许世磊；刘剑戎；潘国政；杨扬；张琪；项鹏；陈规划；易慧敏 刊期： 2013年第06期
目的 探讨乳果糖预处理对大鼠肝缺血-再灌注损伤(IRI)的保护作用及其机制.方法 将45只Sprague-Dawley(SD)大鼠按随机数字表法随机分为假手术组、肝IRI组(IRI组)、乳果糖灌胃预处理组(乳果糖组),每组15只.乳果糖组手术前7 d每天应用0.1 g/ml的乳果糖灌胃,IRI组及假手术组手术前7 d每天给予等体积的生理盐水灌胃.手术中IRI组和乳果糖组用血管夹夹闭肝左、中叶的门静脉分支和相应的肝动脉分支,使约70%的肝脏缺血,阻断60 min后恢复肝脏供血,再灌注6 h,建立IRI模型.假手术组仅开腹暴露并离断肝脏周围韧带.手术完成后应用酶联免疫吸附试验检测血清白介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平,光镜下观察肝组织形态变化,荧光显微镜下观察肝细胞凋亡情况,蛋白质印迹法检测激活型caspase-3的表达.3组大鼠细胞因子检测数据的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验.结果 假手术组、IRI组和乳果糖组大鼠血清IL-1β水平分别为(75±22)、(365±30)、(139±16)ng/L,IL-6水平分别为(48±16)、(190±22)、(92±10)ng/L,TNF-α水平分别为(11.3±5.1)、(40.2±2.7)、(19.5±3.9)ng/L,IRI组的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平明显高于假手术组(LSD-t=30.6,20.6,19.4;P＜0.05),而低于乳果糖组(LSD-t=-26.2,-16.1,-16.9;P＜0.05).假手术组大鼠肝组织形态正常,IRI组肝细胞呈灶状或片状大面积坏死,乳果糖组肝细胞水肿变性,见点状坏死,组织结构破坏程度比IRI组减轻.假手术组未见明显凋亡细胞,乳果糖组与IRI组的凋亡细胞数明显增多,但乳果糖组凋亡细胞数少于IRI组.乳果糖组激活型caspase-3表达较假手术组上调,但较IRI组下调.结论 乳果糖预处理能减轻大鼠肝脏IRI,其作用机制可能与抑制炎症细胞因子释放和抑制细胞凋亡有关.
作者：叶志强；罗刚健；刘旭辉；吴飞龙；涂旭升；陈锐涵；刘波 刊期： 2013年第06期
目的 探讨不同原发病受体在肝移植围手术期氧化应激的变化特点.方法 本前瞻性研究对象为2012年5月至2013年3月在中山大学附属第三医院行原位肝移植的30例患者.根据原发病不同将患者分为肝细胞肝癌(肝癌)组、乙型病毒性肝炎(乙肝)后肝硬化组(肝硬化组),慢性重型肝炎组(慢重肝组).肝癌组13例,其中男9例,女4例;年龄24～62岁,中位年龄45岁.肝硬化组8例,其中男5例,女3例;年龄28～65岁,中位年龄43岁.慢重肝组9例,其中男6例,女3例;年龄30～60岁,中位年龄42岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.采用气管插管全身麻醉,术式均采用改良背驮式原位肝移植术.分别检测术前麻醉后(T1)、新肝期1 h(T2)、新肝期3 h(T3)及新肝期24 h(T4)4个时间点的血清丙二醛(MDA)、羟自由基(·OH)、谷胱甘肽S转移酶(GST)、总抗氧化能力(T-AOC).氧化应激指标数据采用M(Q25,Q75)表示,3组的氧化应激指标比较采用Kruskal-Wallis秩和检验.结果 在T1、T2、T3时,肝癌组MDA分别为70(33,123)、64(34,125)、75(40,140)μmol/L,肝硬化组分别为33(24,42)、32(31,41)、43(30,52)μmol/L,慢重肝组分别为94(69,528)、65(54,311)、92(53,312)μmol/L,慢重肝组高,肝硬化组低,3组差异有统计学意义(Z=9.45,9.36,8.92;P＜0.05).T3时,肝癌组、肝硬化组、慢重肝组的·OH分别为1617(1330,2179)、2715(2192,3025)、1744(1568,2429)kU/L,肝硬化组高,肝癌组低,3组差异有统计学意义(Z=7.29,P＜0.05).T2时,肝癌组、肝硬化组、慢重肝组GST分别为297(256,317)、433(381,480)、367(278,545)kU/L,肝硬化组高,肝癌组低,3组差异有统计学意义(Z=9.26,P＜0.05).T1、T2、T3、T4时,肝癌组T-AOC分别为8(5,12)、6(5,10)、8(5,11)、11(6,14)kU/L,肝硬化组分别为6(5,11)、8(5,12)、13(7,14)、6(6,14)kU/L,慢重肝组分别为15(9,20)、11(9,18)、15(12,22)、25(20,31)kU/L,慢重肝组在各时点均高,3组差异均有统计学意义(Z=10.48,6.59,11.42,11.68;P＜0.05).结论 肝移植围手术期机体发生氧化应激反应,不同原发病引起的氧化损伤程度不同,慢性重型肝炎患者的氧化损伤程度比肝癌及乙肝后肝硬化患者更重.
作者：高婉菱；池信锦；黎尚荣；葛缅 刊期： 2013年第06期
肝胆管结石是一种难治性疾病,在东亚和东南亚的一些国家和地区发病率较高,在我国多见于西南和南方地区、沿海地区以及长江流域,农村发病率高于城市.肝胆管结石形成的主要原因为感染,胆汁淤滞是结石形成的必要条件,两者往往互为因果.肝胆管结石基本的病理改变为胆管炎症与胆道梗阻.临床主要表现为肝区、胸背部深在而持续的疼痛,可伴寒战、发热、黄疸,严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、败血症、休克,甚至危及生命.结石梗阻可引起胆源性肝脓肿,穿破邻近脏器形成内瘘.慢性肝胆管结石可引起局部肝叶或肝段萎缩,甚至导致胆汁性肝硬化、胆管细胞肝癌.肝胆管结石的治疗以外科手术为主,手术方式包括传统的开腹肝切除和腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除为当今微创技术新发展[1￣5],其治疗规范和操作尚无统一标准,急需规范治疗原则和适应证,以及优化操作流程.
作者：尹新民 刊期： 2013年第06期
自1966年Kelly和Lillehei完成首例胰腺移植至2012年底,全世界已实施30 000余例胰腺移植.胰腺移植开展初期,由于移植后糖尿病患者获益不明显,且术后并发症多,其发展速度和规模不如其他实体脏器移植,如肝、肾移植等.20世纪90年代末,随着外科手术技术发展和新型免疫抑制的应用,胰腺移植开始迅速发展与成熟,胰腺移植后糖尿病受者长期生存获益开始显现.
作者：王伟林 刊期： 2013年第06期
患者男,58岁.因上腹部胀痛3个月,加重伴黄疸1周入院.体检:皮肤、巩膜中重度黄染,腹部平、软,右上腹、剑突下压痛,无反跳痛.未扪及腹部肿块,Murphy征阴性.实验室检查:血常规及凝血功能正常,丙氨酸转氨酶(ALT)169 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)69 U/L,碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)272 U/L,γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase,GGT)440 U/L,总胆红素(TB)128 μmol/L,直接胆红素(DB)104 μmol/L,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)20 μg/L,癌抗原(cancer antigen,CA)19-9 299 kU/L,CA125 35 kU/L.计算机体层摄影术(CT)示肝左叶肿瘤伴肝门侵犯,肝内胆管轻度扩张,肝外胆管无明显扩张,肝门区淋巴结肿大.入院诊断:肝门部胆管癌.
作者：时吉庆；李俊；肖青川；杨烛；张乐 刊期： 2013年第06期
手术微创化是当今外科学发展的一大趋势,腹腔镜技术作为微创外科的代表,已涉及腹腔各个脏器的手术.近年来,随着腔镜器械发展和手术技术进步,腹腔镜肝切除已从早期的不规则切除,发展到解剖性肝切除、特殊部位肝切除及肝脏移植物切取等多种术式[1￣5].随着医师手术经验积累和技术日益成熟,腹腔镜下右半肝切除的报道逐渐增多[6￣7].然而,肝右叶位于膈下较深的部位,受肋弓的影响,术野显露困难,术中一旦出血难以控制,因此,腹腔镜下右半肝切除仍被视为一种风险极高的手术.我们以1例腹腔镜下解剖性右半肝切除的手术过程视频为例,探讨其在治疗肝内胆管结石的手术操作方法及安全性.
作者：郭鹏；李建伟；郑树国 刊期： 2013年第06期
