目的：探讨经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)治疗直肠腺瘤和早期直肠癌的临床价值和安全性。方法：回顾性分析我院2011年1月至2014年1月74例直肠腺瘤和早期直肠癌病人行TEM的治疗情况并总结相关经验。结果：所有74例病人均成功施行TEM，术前均行肠镜活检和经直肠内镜超声检查。术后病理检查结果示：直肠腺瘤46例、直肠高级别上皮内瘤变10例、直肠神经内分泌瘤G1期5例、直肠癌13例。13例直肠癌病人中7例T0期，5例T1期，1例T2期。TEM时间(58.3±27.2) min，术中出血(10.4±5.6) mL，术后住院1~4 d，无严重并发症。1例T2期，1例T1期侵及黏膜下层外1/3，予以再入院行腹腔镜直肠癌前切除术。所有病人均得到随访，平均随访时间(15±8)个月，2例直肠绒毛状腺瘤病人术后复发，均通过再次TEM完整切除。所有早期直肠癌和直肠神经内分泌瘤病人术后随访均未发现肿瘤复发或转移。结论：TEM创伤小，病人恢复快，治疗直肠腺瘤和部分经过选择的早期直肠癌病人安全可靠。完善的术前评估和术后随访十分重要。
作者：卞正乾；钟鸣；俞旻皓；叶光耀；郭峰；王少华 刊期： 2015年第02期
目的：评价内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下括约肌切开术（EST）术后远期并发症的发生率，检验十二指肠憩室及胆囊切除是否影响远期并发症发生。方法：在我院ERCP手术数据库中选取2009年至2012年成功接受ERCP联合EST治疗的胆总管结石病人进行电话随访，随访内容包括病人术后胆道系统临床症状以及远期并发症发生与否。结果：在172例成功进行ERCP的病人中，术后27～71个月胆总管结石的复发率为25.0%（43/172），急性胆管炎发生率为8.1%（14/172）。以上两类并发症发生与年龄无关（P>0.05）。ERCP术前存在十二指肠憩室以及术前行胆囊切除术并不影响术后并发症发生率（P>0.05）。结论：胆总管结石复发及急性胆管炎是ERCP联合EST术后的主要远期并发症。
作者：陆晔；刘皓慈；陈胜；吴卫泽 刊期： 2015年第02期
目的：研究胆固醇结石病人胆囊胆汁、胆总管胆汁、血清3种免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）含量及其对胆固醇-磷脂泡变化的影响。方法：通过ConA亲和层析与Sephadex G-200分子筛凝胶两次过滤，从胆囊胆固醇结石病人及胆囊胆色素结石病人、无结石对照病人、非结石急性胆囊炎病人以及白胆汁病人胆囊胆汁、胆总管胆汁和血清中分离提纯IgA、IgG和IgM；应用单向免疫扩散法检测3种Ig含量；应用电子显微镜观察Ig在模拟胆汁体系对胆固醇-磷脂泡的影响。结果：胆固醇结石组胆囊胆汁含有较高浓度的IgG和IgM，胆总管胆汁的3种Ig含量增高。胆色素结石组胆总管胆汁IgA、IgM含量与对照组无差异。胆固醇结石组和胆色素结石组除血清IgA含量低于对照组外，其余Ig含量与对照组无差异。胆固醇结石组胆囊胆汁IgG和IgM分别作用于模拟胆汁7 d，明显促使单层泡直径增大，且增加多层泡数量；而IgA仅轻微增加单层泡直径，不影响多层泡数量。结论：本实验结果显示，胆固醇结石组胆汁中Ig增高，可能通过影响胆固醇-磷脂泡变化，促进胆固醇结石形成。
作者：汪四七；蔡端；查锡良；张群华；张延龄 刊期： 2015年第02期
目的：探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对超声检查阴性乳腺钙化灶的诊断价值。方法：回顾性分析2011年1月至2014年3月209例因乳腺X线检查发现226个BI-RADS 4-5级钙化灶（超声检查阴性）而接受活检病人的MRI检查表现，并与病理结果对比分析。226个钙化灶中，42个为恶性，184个为良性。结果：对于超声检查阴性钙化灶恶性的判断，乳腺X线检查和MRI的灵敏度分别为69.0%和85.7%（P=0.068），特异度分别为64.7%和88.0%（P<0.001）。与单用乳腺X线检查相比，MRI检查联合乳腺X线摄影可明显提高对钙化灶诊断的灵敏度（χ2=15.4，P<0.001），且阴性预测值从90.2%提高到100.0%。恶性钙化灶中，78.6%(33/42)表现为非肿块样强化，11.9%(5/42)在MRI上无强化表现；而78.3%（144/184）的良性钙化灶在MRI上无强化表现，其比例明显高于恶性钙化灶(P<0.001)。MRI检查表现为流出型非肿块样强化提示恶性可能大，所有恶性肿块样强化均为流出型。恶性钙化灶中50%（21/42）为浸润癌，50%（21/42）为原位癌。结论：MRI检查对乳房钙化病变的良、恶性判断具有较高的灵敏度和特异度。对于乳腺X线检查发现的超声阴性钙化灶，结合MRI检查可提高诊断的灵敏度。
作者：王玮；柴维敏；孙琨；吴佳毅；费晓春；沈坤炜；李亚芬；陈伟国；何建蓉；黄欧；陈小松；朱丽 刊期： 2015年第02期
目的：分析晚期恶性梗阻性黄疸的三种姑息性引流方法的临床疗效。方法：回顾性分析我院2010年3月至2012年7月58例晚期恶性梗阻性黄疸病人的临床资料。按照治疗方法分为3组：胆肠内引流组16例，经皮肝穿刺胆管支架置入(percutaneous transhepatic biliary stent, PTBS)组18例，内镜胆管金属支架引流(endoscopic bile duct metal stents drainage, EBMSD)组24例。观察3组治疗前后的血胆红素、丙氨酸转氨酶水平，并随访生存时间。结果：引流1周后，3组总胆红素及直接胆红素水平均较术前明显下降（P<0.05），但各组总胆红素水平的下降程度无统计学差异(P>0.05)，3组间谷氨酸转氨酶等肝功能指标恢复情况及生存时间无统计学差异(P>0.05)。胆肠内引流组术后胃肠道功能恢复时间较另两组明显延长(P＜0.05)，EBMSD组术后并发症发生率较另外两组更低。结论：相对于传统开腹胆肠内引流术，EBMSD和PTBS具有微创及全身情况恢复快等优点，但PTBS由于其并发症发生率相对较高，可在内镜治疗失败后考虑应用。 EBMSD治疗的适应证广，并发症发生率低。
作者：余立权；张道权；姜波；陈江明；谢胜学；耿小平 刊期： 2015年第02期
目的：探讨ERα-36在乳腺浸润性导管癌的表达及相关因素。方法：应用免疫组织化学法检测70例乳腺浸润性导管癌组织中ERα-36的表达，比较ERα-36在4种分子亚型中的表达，及其与年龄、肿瘤大小、临床分期、组织学分级、淋巴结转移、ERα-66、PR、Her-2、Ki-67的关系。结果：ERα-36在浸润性导管癌组织的阳性率为52.9%，在luminal A型、luminal B型、Her-2过表达型、三阴性乳腺癌中的阳性率分别为40.9%、30.1%、66.7%、84.6%；ERα-36在三阴性及非三阴性乳腺癌的阳性率分别为84.6%和45.6%，有统计学差异（P<0.05)。ERα-36表达与ERα-66、Ki-67及淋巴结转移有关（P<0.05），而与年龄、肿瘤大小、临床分期、组织学分级、PR、Her-2无关（P>0.05)。结论：ERα-36在三阴性乳腺癌中高表达，提示其可作为三阴性乳腺癌治疗的潜在靶点。
作者：丁锦华；吴伟主；甘咏莉 刊期： 2015年第02期
目的：检测胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）病人癌组织、配对癌旁组织和胰液microRNA (miRNA)，评价胰液miRNA诊断PDAC的能力。方法：收集30例PDAC病人癌组织、配对癌旁组织和其中20例病人的胰液标本，10例慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)病人胰液标本、抽提组织和胰液miRNA，应用定量PCR法检测各组样本miR-21、miR-155、miR-196a、miR-216和miR-217的表达量。应用受试者工作曲线及其曲线下面积（area under the curve, AUC）评估胰液miRNA对PDAC的诊断价值。结果：目的miRNA在癌组织、癌旁组织和胰液中均可被检测。胰液miRNA抽提和检测方法稳定，具有可重复性。 miR-21、miR-155和miR-196a在PDAC组织中表达水平显著高于配对癌旁组织，而miR-216和miR-217表达水平显著低于癌旁组织（P<0.05）。与CP组相比，PDAC病人胰液中miR-21和miR-155的相对表达水平显著增加，miR-216的相对表达水平显著降低（P<0.05）。胰液miR-21、miR-155、miR-216三者联合后的AUC比单个miRNA和两两组合后均高，达到0.9074（95%CI：0.8114~1.0000），诊断PDAC的灵敏度和特异度分别为88.9％和77.8％。两组比较差异有统计学意义(P<0.0001)。结论：胰液miRNA的抽提和检测具有可重复性。胰液中miR-21、miR-155和miR-216可区分PDAC和CP。
作者：杨建宇；花荣；孙勇伟 刊期： 2015年第02期
目的：探讨脾切除加贲门周围血管离断术后早期使用低分子肝素的抗凝治疗对预防门静脉血栓形成的疗效及安全性。方法：2011年1月至2013年6月因肝硬化门静脉高压在我院行脾切除加贲门周围血管离断术的病人106例，其中抗凝组（41例）和非抗凝组（65例），抗凝组在术后第1天开始使用依诺肝素钠1支，连续2周。结果：比较性别、年龄、病因、Child-Pugh分级、手术前后血小板计数、术前D-二聚体以及门静脉直径、流量和流速，切脾前及贲门周围血管离断术后自由门静脉压力及压力差，这些因素在抗凝组和非抗凝组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。抗凝组术后门静脉血栓形成率显著低于非抗凝组（17.1%比43.1%，P=0.006）。形成血栓病人的血小板计数高于未形成者（608.9×109/L比302.4×109/L，P<0.001）。抗凝组使用低分子肝素期间未发生创面渗血和上消化道出血。结论：脾切除加贲门周围血管离断术后早期使用低分子肝素的抗凝治疗安全有效，可减少门静脉血栓的发生。
作者：匡洁；杨卫平；陈皓；彭承宏；李宏为 刊期： 2015年第02期
目的：运用床边肺部超声检查监测并观察重症急性胰腺炎(SAP)病人液体复苏时血管外肺水（EVLW）变化特征及其对呼吸的影响。方法：收集2013年1月至2014年8月我科收治并行液体复苏治疗SAP病人的临床资料，回顾性分析实施床边肺部超声检查监测的23例病人肺部超声评分、血液动力学参数，研究液体复苏前、后EVLW变化特征及对呼吸的影响。结果：液体复苏后SAP病人的循环参数[心率、平均动脉压、中心静脉压(CVP)、每小时尿量、动脉血乳酸和碱剩余]均明显改善(P<0.05)，而氧合指数(PaO2/FiO2)明显下降、腹内压(IAP)明显增加(P<0.05)。复苏后肺部超声EVLW评分明显上升，EVLW增加以重力依赖区为主(P<0.05)。另外，双侧胸腔积液量也明显增加，以左侧增加更显著(P<0.05)。需机械通气者的液体复苏量、IAP、EVLW评分和胸腔积液量明显高于无需机械通气者(P<0.05)。 EVLW评分与复苏液体量密切相关（相关系数为0.84，P<0.05），而与CVP、IAP及急性生理与慢性健康评估分数之间无相关性。结论：液体复苏可稳定SAP病人的循环状态，但增加EVLW、胸腔积液和IAP，从而影响肺氧合功能。肺部超声检查可作为SAP病人复苏治疗过程中EVLW变化的实时有效监测手段。
作者：武钧；钟鸣；吴璟奕；李梅玲；张泓；闵东；李磊；瞿洪平；汤耀卿 刊期： 2015年第02期
目的：探讨结肠直肠淋巴管瘤的诊断和治疗。方法：报道本院收治的2例结肠淋巴管瘤病例，并检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库及万方医学网中有关结肠直肠淋巴管瘤的文献。检索时间为各数据库建库至2014年9月。分析其一般情况、临床表现、影像学检查、内镜检查、手术方法及病理学检查。结果：共计12篇文献，15例病人（包括本院2例）纳入本研究，其中男7例，女8例；平均年龄（49.1±17.5）（0.5~71.0）岁。所有病变均位于黏膜下，其中结肠11例，直肠4例。所有病人均接受手术治疗，其中2例行右半结肠切除术，9例行病变肠段切除术，3例行内镜治疗，1例合并直肠癌行Dixon手术。结论：结肠直肠淋巴管瘤极为罕见且缺乏特异性临床表现。影像学检查、内镜及内镜超声检查有助于术前诊断。确诊依据术后病理学检查。手术切除是结肠直肠淋巴管瘤首选治疗方法。＞2 cm的结肠直肠淋巴管瘤行病变肠段切除，≤2 cm者可行内镜黏膜下剥离术。
作者：陈宏；李梅；杨茹怡 刊期： 2015年第02期
目的：探讨早期液体复苏对感染性休克病人微循环的影响。方法：回顾性收集2011年10月至2013年12月我科收治并行早期目标导向治疗（EGDT）的21例早期（＜12 h）感染性休克病人临床资料，分析实施旁流暗视野成像仪监测舌下微循环和脉搏指示持续心排量监测血流动力学。根据28 d的预后分为生存组11例和死亡组10例，分析两组病人EGDT达标前、后宏观循环及微循环变化。结果：在EGDT治疗后，生存组和死亡组宏观循环参数指标（心率、平均动脉压、中心静脉压、胸腔内血容量指数、每搏指数）均明显改善（P＜0.05）。与治疗前相比，生存组微循环血流指数（MFI）和微血管密度指标[灌注血管密度（PVD）、灌注血管比例（PPV）]明显改善（P＜0.05），死亡组微循环指标改善不明显（P＞0.05）；EGDT后，生存组MFI和PVD、PPV显著优于死亡组（P＜0.05）。微循环参数（MFI、PVD、PPV）与宏观循环参数（平均动脉压、中心静脉压、胸腔内血容量指数、每搏指数）之间无相关性（P＞0.05）。结论： EGDT可显著改善感染性休克病人的宏观循环，但并不能改善所有病人的微循环，微循环灌注是预测感染性休克预后的重要指标。
作者：张泓；李磊；闵东；武钧；瞿洪平；汤耀卿 刊期： 2015年第02期
胆道系统与周围器官关系密切，上承肝脏，下接胰腺和十二指肠，这些脏器的疾病常受胆道系统的影响。胆道梗阻、结石和肿瘤常累及肝脏，壶腹部(包括胆胰汇合部)的结石和肿瘤引起梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎。以往认为胆源性胰腺炎大多是胆囊小结石继发胆管结石所致，所以行胆囊切除治疗胆源性胰腺炎，但笔者临床中发现大部分胆源性胰腺炎，切除含结石胆囊后仍复发，因此可能存在其他病因，而胆胰汇合部是其复发的原因之一。
作者：杨玉龙 刊期： 2015年第02期
自从Maxmillan在1777年首次描述胆囊癌以来，许多研究提示这是一种容易被延误诊治且效果不佳的疾病[1]。胆囊癌虽不是常见病，但在胆道系统恶性肿瘤中发病率高，占80%~85%，居消化道恶性肿瘤发病率第6位[2]。胆囊癌发病隐匿，早期常无特殊临床症状，大多数病人确诊时已属中、晚期，晚期病人5年生存率不足5%[3]。胆囊癌也可能在手术中或病理检查时被意外发现，还可能被漏诊，直到晚期才被发现[4]。手术根治性切除胆囊癌是有效的治疗方法，胆囊癌的TNM分期是术式选择的基础。
作者：邓漾；?ke Andrén-Sandberg；帕合热迪尼·玉素甫 刊期： 2015年第02期
原发性肝内胆管结石特指原发于肝内胆管系统的结石，可伴有或不伴肝外胆管结石。其发病存在显著的地域性。就全世界而言，好发于东南亚和拉丁美洲，欧美国家少见，而我国以华南、西南、长江流域和东南沿海地区发病率较高[1]。本病病程长，并发症多，结石较难取净，术后容易复发。虽然诊断方法不断进步，治疗水平不断提高，但再次手术率仍较高，且手术一次比一次困难。其治疗原则在祛除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流的基础上，还应特别注意防止复发。我院普外科1981年至2005年25年间，经手术治疗、资料完整的肝内胆管结石共2465例，其中再次手术占823例（33.4%），1767例获得随访，术后1年以上结石复发115例（6.5%）[2]。近十年我科原发性肝内胆管结石病人中再次手术比例明显上升，初步统计接近50%，这可能与新发病例有所减少和基层医院大量开展该类手术有一定关系，也再次提醒我们应重视原发性肝内胆管结石残留和复发的问题。
作者：汤恢焕；何群 刊期： 2015年第02期
1968年，McCune 等[1]首次报道内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancre-atography, ERCP)，标志着这一新技术的诞生。ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，经活检管道插入造影导管至十二指肠乳头，注入造影剂后透视摄片，以显示胰胆管系统。从20世纪70年代起，随着以内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)为代表的各种十二指肠内镜治疗新技术的引入以及内镜和相关配件设备的完善， ERCP取得了长足的进步，迄今已发展为集诊断和治疗为一体的内镜诊治系统。许多疾病，如胆总管结石、梗阻性黄疸、创伤性胆漏、慢性胰腺炎、乳头括约肌疾病等以往需外科手术治疗的病例，现在绝大多数均可通过ERCP得到有效的治疗。不仅降低治疗风险，同时具有创伤小、恢复快等优点，有利于病人的康复。目前，ERCP已成为临床不可或缺的重要诊治手段。
作者：张卓；吴卫泽 刊期： 2015年第02期
胆固醇结石病（简称胆石病）一直是国内外的常见病，近期上海地区的发病率有上升趋势，超过了以往认为的5%~10%。2010年对上海市区和近郊的流行病学调查显示，胆囊结石病的发生率上升到13.15%左右。虽然胆囊切除术治疗胆石病简单易行，为佳治疗选择和治疗指南，然而，国内外的胆石病防治研究从未停止，努力探索其危险因素、发病机制、药物治疗以及高危人群预测，目标是非手术治疗胆石病，并预防胆石病。
作者：蒋兆彦；吴健；韩天权；张圣道 刊期： 2015年第02期
回盲部炎性假瘤是一种少见的良性病变，临床上常误诊为恶性肿瘤或其他疾病。其临床表现和体征无特异性，X线钡灌肠检查和纤维结肠镜检查无法行鉴别诊断。我院1991年1月至2013年9月年共收治18例，均经手术及病理证实。本研究病例C 反应蛋白升高，CEA 阴性，PET/CT 检查提示炎性病变。病理检查是炎性改变，多考虑炎性假瘤。结合文献讨论，报告如下。
作者：兰浩铭；周猛；菅志远；兰明银 刊期： 2015年第02期
引言克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是炎症性肠病（inflam-matory bowel disease，IBD）之一，病程慢性迁延，病变呈节段性分布，病理表现为累及肠壁全层的炎性反应，多发生在回盲部。目前尚未明确CD的病因及具体的发病机制，可能与遗传易感个体的持续免疫浸润以及对自身肠道菌群的异常反应有关[1]。基质金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloprotenaise，TIMP）是一组具有抑制基质金属蛋白酶（matrix metalloprotenaise，MMP）活性的内源性分泌蛋白。MMP是一类含Zn2+的蛋白水解酶家族，主要参与细胞外基质的降解过程，并调节一些生长因子的活性与多种炎症反应[2]。TIMP有4个不同的亚型，分别被命名为TIMP-1、TIMP-2、TIMP-3和TIMP-4[3]。 TIMP可以调节MMP的代谢和活性，因此是MMP天然抑制剂。 TIMP一方面通过与MMP前体非共价结合为1∶1的复合物从而抑制MMP在蛋白质水解过程中的活性。另一方面，TIMP也作为一种细胞因子，在细胞的内外环境中发挥其不依赖于MMP的信号转导作用[4]。近年来，有许多研究显示TIMP在CD发生发展和预后中发挥重要作用，本文从该病的诊断、治疗和预后方面，对TIMP的表达及功能作一综述。
作者：宋颖(综述)；尹路(审校) 刊期： 2015年第02期
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)是来源于胆管上皮细胞，发生在左、右肝管及其汇合部和肝总管上段的恶性肿瘤。由于先由Klatskin[1]在1965年报道，故又称为Klatskin瘤。初的治疗仅停留在通过引流梗阻性胆管来缓解症状、延长生命上，如今由于多学科治疗技术的进步，治疗方式已从非手术治疗转变为手术治疗，有效地治疗方式是切缘阴性的根治性手术（R0切除），因此如何提高R0切除仍是外科医师所面临的挑战。
作者：于学涛(综述)；沈杰(审校) 刊期： 2015年第02期
胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤，恶性度高，侵袭性大，预后差，在消化道肿瘤中居第6位。因缺乏典型临床表现，早期不易被发现，多数病人确诊时已属晚期，失去手术机会[1]。研究发现，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）家族异常表达和活化，与肿瘤细胞增殖、血管生成、侵袭与转移等生物学行为密切相关[2]。抗EGFR靶向治疗是目前肿瘤治疗领域的研究热点之一，显示出良好的应用前景，为胆囊癌分子靶向治疗提供了一条新途径。现就EGFR介导的信号转导通路与胆囊癌发病的关系及其靶向治疗的研究进展作一阐述。
作者：张红晨(综述)；张勇；刘颖斌；全志伟；龚伟(审校) 刊期： 2015年第02期
作者： 刊期： 2015年第02期
作者： 刊期： 2015年第02期
作者： 刊期： 2015年第02期
作者： 刊期： 2015年第02期
作者： 刊期： 2015年第02期
20世纪中叶，随着口服胆囊造影的发明应用，静脉胆道造影、B超胆胰显像、经皮肝穿刺胆道造影、内镜经十二指肠逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、磁共振胰胆管成像、多层CT胆道三维成像、虚拟胆道镜显像等检视胆系的新技术、新方法的不断涌现与临床应用，使胆道系统的解剖变异和病变清晰可见，大大减少了胆道疾病诊断的盲目性。术前诊断更明确，手术方案的制定更细致，以往“剖腹探查后再定手术方案”的情况己大为减少。
作者：施维锦 刊期： 2015年第02期
