王云炎；侯佩金；庄海军；杨晓松；王恒兵；顾硕；冀鲁；刘坤
目的：探讨经皮下输尿管假体植入术在腹盆腔肿瘤晚期引起的输尿管梗阻患者治疗中的临床应用价值。方法选择2009年12月-2013年12月18例晚期腹腔盆腔肿瘤致输尿管中下段梗阻患者，双侧1例，左侧10例，右侧7例，经输尿管镜置入双“J”管失败。超声检查显示患侧肾盂积水宽度（4 C．3±2．5） cm。磁共振水成像显示患侧输尿管完全梗阻。使用美国巴德公司输尿管假体植入套件，行经皮下肾膀胱分流术18例（19侧）。术后复查超声、KUB平片、血肌酐及患侧肾小球滤过率。结果18例（19侧）手术均成功，术后无明显严重并发症。术后1周复查超声，患侧肾积水宽度由（4．3±2．5） cm恢复至（2．2±1．5） cm（ t ＝5．281， P ＜0．01），血肌酐由（245±42）μmol/L降至（120±22）μmol/L （ t ＝-13．024， P ＜0．001），患侧肾小球滤过率由（30±4．5）ml/min升至（47±4．6） ml/min （ t ＝3．374， P ＜0．01）。生活质量评分由术前的（3．2±1．4）分提高至术后（7．4±1．0）分（ t ＝6．803， P ＜0．01）。结论经皮下输尿管假体植入术简单易行，创伤小，能改善因输尿管梗阻而受损的肾功能，提高生活质量。
作者：王云炎；侯佩金；庄海军；杨晓松；王恒兵；顾硕；冀鲁；刘坤 刊期： 2014年第09期
目的：分析无呼吸道症状的吸烟者呼吸、心血管系统异常状况。方法选择2012年1月-2013年7月在进行体检的152例无呼吸道症状的吸烟者作为观察组，选择同期不吸烟的健康体检者150例作为对照组，比较2组的呼吸、心血管系统状况，其中呼吸系统指标为用力呼气肺活量（ FVC），1秒用力呼气容量（ FEV1），1秒率（ FEV1/FVC）、大分钟通气量（ MVV）、用力呼气50％肺活量的呼气流量（ FEF50％）、用力呼气75％肺活量的呼气流量（FEF75％）；心血管系统指标为心率（HR）、血压（BP）、全血黏度（WBV）、血浆黏度（PV）、全血还原黏度（WBRV）、红细胞变形指数（ TK）、红细胞聚集指数（ EAI）。结果观察组的FEV1/FVC、MVV、FEF50％、FEF75％均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（ P ＜0．05）；观察组的 WBV、PV、WBRV均明显高于对照组，组间差异有统计学意义（ P ＜0．05）。结论无呼吸道症状的吸烟者呼吸、心血管系统指标存在明显的异常状态，肺通气功能、小气道功能明显降低，血液流变学主要参数均明显升高。
作者：张文静；樊淑慧；康秀娟；王昕；秦玉玲 刊期： 2014年第09期
目的：探索舒肝片辅治肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者的临床效果。方法选取2012年1月-2013年12月收治的肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者120例，随机分为2组，观察组65例，对照组55例，2组均给予常规降糖治疗，观察组加服舒肝片4片，每天2次；对照组不加服任何药物。2组疗程均为30 d。疗程结束时观察2组临床症状评分、血浆瘦素、胰高血糖素样肽-1（ GLP-1）水平、胃排空率、胃电图变化。结果观察组总有效率高于对照组（90．77％vs．29．09％， P ＜0．05）。观察组治疗后各项临床症状积分及症状总积分与治疗前、对照组治疗后比较差异有统计学意义（ P均＜0．05）。观察组治疗后瘦素水平较治疗前、对照组治疗后降低（ P ＜0．05），GLP-1水平较治疗前无变化（ P ＜0．05）；对照组治疗后瘦素、GLP-1水平与治疗前比较差异无统计学意义（ P ＞0．05）。观察组胃腔排空率、胃电图显示的平均幅值较治疗前及对照组治疗后升高，差异均有统计学意义（ P ＜0．05）。结论舒肝片可降低糖尿病患者体内瘦素水平，从而影响胃排空，临床疗效好，为治疗肥胖型2型糖尿病合并胃轻瘫患者提供临床依据。
作者：张华；冯红；张利欣 刊期： 2014年第09期
目的：评价结核感染T细胞斑点试验（ T-SPOT．TB）联合纤维支气管镜检在肺结核患儿诊断中的价值。方法2010年3月-2012年12月住院疑诊肺结核的患儿67例，均行PPD试验、红细胞沉降率、胸部CT、T-SPOT．TB、支气管镜检（包括灌洗液作结核杆菌培养、荧光定量PCR和病理活检）检查。结果经检查临床确诊肺结核49例，慢性或迁延性肺炎9例，咳嗽变异性哮喘7例，支气管异物1例，淋巴瘤1例。纤维支气管镜检查炎性浸润型18例（36_．7％），干酪坏死型5例（10．2％），肉芽增殖型11例（22．5％），瘢痕狭窄型15例（30．6％）。单项检测结核菌培养和病理活检与临床诊断相比较，一致性差（Kappa值分别为0．09和0．29），T-SPOT．TB和FQ-PCR单项检测与临床诊断结果相比，一致性一般（Kappa值分别为0．54和0．46）。联合检测：纤维支气管镜检测（FQ-PCR＋结核菌培养＋病理活检）与临床诊断结果相比，一致性一般（ Kappa值为0．55）；T-SPOT．TB联合FQ-PCR检测，一致性较好（Kappa值为0．64），T-SPOT．TB与纤支镜联合检测，一致性极高（Kappa值为0．85）。结论 T-SPOT．TB联合纤维支气管镜为诊断肺结核的有效手段。
作者：孟燕妮；陈艳萍；李秀龙；黄建宝 刊期： 2014年第09期
目的：观察经皮经腔冠状动脉内移植自体外周血干细胞（ PBSC）治疗急性心肌梗死（ AMI）的随访情况。方法 AMI患者70例，分为干细胞移植组和对照组各35例，干细胞移植组在常规急性心肌梗死治疗（药物与介入治疗）基础上加用粒细胞集落刺激因子（ G-CSF）皮下注射动员自体骨髄干细胞，连续5 d，第6天分离外周血干细胞悬液，将采集后的干细胞悬液经overthe wire球囊导管中心腔注入梗死相关动脉（IRA），进行外周血干细胞移植；对照组反给予常规方法（药物与介入）治疗。2组患者在移植前及移植后5 Z．2年（4．8～5．5年）应用超声心动图评价左室形态及心功能变化、室壁节段性运动积分、生存率及心脏事件发生率，并进行比较。结果随访5．2年，干细胞移植组完成随访30例，对照组28例。2组均无死亡病例，对照组因急性左心衰住院6例（21．4％），高于移植组1例（3．3％）（ P ＜0．05）。干细胞移植组左室射血分数（LVEF）由（50．0±8．2）％升高至（56．0±8．9）％（ P ＜0．05），左室壁节段性运动积分指数WMSI由（1．219±0．190）下降至（1．111±0．108）（ P ＜0．05），左室收缩末容积（LVESV）由（63．8±24．9）ml减少至（53．1±24．6）ml（ P ＜0．05），左室舒张末容积（LVEDV）无显著性变化，由（134．2±36．7）ml降至（119．2±30．3）ml（ P ＞0．05）。对照组介入术前及术后5．2年LVEF、WMSI、EDV及ESV均无显著性变化。结论经皮经腔冠状动脉内移植自体外周血干细胞治疗AMI可减轻左室重构，改善心功能。
作者：崔丽杰；李占全；朱芳；段娜 刊期： 2014年第09期
目的：探讨缺血性脑卒中血清Adropin水平变化及其与病情严重程度的相关性。方法缺血性卒中患者120例为卒中组，采用美国国立卫生院卒中量表（ NIHSS）评估患者病情的严重程度，根据NIHSS评分分为3个亚组：轻度亚组（ NIHSS＜4分）44例、中度亚组（ NIHSS 4～15分）40例和重度亚组（ NIHSS＞15分）36例。另选健康体检者30例作为对照组。采用酶联免疫吸附分析（ELISA）检测血清Adropin水平，全自动生化分析仪检测血清LDL-C、HDL-C、TG及TC水平；采用Pearson检验方法进行血清Adropin水平与NIHSS评分相关性分析。结果缺血性脑卒中患者血清Adropin、HDL-C水平较对照组明显下降（ t ＝5拻．976，8．845， P ＜0．01），血清TC、TG及LDL-C均较对照组明显升高（ t ＝10．195，15．331，10．296， P ＜0．01）。随着 NIHSS 评分的升高血清 Adropin 水平逐渐降低（ F ＝518．547， P ＜0．01）。相关分析显示血清Adropin水平与NIHSS评分呈明显负相关（ r ＝-0．958， P ＝0．000）。结论血清Adropin变化参与了缺血性脑卒中的发生发展，可以评估缺血性脑卒中患者的临床严重程度。
作者：侯永革；秦世杰；王菁；王俊刚；刘春生 刊期： 2014年第09期
高压电损伤因较高的截肢率，带来了严重的社会和经济问题，大部分患者无法返回到工作岗位。高压电损伤目前正努力做好预防，以减少电损伤的数量，但是据国外烧伤中心报道其发生率却逐渐增加达到32％［1～4］，病死率3％～15％［5］，截肢率国外报道为65．0％［6］，国内报道为37．8％［7］。如此高的截肢率和致残率引起了国内外同行的极大关注。目前评价高压电损伤后肢体的活力和血管情况的影像学检查方法有：（1）数字减影血管造影法（DSA）；（2）放射性血池显像法（RBI）；（3）彩色多普勒超声血流成像法（CDUS）；（4）磁共振成像（MR）；（5）计算机断层血管造影法（ CTA ）；（6）多层螺旋CT灌注扫描法（MSCTP）等。本文主要通过对高压电击损伤肢体各个影像学检查方法的优、缺点进行比较并对新研究进展进行综述。
作者：赵静(综述)；孙勇(审校) 刊期： 2014年第09期
例1．女，60岁，因左侧乳腺肿物于2009年3月入院。患者乳腺钼靶片示：左乳皮肤增厚，左侧乳腺实性占位，乳腺彩色超声见示：左侧乳腺低回声包块，形态不规则，内血流丰富，术前乳腺肿瘤标志物 CA1256．0μ／ml， CA1535．8μ／ml， CEA 3．1 ng／ml。术中切除肿瘤冰冻病理诊断为：左侧乳腺毛细血管瘤。2011年1月患者再次入院后彩色超声示：原切口后方可见一低回声、内血流丰富，BI-RADS分级IVa级，双侧腋下未见明显肿大淋巴结，乳腺钼靶片示：肿物边界较清，未见明显钙化， BI-RADS分级V级。胸部CT提示：双侧肺多发低回声结节。从乳腺肿物不同部位穿取7条标本送病理，病理检查：血管源性肿瘤。免疫组化：Vimentin （＋）， CD34（＋）， CD31（＋）， FⅧ（＋），Desmin（-），Actin（＋），诊断为左侧乳腺血管肉瘤。综合考虑后，行左侧乳腺全乳单纯切除术，术中见肿瘤无明显包膜，剖面呈鱼肉样，术后石蜡病理：左侧乳腺血管内皮瘤恶变、血管肉瘤；基底切缘、四周切缘、深部肌肉切缘、乳头、皮肤未见肿瘤残留。术后给予患者TE方案化疗4次，影像学检查肺部结节较前无减小。随访至2012年4月死亡。
作者：赵亚婷；张显岚 刊期： 2014年第09期
目的：分析胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病患者的疗效及安全性。方法100例硬皮病患者在常规药物治疗的基础上，均行胸导管淋巴液引流术，同时观察引流结束后临床疗效及手术并发症，并测定引流前、后实验室指标。结果100例患者引流结束后，显效52例（52创．0％），有效46例（46．0％），无效2例（2．0％），总有效率98．0％。与引流前比较，引流后循环免疫复合物、免疫球蛋白A、G、M、补体C3、C4、透明质酸酶、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原N端肽、Ⅳ胶原、总T淋巴细胞数、总B淋巴细胞数、辅助T淋巴细胞数均下降（ P ＜0．05， P ＜0．01），CD4＋/CD8＋比值升高（ P ＜0．01）。除13例引流后期复查外周血白细胞或淋巴细胞不同程度升高外，余均未见明显不良反应并发症。结论胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病，可通过去成分而显示免疫调节作用，临床疗效显著，手术安全性高。
作者：王文锋；王晓君；王劲松 刊期： 2014年第09期
非酒精性脂肪性肝病（ non-alcoholic fatty liver disease ， NAFLD）的疾病谱是由单纯性非酒精性脂肪肝（ non-alcoholic simple fatty liver， NAFL）发展到非酒精性脂肪性肝炎（Non-alco-holic steatohepatitis ， NASH ），进一步发展到相关肝硬化及肝癌［1］。虽然NAFLD患者在全世界的流行病学和人口学特征各不相同，但是NAFLD 的发病率趋势总体是在上升的。因而， NAFLD已经成为全球不可忽视的公共健康问题。流行病学调查显示，在欧洲国家普通成人NAFLD患病率为20％～30％［2］，美国为10％～35％［3］，我国的NAFLD患病率调查也不容乐观，上海市成人NAFLD患病率高达15％［4］。有研究表明，NAFLD患者的病死率明显高于年龄及性别相同的普通人群［5］。也有数据显示，基于肝活检发现的NASH患者，有11％发展为肝硬化，7％发现肝病相关的并发症，40％的患者15年内终死于肝脏相关病因。一般认为， NAFL是一个良性、可逆的疾病，进展缓慢。而NASH则更容易发展成肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，也是病情恶化的拐点。然而，由于临床常用的肝脏酶学和影像学检查方法无法判断NAFLD患者的肝功能受损的严重情况，且不能反映是否有脂肪肝炎性反应及纤维化，肝脏活检虽然可以评估患者是否伴有NASH或肝纤维化，但是肝脏活检的有创性及引发并发症的风险限制了它在临床的广泛应用。因此，建立新的或者进一步评价现有的无创诊断方法，及时发现和诊断NASH及进展期纤维化，对于患者的治疗和预后有重要意义。
作者：李晓梅；戴光荣；乔丽娜；张锦 刊期： 2014年第09期
例1．男，31岁，因间断皮肤瘙痒3年，身体多部位出现痛性包块2年，于2014年4月23日入院。患者慢性肾小球肾炎尿毒症，行常规血液透析治疗10年，每周3次，透析液钙离子浓度1．5 mmol／L，3年前出现皮肤瘙痒，2年前逐渐出现肩胛部、肘部、大腿部疼痛伴包块，包块分别为右侧肩胛部（10 cm ×8 cm）、左侧肘部（3 cm ×2 cm）、左大腿外侧（6 cm ×5 cm），压痛，周围无红肿、热感。曾于1年前入住我院。 X线检查：肩胛部、肘部及大腿外侧团块状钙化影，周围骨质未见明显受累，双前臂动脉壁钙化。诊断：钙化防御。即予充分血液透析，透析液Ca2＋浓度调整为1．25 mmol／L，同时交替做血液透析滤过治疗。停止服用罗盖全和钙尔奇D，降低患者血磷。患者症状改善不明显，遂行左侧肩胛部及大腿外侧部手术治疗，术中发现患者肿块为囊性，囊中均为钙状物，故未送病理。术后该区域逐渐再发肿块，现患者因骨痛加重要求入院治疗。实验室检查（透析前）：BUN 28．2 mmol／L，Cr 1212μmol／L，UA 422 mmol／L，血钙2．8 mmol／L，血磷2．3 mmol／L，PTH 2894 ng／L。甲状旁腺彩色多普勒超声提示：双侧甲状旁腺结节性增生，左侧约16．0 mm ×10．2 mm，右侧约12．8 mm ×9．7 mm，内部可见多发钙化。诊断：尿毒症，血液透析，继发性甲状旁腺功能亢进，钙化防御。患者遂于入院5d后行甲状旁腺切除术，术后患者肩胛部及大腿部疼痛明显减轻，并且肘部包块自行消退。术后根据患者血钙情况随时调整钙尔奇和骨化三醇用量。复查生化指标：血钙2．47 mmol／L，血磷2．3 mmol／L，PTH 430 ng／L。
作者：彭丽敏；王向杰；刘丽；伊娜 刊期： 2014年第09期
患者，男，46岁，因右侧腰腿痛12 d入院。患者于2013年4月15日在我院就诊，行腰椎间盘CT示L5／S1椎间盘突出（向左后侧突出）；L4／5椎间盘膨隆，经针灸推拿等保守治疗效果欠佳。于2013年4月25日出现右侧腰腿痛症状加重伴右下肢肢体麻木感，来院复诊并收住入院。入院诊断：L5／S1椎间盘突出症。查体：脊柱正直，生理弧度变浅，L4／5、L5／S1棘间右侧压痛，以L5／S1明显，并向右下肢放射痛，腰部活动稍受限，双下肢直腿抬高试验左／右＝90°／30°，双下肢肌力V级，右小腿后外侧及右足背第1趾蹼间隙及右足趾皮肤痛触觉减退，双下肢末梢血运好。药物予脱水、活血化瘀对症治疗，经治疗患者右下肢疼痛及肢体麻木无明显缓解，疼痛发作时难以忍受，需地佐辛、吗啡止痛治疗。 X线片见L5／S1椎间隙狭窄，未见腰椎不稳。腰椎间盘MR：L5／S1椎间盘突出（向左后侧突出）， L4／5椎间盘膨出。行后正中切口探查术，术中探查见L4／5，L5／S1右侧椎间盘轻度膨隆，S1右侧神经根不卡压，神经根活动可；L5右神经根活动度差，椎管内及侧隐窝未见神经根卡压，向外侧扩大开窗探查，于关节突外侧见游离椎间盘突出并卡压L5神经根，摘除游离椎间盘后再次探查L5右侧神经根活动度好，无卡压。行L5／S1椎弓根螺钉固定＋椎间融合。患者术后当日右下肢疼痛消失、术前原有肢体麻木感未见明显缓解，查双下肢直腿抬高试验阴性。
作者：彭浩；梁春平；潘科 刊期： 2014年第09期
目的：评价胺碘酮治疗慢性心力衰竭并发室性心律失常的疗效。方法检索1990-2014年6月中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane图书馆、Embase中关于胺碘酮治疗慢性心力衰竭并发室性心律失常的随机对照试验，同时筛检纳入文献的参考文献，并对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的研究使用RevMan 5构．1进行Meta分析。结果共纳入17篇文献，共2122例患者。结果显示，胺碘酮治疗慢性心力衰竭并发室性心律失常在心力衰竭症状（OR＝3．67，95％CI 2．56～5．26， P ＜0．01）、室性心律失常（OR＝7．81，95％CI 5．28～11．56， P ＜0．01）、心率（MD＝9．04，95％CI 8．50～9．59， P ＜0．01）；LVEF（MD＝6．78，95％CI 5．57～7．98， P ＜0．01）、心脏猝死率（OR＝0．3，95％CI 0．16～0．53， P ＜0．000）具有良好的疗效，并具有统计学意义。结论胺碘酮可以改善伴有室性心律失常的慢性心力衰竭患者的心力衰竭症状、室性心律失常、心率、LVEF、心脏猝死率等，安全有效，不良反应少，可提高心力衰竭患者生存质量。
作者：梅阳；黄鹤 刊期： 2014年第09期
目的：探讨合并代谢综合征（ MS）的不稳定型心绞痛（ UA）患者外周血免疫细胞亚群和血清瘦素水平的临床意义。方法 UA患者112例，其中合并代谢综合征组（观察组）患者59例和无代谢综合征组（对照组）患者53例，采用流式细胞术检测患者外周血T淋巴细胞亚群（ CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋）及NK细胞的水平；应用酶联免疫吸附法（ ELISA）检测血清瘦素（ LEP）水平。比较2组患者的主要心脏事件发生情况和病死率，分析代谢综合征对UA患者预后的影响。结果观察组CD3＋、CD4＋、CD8＋及NK细胞水平较对照组明显降低（ P ＜0垐．05），CD4＋/CD8＋水平较对照组显著升高（ P ＜0．05），LEP水平高于对照组（ P ＜0．05）；再发心绞痛比例高于对照组（33．9％vs．17．0％， P ＜0．05），心源性病死率亦高于对照组（27．1％vs．11．3％， P ＜0．05）。结论合并代谢综合征的不稳定型心绞痛患者免疫调节功能受损较重，血清瘦素水平较高，这可能是导致心绞痛发作频率和心源性病死率升高的重要原因。
作者：李英肖；党懿；张飞飞；秦晨；齐晓勇 刊期： 2014年第09期
目的：探讨急性脑梗死患者动脉溶栓中静脉充盈早现征象与溶栓并发脑出血的关系。方法纳入急性脑梗死患者145例行动脉溶栓治疗，并同时行脑血管造影，依据造影过程中静脉充盈早现征象的有无分为静脉充盈早现组42例和无静脉充盈早现组103例，比较2组并发脑出血的发生率。再将静脉充盈早现组分为丘脑纹状体静脉充盈亚组18例和脑皮质静脉充盈亚组24例，比较该2个亚组并发脑出血的发生率。结果静脉充盈早现组较无静脉充盈早现组并发脑出血的发生率增高（26Ё．2％ vs．1．9％），差异有统计学意义（χ2＝18．626， P ＜0．01）；丘脑纹状体静脉充盈亚组并发脑出血的发生率高于脑皮质静脉充盈亚组（44．4％ vs．12．5％），差异亦有统计学意义（χ2＝3．903， P ＜0．05）。结论动脉溶栓过程中出现静脉充盈早现征象（尤其是丘脑纹状体静脉）提示溶栓并发脑出血的风险增大。
作者：毛森林；马翊竑；姚海乾；王澎伟；李明杰 刊期： 2014年第09期
患者，女，20岁，因“咳嗽、咳痰5 d，胸闷、气短2 d”于2014年2月17日入院。患者5 d前不慎受凉后出现咳嗽，咯白色黏液痰，痰中带血，在当地医院诊断为“肺炎”，治疗症状未见缓解；近2d逐渐出现心慌、胸闷、气短，同时出现胸痛、发热，体温高达38．5℃，头痛、乏力、恶心、呕吐胃内容物，为进一步诊治来我院，门诊以“双肺肺炎、心功能不全”收住我科。既往有癫痫病史2年，长期口服多种抗癫痫药物。查体：T 36．6℃， P 108次／min，R 20次／min，BP 90／60 mm Hg，精神差，急性痛苦面容，端坐位，呼吸急促，全身皮肤潮湿，口唇轻度发绀，咽部充血；颈软，甲状腺无肿大，颈静脉轻度充盈；双肺底呼吸音低，可闻及较多的湿啰音；心界无扩大，心律齐，心率108次／min，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，叩鼓，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。门诊心电图：窦性心动过速，心室率105次／min，电轴右偏，T波改变。外院胸部X片：双下肺感染。入院后初步诊断：双肺肺炎、急性左心衰竭？给予抗炎、扩支、改善心功能治疗，急诊查胸腔超声示：双侧胸腔中量积液，心包腔少量积液；腹部超声未见异常。血常规正常肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ ALT）765 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（ AST）515 U／L；碱性磷酸酶（ALP）：190 U／L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）374 U／L。心肌酶：肌酸激酶（ CK）：1175 U／L，肌酸激酶同工酶（ CK-MB）：36 U／L，乳酸脱氢酶（ LDH）：2699 U／L，α-强丁酸脱氢酶（ HBDH）：920 U／L；电解质：Ca2＋0．98 mmol／L， Mg2＋0．52 mmol／L， P3＋2．39 mmol／L，K＋、Na＋、Cl -、血浆蛋白、肾功能正常。血凝：凝血酶原时间（PT）：24．7 s，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：2．14，活化部分凝血酶原时间（APTT）：31．2 s，凝血酶时间（TT）：11．9 s，纤维蛋白原（FIB）：2．55 g／L，D-二聚体（D-dimer）：30．80 mg／L。初步考虑：（1）原发性甲状旁腺功能减退症？甲状旁腺功能减退性心肌病？心功能III级；（2）双肺肺炎；（3）继发性肝损害；（4）继发性凝血功能异常；（5）继发性癫痫。给予补钙、抗炎、改善心功能、保肝、抗凝、抗癫痫系列治疗，进一步化验：甲状旁腺激素（ PTH）5 ng／L，25-羟基维生素D2＜2．2 ng／ml，25-羟基维生素D34．6 ng／ml，25-羟基维生素D2＋D34．6 ng／ml；24 h尿钙测定：2．31 mmol／L；心力衰竭测试（BNP）867 pg／ml；自身抗体全套均阴性；痰培养无异常；甲状腺功能、肝炎病毒全套正常。辅助检查：心脏彩超：左室增大，二尖瓣、主动脉瓣返流，三尖瓣、肺动脉瓣返流，左室射血分数中度减低（30．5％），室壁运动弥漫性减低；甲状腺超声：甲状腺双侧叶多发低回声结节，考虑结节性甲状腺肿。甲状旁腺超声：双侧甲状旁腺未见异常；CT示：（1）肺动脉CTPA未见明显异常；（2）双肺斑片状高密度影，考虑肺水肿；（3）左肺下叶片状高密度影，考虑炎性反应；（4）双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全；（5）胆囊炎，胆囊窝积液。明确诊断甲状旁腺功能减退及甲状旁腺功能减退性心肌病，排外肺栓塞。继续上述方案治疗15 d，患者病情逐渐好转，临床症状及体征消失，心脏彩超射血分数恢复至44％，肝功能及凝血功能、电解质均恢复正常，住院期间未出现抽搐表现，给予出院。
作者：李春梅；姜花；曾玉英 刊期： 2014年第09期
患者，男，51岁。因上腹不适1 d，呕咖啡渣样物伴意识障碍6＋h入院。10年前，因呕血诊断乙型肝炎。2年前，行经颈静脉肝内门体分流术（ TIPS）＋胃冠状静脉栓塞术治疗。既往无糖尿病等病史。饮酒20余年，白酒500 ml／天，折合酒精量200 g／d，已戒10年。查体：T 36．4℃，P 120次／min，R 20次／min，BP 144／92 mm Hg。嗜睡状，慢性肝病面容。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／min。双下肢无水肿。头颅CT未见明显异常；上腹CT：肝硬化征象，门-肝静脉分流术后改变，食管胃底静脉曲张。血常规：WBC 4．67×109／L、RBC 3．91×1012／L、Hb 123 g／L、PLT 66×109／L、NEUT 0．80；血生化：AMM 302．26μmol／L、Alb 31．40 g／L、ALT 22．32 U／L、AST 35．31 U／L、Cl 119．97 mmol／L、Na 150．26 mmol／L、TBil 90．12μmol／L、Glu 6．83 mmol／L、血浆渗透压（Osm）302．214 mOsm／L；肾功能正常；凝血全套：APTT 57．2 s、PTA 38．0％、PT 23．30 s。入院诊断：（1）乙型肝炎、酒精性肝硬化失代偿期活动性并上消化道出血、肝性脑病、慢加急性肝衰竭早期；（2） TIPS＋胃冠状静脉栓塞术后。予保肝、降血氨、护胃、止血、输血浆等常规治疗，20％甘露醇125 ml快速静滴6 h／次、呋塞米40 mg静推，每天1次防治脑水肿。入院约2 h 后患者渐昏迷。乙肝两对半：HBeAb （＋）、HBsAg （＋）、HBcAb（＋），HBV-DNA ＜1000 IU／ml；住院第3天复查尿常规：KET（-）、Glu（-）；予减少甘露醇用量为125 ml 每12 h 1次，停用呋塞米，共补液4000 ml，葡萄糖总量150 g。第4天查患者血浆渗透压、血糖明显升高，急请内分泌科会诊诊断为高渗性高血糖状态。给予普通胰岛素4U／h持续微量泵泵人至血糖≤16．7 mmol／L时停用，输液量4000～5000 ml／d，予输入生理盐水1500 ml左右，余液体予输入5％葡萄糖液按4∶1加入普通胰岛素，停用甘露醇。第4天出现持续发热，病房内有浓烈肝臭味，第5～8天患者高渗状态较前稍减轻，血糖下降，均按5000 ml／d补液；第6天患者出现呼吸浅快为25～40次／min，指测血氧饱和度（ SpO2）下降至70％左右，予面罩上氧后SpO2＞90％，双肺未闻及啰音，第8天排柏油样便1次，量约150 ml，查凝血全套：APTT 73 s、PTA 26％，于第9天死亡。
作者：蒋兴华；吴亚云 刊期： 2014年第09期
目的：观察参芍口服液对心肌缺血再灌注损伤大鼠基质金属蛋白酶-2（ MMP-2）、基质金属蛋白酶抑制因子-2（TIMP-2）和心肌激酶的影响。方法选取40只SD大鼠，随机平均分为4组，即假手术组（A组）、缺血再灌注组（B组）、参芍口服液组（C组）、瑞舒伐他汀组（D组），每组10只。 C组、D组分别于术前3 d给予参芍口服液8 ml/d、瑞舒伐他汀10 mg/d灌胃，A组、B组给予生理盐水。采用结扎大鼠冠状动脉左前降支30 min再灌注120 min的方法复制大鼠心肌缺血再灌注模型（假手术组不结扎）。分析各组大鼠心肌HE染色情况、MMP-2和TIMP-2的表达、心肌激酶变化。结果心肌HE染色：A组心肌结构正常，B组心肌细胞破坏严重，C组心肌细胞破坏程度较B组和D组明显减轻。免疫组化检测：MMP-2蛋白的表达水平A组＜C组＜D组＜B组，各组间相比有统计学意义（ P ＜0构．05）；TIMP-2蛋白的表达水平A组＞C组＞D组＞B组，各组间相比有统计学意义（ P ＜0．05）。大鼠心肌酶：CK的水平A组有很少量的表达，其余各组均有大量表达（ P ＜0．05）；CK-MB、LDH的水平A组＜C组＜D组＜B组，各组间相比有统计学意义（ P ＜0．05）。结论参芍口服液预处理对大鼠心肌缺血再灌注有保护作用，其作用机制可能与降低MMP-2、升高TIMP-2的表达有关。
作者：刘帆；邸亚丽；纪征；尚小明 刊期： 2014年第09期
目的：探讨冠心病患者血浆同型半胱氨酸（ Hcy）与冠状动脉病变程度的关系。方法选择行冠状动脉造影确诊为冠心病患者178例为冠心病组，并根据病变支数分为1支病变亚组（48例），2支病变亚组（57例），≥3支病变亚组（73例）。选择同期行冠状动脉造影检查正常者48例为非冠心病组。检测并比较2组患者血浆Hcy水平、总胆固醇（ TC）、三酰甘油（ TG）、高密度脂蛋白（ HDL），并测定冠心病组冠状动脉狭窄程度，记录Gensini冠状动脉病变积分。结果冠心病组血浆Hcy水平、TC、TG均高于非冠心病组，HDL低于非冠心病组，差异均有统计学意义（ P ＜0创．05）。冠心病患者随着冠状动脉病变程度的加重，血浆Hcy水平和Gensini评分均逐渐增加，1支病变亚组＜2支病变亚组＜≥3支病变亚组，与非冠心病组比较差异均有统计学意义（ P ＜0．05）。 Hcy、TC、TG是冠心病的危险因子，而HDL是冠心病的保护因子（ P ＜0．05）。结论高Hcy是冠心病独立危险因素，随着冠状动脉病变程度加重而升高，可通过检测Hcy水平评价冠状动脉病变程度。
作者：王慧清；王琰娜；金耀来；邓承慧 刊期： 2014年第09期
患者，男，62岁，主因进食下咽梗噎不适14 d入院。入院查体：T 36．8℃，P 72次／min，R 18次／min，BP 112／68 mm Hg。一般情况可，全身检查未见异常。实验室检查：血白细胞计数19．15×109／L，中性粒细胞0．296，淋巴细胞0．638，余未见异常。 CT示：食管壁增厚，符合食管癌表现，右侧气管旁沟及腹膜后稍大淋巴结，脾大，密度未见异常，肝、肺、胰腺及肾未见异常；胃镜示：食管距门齿23～28 cm右后壁可见隆起状新生物，破溃不整，齿状线清晰，贲门闭合好，余未见异常。咬检后病理示：鳞状细胞癌。初步诊断食管上段癌而入院。积极术前准备后胸腔镜下开右胸行食管上段癌切除食管胃颈吻合术。术中见肿物位于食管上段，约5．0 cm ×4．0 cm ×3．0 cm，手术彻底切除。病理检查：食管长15．0 cm，距近端3．0 cm，可见4．5 cm ×3．8 cm ×2．7 cm髓质型肿物，切面灰白色，质地较硬，深肌层部分区域略细腻。清扫淋巴结23枚，直径0．2～0．5 cm，切面灰白，灰粉色，质地较软。食管壁结构被破坏，黏膜面形成溃疡，癌细胞侵犯肌层及纤维膜，浸润性生长，癌巢周围间质内可见大量小淋巴细胞浸润，破坏肌组织及纤维膜。鳞状细胞癌癌细胞呈巢状，可见细胞间桥及角化珠，中等分化，可见核分裂相；小淋巴细胞在食管壁内呈弥漫性生长，包绕癌细胞巢。淋巴结23枚，均未见癌转移，但3枚淋巴结结构破坏，病变以小淋巴细胞为主，其比正常淋巴细胞稍大，染色质呈块状，核圆形，核分裂相少见，淋巴结外脂肪组织可见瘤细胞浸润。免疫组化检查：食管肿物鳞状细胞癌区Ckpan 阳性，淋巴瘤区域Ckpan阴性；淋巴瘤区域CD20阳性，鳞状细胞癌区CD20阴性。淋巴结内淋巴细胞CD20、 CD23和 Bcl-2弥漫强阳性表达， CD5弱阳性，CD3、cyclinD1阴性， Ki-67增殖指数约为10％。病理诊断：食管中分化鳞状细胞癌（分期T3 N0 M0）伴小淋巴细胞淋巴瘤。淋巴结23枚未见癌转移，但有3枚可见小淋巴细胞淋巴瘤。患者手术后拒绝进一步治疗，自动出院而失访。
作者：王占东；杨会钗；郭明 刊期： 2014年第09期
疑难病杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中国医师协会
