目的 探讨脓毒症患者血浆中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)水平的变化及其在早期诊断方面的临床价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2014年11月至2015年2月中国医科大学附属第一医院重症医学科收治的年龄>18岁、预计重症加强治疗病房(ICU)住院时间>24 h的外科术后患者,根据1991年脓毒症诊断标准将患者分为非脓毒症组及脓毒症组;以同期健康体检者作为健康对照组.于患者入ICU后1 h取外周静脉血3 mL,健康体检者取清晨空腹血;应用荧光酶标仪检测血浆游离DNA(cf-DNA/NETs)水平,同时测定外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(NEU)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP),并计算急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及序贯器官衰竭评分(SOFA).应用Spearman相关分析法判定脓毒症患者血浆NETs水平与各影响因素的相关性.受试者工作特征曲线(ROC)分析cf-DNA/NETs和WBC对脓毒症的诊断价值.结果 入选脓毒症患者23例,非脓毒症患者20例,健康对照者22例;3组间性别、年龄比较差异均无统计学意义,说明基线资料均衡可比.脓毒症组血浆cf-DNA/NETs明显高于非脓毒症组和健康对照组(μg/L:453.44±185.37比188.35±29.66、203.83±43.25,均P<0.05),后两组间差异无统计学意义(P>0.05).脓毒症组WBC、NEU、PCT、CRP、APACHEⅡ评分及SOFA评分均较非脓毒症组明显升高〔WBC(×109/L):9.52±5.51比5.97±2.28,NEU:0.787±0.110比0.655±0.067,PCT(mg/L):7.14(3.60,13.29)比6.07(3.57,7.91),CRP(mg/L):64.44±13.14比27.00±19.47,APACHEⅡ(分):10.25±4.92比6.00±1.22,SOFA(分):6.0±5.1比5.0±1.2,均P<0.05〕.相关性分析显示,脓毒症患者NETs水平与性别、年龄、WBC、NEU、PCT、CRP、APACHEⅡ评分及SOFA评分均无相关性(r值分别为0.322、0.262、0.194、0.312、0.227、0.454、0.433、0.333,均P>0.05).血浆cf-DNA/NETs诊断脓毒症的ROC曲线下面积(AUC)为0.981,当血浆cf-DNA/NETs>257.96μg/L时敏感度为91.3%,特异度为95.2%,约登指数为0.865.WBC诊断脓毒症的AUC为0.663,当WBC>6.0×109/L时敏感度为78.3%,特异性为25.0%.结论 脓毒症患者NETs水平明显升高;较传统指标WBC相比,血浆NETs对脓毒症诊断有较好的优势,可以作为早期诊断脓毒症的生物标志物.
作者：张芳晓；章志丹；马晓春 刊期： 2017年第02期
目的 对脓毒症3.0(Sepsis-3)诊断标准的精确性进行临床验证,以指导和推广其临床应用.方法 采用多中心回顾性研究方法,选择2015年1月至6月浙江省6家三甲医院重症加强治疗病房(ICU)收治的患者,筛选出符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者,比较符合两个版本指南患者的人群特征,并观察不同医院诊断率的差异.根据医生诊断情况,将符合Sepsis-2诊断标准的患者分为诊断组和非诊断组,采用logistic回归分析影响医生诊断脓毒症的相关因素.将符合Sepsis-2但不符合Sepsis-3的患者作为排除组,同时符合Sepsis-3的患者作为入选组,比较两组患者的基本特征.绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析全身炎症反应综合征(SIRS)评分、快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)、序贯器官衰竭评分(SOFA)对患者死亡的预测价值,并对比分析qSOFA与SOFA的一致性是否会影响诊断的敏感度.将Sepsis-2患者分为死亡组和存活组,采用logistic回归分析与死亡相关的因素.结果 终入选1423例患者,其中3例年龄<18岁、19例数据缺失,均排除;符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者分别为363例和329例,两组患者人群特征比较,除急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分有显著差异〔分:19.10(8.00)比20.28(8.00),P<0.05〕 外,其余指标差异均无统计学意义.对各医院分析显示,医院3中Sepsis-2和Sepsis-3患者28 d病死率高(分别为60.4%、60.0%),诊断率低(为0);而医院1患者28 d病死率低(分别为22.9%、27.2%),但诊断率只有19.5%;医院4诊断率高达44.8%,但28 d病死率却均达58.6%.logistic回归分析显示,年龄大 〔优势比(OR)=0.970,P=0.021〕、血乳酸高(OR=0.443,P=0.004)、血压高(OR=0.957,P=0.009)、氧合指数低(OR=1.004,P=0.024)的患者更容易被忽视诊断.与Sepsis-3排除组比较,Sepsis-3入选组患者年龄更大 〔岁:68.52(26.00)比53.75(18.00),P<0.01〕,APACHEⅡ评分更高〔分:20.28(8.00)比7.72(6.00),P<0.01〕,血乳酸更高〔mmol/L:3.45(3.00)比1.95(1.20),但P>0.05〕,ICU住院时间更长〔d:22.42(22.00)比15.13(16.00),P<0.01〕,28 d病死率更高〔45.29%(149/329)比14.71%(5/34),P<0.01〕,说明Sepsis-2的诊断效能较低,而Sepsis-3诊断特异度更高,且Sepsis-3患者预后更差.ROC曲线分析显示,SIRS、qSOFA、SOFA评分对死亡的预测价值依次升高〔ROC曲线下面积(AUC)分别为0.567、0.597、0.683〕,但预测价值均较低.将Sepsis-2中符合qSOFA、SOFA其中一项组与符合两项组患者进行比较,结果显示,两组APACHEⅡ评分〔分:17.55(7.00)比23.24(8.00)〕和28 d病死率〔38.75%(31/80)比58.59%(75/128)〕存在统计学差异(均P<0.01),仅满足一项的患者28 d病死率也高达38.75%,提示在临床工作中,即使只有qSOFA出现异常也应引起足够的重视.与存活组比较,死亡组患者年龄更大,APACHEⅡ评分更高,ICU住院时间更短(均P<0.05);logistic回归分析显示,与死亡相关的因素有APACHEⅡ评分(OR=1.199,P=0.000)和ICU住院时间(OR=0.949,P=0.000).结论 Sepsis-3筛选出的患者倾向于器官功能障碍,对死亡的预测价值较Sepsis-2更高,且诊断特异度提高,但数据显示仍然有改进空间.
作者：胡晓彤；邬明杰；方强 刊期： 2017年第02期
目的 探讨血浆抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)对脓毒症弥散性血管内凝血(DIC)的诊断意义及对DIC发展的可能预测作用.方法 回顾性分析2015年1月至12月入住中国医科大学附属第一医院重症医学科(ICU)所有成人患者的临床资料.根据入ICU时是否符合脓毒症诊断标准将患者分为脓毒症组与非脓毒症组;脓毒症组患者再按入ICU当日国际血栓与止血学会(ISTH)DIC评分(ISTH评分)分为显性DIC亚组(≥5分)、隐性DIC亚组(1~4分)及无DIC亚组(0分).记录患者ICU当日血常规、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、ISTH评分及7 d内AT-Ⅲ水平,比较各组患者各指标的差异.采用Pearson相关法分析脓毒症患者及脓毒症DIC患者AT-Ⅲ水平与各指标的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价AT-Ⅲ或联合PT对脓毒症DIC的诊断效能.比较入ICU当日发生DIC与入ICU 1 d后发生DIC患者间7 d内AT-Ⅲ水平的变化趋势,明确入ICU当日发生DIC患者AT-Ⅲ水平与DIC转归之间的关系.结果 纳入445例患者中有脓毒症138例,非脓毒症307例.脓毒症患者入ICU当日诊断为显性DIC 20例,隐性DIC 115例,无DIC 3例;ICU住院期间发生显性DIC 25例,均为脓毒症患者.脓毒症组入ICU当日AT-Ⅲ活性明显低于非脓毒症组〔(55.29±13.92)%比(76.54±12.31)%,P<0.01〕;显性DIC亚组入ICU当日AT-Ⅲ活性明显低于隐性DIC亚组和无DIC亚组〔(43.85±13.00)%比(56.95±13.03)%、(68.00±16.52)%,均P<0.05〕.Pearson相关分析显示,脓毒症患者入ICU当日AT-Ⅲ与ISTH评分、PT呈显著负相关(r值分别为-0.467、-0.654,均P<0.01),其中显性DIC亚组入ICU当日AT-Ⅲ与PT呈显著负相关(r=-0.675,P=0.001).AT-Ⅲ联合PT诊断脓毒症DIC的ROC曲线下面积(AUC)大于二者单独诊断时(0.843比0.763、0.834),敏感度达90.0%,特异度达73.7%;单独应用AT-Ⅲ诊断界值为48.5%时,敏感度为78.0%,特异度为70.0%.脓毒症患者入ICU当日,ISTH评分越高,AT-Ⅲ水平越低.入ICU当日发生DIC与入ICU 1 d后发生DIC的脓毒症患者血浆AT-Ⅲ水平及其变化趋势一致,AT-Ⅲ水平均随ISTH评分的改善而呈上升趋势.结论 单独应用AT-Ⅲ或联合PT可诊断脓毒症DIC;脓毒症DIC患者血浆AT-Ⅲ水平随ISTH评分的改善呈上升趋势.
作者：许燕京；朱然；孙旖旎；李鑫；马晓春 刊期： 2017年第02期
目的 观察维生素D3与脓毒症患者病情严重程度及预后的关系,探讨补充外源性维生素D3能否改善脓毒症患者的预后.方法 采用前瞻性随机双盲安慰剂对照研究方法,选择2015年3月至11月中国医科大学附属盛京医院重症加强治疗病房(ICU)收治的57例脓毒症患者;选择同期20例全身炎症反应综合征(SIRS)患者和20例健康体检志愿者作为对照.根据2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南的诊断标准将脓毒症患者分为一般脓毒症组和严重脓毒症组(包括脓毒性休克);按美国内分泌学会制定的诊断标准,根据血清25羟维生素D3〔25(OH)D3〕水平,将维生素D不足〔25(OH)D320~30μg/L〕或缺乏 〔25(OH)D3<20μg/L〕的脓毒症患者按随机数字表法分为D3治疗组(补充300 kU维生素D3)和安慰剂组(给予1 mL生理盐水);以28 d为研究终点,将脓毒症患者分为存活组和死亡组.采用电化学发光法测定各组血清25(OH)D3水平,分析不同病情严重程度、性别、年龄脓毒症患者间25(OH)D3水平的差异.记录脓毒症患者降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、机械通气时间、ICU住院时间,采用多因素Cox比例风险回归分析影响脓毒症患者预后的危险因素.结果 ①57例脓毒症患者中一般脓毒症15例,严重脓毒症42例;D3治疗组29例,安慰剂组28例;28 d死亡8例,病死率14.04%.② 脓毒症组和SIRS组血清25(OH)D3水平均明显低于健康对照组〔μg/L:3.92(<3.00,11.22)、6.99(3.51,9.77)比17.25(13.48,22.50),均P<0.01〕,但脓毒症组、SIRS组及不同程度脓毒症组间血清25(OH)D3水平差异无统计学意义.女性脓毒症患者(n=24)血清25(OH)D3水平显著低于男性(n=33),差异有统计学意义〔μg/L:<3.00(<3.00,3.87)比11.96(5.14,17.29),Z=-4.020,P=0.000〕,而中青年(<60岁,n=30)与老年(≥60岁,n=27)脓毒症患者血清25(OH)D3水平差异无统计学意义〔μg/L:4.54(<3.00,9.88)比3.00(<3.00,15.08),Z=-0.601,P=0.548〕.③ 在脓毒症患者中,D3治疗组与安慰剂组机械通气时间〔h:41.00(7.50,82.50)比67.00(4.75,127.75)〕、ICU住院时间(d:5.48±4.08比6.68±4.87)及28 d病死率(10.34%比17.86%)比较差异均无统计学意义(均P>0.05);Kaplan-Meier生存曲线分析显示,两组28 d累积存活率无差异(log-rank检验:χ2=0.222,P=0.638).多因素Cox回归分析显示,APACHEⅡ评分〔相对危险度(RR)=8.487,95%可信区间(95%CI)=1.506~47.835,P=0.015〕和25(OH)D3<20μg/L(RR=0.088,95%CI=0.013~0.592,P=0.012)是影响脓毒症患者预后的危险因素.结论 ICU脓毒症患者血清25(OH)D3水平低于健康人群,而与SIRS患者无明显差异.脓毒症患者血清25(OH)D3水平与性别相关,女性低于男性;但与年龄无关.补充外源性维生素D3不能改善ICU脓毒症患者的预后.APACHEⅡ评分和血清25(OH)D3<20μg/L是影响ICU脓毒症患者预后的危险因素.
作者：丁福来；臧彬；符加红；吉凯强 刊期： 2017年第02期
目的 探讨序贯器官衰竭评分(SOFA)联合急性胃肠损伤(AGI)分级系统对老年脓毒症患者预后的预测价值.方法 回顾性分析2014年3月至2015年12月广州军区广州总医院老年内科重症加强治疗病房(MICU)连续收治的住院时间>48 h、年龄>60岁的脓毒症患者.记录患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、入科时SOFA(SOFAinitial)与AGI评分(AGIinitial),1周内高SOFA(SOFAmax)及AGI评分(AGImax),入科时相关生化指标如降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、血乳酸(Lac),重症加强治疗病房(ICU)住院时间、器官支持情况(如是否行机械通气、血液滤过).主要临床终点为28 d病死率.采用二分类变量logistic回归分析老年脓毒症患者死亡的危险因素.应用Hosmer-Lemeshow检验对评分系统的拟合优度进行评价.利用受试者工作特征曲线(ROC)评价各评分对老年脓毒症患者预后的预测价值.结果 共纳入患者91例老年脓毒症患者,AGI发生率为100%;28 d死亡34例,病死率为37.4%.死亡组APACHEⅡ、SOFAinitial、SOFAmax、AGIinitial、AGImax评分及机械通气、血液滤过比例均显著高于存活组;二分类变量logistic回归分析显示,SOFAmax〔优势比(OR)=1.576〕、AGImax(OR=5.695)为老年脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素(均P<0.01).SOFAmax+AGImax预测老年脓毒症患者的ROC曲线下面积(AUC)和95%可信区间(95%CI)明显大于SOFAinitial、SOFAmax、AGIinitial、AGImax、APACHEⅡ评分〔0.806(0.710~0.881)比0.723(0.619~0.812)、0.786(0.688~0.865)、0.641(0.533~0.739)、0.633(0.526~0.881)、0.638(0.531~0.736),均P<0.05〕.SOFAmax+AGImax的约登指数(55.37)和阳性预测值(5.51)大,其佳临界值为14时,敏感度为67.65%,特异度为87.72%.将APACHEⅡ、SOFAinitial、SOFAmax、AGImax评分进行分层,结果显示各评分越高,病死率越高.结论 SOFA联合AGI可提高老年脓毒症患者预后的预测价值.
作者：王玲玲；陈蕊；莫泽珣；董家辉；孙照琨；肖飞；胡少婷；熊日成；孙杰 刊期： 2017年第02期
目的 探讨不同血管活性药物对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并感染性休克患者血流动力学、容量反应性、液体平衡、肾功能及预后的影响.方法 采用前瞻性单盲随机对照研究方法,选择2015年1月1日至2016年5月1日江西省人民医院重症医学科收治的ARDS合并感染性休克患者,纳入符合ARDS柏林定义诊断标准、年龄>15岁、经液体复苏后仍需血管活性药物治疗者.按计算机产生的随机数字表将患者分为去甲肾上腺素组(NE组)和特利加压素组(TP组).TP组静脉微量泵入特利加压素0.01~0.04 U/min,NE组泵入去甲肾上腺素>1μg/min,维持目标平均动脉压(MAP)在65~75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测血流动力学及血管外肺水指数(EVLWI);每日进行被动抬腿试验(PLR)评估患者容量反应性,以心排血指数(CI)变化值(ΔCI)≥10%定义为容量反应阳性.比较两组患者各时间点血流动力学、EVLWI、氧合指数(OI)、乳酸清除率(LCR)、容量反应阳性率、尿量、液体平衡量、肾功能及预后指标的差异.结果 共入选57例ARDS合并感染性休克患者,NE组26例、TP组31例,两组患者基线资料均衡可比.与NE组比较,TP组患者48 h、72 h心率(HR)明显减慢(次/min:82.1±6.8比87.6±7.4,81.3±6.1比85.6±8.3,均P<0.05),72 h中心静脉压(CVP)明显降低(mmHg:9.4±2.6比10.9±3.0,P<0.05),其他各时间点两组间HR、MAP、CVP、CI、EVLWI、OI、LCR比较差异均无统计学意义.TP组48 h、72 h容量反应阳性率明显高于NE组(74.2%比46.2%,64.5%比38.5%,均P<0.05),入组第2天尿量(mL/24 h:2342.8±704.1比1944.6±684.3)及液体负平衡量(mL:-319.7±54.8比-169.6±27.2)均明显多于NE组(均P<0.05);两组患者其他时间点容量反应阳性率、尿量、液体平衡量及血肌酐水平差异均无统计学意义.TP组和NE组患者机械通气时间(d:8.41±2.97比9.67±3.56)、重症加强治疗病房(ICU)住院时间(d:12.84±4.47比14.77±5.01)、总住院时间(d:19.34±7.37比21.07±8.41)及28 d病死率(29.0%比30.8%)比较差异也均无统计学意义(均P>0.05).结论 对于ARDS合并感染性休克患者,给予特利加压素较去甲肾上腺素更有利于实施限制性输液的容量管理策略,从而改善患者肾脏灌注,增加尿量;在稳定血流动力学、缩短机械通气时间、减少ICU及总住院时间、降低病死率等方面,两种血管活性药物作用相当.
作者：陈志；周萍；卢院华；杨春丽 刊期： 2017年第02期
目的 探讨急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)和全身炎症反应综合征(SIRS)评分4种评分系统在预测脓毒症患者死亡中的价值.方法 回顾性分析2012年7月1日至2016年6月30日湖南省郴州市第一人民医院重症加强治疗病房(ICU)收治的脓毒症患者的临床资料,根据28 d预后将患者分为存活组和死亡组.比较两组患者一般资料,24 h内临床指标差值,首日是否行机械通气,ICU住院时间,APACHEⅡ评分、SOFA评分、qSOFA评分和SIRS评分,并将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多元logistic回归分析;用受试者工作特征曲线(ROC)分析4种评分系统预测脓毒症预后的效能.结果 终纳入311例脓毒症患者,存活221例,28 d死亡90例,病死率为28.9%.单因素分析显示,两组间年龄、首日行机械通气比例、每日尿量、ICU住院时间和诊断脓毒症后24 h内心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、HCO3-、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、吸入氧浓度(FiO2)、Na+、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血浆白蛋白(Alb)差值及格拉斯哥昏迷评分(GSC)、APACHEⅡ评分、SOFA评分、qSOFA评分差异均有统计学意义(均P<0.05).多因素logistic回归分析显示,高龄〔优势比(OR)=1.388,95%可信区间(95%CI)=1.074~1.794,P=0.012〕、低PaO2/FiO2(OR=0.459,95%CI=0.259~0.812,P=0.007)、低Alb(OR=0.523,95%CI=0.303~0.903,P=0.020)、低GCS评分(OR=0.541,95%CI=0.303~0.967,P=0.038)、高SOFA评分(OR=3.189,95%CI=1.813~5.610,P=0.000)是脓毒症预后的独立危险因素.ROC曲线分析显示,APACHEⅡ、SOFA、qSOFA评分均能预测脓毒症预后,其中SOFA评分的预测效能强,ROC曲线下面积(AUC)为0.700,截断值为7.5分时敏感度为73.3%,特异度为58.8%.结论 APACHEⅡ、SOFA和qSOFA评分均可预测脓毒症患者预后,其中SOFA评分是脓毒症患者死亡的独立危险因素,而qSOFA评分具有快速获取的优势,可广泛应用于临床.
作者：王盛标；李涛；李云峰；张建文；戴新贵 刊期： 2017年第02期
目的 探索多个检测指标联合诊断脓毒症及判断预后的方法及效果.方法 通过访问上海第二军医大学附属长征医院电子病例系统,选择2014年1月至2015年9月重症加强治疗病房(ICU)收治的年龄18~75岁、ICU住院时间>24 h、相关检测信息完整的危重症患者首次入院时的记录.通过logistic回归模型拟合多个联合诊断或预测指标,构建新的联合预测因子;用受试者工作特征曲线(ROC)对比联合预测因子与各原始指标ROC曲线下面积(AUC),以约登指数大值时确定佳临界值,计算敏感度、特异度及预测准确性等工作性能参数,后通过在个体中代入各值进行预测.结果 共入选362例患者,男性218例,女性144例;年龄(48.3±19.3)岁;死亡66例.① 预测指标为分类变量时构建联合预测模型:以是否患有脓毒症为二分类结局变量,降钙素原(PCT)、内毒素(LPS)、感染、白细胞计数(WBC)、发热为协变量,建立logistic回归方程,显示PCT升高、WBC升高及发热是脓毒症诊断的独立危险因素.多个分类变量拟合的联合预测因子诊断脓毒症的AUC高于PCT、LPS、感染、WBC、发热单独预测时的AUC(0.930比0.661、0.503、0.570、0.837、0.800).联合预测因子佳临界值为0.518时,诊断脓毒症的敏感度为78.00%,特异度为93.36%,诊断准确率为87.47%.随机选取1例患者,将其临床数据代入预测概率方程得到概率值P=0.015,小于佳临界值0.518,表明在预测准确率87.47%的条件下,该患者为非脓毒症.② 预测指标为连续变量时构建联合预测模型:以住院期间是否死亡为二分类结局变量,急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和序贯器官衰竭评分(SOFA)为协变量,建立logistic回归方程,显示APACHEⅡ评分和SOFA评分是预测死亡的独立危险因素.联合预测因子预测脓毒症预后的AUC高于APACHEⅡ评分和SOFA评分单独预测(0.834比0.812、0.813).联合预测因子佳临界值为0.236时,预测住院死亡事件的敏感度为73.12%,特异度为76.51%,诊断准确率为75.70%.随机选取1例患者,将APACHEⅡ评分和SOFA评分代入预测概率方程得到概率值P=0.570,大于佳临界值0.236,表明在预测准确率75.70%的条件下,该患者可能结局为死亡.结论 无论是诊断脓毒症或是判断预后,使用logistic回归模型构建的联合预测因子的工作性能及判断准确性优于仅使用单一指标.
作者：段立伟；张晟；林兆奋 刊期： 2017年第02期
目的 探讨白蛋白校正阴离子隙(ACAG)与脓毒症患者远期病死率的关系.方法 通过四川大学华西医院重症医学科Sepsis数据库,选择2013年12月至2014年12月入住重症加强治疗病房(ICU)24 h内诊断为脓毒症的成人患者.纳入研究1年后进行电话随访,记录其生存情况.根据患者入ICU 24 h内阴离子隙(AG)水平计算ACAG,并将脓毒症患者分为正常ACAG组(ACAG 12~20 mmol/L)及高ACAG组(ACAG>20 mmol/L),比较两组患者的临床特征及1年病死率.根据1年随访结局将患者分为存活组和死亡组,用多因素logistic回归法分析影响脓毒症患者远期死亡的独立危险因素.结果 共纳入296例脓毒症患者,高ACAG组191例(64.5%),正常ACAG组105例(35.5%),两组患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、查尔森合并症指数(CCI)等基线资料比较差异均无统计学意义.与正常ACAG组比较,高ACAG组发生多器官功能障碍综合征(MODS)时更容易累及肾脏(43.5%比25.7%)和胃肠道(52.9%比33.3%),血肌酐(SCr)水平更高〔μmol/L:89.0(61.0,148.0)比67.1(48.0,86.0)〕,接受CRRT者更多(16.8%比6.7%),ICU住院时间及总住院时间均明显缩短〔d:11(5,22)比16(18,31),21(14,39)比28(20,47)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05).Kaplan-Meier生存曲线分析显示,高ACAG组1年累积存活存率显著低于正常ACAG组(55.0%比67.7%,P=0.046).多因素logistic回归分析显示,ACAG〔优势比(OR)=1.201,95%可信区间(95%CI)=1.115~1.293,P=0.000〕、APACHEⅡ评分(OR=1.053,95%CI=1.011~1.098,P=0.014)、发生脓毒性休克(OR=2.203,95%CI=1.245~3.898,P=0.007)、真菌感染(OR=3.107,95%CI=1.702~5.674,P=0.000)、急性肾衰竭(OR=2.729,95%CI=1.134~6.567,P=0.025)以及合并恶性肿瘤(OR=2.929,95%CI=1.395~6.148,P=0.005)是增加脓毒症患者1年病死率的独立危险因素.结论 ACAG是预测脓毒症患者远期病死率的独立危险因素.
作者：贺小丽；廖雪莲；谢志超；蒋超；康焰 刊期： 2017年第02期
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭.有研究报道,轻度ARDS患者病死率为10%,中度为32%,重度可高达62%[1].如何提高重度ARDS患者救治成功率值得深入探究.本院采用压力控制肺复张法(PCV-RM)联合俯卧位通气救治23例重症肺炎并重度ARDS患者取得较好疗效,现报道如下.
作者：刘颖；兰青；王迪芬；付江泉 刊期： 2017年第02期
脓毒症是宿主对感染产生的失控反应,导致危及生命的器官功能障碍.尽管经历了数十年的研究,脓毒症始终是重症加强治疗病房(ICU)的第一位死亡原因.目前针对脓毒症的治疗主要是抗感染、器官保护、液体复苏等,尚无特异性治疗药物.免疫抑制是脓毒症的主要发病机制,免疫相关治疗已成为当前脓毒症治疗研究的热点.脓毒症的免疫相关疗法包括限制病原体毒素的释放和清除、控制机体过度炎症反应、抑制细胞凋亡等.近年研究证实,在临床前试验性应用白细胞介素-7(IL-7)、抗程序化死亡蛋白(PD-1)等,可以逆转T细胞无能,提高脓毒症时的生存率.因此,免疫治疗有望成为脓毒症治疗的新希望.
作者：董丽华；吕娟；丁黎莉；刘忠民 刊期： 2017年第02期
长链非编码RNA(lncRNA)作用机制多样,在多层面可调控基因的表达水平,与肿瘤形成、病毒复制、炎症损伤等病理过程紧密相关.lncRNA的异常表达参与疾病的病理生理改变,在mRNA的稳定、翻译水平调节、蛋白运输、RNA加工和修饰等诸多环节发挥关键作用.脓毒症炎症损伤的发生发展是一个涉及多基因、多通路的复杂过程,存在众多编码或非编码基因的结构和表达异常.综述lncRNA在调控线粒体分裂、调控促炎因子、调控钙离子转运、调控核转录因子-κB(NF-κB)信号通路及调控其他炎症损伤等方面的研究进展,为脓毒症的诊治提供新的手段.
作者：孙玲玲；李莉；严静 刊期： 2017年第02期
在撒哈拉以南的非洲地区,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的发病率仍然很高.近期有学者进行了一项前瞻性随机双盲安慰剂对照3期临床试验,对来自于南非和乌干达7个社区的1959例年龄在18~45岁性生活活跃的健康妇女,评估阴道避孕环预防获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)的安全性效能.
作者：喻文；罗红敏 刊期： 2017年第02期
从人类免疫缺陷病毒(HIV)预防试验网络052试验数据的中期分析(HPTN)表明,在血清HIV单阳夫妻中,抗反转录病毒疗法(ART)可防止超过96% HIV-1引起的基因相关感染.故ART治疗被提供给所有的HIV-1感染患者.有学者通过 5年随访研究评估了ART预防HIV-1感染的持久性.研究随机分配1763例参与者接受早期或延迟ART.
作者：喻文；罗红敏 刊期： 2017年第02期
针对人类免疫缺陷病毒(HIV)广泛而强有效的中和抗体(bNAbs)的出现对HIV感染的预防和治疗具有潜在价值.有研究者进行了两个非盲法临床试验(A5340和NIH),试图确定VRC01(针对HIV的CD4结合位点的一种HIV中和抗体)是否可以防止或延迟停止抗反转录病毒疗法(ART)时血浆病毒的反弹.A5340和NIH两个临床试验为证实VRC01的安全性、副作用、药代动力学特性,以及对HIV感染者抗病毒中断后病毒活性的影响.结果24例参与者中有1例发生严重的酒精相关不良事件.尽管VRC01浓度>50 mg/L,仍会发生病毒反弹.A5340试验中发生病毒反弹的中位时间为4周,NIH试验为5.6周.
作者：喻文；罗红敏 刊期： 2017年第02期
尽管对重症加强治疗病房(ICU)获得性脓毒症怀疑有真菌感染的患者经常进行经验性抗真菌治疗,但并没有研究证实可改善患者预后.为了确定经验性抗真菌治疗是否可减少侵袭性真菌感染,提高28 d生存率,法国学者进行了一项多中心双盲对照研究.
作者：罗红敏 刊期： 2017年第02期
传统心肺复苏(STD-CPR)不可避免会造成患者胸部骨折,尤其是老年患者[1].2013年9月,中华医学会灾难医学分会中国腹部提压心肺复苏(ALC-CPR)协作组制订了首部《ALC-CPR专家共识》,其中指出,对于存在胸外按压禁忌证如胸廓畸形、血气胸、胸部骨折等是腹部复苏的适应证. 本院急诊科在抢救1例心搏骤停(CA)患者时进行胸外按压过程中发生了肋骨骨折,随即采用国内学者王立祥教授发明的腹部提压心肺复苏仪进行ALC-CPR,成功抢救了患者的生命,现报告如下.
作者：姜素文；傅宝琴；韩振坤；韩哲；赵越；吴霄迪 刊期： 2017年第02期
目的 探讨姜黄素对脓毒症大鼠肝细胞的保护作用.方法 按随机数字表法将80只健康雄性SD大鼠分为假手术组、脓毒症组、血必净组、姜黄素组,每组20只.采用盲肠结扎穿孔术(CLP)建立脓毒症动物模型;假手术组仅开腹取出盲肠后还纳关腹.血必净组和姜黄素组分别于术后0、8、16 h腹腔注射血必净注射液4 mL/kg、姜黄素100 mg/kg(用生理盐水稀释至4 mL/kg);假手术组和脓毒症组注射等量生理盐水.各组分别于术后2、6、12、24 h取5只大鼠,留取血液和肝组织标本;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-6、IL-1β)水平;苏木素-伊红(HE)染色后观察肝组织病理学改变;原位末端缺刻标记法(TUNEL)检测肝组织细胞凋亡情况并计算凋亡指数(AI).结果 脓毒症组肝细胞损伤程度随时间延长逐渐加重,凋亡细胞逐渐增多,肝细胞AI持续升高至24 h达峰值,血清PCT、TNF-α、IL-6和IL-1β水平于术后2 h起即明显高于假手术组,且随时间延长逐渐升高至12 h达峰值.血必净组和姜黄素组镜下观察肝组织损伤程度明显轻于脓毒症组,凋亡细胞明显减少;肝细胞AI及血清PCT、TNF-α、IL-6和IL-1β水平均于术后2 h起明显低于脓毒症组〔AI:2 h为(11.89±1.34)%、(11.56±0.96)%比(23.59±2.00)%,24 h为(28.95±1.40)%、(30.35±1.20)%比(52.05±1.31)%;PCT(μg/L):2 h为1.27±0.18、1.13±0.19比2.41±0.21,12 h为5.07±0.45、5.09±0.42比8.68±0.58;TNF-α(ng/L):2 h为127.93±9.53、124.73±7.47比217.28±14.24,12 h为171.03±8.58、168.68±6.95比314.13±14.39;IL-6(ng/L):2 h为132.15±9.27、136.14±8.42比153.35±12.64,12 h为211.65±8.52、213.37±8.96比298.11±12.35;IL-1β(ng/L):2 h为33.59±1.49、35.05±1.00比61.84±3.21,12 h为81.76±2.80、84.06±3.42比132.24±2.58,均P<0.05〕,且姜黄素组与血必净组各指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05).结论 姜黄素能抑制脓毒症大鼠肝细胞炎症反应,减少肝细胞凋亡,对脓毒症肝细胞损伤起到保护作用.
作者：尹海燕；邱敏珊；何丹；张锐；陶珮；梁艳雯；杨月桂；郭艳齐；叶小玲 刊期： 2017年第02期
目的 探讨Toll样受体4(TLR4)、髓质分化蛋白2(MD2)、基质相互作用蛋白1(STIM1)对细菌内毒素(LPS)诱导血管内皮细胞钙超载损伤及炎症反应的影响.方法 DMEM培养基培养人脐静脉内皮细胞(HUVEC).① 高保真反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测LPS刺激前及刺激后0.5、1、6、12、24 h的TLR4、MD2、核转录因子-κB(NF-κB)表达.② 用psiSTIM、psiTLR转染细胞,激光共聚焦检测其对LPS刺激HUVEC钙内流的影响.③psiTLR转染12 h后用LPS刺激6 h,免疫共沉淀法检测抗TLR4抗体沉淀细胞裂解液中MD-2、STIM1、NF-κB蛋白表达.④ 在LPS刺激HUVEC基础上,给予NF-κB抑制剂PDTC 0.1 mg/L或1 mg/L以及转染psiTLR表达载体1 h或12 h,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测细胞上清液肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平,RT-PCR检测STIM1、NF-κB的mRNA表达.结果 ①LPS刺激HUVEC后,上清液中TLR4、MD2、NF-κB的mRNA表达水平(2-ΔΔCt)逐渐升高,均于6 h达峰值,分别为23.52±2.88、17.43±3.43、18.13±2.99;与LPS刺激前(分别为7.02±2.81、5.19±3.22、8.11±1.42)比较差异均有统计学意义(均P<0.05).②psiSTIM可显著抑制LPS诱导细胞外钙离子内流峰值(Peak[Ca2+])显著升高(nmol/L:62.61±14.12比108.13±22.33,P<0.05);psiTLR也可显著抑制LPS诱导Peak[Ca2+]显著升高(nmol/L:50.78±8.05比109.43±20.21,P<0.01);而共同抑制TLR、STIM1表达则可使Peak[Ca2+]进一步降低(nmol/L:39.31±6.42比109.43±20.21,P<0.01).③ 非LPS处理组免疫共沉淀法能检测到抗TLR4抗体沉淀细胞中MD2蛋白表达,LPS处理组MD2蛋白表达增强,psiTLR+LPS组MD2蛋白表达显著减弱;而3组均未检测到STIM1、NF-κB蛋白表达.④ 与LPS组比较,PDTC 1 mg/L组TNF-α水平显著降低(ng/L:0.60±0.24比1.77±0.66,P<0.01),PDTC 0.1 mg/L和1 mg/L组及psiTLR 12 h组IL-6水平显著降低(ng/L:232.10±63.54、134.32±37.23、284.23±56.14比510.22±89.23,均P<0.05),PDTC 1 mg/L组和psiTLR 12 h组NF-κB、STIM1的mRNA表达水平均明显下降〔NF-κB mRNA(2-ΔΔCt):17.22±2.35、13.24±3.54比30.16±2.06,STIM1 mRNA(2-ΔΔCt):12.57±2.43、12.21±2.46比25.12±2.02,均P<0.05〕.结论 TLR4、MD2、NF-κB信号及STIM1可调节LPS刺激HUVEC细胞Ca2+内流及炎性介质水平;下调TLR4、NF-κB、STIM1能有效抑制LPS诱导血管内皮细胞钙超载损伤及炎症反应.
作者：肖建国；宋青；黎檀实；孙荣距 刊期： 2017年第02期
目的 探讨可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体及其调节因子突触融合蛋白结合蛋白b(SNARE/Munc18b)复合体介导的脓毒症血小板α颗粒释放及一氧化碳释放分子Ⅱ(CORM-2)的干预机制.方法 采集健康成人肘静脉血,差速离心法分离出富含血小板血浆(PRP),并随机分为对照组、脂多糖(LPS)组(10 mg/L)、LPS+iCORM-2组(10 mg/L LPS+50μmol/L无活性CORM-2),LPS+L-CORM-2组(10 mg/L LPS+10μmol/L CORM-2)、LPS+H-CORM-2组(10 mg/L LPS+50μmol/L CORM-2).各组于37℃、湿度95%、5%CO2培养箱孵育30 min取上清液,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血小板α颗粒释放物质血小板因子4(PF4)、血小板源性生长因子BB(PDGF-BB)和基质金属蛋白酶2(MMP-2)含量;流式细胞仪检测血小板P-选择素的表达;透射电镜和激光共聚焦显微镜下观察血小板α颗粒的分布;蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测血小板关键膜融合分子Munc18b及相关SNARE蛋白囊泡相关膜蛋白-8(VAMP-8)、突出相关蛋白-23(SNAP-23)、突出融合蛋白-11(STX-11)的表达;免疫沉淀法检测SNARE/Munc18b复合体的形成.结果 与对照组比较,LPS组血小板α颗粒释放PF4、PDGF-BB、MMP-2、P-选择素的量明显升高;而低、高浓度CORM-2能有效抑制LPS刺激后血小板α颗粒的释放〔PF4(μg/L):7.69±0.58、6.03±0.71比10.13±0.82,PDGF-BB(μg/L):112.71±1.79、102.91±5.86比128.78±1.39,MMP-2(ng/L):32.94±2.73、27.58±3.36比53.26±1.21,P-选择素:(17.14±0.57)%、(15.35±0.68)%比(23.78±0.62)%,均P<0.01〕,且呈剂量依赖趋势.透射电镜和激光共聚焦显微镜下观察,CORM-2能减少LPS刺激后血小板α颗粒向血小板膜周围分布,并可抑制与包膜融合.与对照组比较,LPS刺激后血小板Munc18b和相关SNARE蛋白表达,以及SNARE/Munc18b复合体形成均显著增加;而低、高浓度CORM-2能有效抑制LPS刺激后血小板Munc18b和SNARE蛋白表达以及SNARE/Munc18b复合体形成(Munc18b/GAPDH:0.80±0.08、0.69±0.01比0.99±0.09,VAMP-8/GAPDH:0.72±0.09、0.50±0.12比1.18±0.14,SNAP-23/GAPDH:1.18±0.22、0.63±0.10比1.90±0.08,STX-11/GAPDH:0.76±0.02、0.57±0.08比1.16±0.23,VAMP-8/Munc18b:0.65±0.09、0.53±0.07比1.21±0.20,SNAP-23/Munc18b:0.85±0.07、0.55±0.09比1.26±0.08,STX-11/Munc18b:0.78±0.05、0.61±0.10比1.39±0.16,均P<0.01),且呈剂量依赖趋势.iCORM-2则无此作用.结论 CORM-2干预能够有效抑制脓毒症时血小板α颗粒的异常释放,并呈剂量依赖趋势,其作用机制可能涉及SNARE/Munc18b复合体的形成.
作者：庄明峰；孙炳伟；刘大东；石源 刊期： 2017年第02期
目的 分析重症加强治疗病房(ICU)危重症患者经外周静脉置入中心静脉导管相关上肢深静脉血栓形成(PICC-UEDVT)的发生情况及其危险因素.方法 回顾性分析2013年8月至2016年8月在江西省南昌大学第一附属医院重症医学科接受PICC置管者的临床资料,纳入年龄>18岁、留置时间>1周且相关资料完整者.记录患者性别、年龄、深静脉血栓(DVT)史、PICC置管史;疾病累及器官数,是否合并高血压、糖尿病、感染,急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、机械通气时间;D-二聚体、血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT);导管型号、导管品牌、穿刺次数、置管静脉、置管侧肢体、置管侧肢体肌力、留置时间.根据PICC-UEDVT发生情况,单因素分析确定PICC-UEDVT形成的危险因素.将单因素分析中具有统计学意义的危险因素纳入多因素二元logistic回归分析,从而确定PICC-UEDVT发生的独立危险因素.结果 61例PICC置管患者中有6例发生PICC-UEDVT,发生率为9.8%,分别发生于置管后9 d、14 d(2例)、22 d、28 d、62 d.单因素分析显示,DVT史、D-二聚体、导管型号是PICC-UEDVT发生的相关危险因素〔DVT史:50.00%比7.27%,P=0.017;D-二聚体>5 mg/L:66.67%比18.18%,P=0.021;5F导管:83.33%比29.09%,P=0.016〕.多因素logistic回归分析显示,DVT史〔优势比(OR)=20.539,95%CI可信区间(95%CI)=1.733~243.875,P=0.017〕和导管型号(OR=18.070,95%CI=1.317~247.875,P=0.030)是PICC-UEDVT发生的独立危险因素.结论 对于有DVT史、D-二聚体>5 mg/L的ICU危重症患者,尤其是置管后14 d,要高度警惕PICC-UEDVT的发生,同时要正确评估患者血管条件,选择合适的导管型号,及早采取有效的预防措施;留置PICC期间应采用彩色多普勒超声动态监测,早期发现PICC-UEDVT.
作者：赵宁；张加乐；江婷；陈霞；王建宁；丁成志；刘芬；钱克俭；江榕 刊期： 2017年第02期
