虽然四肢骨不连在骨折愈合早期会出现骨折端反复肿痛,在放射学上表现为骨折端膨大、硬化或者萎缩、分离、骨折线清晰等,但对于诊断骨不连,骨科医生既需要考虑骨折愈合时间又需要根据骨性愈合标准明确判断.骨不连没有统一的定义,国际上较为认可的是指骨折至少已过9个月,且已经连续3个月无任何愈合迹象.由于临床上对骨不连早期诊断和治疗缺乏研究,且骨不连患者常需要手术治疗,所以临床上对骨不连的诊断较为谨慎,而明确骨不连诊断后再治疗则预后较差.骨不连分为6种类型,其中营养不良型骨不连较难在早期通过X线检查明确诊断,因为该类型骨不连骨折端骨痂形成较少,骨折断端因缺血而造成骨质吸收变薄,如无应力刺激,将始终保持骨痂形成较少的状态;如有应力存在,但局部存在剪切、旋转等不利应力,则演变为肥大型骨不连.四肢骨不连早期诊断的客观评价方法主要包括:普通X线、双能X线、螺旋CT、定量CT、CT数字化处理、超声、核素骨显像、MRI、实验室检测等,尤其是超声检查、CT数字化处理具有良好的应用前景.对骨折内固定术后的病例,由于骨折端被内固定遮挡,通常需要借助CT、MRI等的原始数据进一步数字化处理后来精确判断骨折愈合情况.各种检测手段在早期诊断骨不连方面各有利弊,尤其对于骨不连疑难病例,需要结合病史、临床表现,利用各种检测的优势及多元化成像技术才能获得精确、有效的骨不连诊断.
作者：杨荣；陈雁西 刊期： 2018年第09期
感染性骨不连、骨缺损是创伤骨科的严重并发症,控制感染与骨重建是骨科医生共同面临的难题.近年来膜诱导技术(inducedmembranetechnique,IMT)的临床应用,使得感染性骨不连、骨缺损在治疗上取得较大突破[1-2],主要体现在有效的感染控制和快速骨重建两方面[3].一些特殊部位采用膜诱导技术治疗成功的报道,如股骨大段骨缺损重建4、关节周围骨缺损重建[5]和前臂骨缺损重建6,使得越来越多的临床骨科医生开始关注膜诱导技术7.膜诱导技术开始应用于非感染性骨缺损的重建,在感染性骨不连、骨缺损及骨缺损病例中报道较少[8-9].个别手术医生因忽略控制骨感染的基本原理和某些手术细节引起较多的并发症[10].本文旨在阐述膜诱导技术进行感染性骨不连、骨缺损重建的手术细节和注意事项,供临床医生共同讨论学习.
作者：谢肇；喻胜鹏 刊期： 2018年第09期
骨感染是骨科领域的一大难题,既往因对其认识和治疗手段的局限而一直困扰着临床医生.近年来,骨感染生物膜性疾病本质的揭示、骨感染治疗基本原则的形成以及技术的进步使骨感染整体治疗水平得到极大提高[1].然而,由于受到主、客观因素的制约,临床医生对骨感染的治疗常存在以下缺陷:①过分强调抗生素的作用,对其发挥作用的条件认识不足.②虽然认识到彻底清创的重要性,但不知道什么是彻底清创?怎样才能实现彻底清创?实际上,在临床工作中难以实现真正的彻底清创.③未能全面准确把握骨感染治疗的基本原则.这些缺陷的存在直接导致了一些骨感染病例治疗过程曲折漫长,复发率高等问题的出现,成为制约骨感染控制水平进一步提高的瓶颈.因此,分析骨感染控制瓶颈问题并提出解决办法,对进一步提高骨感染控制的整体水平至关重要.
作者：谢肇 刊期： 2018年第09期
目的 探讨优化的不扰动髓腔关节型间隔物治疗感染性髋关节炎的临床疗效.方法 回顾性分析2010年6月至2016年6月采用不扰动髓腔关节型间隔物治疗15例感染性髋关节炎患者资料,其中男6例,女9例;首次入院年龄32～61岁,平均(49.6±9.6)岁;8例为原发性髋关节感染,7例为继发性髋关节感染.一期手术彻底清创后,以直径较大的相互成角的斯氏针为内骨骼,联合阴模压制的股骨头间隔物,制作并安装优化的不扰动髓腔间隔物,感染控制后行二期全髋关节置换手术治疗感染性髋关节炎.检测术前、间隔期及末次随访时髋关节感染情况,观察间隔期间隔物及二期手术后植入假体的稳定性,比较各期髋关节功能Harris评分.结果 15例患者髋关节感染均治愈,随访时间28～62个月,平均(40.9±10.8)个月.1例患者间隔期内发生间隔物脱位,成功手法复位,其余14例患者间隔期内患肢维持良好的功能及部分承重能力.二期全髋关节置换术后未见假体松动、脱位、骨折、深静脉血栓形成、主要血管和神经损伤等并发症.患者的临床症状及髋关节功能得到明显改善,Harris髋关节评分从术前的(33.7±6.9)分提高到间隔期的(59.5±8.5)分和末次随访的(90.8±4.4)分,三个时期的Harris评分之间相互比较差异均有统计学意义.结论 以直径较大的相互成角的斯氏针为内骨骼,联合阴模压制的股骨头间隔物,有效增强了不扰动髓腔间隔物的机械强度.此优化的不扰动髓腔间隔物在有效治疗感染性髋关节炎的同时,使患肢在间隔期内获得良好的功能和部分负重能力.
作者：郭阁永；王俏杰；沈灏 刊期： 2018年第09期
目的 探讨骨折髓内钉治疗术后早期和迟发骨感染的处理方法及预后.方法 回顾性分析2013年1月至2017年8月,治疗股骨和胫骨采用髓内钉治疗术后感染患者22例,男18例,女4例;年龄20～72岁,平均年龄46.8岁;14例为胫骨,8例为股骨.早期感染组6例表现为感染部位红、肿、热、痛伴伤口渗液流脓;迟发感染组其中12例表现为窦道形成,4例表现为反复局部红肿.根据感染发生的时间,分为早期感染(术后6周以内)和迟发感染(术后6周以后).早期感染6例患者,其中1例因出现感染性休克而拆除髓内钉,予以清创抗生素骨水泥棒固定;5例均保留髓内钉并行局部清创治疗.迟发性感染16例患者,其中1例胫骨感染者予以局部换药至骨折愈合,后拆除髓内钉并进行髓内清创;2例全身情况较差者,拆除髓内钉并清创后植入硫酸钙骨水泥并外固定支架固定;其余13例采用拆除髓内钉并清创、抗生素水泥棒植入治疗.比较早期和迟发感染在内固定去留、感染控制、骨折愈合、二期骨折固定等方面的差异.结果 6例早期感染患者中,1例感染性休克拆除髓内钉患者控制感染,二期予以髓内钉固定;5例保留髓内钉患者中,2例感染控制,3例感染未控制者拆除髓内钉行清创治疗后感染控制.保留髓内钉的成功率为33.3％％(2/6).迟发性感染16例,感染均控制.22例患者骨折均愈合,其中6例早期感染患者,骨折愈合时间2～6个月,平均(3.67±2.08)个月;16例迟发感染患者骨折愈合时间2～4个月,平均(3.2±0.79)个月.除1例失访外,21例获6～48个月随访,平均31.9个月;无一例发生再次骨折和感染复发.结论 对于股骨和胫骨髓内钉术后早期骨感染可以尝试行保留髓内钉的清创治疗,但失败率较高.若保留髓内钉失败,则需按照迟发性骨感染处理.对于迟发性骨感染,因骨折尚未愈合,故采用彻底清创拆除内固定后硫酸钙或抗生素骨水泥棒植入并外固定支架固定,二期根据软组织情况选择钢板、髓内钉或外固定支架固定,可以获得良好的骨折愈合.
作者：薛德挺；李杭；潘志军；张炜；李伟栩；郑强；冯刚；谭延斌；高翔；蒋靓君；张占丰 刊期： 2018年第09期
目的 探讨应用膜诱导技术结合锁定加压钢板外置治疗胫骨感染性骨缺损的临床疗效.方法 回顾性分析2013年6月至2015年5月采用膜诱导技术结合锁定加压钢板外置治疗胫骨感染性骨缺损107例患者资料.其中62例二期手术去除骨水泥后植骨修复骨缺损时将外置锁定加压钢板更换为髓内钉内固定(简称内固定组),45例保留原有外固定(简称外固定组).内固定组62例患者,男52例,女10例,年龄18～61岁,平均39.6岁;骨缺损长度3～17 cm,平均6.93cm;Cierny-Mader分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型47例;病因:血源性9例,创伤性53例;部位:近端15例,中段28例,远端19例.外固定组45例,年龄18～65岁,平均41.3岁;骨缺损长度5～12 cm,平均7.12 cm;Cierny-Mader分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型32例;病因:血源性6例,创伤性39例;部位:近端12例,中段19例,远端14例.结果 107例患者均获得随访,随访时间18～40个月,平均23.5个月.其中一期术后20例感染复发,复发率为18.7％(20/107),再次行清创手术,术后10例患者细菌培养阳性;二期术后101例(内固定组58例,外固定组43例)骨缺损获得骨愈合,内固定组平均影像学骨愈合时间6.2个月,外固定组平均影像学骨愈合时间6.9个月;6例(内固定组4例,外固定组2例)患者发生骨不连,骨不连发生率为6.5％(4/62)、4.4％ (2/45).二期术后内固定组3例、外固定组2例患者感染复发,复发率分别为4.8％(3/62)、4.4％ (2/45).术后外固定组5例发生钉道感染,6例发生外固定松动.结论 LCP外固定结合膜诱导技术在治疗胫骨感染性骨缺损可取得满意临床疗效,但存在钉道感染和外固定架松动,不利于移植骨的重建塑形.同LCP相比较,髓内钉组影像学愈合与临床骨愈合时间更短,因此更适合于二期重建.
作者：傅景曙；汪小华；吴宏日；沈杰；黄科；喻胜鹏；谢肇 刊期： 2018年第09期
目的 探讨应用扩髓清创联合抗生素骨水泥链珠/棒髓腔植入治疗髓内钉术后感染的临床疗效.方法 回顾性分析2014年10月至2016年4月收治的12例下肢长管状骨骨折髓内钉治疗术后感染的患者资料,男10例,女2例;年龄19～63岁,平均39.2岁;股骨5例(4例愈合,1例未愈合),胫骨7例(5例愈合,2例未愈合).其中8例初始损伤为闭合性骨折;4例为开放性骨折,均为Gustilo-AndersonⅡ型.根据Ciemy-Mader骨感染分型,Ⅰ型(髓内型)6例,Ⅰ型+Ⅲ型(局灶型)4例,Ⅰ型+Ⅳ型(弥散型)2例.12例患者均先取出髓内钉,再扩髓和冲洗髓腔,彻底清除髓腔内感染及坏死的组织.对于同时存在窦道和脓肿者,将感染的软组织一并切除;对于合并局灶型或弥散型感染者,将感染及坏死的骨质做局部或整段切除,节段性骨缺损应用Ilizarov技术行二期重建.9例骨折已愈合者和1例骨折未愈合但断端稳定者,清创后,髓腔内植入抗生素骨水泥链珠,并于术后12～14 d取出;另外2例骨折未愈合者,髓腔内植入抗生素骨水泥棒,以重建骨折端稳定性.所有患者术后静脉滴注抗生素3周,后改成口服3周,共计6周.结果 12例患者均随访15～33个月,平均23.5个月.无一例感染复发或遗留感染.3例骨折未愈合者,其中1例胫骨感染,经髓内骨水泥棒固定,术后10个月骨折愈合;1例胫骨感染,断端稳定,髓腔内植入抗生素骨水泥链珠,炎症局限后,行感染病灶节段性切除,骨缺损达6 cm,通过双平面截骨骨搬移重建骨缺损,骨搬移术后16个月骨缺损愈合;1例股骨感染,骨折端清创后形成4 cm骨缺损,将股骨短缩,并用抗生素骨水泥棒临时固定,术后3个月取出骨水泥棒,并行股骨延长,延长术后12个月骨折端及延长区皆愈合.结论 应用扩髓清创联合骨水泥链珠/棒髓腔植入是治疗髓内钉术后骨感染的有效方法.
作者：张彦龙；冯晨晨；田书伟；王泳；彭阿钦 刊期： 2018年第09期
目的 探讨Masquelet膜诱导技术结合被覆抗生素骨水泥髓内钉固定治疗下肢大段感染性骨缺损的临床疗效.方法 回顾性分析2009年6月至2015年8月治疗并获随访的53例下肢大段感染性骨缺损患者资料,男40例,女13例;年龄23～61岁,平均(36.2±8.4)岁;其中37例继发于骨折术后感染,16例由开放性骨折所致;股骨干17例,胫骨干36例.53例患者均采用膜诱导技术治疗:第1阶段行感染病灶彻底清创,于骨缺损处填充混有敏感或广谱抗生素的骨水泥占位,并临时固定,感染控制后更换敏感抗生素骨水泥占位器诱导成膜并联合应用被覆抗生素骨水泥髓内钉固定.第2阶段,髓内钉固定术后4～6周去除骨水泥并行自体松质骨颗粒植骨,而后诱导膜覆盖缝合切口.观察感染治愈率、骨愈合时间及相关并发症发生情况.结果 53例患者术后获24～63个月,平均(39±4.7)个月随访.一期清创后骨缺损长度6～15cm,平均(8.7±4.9) cm.49例患者术后12个月内感染治愈、骨缺损愈合,骨性愈合时间为5.3～9.7个月,平均(7.4±3.2)个月,无一例发生再骨折.胫骨愈合时间平均(7.8±2.1)个月,股骨愈合时间平均(7.2±3.9)个月.1例股骨干缺损患者膜诱导植骨术后4个月感染复发,再次清创植入敏感抗生素骨水泥占位器重新开始第一阶段治疗,6周后感染控制行第二阶段治疗.3例患者(2例股骨干,1例胫骨干)术后3～6个月出现植骨吸收,未见骨缺损区骨密度增高,再次植骨治疗后均在术后8个月内骨缺损治愈.结论 Masquelet膜诱导技术结合被覆抗生素骨水泥髓内钉固定,可以在有效控制感染的同时为骨缺损修复创造良好的生物学和力学环境,具有较好的临床疗效.
作者：丁国成；刘欣伟；刘兵；周大鹏；项良碧；韩天宇；田竞；解冰 刊期： 2018年第09期
目的 探讨Ilizarov技术治疗下肢长骨感染性骨缺损的临床疗效.方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月治疗并获得随访的31例下肢长骨感染性骨缺损患者资料,男23例,女8例;年龄5～57岁,平均35.8岁;股骨16例,胫骨15例.血源性骨髓炎经反复手术清除死骨后形成感染性骨缺损3例;开放性骨折(GustiloⅡ8例,GustiloⅢa5例,GustiloⅢb4例)术后感染17例,其中经外固定术后感染12例,经钢板内固定术后感染5例;闭合性骨折经钢板、髓内钉固定术后感染11例.其中5例(股骨1例,胫骨4例)合并软组织缺损.既往手术2～5次,平均3.2次;病程3～21个月,平均9.6个月.31例患者均行一期清创、Ilizarov环形外固定架固定、截骨、骨搬移.截骨术后7～10d开始延长,按1 mm/d,每次0.25mm,分4次牵张延长.观察并记录患肢并发症发生率、术后愈合情况.采用Paley评分标准评价骨折愈合情况.结果 31例患者经清创术后骨缺损3～13.5 cm,平均6.9 cm.其中27例细菌培养阳性,全身给予敏感抗生素治疗;4例细菌培养阴性,给予广谱抗生素静脉滴注.末次随访时感染均控制.实际骨搬移速度0.56～0.86 mm/d,平均0.76 mm/d.术后骨与软组织缺损均愈合,骨愈合时间6～18.5个月,平均11.5个月.31例随访时间12～48个月,平均25.5个月.随访期间11例(股骨8例,胫骨3例)出现针道感染,经口服抗生素及加强酒精针道护理后感染治愈.4例股骨延长过程中出现轴向偏移,经调整外固定架后逐步矫正.术后无一例感染复发,肢体长度均恢复良好;股骨并发症发生率为106.3％(17/16),胫骨并发症发生率为46.7％ (7/15).Paley评分,优12例,良14例,可5例,优良率83.9％(26/31).结论 采用Ilizarov技术治疗下肢长骨大段感染性骨缺损可获得较好的疗效,股骨延长过程中并发症发生率较胫骨稍高.
作者：杨永强；李军；万值颖；林玮；朱跃良；徐永清 刊期： 2018年第09期
骨折相关性感染(fracture related infection,FRI)是创伤骨科一种常见的严重并发症.迄今为止,尚无明确定义,因此很难对该并发症带来的影响进行准确评估和对现有的研究展开比较.为解决这一难题,在AO基金会的支持下,我们成立了一个由科学家和医学专家组成的专家组,旨在对FRI定义达成的共识.
作者：Metsemakers WJ；Morgenstern M；McNally MA；Moriarty TF；McFadyen I；Scarborough M；Athanasou NA；Ochsner PE；Kuehl R；Raschke M；Borens O；谢肇；Velkes S；Hungerer S；Kates SL；Zalavras C；Giannoudis PV；Richard RG；Verhofstad MH；喻胜鹏；孙东；汪小华 刊期： 2018年第09期
