重症监护病房中机械通气患者发生撤机失败的风险近20％,在呼吸肌中起主导作用的膈肌因机械通气而发生废用性萎缩是导致困难撤机的主要原因.膈肌超声以其无创、高效、可床旁反复操作等优势逐渐取代传统膈肌功能评估工具,本文就膈肌超声在预测拔管时机中的作用和方法进行综述.
作者：赵浩天；王光英；龙玲；张之阳；赵鹤龄 刊期： 2018年第20期
目的 探讨支气管镜下置入B-V231P-A型双腔取石球囊导管在治疗大咯血中的价值及安全性.方法 按照支气管镜操作常规准备,尽可能在大咯血间歇期进行.边插入支气管镜边止血,直至找到出血支气管,随即沿工作通道放入引导导丝,沿导丝放入第一根双腔微导管.依据管径大小向球囊导管工作通道分别注入不等量生理盐水以固定球囊,判定球囊是否具有足够支撑的着力点.随后观察另外段或亚段支气管是否仍在持续出血,再继续按上述方法置入第2根球囊导管.在确定封堵目标支气管已停止出血后退出支气管镜.每隔4～6 h向球囊导管的工作通道注入凝血酶500 U并回抽观察支气管内出血情况,以确定球囊导管放置时间.每6～8h回抽固定球囊液体量的一半,避免因完全放松固定球囊而导致移位的发生.如在此期间再次出现大咯血,则选择支气管动脉栓塞术(BAE)或手术治疗.依据术后患者咯血量并结合从工作通道回抽吸液体颜色深浅的改变情况,分为完全停止、明显减少、有所减少、失败无效等4个层次进行疗效的判断.结果 20例患者手术操作顺利,其中6例置入1根、13例一次性成功置入2根,操作时间约5～10 m in.术后出血即刻完全停止12例、明显减少5例、有所减少2例、失败无效1例,大咯血即刻控制率60％(12/20),总体有效率85％(17/20).结论 置入B-V231P-A取石球囊导管治疗大咯血,能够使部分患者的病情及时得到控制,挽救患者的生命.另为可能需要进一步行BAE术及外科手术的患者创造了诊断和气道准备条件的时间.具有一定临床应用价值及可靠的安全性,值得在临床进一步推广应用.
作者：吴奕群；陈旭君；黄溢华；卢晔；陈明红；林志平；黄文侨 刊期： 2018年第20期
目的 观察并探讨脓毒症患者在早期容量达标后给予不同液体管理策略对左心室舒张功能的影响及意义.方法 前瞻性研究方法,选择南京医科大学附属苏州医院2015年10月2018年6月期间IC U收治的脓毒症患者96例,入选患者均已实施早期目标指导治疗,在容量达标实现后,随机分为液体限制组和液体非限制组,各48例.观察所有患者在各时间段内的液体平衡情况.观察比较入IC U 28 d两组患者机械通气时间、住IC U时间及多器官功能障碍综合征发生情况.采用超声监测患者左心室舒张功能,于入ICU1d、2d、3d及4d后测定二尖瓣舒张早期峰流速与二尖瓣环舒张早期运动速度比值(E/E′),同时测定心肌损伤标记物肌钙蛋白I(cT nI)及N末端脑钠肽前体(N T-proBNP)变化情况.结果 两组患者经早期目标指导治疗后,在转入ICU 1 d内均为液体正平衡.入IC U治疗期间液体限制组患者的液体净平衡量明显低于液体非限制组患者(P<0.05).入IC U治疗第3天起,液体限制组患者的E/E′及cT nI较液体非限制组开始明显下降,治疗第3天,液体限制组患者的NT-proBNP较液体非限制组患者明显下降(P<0.05).与入ICU第2天比较,液体限制组患者的E/E′、cT nI及N T-proBN P值于第3天发生明显下降(P<0.05);而液体非限制组患者的E/E′、cTnI下降不明显,且NT-proBNP有所升高(P>0.05).结论 脓毒症患者在早期容量达标后,仍广泛存在左心室舒张功能障碍,通过限制性液体管理策略可明显缩短患者住IC U时间,并可有效改善患者左心室舒张功能,减轻心肌损伤,改善预后作用明显.
作者：朱金伟；钮金英；黎志财 刊期： 2018年第20期
目的 分析儿童及成人肺泡微结石症(pulmonary alveolar microlithiasis,PAM)的临床特点.方法 结合我院的8例患者及复习国内发表的病理或胸部C T确诊的PA M共143例进行分析.结果 儿童组共13例,成人组共130例,呈家族发病的比率为64.60％(73/113),临床表现不典型,体检发现者有53例(37.06％),常见的临床症状为气急(30.77％)、干咳(27.97％).130例患者行胸部CT检查,儿童组与成人组比较,共同特点均以弥漫性小结节为主,伴有小叶间隔增厚或钙化.但儿童组磨玻璃影较成人组更为常见(儿童53.85％;成人26.50％),成人组较儿童组钙化融合更为常见(成人61.54％;儿童23.08％),差异有统计学意义(χ2=7.091,P<0.05).有病理确诊的患者有81例,其中支气管镜和肺穿刺确诊的有69例.在两组病例中,经病理确诊和仅根据胸部C T明确诊断之间差异无统计学意义(χ2=0.923,P=0.337),说明本病的胸部C T表现特征性明显,可以作为独立的确诊手段.儿童组肺功能正常者有7例(70％),成人组正常者有29例(46.77％).肺功能下降以限制性通气功能障碍为主,弥散功能可减退,下降的程度与合并肺纤维化、肺气肿等相关.病例随访期1个月至20年不等,仅1例死亡,其余患者在随访过程中病灶缓慢增多,部分病例可合并感染、气胸、肺纤维化、肺气肿、肺动脉高压、肺心病而导致病情加重.本病目前尚无特异的治疗方法,以对症治疗为主.结论 PA M在我国仍属少见病.其影像学表现具有特征性,临床表现不典型,60％ 以上患者有家族史.胸部C T结合支气管镜下肺泡灌洗或活检可确诊.
作者：李秋红；周瑛；胡洋；张苑；苏奕亮；张芬；沈瓅；尤小芳；谢惠康；李惠萍 刊期： 2018年第20期
目的 分析健康成人社区获得性铜绿假单胞菌肺炎(PC A P)患者的临床、影像学特征,探讨其危险因素及影响预后因素.方法 回顾性分析了23例健康成人PC A P患者的临床及影像学资料.结果 患者的平均年龄是42.3岁,临床症状无特异性,83％(n=19)的患者有右肺上叶实变和/或空洞,空洞形成率高达57％,病死率约30％.危险因素包括:暴露于污染的雾化水、金属粉尘、铜绿携带者和吸烟.病死率很可能与白细胞或中性粒细胞减少、入院时有感染性休克相关,与患者年龄、从发病到入院时间长短无关.入院48 h内的死亡率与初始抗生素治疗是否恰当无关.结论健康成人社区获得性肺炎快速进展,当有危险因素存在,或出现感染中毒性休克,或痰标本可见革兰阴性杆菌,或右肺上叶迅速进展的空洞性肺炎和/或突变时,应考虑铜绿假单胞菌感染.
作者：刘策；刘艳瑾；王同德；涂银萍 刊期： 2018年第20期
目的 采用meta分析方法研究雾化吸入抗生素在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者中的有效性及安全性.方法 检索美国国立医学图书馆PubM ed、Cochrane临床试验数据库、万方数据库、维普数据库和中国期刊全文数据库,自1980年1月至2017年6月发表的有关雾化吸入抗生素治疗VAP的随机对照试验.应用Revman 5.3软件进行统计分析,根据所应用的雾化吸入抗生素的种类进行亚组分析.结果 终纳入11篇文献,共827例患者,雾化吸入抗生素能显著提高V A P患者的临床治愈率(RR:1.17,95％CI:1.02～1.33,P=0.02),撤机成功率(RR:1.49,95％CI:1.16～1.90,P=0.002),并不增加新耐药菌产生的风险(RR:0.15,95％CI:0.04～0.49,P=0.002),增加气管痉挛发生率(R R:2.40,95％C I:1.24～4.68,P=0.010),降低肾毒性的风险(R R:0.57,95％C I:0.40～1.82,P=0.003),但对患者病死率没有显著影响.亚组分析发现单独雾化吸入氨基糖苷类抗生素并不增加气道痉挛的发生率.结论 雾化吸入抗生素可以显著提高VAP患者的临床治愈率和撤机成功率,降低新耐药菌的产生,但并不能降低患者的病死率.雾化吸入抗生素降低患者肾毒性的风险,但增加气道痉挛的发生率,而单独雾化吸入氨基糖苷类抗生素并不增加气道痉挛的发生率也不降低患者肾毒性的风险.
作者：丁琳；娜合木；金洪；彭云；鲁杰；代冰 刊期： 2018年第20期
医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia , VAP)是我国常见的医院获得性感染.其起病隐袭、宿主基础疾病重 ,早期诊断与确诊后治疗均比较困难 ,因此住院时间长、医疗费用大、病死率高.可疑患者应尽早、多次留取下呼吸道标本送检,并早期开展经验性抗感染治疗.一旦确定病原学及其药敏结果 ,即应针对性选择抗菌药物 ,并结合药物代谢与药物效果动力学 (pharmacokinetics/pharmacodynamics , PK/PD ) 及宿主状况决定给药方式.美国感染病学会 (Infectious Disease Society of America , IDSA) 联合ATS ,在2005年版本基础上修订了2016年版 H A P/V A P 指南 ,我国于2018 年发表了中国 HAP/VAP指南 ,为临床提供了重要诊疗依据.本文以上述指南为核心 ,就 HAP/VAP抗感染时机、抗感染方案选择与疗程等扼要论述 ,希望对加深指南理解与应用有所帮助.
作者：晁灵善；阎锡新 刊期： 2018年第20期
急性低氧性呼吸衰竭是IC U 常见的急危重症,原因主要是重症肺炎、 A RDS、手术损伤、吸入 ,若不及时治疗 ,极易增加患者的病死率.呼吸支持治疗作为急性低氧血症患者的一种重要的支持治疗方式 ,极大的影响着患者的预后.氧疗作为低氧性呼吸衰竭患者的一线呼吸支持治疗方式.越来越多的氧疗方式应用于临床工作中 ,包括低流量系统:鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩、高流量鼻导管氧疗.对于低氧血症性呼吸衰竭患者 ,如何选择其氧疗方式 ,取决于患者低氧血症程度、潜在产生机制、原发病、脏器受损程度以及患者的呼吸形式和耐受性[1 ] .对于呼吸窘迫而张嘴呼吸的患者 ,氧疗方式通常选择能覆盖鼻子和嘴的面罩而不是鼻导管.实际上 ,对于呼吸频率较高的患者 ,每次呼吸都能卷吸周围较多的空气 ,而稀释吸入的氧气使吸入氧浓度不足.同时 ,对于呼吸急促的急性呼吸衰竭患者 ,他们的吸气峰流速很高 ,传统氧疗方式难以输送如此高的氧气流量[2 ] .传统氧疗方式由于湿化不足、不能提供准确且足够的吸入氧浓度 ,应用起来具有一定局限性[3 ] .无创正压通气( non-invasive positive pressure ventilationg , NIPPV 或 NIV ) 和经鼻高流量氧疗 (high-flow nasal cannula , HFNC) 目前越来越广泛地应用于急性低氧性呼吸衰竭患者.
作者：王导新；王珂；何婧 刊期： 2018年第20期
快速现场评价技术 ,是指在标本获取后进行迅速涂片染色 ,对其中的细胞学和微生物学内容快速判断的技术.由于介入与微创技术的发展及快速染色技术的进步 ,快速现场评价技术质量得到明显提高 ,在临床应用范围得到迅速推广 ,对临床诊断发挥着积极有效的作用[1 ] .呼吸道感染性疾病种类多 ,部分患者病情重且变化迅速 ,接诊疑似感染患者后需尽快确定是否感染及病原菌种类 ,据此采用有针对性的抗生素治疗.快速现场病原学评价是快速诊断的有效方法之一.接诊患者后 ,快速规范行气道标本的获取 ,结合临床采用相应的快速染色方法 ,之后由具有微生物和病理学基础的临床医师判读 ,通过形态学分析 ,判断出有可能感染的病原微生物 ,可有效指导临床治疗.其步骤包括取材、制片、阅读三步.
作者：王凯飞；解立新 刊期： 2018年第20期
1967年Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低 ,被视为A RDS概念认识的开端 , 50年来 ,随着对A RDS病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展 ,虽然国内外不断推出针对A RDS的机械通气指南 ,但是由于个体 A RDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大 ,各种呼气末正压(positive end expiratory pressure , PEEP ) 滴定(氧合、 肺顺应性、 应力指数及跨肺压导向的PEEP选择等)、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度A RDS 患者早期无创通气、重度A RDS患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出 ,逐步为 A RDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩[1 ] .
作者：谢菲；温若譞 刊期： 2018年第20期
