学术投稿

护理病历书写过程中存在的问题与对策

欧阳意霞

关键词:护理病历, 书写过程, 问题, 对策
摘要:在对我院2002年新制定的<护理文件书写标准>实施过程中,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析,并采取相应的对策,以强化质量、法律意识,认真做好护理病历的书写,加强护理病历的质量监控等措施,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识,促进了我院护理病历书写质量的提高.
医学理论与实践杂志相关文献
  • 弱视复发因素分析

    目的:探讨影响弱视复发的因素.方法:对150例272眼基本治愈的弱视患者进行了3年以上的随访观察,经散瞳验光后证实视力下降至≤0.9时为弱视复发眼.结果:本组弱视复发率为29.41%,弱视程度越重,复发率高,旁中心注视弱视复发率高于中心注视性弱视,屈光参差性,斜视性弱视复发率高于屈光性弱视复发率.结论:弱视眼视力恢复到正常,双眼正位后,不可立即摘除眼镜,要逐步减低屈光度,易复发的弱视进行重点监视.

    作者:张红 刊期: 2004年第07期

  • 我院就诊婴儿贫血情况调查

    贫血是婴儿时期常见的一种病,主要是因为缺铁造成的.婴儿贫血与其喂养方式有着密切的关系.现就来我院就诊的552例婴儿的贫血情况调查结果进行报道.

    作者:郭小平 刊期: 2004年第07期

  • 胃肠道加静脉补液治疗老年糖尿病酮症酸中毒30例临床疗效分析

    糖尿病酮症酸中毒(DKA)为糖尿病的一种常见急性重症并发症,老年糖尿病人中比较多见,其临床表现凶险,是糖尿病患者的主要死亡原因之一,现对我院自1999年1月~2003年1月期间收治的30例老年DKA,经采用胃肠道加静脉补液治疗后,取得满意疗效,报告如下.

    作者:彭燕;兴红 刊期: 2004年第07期

  • 1例冠心病老年患者服用洋地黄类药致中毒的护理体会

    我科曾有1例患者因过量服用地高辛,3d后出现中毒症状,经住院积极治疗,患者康复出院.

    作者:马丽 刊期: 2004年第07期

  • 糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理

    糖尿病是全球患病率,致死,致残率高的疾病之一,在发达国家是位于肿瘤,心血管疾病之后列第3位的疾病.为了使糖尿病患者的代谢紊乱得到有效控制,尽可能防止或减轻糖尿病的各种并发症,近20年来,开始应用胰岛素泵(或称人工胰岛),这一新技术的应用开创了以持续皮下注射胰岛素(CSⅡ)[1],强化治疗糖尿病的全新方式,胰岛素泵能模拟人体胰岛细胞按不同速度释放胰岛素,使患者空腹及餐后血糖稳定在正常或接近正常水平,是目前强化治疗糖尿病的佳手段,在国内外已广泛使用.我院先后对9例患者实施胰岛素泵强化治疗,血糖控制满意,同时对患者进行了从心理,技术,家庭等全方位护理,现将护理体会报告如下.

    作者:田桂林;张远凤 刊期: 2004年第07期

  • 梗阻性结肠癌48例临床分析

    目的:探讨梗阻性结肠癌的临床特点及诊断治疗经验.方法:对48例结肠癌合并梗阻患者的临床资料进行回顾性分析.结果:本组患者中,经单纯造口,姑息性切除,根治性切除患者中平均生存期分别为半年,1~2年、3年.结论:早期诊断,争取一期根治性切除是降低结肠癌伴梗阻患者的病死率,提高生存质量,延长生存期的关键.

    作者:李永红 刊期: 2004年第07期

  • 青霉素迟发性过敏反应的护理

    青霉素G是临床应用广泛,疗效高,毒性低的窄谱抗生素,因其可致严重的速发性过敏性休克,已引起广大医护人员的高度重视.而由青霉素G引起的迟发性过敏反应,则往往易被忽视,现将笔者收治的15例典型的青霉素迟发性过敏反应介绍如下.

    作者:李瑞环 刊期: 2004年第07期

  • 颈椎侧块钢板内固定术在颈椎后路手术中的应用

    目的:探讨颈椎侧块钢板内固定术在颈椎后路手术中的应用.方法:在颈椎后路手术中采用颈椎侧块钢板内固定加植骨融合术治疗颈椎管内肿瘤、颈椎管狭窄症、颈椎骨折脱位共14例.后正中入路,颈椎管内肿瘤及颈椎管狭窄症采用双侧椎板减压,颈椎骨折脱位根据情况复位,一侧或双侧椎板减压,采用Magerl法进钉,选用3.5mm皮质螺钉,双皮质固定.结果:随访8个月~2年,平均14个月,术后3~5个月获得良好骨性融合,颈椎椎间高度无丢失,无螺钉松动及断钉现象,脊髓神经功能有不同程度的恢复.结论:颈椎侧块钢板固定术手术技术相对简单,固定节段短,力学强度好,适应证广,是颈椎后路手术的一种有效方法.

    作者:张招波;滕晓;王勇;夏宁晓 刊期: 2004年第07期

  • 老年人高血压病76例遵医行为分析与指导

    高血压病是老年人的常见病、多发病,其患病率高,并发症多而严重,是严重危害老年人健康的慢性疾病.高血压患者约有90%可引起心、脑血管病变,严重影响患者的生活质量.大量研究结果证明,控制高血压可有效地降低心、脑血管病的发生.

    作者:赵维莉 刊期: 2004年第07期

  • 孩儿茶在治疗小儿腹泻方面的应用

    孩儿茶为豆科植物儿茶的枝干或茜草科植物儿茶钩藤的枝叶煎汁浓缩而成的干燥浸膏.近年来笔者使用孩儿茶治疗小儿腹泻22例,效果满意,现报告如下.

    作者:陈建军;耿文 刊期: 2004年第07期

  • 预见性护理在腹部创伤中的应用

    目的:为提高腹部创伤病员的抢救成功率,缩短抢救时间.方法:应用自行设计的预见性护理程序,于2000年12月~2003年10月对来院就诊的腹部创伤病人、特别是中、重度创伤病人休克的早期预防和救治进行了研究,观察组按预见性护理程序,对照组用常规程序,对两组有效抢救时间做了比较.结果:观察组比对照组提前了30min.结论:预见性护理为病人赢得了抢救时间,提高了病人生存质量.

    作者:代桂荣;谢淑梅 刊期: 2004年第07期

  • 急性重症胰腺炎并发ARDS的护理

    急性胰腺炎是常见的急腹症之一,由于急性胰腺炎的病理变化复杂,临床表现危重,如不及时治疗,病死率高达50%[1].我科于2002年9月8日收治1例重症胰腺炎并发ADRS患者,经精心治疗及护理治愈出院.现将护理体会介绍如下.

    作者:邓意气;李春香;裴显荣 刊期: 2004年第07期

  • 碘伏膏加氧疗与红霉素软膏加TDP照射治疗臀红的疗效比较

    目的:比较两种方法治疗臀红的疗效.方法:将80例患儿按住院号单双数随机分为两组.观察组40例采用碘伏膏加氧疗法,对照组40例采用红霉素软膏加TDP照射法.结果:碘伏膏加氧疗的疗效明显优于红霉素软膏加TDP照射,差异有统计学意义.结论:碘伏膏加氧疗法较红霉素软膏加TDP照射法疗效好疗程明显缩短.

    作者:杨晓;李丽;李文苑 刊期: 2004年第07期

  • 我院加强医疗仪器设备管理的几点做法

    根据国家有关标准,我院对医疗仪器设备实行分类管理:A类(一类)8万元以上(含8万元)(单机价格)、B类(二类)1万元(含1万元)~8万元(单机价格)、C类(三类)1千元(含1千元)~1万元(单机价格)、D类(四类)1千元以下.并为各类设备建立了详细的技术档案和制定了相应的管理规定.

    作者:田凤湄 刊期: 2004年第07期

  • 手背浅静脉逆向穿刺法在静脉输液中的应用

    目的:探讨手背浅静脉逆向穿刺法在静脉输液中的应用,并观察其临床应用效果.方法:选择手背远端静脉,由近心端向远心端穿刺(逆向穿刺).比较手背远端静脉逆向穿刺方法与传统顺向穿刺方法两者穿刺成功率、输注成功率、局部疼痛、输液滴速情况.结果:逆向穿刺方法的1次穿刺成功率、输注成功率明显高于传统顺向穿刺法,局部疼痛明显少于顺向穿刺法,而输液滴速无明显差别.结论:手背浅静脉逆向穿刺法安全可靠,可提高静脉的利用率及护士的工作效率,并节约原材料,可在临床输液中推广应用.

    作者:石凤群;周颂华;刘莲 刊期: 2004年第07期

  • 扁桃体巨大血肿1例

    血疱多见于口腔粘膜,发生在口咽、喉咽、会厌粘膜上少见,尤其发生在扁桃体上单个带蒂巨大血肿更少见,现报告1例如下.

    作者:孙慧娟 刊期: 2004年第07期

  • 癔病性失语15年1例

    1临床资料患者余某,男,63岁,湖南省龙山县里耶镇人.因不能说话15年整,于1999年6月16日上午10时20分就诊.患者5年前的一个上午,与本村村干部发生口角后,一直觉得心中不畅,开始少言寡语,半个月后即完全失去了说话的能力.但是,咳嗽声和哭声正常.曾先后在多家医院求医治疗无效.此次就诊前5d在某医院就诊时遇一亲属引荐,遂来我处求治.病史由其爱人代述,自认为可靠.患者神清,活动自如,但不能说话.间接喉镜检查不能完成,改用直达喉镜检查.直达喉镜下见会厌正常,声门上区粘膜组织稍肥厚;声带色较白,边稍厚,呈两侧旁开位,不能闭合;声门下未见特殊异常.依据病史诊断为癔病性失语症.

    作者:高永忠;田志良 刊期: 2004年第07期

  • 七叶皂苷钠的临床应用

    七叶皂苷钠是从七叶树植物天师栗干燥成熟果实中提取的一种纯天然植物药.目前临床上主要用于脑水肿,创伤性肢体肿胀、静脉炎等疾病的辅助治疗.

    作者:周建路 刊期: 2004年第07期

  • 浅谈宫颈癌的健康教育

    宫颈癌,是女性生殖器官常见的恶性肿瘤.其发病原因,尚不十分清楚,但专家研究认为:可能与早婚、早孕、多产、卫生习惯不良、性生活开始早,性伙伴多,病毒感染等因素有关,尤其是在18岁以前就开始性生活的女性.其发病年龄以35~39岁和60~64岁妇女,20岁以前少见.

    作者:邹利霞 刊期: 2004年第07期

  • 肝素在产科DIC中的应用

    产科DIC是孕产期发生的弥散性血管内凝血、栓塞和广泛不凝固性出血为特征的临床综合征.发病急骤、病势凶险、死亡率高.如能早期诊断正确治疗、尤其是正确使用肝素治疗可显著降低死亡率.现将我院抢救4例产科DIC中应用肝素的经验教训报告如下.

    作者:梁科华;张翠香 刊期: 2004年第07期

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