蔡后荣；戴令娟；郑培德
临床资料 例1，男，26岁，黑人。因间断低热3个月，持续高热、咳嗽1周，于2000年6月27日以肺部感染收住入院。体检：T39.9℃，P102次／分，R25次／分，BP118／70?mmHg（1?mmHg＝0.133?kPa）。消瘦，慢性病容，双肺呼吸音粗，脾肋下1.5cm，血白细胞9.5×109／L，中性0.74，淋巴0.26，血小板164×109／L，血沉160mm／h。7月2日活动后突发呼吸困难，紫绀，R37次／分。X线胸片可见双肺云雾状模糊影，肺部CT扫描见右肺下叶斑片状磨玻璃状致密影，左肺舌叶小片状致密影并有融合趋势。拟诊为支气管肺炎?经抗感染治疗3天后出现面部及前胸散在皮疹，咽部可见白色分泌物，并出现头痛，反应迟钝，查唾液HIV抗体（ELISA法，美国试剂盒）阳性，诊断为AIDS合并IPA，人类免疫缺陷病毒（HIV）脑病?7月13日因呼吸、循环衰竭死亡。尸体解剖证实为AIDS合并IPA。 例2，女，31岁，黑人。自2000年3月咳嗽，乏力，发热，喘息，应用红霉素治疗后体温时高时低，偶有呼吸困难，因持续发热1周，于4月16日以左上肺炎收入院。体检：T38.8℃，P86次／分，R24次／分，BP105／68?mmHg。双肺呼吸音粗，前胸有皮疹，血白细胞4.7×109／L，血沉75?mm／h。X线胸片示左上叶致密影，CT见左肺上叶肿块样软组织块影，直径4.0?cm，周围见典型“晕轮征”，查唾液HIV抗体阳性，并经蛋白印通法（WB法）确认阳性。诊断为艾滋病合并肺感染。4周后复查CT，肿块内见空洞形成。两个月后死亡，尸检证实为AIDS合并IPA。 例3，男，22岁，印度人。间断发热，头痛，咳嗽，乏力，腹泻2年，期间自服药物，症状时好时坏。2000年1月3日WB法检测血清HIV抗体阳性，诊断为艾滋病。5月26日因持续高热，喘息，咳嗽，痰中带血，嗜睡以AIDS合并肺部感染收入院。体检T41.5℃，P104次／分，R29次／分，BP120／75mmHg。恶液质，巩膜皮肤黄染，颈部及右锁骨上触及1.5cm×1.0cm大小淋巴结3～5个，质中，双肺闻及湿性NFDA3音，肝肋下1.5cm，脾肋下2.5cm，血白细胞6.5×109／L，血沉55mm／h。X线胸片示双下肺野斑片状模糊影，左肺见一6.5cm团块影。CT示：左肺上叶6.2cm致密块影，周围见典型“晕轮征”，并见左肺多发小结节致密影。诊断为AIDS合并IPA，肝硬化，腹水。半个月后死于多脏器功能衰竭。病理检查证实为AIDS合并IPA。讨论 IPA是曲菌侵袭破坏肺小血管或细支气管而引起的肺部病变，其导致或加速患者死亡，死亡率高达56％～76％，早期诊断和治疗可以明显提高患者的生存率。X线平片表现多种多样，无特异性。近来研究表明，CT扫描不仅能非创伤性地评价IPA感染的范围，发现X线平片不能发现的隐匿的小结节病变及早期空洞，而且认为“晕轮征”在IPA的早期CT诊断中具有一定的特异性。 “晕轮征”在CT图像上表现为肿块周边密度略低于肿块密度，而且又明显高于肺实质密度。其病理基础是肺曲菌破坏肺部小血管，导致肺实质出血性坏死，早期病灶中心坏死，结节被出血区围绕，后者在CT图像上表现为“晕轮征”。本组2例肿块样病变早期CT均见此征象。“晕轮征”是IPA的重要早期CT征象，尽管后确诊有赖于病理检查，但艾滋病患者，CT见“晕轮征”时，强烈提示IPA的早期诊断。然而念珠菌感染、巨细胞病毒、Kaposi肉瘤等艾滋病人易并发的肺部机会性感染也可见类似的“晕轮征”，须密切结合临床症状及实验室检查等进行鉴别。 IPA的CT征象还有多发结节及炎症样病变，本组1例表现为多发结节状阴影，边缘模糊。CT征象无特异性，常易误诊为转移病变。2例CT表现为斑片状，磨玻璃样致密影，以肺外周围分布为主，其CT征象无特异性，支气管肺炎、病毒、分枝杆菌感染等均可有类似表现。如若艾滋病患者肺部出现结节或炎症样病变，一般抗生素治疗无效，痰液又发现曲菌时，应高度怀疑IPA，真菌培养也是诊断本病的有效方法之一，有利于确定治疗方案。 IPA晚期CT征象主要有：肿块内有空洞形成，文献报道IPA晚期，局部缺血坏死，坏死组织溶解进而排出体外形成空洞。
作者：刘琰；杨邦杰 刊期： 2001年第03期
目的总结风湿性心脏病（风心病）合并心源性恶液质的手术治疗经验。方法回顾性地研究31例风心病合并心源性恶液质的瓣膜置换术。结果术后早期死亡2例（6.5％），13例术后出现并发症，并发症发生率41.9％。29例出院者心功能及全身情况均明显改善，肝肾功能正常。结论正确地选择好手术时机，充分的术前准备，良好的心肌保护，三尖瓣返流的彻底纠正及巨大左心房的迭折，合理应用血管活性药物及机械通气，严密的术后监护及围术期的营养支持对于提高手术的疗效相当重要。
作者：罗春生；张石江；景华；李德闽；李忠东；顾卫东；许飚；胡小南 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、研究对象： 病例组：23例，因打鼾，白天嗜睡，夜间憋醒而就诊，排除合并恶性肿瘤或慢性阻塞性肺疾病（COPD）。经多导睡眠呼吸监测确诊为SAS，其中男19例，女4例。平均年龄为48.42±9.86岁，呼吸暂停低通气指数（AHI）为28.6±16.9次／小时。 对照组：选择12例因结核性胸膜炎、气胸或肺炎而住院的病人，无其它慢性疾病，睡眠呼吸监测排除SAS。其中男11例，女1例，平均年龄为51.5±13.10岁。 二、检查方法： 1．采用多导睡眠呼吸监测仪对病人进行整夜呼吸监测，包括口鼻气流、胸腹活动度、血氧饱和度（SaO2）、心电、体位等监测。 2．血糖和血红蛋白检测：对病例组和对照组进行清晨空腹血糖和血红蛋白测定。 三、诊断标准：规定呼吸暂停指数（AI）＞5次／小时或AHI＞10次／小时，可诊断为SAS。 四、统计学处理：两组间比较用t检验；血糖、血红蛋白与AHI、每小时SaO2下降4％以上的次数（ODI4％）、低SaO2之间的相关性用相关分析并行t检验，用P＜0.05作为差异有无显著性的判断标准。 五、结果： 1．两组间体块指数（BMI）、血糖和血红蛋白比较：病例组BMI大于对照组，病例组血糖和血红蛋白也高于对照组（P＜0.01）（见表1）。 2．病例组血糖分别与AHI、ODI4％、低SaO2之间的相关性：病例组血糖与AHI、ODI4％、低SaO2之间均无相关性（血糖与AHI之间的相关系数r＝0.408，0.05＜P＜0.10）。 3．病例组血红蛋白分别与AHI、ODI4％、低SaO2之间的相关性：血红蛋白与AHI、ODI4％、低SaO2之间均存在良好的相关性。r值分别为0.627、0.612、－0.714（P＜0.01）。
作者：张秀琴；马家用；朱晔涵 刊期： 2001年第03期
发皮肺穿刺活检是临床上对肺组织进行病理活检取材的常用的方法，对于肺部占位性病变的定性诊断具有较高有价值。常用的方法是在CT、X线电视透视及B超引导下进行穿现刺，现将我院1993年以来106例经皮肺穿刺检查结果分析如下。资料与方法一、临床资料：106例为我院1993年2月～1999年6月的住院人，男性83例，女性23例，年龄34～75岁。全部病例术前X线胸片或CT、B超显示肺内单个或多个结节状阴影，其中15例伴有胸腔积液，影像学诊断均为肺部恶性肿瘤，但痰细胞学及纤支镜检查未能取得病理诊断。
作者：蒋德升；尚宁；姜静；顾晓燕 刊期： 2001年第03期
临床资料 2％利多卡因咽喉部麻醉，插入纤支镜（Olympus FT207），吸尽气管支气管内分泌物，并对整个支气管树作详尽检查，纤支镜保持在病变肺段支气管内，将灌洗液10ml缓慢注入，约1～3分钟后将灌洗液吸出，每个肺段灌洗1～3次，总灌洗量100±10ml，总回收量60±5ml，病变广泛者分次或重复灌洗。灌洗液为生理盐水200ml，地塞米松20～30mg，庆大霉素8～16万U，温度约37℃。 33例中，男20例，女13例，年龄22～78岁，平均64.8岁。支扩合并感染6例，慢支合并感染27例。病程4～20年，均为反复发作，常年咳嗽咳痰或痰液粘稠不易咳出，肺部有固定性湿NFDA3音，经正规抗感染治疗无效者。行纤支镜检查时，可见病变部位支气管粘膜充血、水肿及不同程度的分泌物潴留。22例为脓性分泌物，11例为白色分泌物，吸出分泌物量为10～30ml，所有病例治疗前后均检查血常规、胸片及肺功能，灌洗后仍继续用抗生素治疗。 灌洗后所有病人咳嗽减轻，痰量明显减少，痰由黄色变为白色，较易咳出，肺部NFDA3音减少。11例病人发热，体温在1～3天降至正常；15例血常规中白细胞升高，其中10例灌洗后恢复正常；胸片前后对照（7天内）27例，灌洗后阴影100％吸收者2例，75％吸收者9例，25％～50％吸收者12例，无明显改善者4例；肺功能对照一秒钟用力呼气容积（FEV1）治疗前2.89±0.54L，治疗后3.60±0.76L，P＜0.05，有显著性差异。在重复灌洗的9例中，均可见支气管粘膜充血水肿减轻，分泌物减少。讨论 支气管肺泡灌洗可分为诊断性及治疗性，全肺及肺叶段灌洗，小剂量（灌洗量＜200ml）及大剂量（灌洗量5～15L）灌洗。 本组病例均为常年反复发作的中重度肺部感染，患者气道内有大量分泌物潴留及粘液栓形成，正规抗感染治疗难以奏效。支气管肺泡灌洗一方面使分泌物稀释，有利于小支气管内分泌物排出或吸出，同时又可将抗生素灌注到病变部位，提高局部药物浓度，有利于消除炎症。灌洗液中激素用量较大，有利于毛细血管收缩降低其通透性，减轻粘膜充血肿胀，亦有解除支气管痉挛而通畅气道的作用，使分泌物易于排出。 治疗性支气管肺泡灌洗术是较安全的，尤其我们采用小剂量肺段灌洗，液体残留少，不会导致肺内动静脉分流引起机体缺氧和二氧化碳潴留，相反，由于分泌物排出，气道通畅，通气血流比例恢复，氧分压会有不同程度上升。本组病例灌洗中未发生任何并发症。 我们认为对于分泌物较多，尤其是细小支气管阻塞严重的肺部感染，以及久治不愈反复发作的肺部感染，支气管肺泡灌洗术无疑为我们提供了一种有效的治疗手段。
作者：沈立；蔡健康；戴振亚；秦勇 刊期： 2001年第03期
方法和结果 方法：选50只SD大鼠，参照Longas插线法，制备左侧局灶性脑缺血—再灌注动物模型，4小时后拔除插线。将大鼠随机分为5组，每组10只。（1）再灌注前高硫酸镁组（HB），于再灌注前1小时给予2.5％MgSO4125mg／kg。（2）再灌注前低硫酸镁组（LB），硫酸镁剂量为62.5mg／kg，其余条件同（1）。（3）再灌注后高硫酸镁组（HA），于再灌注后1小时给予2.5％MgSO4125mg／kg。（4）再灌注后低硫酸镁组（LA），硫酸镁剂量为62.5mg／kg，其余条件同（3）。（5）对照组（CG），仅做脑缺血再灌注模型。给药方法，通过尾动脉输入。随机在每组中选取5只大鼠，在再灌注2小时后断头取左脑梗死区组织样本测定脑组织中的Na＋、K＋、水含量。每组的另5只大鼠存活24小时后先进行Longas5分制神经病学评分，再断头取脑，冠状切片后染色、温水浴、福尔马林固定后拍照，计算梗死灶体积。所有统计资料用SAS统计软件包分别进行F检验、q检验、t检验，方差不齐者用秩和检验，测定结果以±s表示。
作者：王建伟；胡卫星；顾培元；戴建础；吴幼章 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、资料与方法：20例慢性鼻窦炎（Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例），其中男14例，女6例；年龄17～55岁。病程1～10年，平均3.5年。术前均行鼻窦CT扫描。行鼻内窥镜术，采用Meserklinger术式。术中及术后半年取内窥镜术侧上颌窦窦口水平外侧壁上粘膜，所取标本按要求处理，石腊HE切片，光学显微镜观察粘膜的形态结构。 二、结果：(1)治疗前：8例粘膜面覆盖大量炎性分泌物，纤毛相互粘连、倒伏，结构欠清。5例粘膜纤毛数量明显减少、稀疏，且有弯曲、倒伏或脱落。7例纤毛几乎丧失。所有病例粘膜上皮细胞间杯状细胞均有不同程度的增多，局部可见连续大量杯状细胞。8例粘膜腺体有囊状扩张，且腔内有分泌物潴留，2例出现腺体鳞化。18例粘膜固有层中有大量炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主，少量嗜酸细胞及中性白细胞。(2)治疗后：原8例粘膜面覆盖炎性分泌物者有7例分泌物消失，1例明显减少，纤毛排列整齐、结构清晰。5例纤毛稀疏者，其纤毛数量明显增多，形态基本正常。另7例细胞纤毛几乎消失者，亦出现了纤毛。所有病例上皮细胞间杯状细胞数明显减少。原有的腺体囊状扩张现象消失。18例粘膜固有层中可见炎症细胞者，炎症细胞消失12例，明显减少6例。 讨论 鼻内窥镜手术的目的是在彻底消除病变的基础上，改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态和生理功能来治疗鼻窦炎，并依靠其自身生理功能的恢复防止病变的复发。此法具有创伤小、视野清晰、清除病变组织彻底、恢复快、保留功能等优点。 鼻窦粘膜上皮结构和功能的恢复是慢性鼻窦炎治疗的关键。鼻窦炎一旦解除窦口鼻道复合体处的阻塞，窦腔内氧分压升高，窦腔粘膜即可恢复。本组病例手术前后窦腔粘膜的组织形态研究结果表明，窦腔粘膜上皮中杯状细胞数术后较术前明显减少了，细胞表面的纤毛数量亦增多，并且粗细均匀，排列整齐。扩张的腺体消失，粘膜固有层中炎症细胞浸润消失或明显减少。所有这些均从组织病理学上证明鼻内窥镜术后窦腔粘膜上皮的纤毛清除能力提高及上皮粘液分泌减少，其粘膜功能基本能恢复正常，这一方法亦可用来评价鼻窦手术的疗效。
作者：钟志生；蒋德澄；陆连英；顾平；汪旭；陆良钧；周书芳 刊期： 2001年第03期
目的评价L-精氨酸（L-Arg）抑制试验在糖尿病早期肾病肾小球及肾小管功能方面的诊断意义。方法给55名2型糖尿病早期肾病的患者及20名健康对照者静脉滴注L-精氨酸，检测滴注前后尿白蛋白排泄率，计算肾小管对白蛋白的重吸收率。结果肾小球滤过膜的通透性在早期肾病时开始升高，而肾小管的重吸收功能则在糖尿病肾病发生的初期（Mogensen标准第一、二期）即已受损。结论在糖尿病肾病的发生发展中肾小管功能的受损要早于肾小球功能的受损；L-Arg抑制试验是一项安全、简便的功能试验，适用于评价糖尿病肾病的肾小球和肾小管功能。
作者：俞伟男；付忠琴；张焰 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、一般资料 31例均为女性，年龄18～62岁。血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、促甲状腺素（TSH）正常。经临床、甲状腺B超及局部细针穿刺细胞学检查证实为甲状腺良性囊性病变。 二、治疗方法患者取平卧位，肩背部垫一软枕或坐靠背椅头后仰以暴露颈部甲状腺。碘伏消毒注射部位后，12G或16G穿刺针迅速进针至囊腔内，抽尽囊液，注入2％利多卡因2ml左右，保留3分钟后再吸出，然后缓缓注入无水乙醇，注入量为抽出囊液量的1／2～2／3。拔针后局部按压20分钟。2个月后随访如囊液未消失，重复抽液和注射无水乙醇1次。 三、治疗结果 31例患者中，大肿块为45mm×35mm×27mm，小为18mm×14mm×10mm。抽液量多为19ml，少为0.5ml，其中2例因肿块较大，2个月后行重复注射。6个月后随访，所有囊肿均明显缩小，其中18例囊肿消失（58.06％），13例体积较前缩小70％以上（41.94％），有效率为100％。讨论 甲状腺良性囊性病变临床上常用手术切除治疗，但较高的手术费用、手术创伤及可能发生的并发症常给患者带来很大的负担和心理压力。本文研究结果表明，无水乙醇局部注射可起到有效的化学切除作用，操作简便，创伤轻微，费用低廉，无需住院，穿刺术后恢复快，患者乐于接受，是一种非常实用的治疗方法。其远期疗效我们将进一步观察。 无水乙醇局部注射严重的并发症是乙醇外溢或返流引起非靶组织的凝固性坏死，本组未发生此并发症。预防措施是穿刺成功后，注意固定针具，防止抽液过程中针头滑出囊腔。注射乙醇前可先注入一定量的利多卡因，片刻后再吸出，这样既可达到局部麻醉止痛的效果，又可帮助判断穿刺针是否在囊腔内，注射结束后按压局部20分钟以上有助于防止乙醇外溢。 无水乙醇有一定的刺激性，部分体质较差的患者注射后会出现胸闷、心慌、面色苍白等不良反应，本组发生上述症状5例，均经休息30分钟～1小时后恢复。注射前向患者做好解释工作，使其有一定的心理准备，有助于避免或减轻这一反应。对于体质较差者宜采取卧位注射，并适当减少无水乙醇用量。 甲状腺囊性病变多为良性，亦有少数为恶性病变。故注射治疗前除行甲状腺超声检查外，如有条件宜行甲状腺扫描和局部细针穿刺细胞学检查以排除恶性病变。
作者：赵亚平；颜萍；王加林 刊期： 2001年第03期
临床资料 慢性鼻窦炎患者80例，男性62例，女性18例；年龄20～65岁。全部患者术前常规行鼻窦冠状位和／或轴位CT片及鼻窦内窥镜检查证实。参照1997年海口会议制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期评定标准，1型1期13例，1型2期19例，1型3期1例；2型1期17例，2型2期25例，2型3期5例。3例有严重鼻中隔高位偏曲。鼻息肉患者术前5天开始口服强的松20mg，每日2次，术前及术后局部喷用布地奶德喷鼻水剂。手术全部采用局部麻醉。 用Storz鼻窦内窥镜及Stryker监视系统，以直径4mm，0度镜为主，辅以30度镜、70度镜，各种角度的筛窦钳、反张剪等。采用Messerklinger术式。80例患者全部行钩突切除术，开放中鼻道，咬除筛泡。75例前筛窦均有炎症，部分有息肉，行前筛窦切除术；48例有后筛窦炎症病变，行后筛窦开放术，尽量保留完好的粘膜；中鼻甲息肉样变行中鼻甲外侧部分切除术，保留中鼻甲内侧部分；46例行上颌窦自然开口扩大术；24例开放蝶窦；2例开放额窦，3例有严重鼻中隔高位偏曲同期行内窥镜下鼻中隔高位偏曲矫正术。手术结束时，术腔填塞止血凌及凡士林纱条。术后24小时抽除纱条，隔日镜下换药，出院后每周复查一次，直至术腔干净。随访3个月～1年。
作者：许万云；时海波；陈智斌；程雷 刊期： 2001年第03期
目的通过检测哮喘患者外周血单个核细胞（PBMCs）腺苷受体mRNA表达，探讨腺苷受体在哮喘发病中的作用。方法用Ficoll液分离PBMCs，采用逆转录-多聚酶联反应法和图象分析半定量法检测PBMCs腺苷受体mRNA。结果正常人及哮喘患者PBMCs均表达A1、A2a、A2b、A3腺苷受体（A1AR、A2aAR、A2bAR、A3AR）mRNA，以A2bAR mRNA所占百分比高；哮喘患者PBMCs A1AR、A2bAR、A3AR mRNA表达较正常人明显增加。哮喘患者PBMCs A3AR mRNA表达与第一秒用力呼气容积实测值占预计值的百分率（FEV1％）呈负相关。结论哮喘患者PBMCs表达A1AR、A2bAR、A3AR mRNA增加，以A2bAR mRNA所占百分比高，A3AR mRNA表达与气道阻塞程度相关。
作者：周贤梅；王曾礼；林耀广；朱元珏 刊期： 2001年第03期
对象和方法 一、病例选择：1992年12月～1996年12月，对在我院住院并经组织学和（或）细胞学确诊的肺癌807例进行调查。其中男645例，女162例，年龄18～82岁，中位年龄65.2岁。 二、调查内容：首发症状；首发症状出现的时间；首次就诊时间；首次确诊时间；临床分期等。 三、诊断时限：（1）计算首发症状至首次就诊时限；（2）计算首次就诊至首次确诊时限；（3）分别计算1992年12月～1993年12月、1994年1月～1994年12月、1995年1月～1995年12月、1996年1月～1996年12月发病后半个月、1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月累积就诊率和累积确诊率。某时间累积就诊率或累积确诊率＝某时间所有就诊或确诊病例数／某时限所有病例数。 四、统计学处理：用R×C列联χ2检验，P＜0.05差异有显著性。结果 一、首发症状至首次就诊时限和累积就诊率：?这一时间段的长短，即就诊延迟，是由患者造成的，反映患者对肺癌的认识及自我保健重视程度。我们将807例肺癌分为四个时期，1992年12月～1993年12月228例，1994年1月～1994年12月203例，1995年1月～1995年12月192例，1996年1月～1996年12月184例．807例肺癌患者的就诊时限为0～14个月，中位就诊时间为2.1月；半个月就诊例数约152例，就诊率约18％；1个月的累积就诊人数257例，累积就诊率超过30％，四个时期的半个月累积就诊率分别为18.0％，19.2％，18.4％，19.6％，而1个月的分别为31.6％，30.5％，32.5％，31.5％，差别无显著性（P＞0.05）。2、3、4、5、6个月累积就诊率同样差别无显著性（P＞0.05）。 二、首次就诊至首次确诊时限和累积确诊率：这一时限的长短，即确诊延迟，是由医生造成的，反映医生对肺癌的诊断水平。本组807例肺癌中，仅28例肺癌由体检发现，因症而诊的患者中，短确诊时间为2天，长确诊时间为13个月。中位确诊时间为10.2天。在四个时期中半个月的累积确诊率呈上升趋势，为50.9％，60.6％，70.3％，82.1％，1个月累积确诊率为68.4％，78.8％，88.0％，95.7％，差别有显著性（P＜0.05）；2、3、4、5、6个月累积确诊率无显著性差别（P＞0.05）。 三、肺癌分期：根据国际标准进行TNM分期，TIS期0例，Ⅰ期73％例（9.1％），Ⅱ期60例（7.4％），Ⅲa期214例（26.5％），Ⅲb期293例（36.3％），Ⅳ期167例（20.7％）。40岁以下者共57例，其中Ⅰ、Ⅱ期者仅4例，Ⅲ期33例，Ⅳ期20例。而体检发现者仅28例，均为Ⅰ、Ⅱ期患者。
作者：卞涛；陆明华；吴波；陈晓燕 刊期： 2001年第03期
一、病例选择 确诊食管癌需行手术治疗的病人41例，随机分为两组，治疗组20例，对照组21例。如病人有下列情况之一者，即被排除在外，（1）对抑肽酶过敏或既往用过抑肽酶；（2）有肝功能不全、肾功能不全；（3）有血栓栓塞病史；（4）有凝血功能障碍；（5）术前10天内服用过影响机体凝血的药物。治疗组男16例，女4例，年龄57.75±5.54岁，体重63.35±5.20kg，收缩压120.75±14.26mmHg，舒张压71.50±8.60mmHg。对照组男17例，女4例，年龄55.80±6.81岁，体重64.60±5.84kg，收缩压120.75±14.26mmHg，舒张压72.75±8.19mmHg。两组无明显差异。
作者：臧其威；陈广明 刊期： 2001年第03期
临床资料 352例中男274例，女78例。年龄70～84岁。病程≤3个月63例，4～12个月151例，＞12个月38例。本组中能进普食者47例，半流质者233例，流质者54例，完全梗阻者8例。术前伴发其它系统疾病206例，其中心血管疾病59例，肺部疾病67例，营养不良和贫血40例，糖尿病19例，胆石症21例。 352例中食管癌154例，上段8例，中段109例，下段37例，手术切除148例，鳞癌141例，腺鳞癌7例。贲门癌198例，手术切除195例，均为腺癌。高分化癌26例，中分化癌47例，低分化癌119例，粘液癌6例。 全组均在全麻气管插管下剖胸手术，切除343例，姑息性切除19例，剖胸探查9例，食管癌切除148例，食管胃颈部吻合6例，弓上吻合105例（根治性切除92例，姑息性切除13例），弓下吻合37例，贲门癌根治性切除189例，姑息性切除6例，均行食管胃弓下吻合术。 手术切除率97.4％（343／352），术后并发症发生率21.6％（76／352），均为心肺并发症，手术死亡率1.42％（5／352）。死亡原因：呼吸衰竭2例，心肌梗死3例。讨论 70岁以上老年食管癌和贲门癌病人，由于顾忌年龄因素，畏惧手术风险，大多采用放疗或化疗，治疗效果欠佳，我们认为年龄并非绝对因素。掌握好手术适应证，正确的围术期处理是取得手术治疗成功的关键。 一、掌握好手术适应证：综合考虑全身状况，心肺等重要脏器功能良好者，应放宽手术指征：（1）根据食道、贲门钡餐造影、CT检查，估计病灶可以切除者。（2）心肺代偿功能良好：屏气试验≥25秒，肺功能检查示大通气量（MMC）大于预计值的60％，第一秒大呼气量相对值（FEV1％）≥60％，心脏超声心动图示左心室顺应性和射血分数在正常范围。 二、术前合并症的治疗或控制：（1）呼吸系统准备：术前常规抗炎治疗，合并有慢性支气管炎、肺气肿者，同时给予支气管扩张剂，痰多者予雾化吸入、化痰等治疗。长期吸烟者术前至少戒烟2周，并注意口腔、牙齿的卫生，动员病人练习做深呼吸和有效的咳嗽，以增加肺的通气量。（2）心血管系统的准备：重视病人术前的心肌保护，特别是有心电图异常者，术前吸氧30分钟，每天二次，口服消心痛或心痛定以改善心脏供血供氧和降低心脏负荷，短期应用心肌保护药物，冠心病者术前扩血管药物应用以改善冠状血管灌注，合并高血压者一定要在术前将血压降至正常稍高水平。（3）其它合并症的处理：糖尿病患者术前控制空腹血糖基本正常，餐后二小时血糖＜11.1mmoL／L，尿糖＋～。术前完全梗阻，有中重度营养不良，水电解质失衡者应给予短期全肠外营养支持。 三、麻醉和手术管理：（1）麻醉过程要求平稳，应避免出现通气量不足、缺氧及低血压，手术结束缝合肌层时减慢麻药用量，让病人逐渐苏醒，吸净呼吸道分泌物，充分胀肺，待病人完全清醒肌力恢复后拔除气管插管，并在清醒后鼓励咳痰，防止肺不张。（2）应用艾司洛尔可减缓气管插管反应，消除手术刺激性心动过速，控制性降压。本组48例食道中段癌，病灶与主动脉弓或肺门粘连紧密，其中32例合并有高血压，术中应用艾司洛尔控制性降压，成功地切除病灶。（3）手术中要求尽可能缩短手术时间、操作轻柔，尽量避免对心脏和主动脉过分挤压，术中充分止血，避免多脏器切除，尽量减少挤捏胃壁，尤其是既往有腹腔手术史腹腔粘连的病例，防止胃壁挫伤严重，影响血供，不利于吻合口生长。 四、术后并发症的防治：（1）胸部手术后病人多数切口疼痛，有效的镇痛，有利于咳嗽排痰，鼓励主动咳痰，辅助叩背咳痰、术后给予抗生素、支气管扩张剂、雾化吸入，痰多粘稠或咳嗽无力应行鼻导管吸痰。若无效，血氧饱和度降低，出现肺不张，主张通过纤维支气管镜吸痰。严重呼吸困难者果断气管切开，出现呼吸功能不全者，要尽早使用人工呼吸机辅助通气，防止呼衰发生。（2）术后常规心电监护，术后48～72小时持续低流量吸氧是预防心律失常的有效措施，注意钾镁离子的补充，控制好水电解质平衡，保持血压平稳，高血压者血压维持在术前的90％水平，以保证冠状血管、肝、脑、肾的灌注量。（3）有前列腺增生者，术毕常规留置导尿管防止尿潴留。术后蹲坐后切忌突然站立，防止体位性低血压造成晕厥，甚至引起死亡，排便困难者可使用开塞露或灌肠。（4）术后常规应用H2受体拮抗剂，防止应激性溃疡的发生。
作者：王革平；练镜芙；刘国锋 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、一般资料 32例中男性24例，女性8例，年龄9～78岁，平均年龄48.4岁。均有严重的中枢神经系统损伤，其中重症颅脑外伤12例，自发性脑出血13例，自缢2例，一氧化碳中毒、电击伤、脑干梗塞、白塞氏脑病、病毒性脑炎各1例。处于昏迷状态3例，植物状态29例。有咳嗽反射27例，无咳嗽反射5例。病程中均有入住ICU监护史，鼻饲饮食，并应用过大量广谱抗菌药物，因合并重症肺部感染或需长时间应用呼吸机机械通气而行气管切开术。气管切开前至术后一直有肺部感染征象者全部删除，术后三天以上出现下呼吸道感染征象者列入本组统计范围。 二、痰菌培养 消毒吸痰管，经气管套管往下深入至气管隆突附近吸出痰液，置于无菌培养瓶中。细菌培养阳性者作药敏试验。 三、结果 1．痰菌培养结果：本组患者32例，送检痰培养45次，培养出致病菌18种，64株，其中G＋菌19株，G－菌45株。20例患者检出葡萄糖非发酵菌共33株，占G－菌的73.33％。其中铜绿假单胞菌14株，不动杆菌属12株，产碱假单胞菌2株，恶臭假单胞菌2株，施氏假单胞菌1株，嗜麦芽黄单胞菌2株。 2．药敏报告：用临床常用的13种抗生素分别对33株葡萄糖非发酵菌进行药敏试验，其敏感率依次为：舒普深61％，泰能51.5％，诺氟沙星27.3％，环丙沙星27.3％，丁胺卡那27.3％，，哌拉西林15.2％，氧氟沙星12.2％，庆大霉素12.2％，头孢哌酮6.1％，头孢他定6.1％，先锋V、氨苄青霉素和氯霉素均不敏感。讨论 葡萄糖非发酵菌是指在厌氧条件下不发酵分解葡萄糖、革兰阴性、无芽胞需氧菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和黄色杆菌属，大多为条件致病菌。年老、体弱、恶性肿瘤、长期应用激素或免疫抑制剂，接受各种侵袭性操作，长期住院尤其长期入住ICU，滥用广谱抗生素等常是该类细菌感染的危险因素。行气管切开术的患者常同时具有多种上述易感因素，且因缺少鼻咽喉抵御细菌侵入的多重屏障，使正常时无菌的下呼吸道直接与外界相通，故感染率尤其高。另中枢神经系统损伤所致的吞咽功能差、咳嗽反射不敏感及长期鼻饲易致食管反流、误吸发生，也是其易感染的重要原因。本组患者葡萄糖非发酵菌检出率高达G－菌的73.33％，铜绿假单胞菌和不动杆菌属分居前两位，与穆新林报道基本一致。从药敏报告可看出，此类细菌耐药性很强，除舒普深、泰能耐药率相对较低外，其他11种抗生素的耐药率均在70％以上。有研究报道其耐药机制可能和外膜通透性、β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白酶及耐药质粒有关。治疗该类细菌引起的下呼吸道感染，除根据药敏报告全身选用敏感抗生素外，依照气管切开患者的特点，给予促醒、加强痰液引流及营养支持亦十分重要，尤其在高度耐药使抗生素选择困难时。本组中有7例葡萄糖非发酵菌感染者，因各种原因未能选用敏感抗生素，但经过加强痰液引流，改善营养，增强机体免疫力及促醒等系列治疗，下呼吸道感染征象亦有所好转。这可能与此类细菌大多为条件致病菌，弱毒或无毒，当机体一般状况改善，免疫力增强时，致病能力便会相应减弱有关。
作者：刘平 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、一般资料 9例中男8例，女1例。年龄48～81岁，平均年龄58岁。出现临床症状至就诊时间2～7个月。9例均只能进食半流质，伴胸骨后疼痛2例，进食呛咳1例。所有病例均经食管钡餐检查，6例经纤维食管镜确诊。1例颈段食管癌为了排除气管膜样部浸润，曾做纤维支气管镜检查。9例病变均位于气管分叉平面以上的上胸段和颈段食管，长度约2.5～10cm。其中上胸段癌6例，颈段癌放疗后复发及贲门癌术后颈段再发癌各1例，还有1例长度为10cm者为食管中段癌合并上段多发癌。按国际TNM标准分期（UICC，1987）：Ⅱa期4例（T2 N0 M0和T3 N0 M0各2例），Ⅱb期1例（T2 N1 N0），Ⅲ期4例（T4 N0 M0和T4 N1 M0各2例）。术后病理分类：鳞癌8例，多发性腺癌1例。切缘无一例肿瘤残余。周围淋巴结转移3例。 二、手术方式与结果 本组5例上胸段食管癌，经左胸行食管癌切除，食管胃颈部吻合术。其中1例气管膜样部受浸润，1例右侧纵隔胸膜及部分肺组织受侵，将受侵的纵隔胸膜及肺组织一并切除。术后并发吻合口瘘1例，经17天保守治疗，瘘口愈合。 1例上胸段食管癌，术前怀疑奇静脉受侵，经右颈、右胸、腹三切口行食管癌切除术。 1例近锁骨平面的上胸段癌及1例颈段放疗后复发癌，均行食管抽剥术。术后并发应激性溃疡，给予制酸、止血治疗后好转。 1例贲门癌术后再发颈段食管癌，肿瘤已侵犯右侧甲状腺，颈动、静脉，锁骨下动脉，部分椎体，椎动脉，臂丛神经及气管膜样部。手术切除部分甲状腺，锐性分离食管肿瘤，仔细解剖，避免损伤气管膜样部、颈动脉等重要组织。切除颈段食管癌，保留胸腔胃，经胸骨后结肠代食管，因残胃已缩至膈肌下，体积很小，故将结肠远端与空肠作端侧吻合。术后曾并发残胃应激性溃疡出血，给予H2受体阻滞剂治疗后好转。因肿瘤已侵犯喉上神经，术后呛咳较剧，42天后症状缓解。 本组8例均以胃代食管，经食管床与颈部食管吻合。手术切除率100％，无一例手术死亡。经半年以上随访，均无进食后胸闷或反流症状。1例术后4个月并发吻合口狭窄，先后3次行食管扩张，目前进食正常。本组病例均存活1年以上，3年存活率44.4％（4／9），并在继续随访中。讨论 高位食管癌即位于气管分叉平面以上的上胸段或颈段食管癌。因肿瘤极易侵犯气管膜样部、主动脉等周围重要器官，且手术显露不佳，吻合口位置高，所以手术切除率低，手术死亡率及吻合口瘘发生率较中下段高。以往高位食管癌的治疗以放疗为主。但一旦有周围淋巴结转移或肿瘤外侵，放疗效果明显下降。放疗的局部未控制及复发率较高。近年来文献报道高位食管癌手术治疗增多。另外，对高龄、长病变的食管癌患者，手术适应证大为放宽。我们认为高位食管癌的患者若全身情况无明显手术禁忌证，且无肿瘤远处转移者，应首先考虑手术治疗。本组1例81岁高龄患者及1例中段癌合并上段多发癌，病变长达10cm的患者均行手术切除。除了手术技巧之外，得益于加强围术期的管理。特别是近年来，我们开展了围术期完全胃肠外营养（TPN）支持，对降低术后并发症，减少手术死亡率起了重要作用。 手术路径的选择对提高手术切除率有重要意义。原则上应有利于显露病变食管及可能侵犯的周围器官，保证重建食管路径短，尽量减轻对呼吸循环功能的影响。 通过对高位食管癌较为彻底的手术切除及淋巴结清扫，术后配合放疗及化疗等综合措施，有望得到较好的远期疗效。
作者：李立；徐建勋 刊期： 2001年第03期
临床资料 一、一般资料：26例均为急性气道阻塞后肺不张，经X线胸片检查证实。男性19例，女性7例，年龄22～76岁，平均年龄59岁。其中肺切除术后12例，食道癌术后4例，多发性肋骨骨折2例，心脏术后2例，支扩大咯血2例，支气管异物（鸡骨头）2例，股骨颈骨折术后1例，头颅术后1例。气道阻塞部位：左全肺7例，右全肺3例，右肺上叶5例，左肺上叶5例，右肺中下叶3例，左肺下叶2例，右肺中叶1例。 二、检查方法和治疗结果：采用OLYMPUS BF—P10型纤维支气管镜及配套附件，术前准备及操作步骤均按常规进行，术中常规心电图及脉氧饱和度（SpO2）监测，经鼻插镜至支气管。纤维支气管镜检查所见：气道阻塞处肺叶、段支气管粘膜有不同程度的充血、肿胀。26例急性气道阻塞中，痰栓阻塞19例，血栓阻塞5例，异物阻塞2例，分别予以生理盐水反复冲洗、吸引，钳夹痰栓或血栓，取出异物，必要时注入含庆大霉素16万U、地塞米松5mg的生理盐水，或予以稀释肾上腺素液灌洗。26例中24例一次治疗后肺复张良好，2例痰栓阻塞者经2次
作者：冯薇；黄建安 刊期： 2001年第03期
目的通过实验进行猪小肠胶原组织（SIC）在犬下腔静脉替代以研究SIC在大静脉的应用价值。方法在9只健康杂种犬的肾下下腔静脉进行组织替代，6只为血管节段置换，2只为血管旁路，1只为血管补片。结果静脉造影通畅率为87.5％（7／8），病理检查见SIC补片上有血管内皮细胞生长，排列整齐，其余置换材料有少量内皮细胞生长，有微血管和炎症细胞浸润。结论猪SIC有较强抗感染能力，易于宿主细胞爬行生长，是一种良好的天然细胞外基质，可以作为血管替代物进一步研究。
作者：马群；刘勇；易建阳；乔彤 刊期： 2001年第03期
目的探寻皮肤恶性黑素瘤（CMM）、变异型CMM和良性色素痣模拟CMM的病理构型特征和鉴别要点。方法光镜下低倍视野扫视观察病变的大体组织结构，并标记S-100蛋白（S-100）和黑素瘤（HMB-45）抗体。结果 CMM和变异型CMM有七种恶性病理构型可与良性病变鉴别。（1）增生的黑素细胞境界不清；（2）表皮内黑素细胞浸润；（3）表皮基底层大量单个黑素细胞增生；（4）黑素细胞和黑色素含量不对称性分布；（5）黑素细胞不成熟现象；（6）黑素细胞增生伴弹力纤维变性；（7）表皮溃疡。S-100和HMB-45抗体标记良、恶性病变之间无差别。结论上述七种恶性构型是CMM与良性病变鉴别的要点，标记S-100和HMB-45可协助识别肿瘤的组织起源。
作者：戴文森；冯强；卓士超；宋永谦；陈菊荣 刊期： 2001年第03期
材料与方法 一、病例选择：所有病人均经病理或临床确诊。56例中结核性胸腔积液36例，男25例，女11例，年龄16～76岁，平均38.8±14.5岁。肿瘤性胸腔积液20例，其中肺癌胸膜转移14例，胸膜间皮瘤3例，肺外肿瘤胸膜转移3例（肝癌、肾癌、子宫内膜癌各1例），男14例，女6例，年龄29～77岁，平均56.2±12.4岁。经统计学处理，肿瘤组病人年龄高于结核组（P＜0.01）。
作者：张德平；郑培德；刘晓春 刊期： 2001年第03期
江苏医药杂志
主管:江苏省卫生厅
主办：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）
