陈忠尧；周钱江；袁建南；何海龙；赵永良
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限，呈进行性发展为特征的疾病，其发生与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关[1]。近年研究发现COPD不只是气道炎症，而是伴随全身炎症反应，尤其是在急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程。对此，临床选用糖皮质激素（如强的松、布地奈德等）治疗COPD急性加重期患者。但COPD患者多为老年人，常伴有糖尿病、高血压、骨质疏松等合并症，严重限制了糖皮质激素的全身应用[2]。布地奈德雾化吸入因其是在肺部局部应用，患者全身不良反应较少[3]。本研究旨在评估COPD急性加重期吸入较大剂量布地奈德治疗的疗效和安全性，以期指导临床用药，现报道如下。
作者：阮伟良；陈胜海 刊期： 2016年第12期
目的：评价经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD)治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）的可行性和有效性。方法2014年7月至2015年8月采用PELD治疗FLLDH患者10例，其中椎间孔内型7例，椎间孔外型3例。于术前、术后1d、术后1个月及末次随访时进行视觉模拟评分（VAS）及日本骨科协会（JOA）评分，末次随访时按改良Macnab标准评价临床疗效。结果患者术后1d、1个月及末次随访时的VAS及JOA评分分别与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。改良Macnab标准评价临床效果，其中优4例，良4例，可2例。10例患者末次随访时症状均无复发。结论 PELD治疗FLLDH可获得良好的近期效果，且安全、微创。
作者：丁伟国；徐卫星；卢笛；宋红浦；许新伟 刊期： 2016年第12期
动态心电图是一种长时间连续记录患者心电信息变化的无创性检查，对心律失常、心肌缺血诊断、心脏病预后、抗心律失常药物疗效的评价等有着重要价值，同时也为起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。为了进一步规范浙江省动态心电图检查操作及报告书写，浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组组织制定《浙江省动态心电图检查操作及诊断书写规范（试用版）》，供全省从事动态心电图检查分析的专业人员参考。
作者：浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组 刊期： 2016年第12期
恶性黑色素瘤是一种具有高度侵袭性的肿瘤类型，早期就容易通过淋巴和血行转移，总体5年生存率低于10%，晚期恶性黑色素瘤5年生存率仅为5%左右，属于难有效治疗的恶性肿瘤之一。与其恶劣的生物学行为似乎有些相悖的是恶性黑色素瘤往往表现出较好的抗原性和免疫原性[1-2]，例如：黑色素瘤的原发部位常常出现强烈的淋巴细胞浸润，进而导致部分甚至完全的肿瘤缓解；白癜风的出现是黑色素瘤患者预后良好的标志[3]；免疫治疗在恶性黑色素瘤的长期治疗实践中取得了肯定疗效[4-5]。基于这些特性，恶性黑色素瘤被认为是免疫原性肿瘤的佳代表，同时，免疫治疗也被认为是恶性黑色素瘤治疗的基石。随着易普利单抗（Ipilimumab）和纳武单抗（Nivolumab）等免疫检查点抑制剂药物在临床试验中的巨大成功，恶性黑色素瘤的免疫治疗越来越受人关注，甚至引发了整个肿瘤领域的免疫治疗热潮。本文拟对近年来恶性黑色素瘤免疫治疗的进展进行综述，对指导临床实践提供一定的帮助。
作者：钱新宇；潘月龙 刊期： 2016年第12期
目的：通过检测慢性心力衰竭（CHF）患者急性心力衰竭（AHF）发作时血浆标志物的变化，探讨其在CHF患者AHF发作的早期诊断、预后评估中的价值。方法选择CHF患者200例作为研究对象，入院后病情加重出现AHF发作者86例为观察组，病情逐渐好转无AHF发作者114例为对照组，观察组于入院第2天清晨、AHF发作时分别采静脉血，对照组于相应日期采静脉送检验科检测血超敏C反应蛋白（hs- CRP）、血清胱抑素C（Cys- C）、尿酸（UA）、N末端B型脑钠肽前体（NT- proBNP）、白细胞计数、中性粒细胞百分比、肌酐、尿素氮等。结果患者AHF发作后血浆hs- CRP、Cys- C、UA、NT- proBNP、白细胞计数、中性粒细胞百分比较入院时及对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但血尿素氮、血肌酐较入院时差异均无统计学意义（均P＞0.05），较对照组略升高，但差异亦无统计学意义（P＞0.05）。hs- CRP、Cys- C、UA、NT- proBNP与AHF发作呈正相关（均P＜0.05）。结论对于CHF患者，可通过检测血Cys- C、UA、CRP及NT- proBNP等血浆标志物，评估患者病情严重程度、肾功能保护及心肌能量代谢情况，早期诊断AHF发作，早期治疗，提高患者生存率及生活质量。
作者：季红慧；罗秀英 刊期： 2016年第12期
脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是以情绪低落、兴趣减退、主动活动减少为主要临床特征的心理障碍。国外文献报道25%~60%的脑卒中患者会出现不同程度的抑郁[1]；国内文献报道脑卒中后抑郁发生率高达40%~51.6%[2]。国外相关研究认为脑卒中后1个月是PSD发病的高峰期[3]。PSD会增加脑卒中病死率、致残率，给患者、家庭和社会带来沉重负担。急性期抑郁心理往往因为不了解躯体疾病而盲目悲观或某些疾病本身所引起的，因此早期的抑郁心理护理干预十分必要[4]。故本研究对PSD患者在急性期进行心理护理干预联合药物治疗，临床疗效明显，现将结果报道如下。
作者：戚筱花；刘小利 刊期： 2016年第12期
目的：探讨ICU急性出血性脑卒中（ICH）患者早期预后及其影响因素，为临床治疗提供参考。方法收集ICU急性ICH患者110例，随访观察3个月的临床转归情况，采用简化Fugl- Meyer运动功能评定量表（FMA）评定患者的肢体运动功能，功能独立性量表（FIM）评定患者的日常生活活动能力，并分析影响因素。结果 ICH患者FMA评分30~77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位数分别为46、51和57分；FIM评分28~99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位数分别为72、77和84分。患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、肢体痉挛和肩部并发症等因素在FMA评分中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患者的年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽障碍、肢体痉挛、肩部并发症、感觉障碍、失用、失语和抑郁等因素在FIM评分中比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多元线性回归分析结果显示，发病时意识障碍（P=0.008）、肺部感染（P=0.001）、早期综合康复治疗（P=0.021）和肢体痉挛（P=0.000）是ICH患者肢体运动功能的独立影响因素；早期综合康复治疗（P=0.012）、大小便失禁（P=0.006）、吞咽困难（P=0.000）、肢体痉挛（P=0.008）、失用（P=0.000）和抑郁（P=0.000）是ICH日常生活活动能力的独立影响因素。结论 ICU急性ICH患者预后的影响因素包含多个方面，临床可根据这些因素评估患者的病情，制订有针对性的措施以改善患者的功能预后，提高患者的生活质量。
作者：何园园；周相莲；张小秋；许林海；张丽萍 刊期： 2016年第12期
目的：研究Parkin基因甲基化在鼻咽癌早期诊断及预后判断中的价值。方法运用甲基化特异性PCR检测54例鼻咽癌组织、16例慢性鼻咽炎症组织和16例正常鼻咽上皮组织中Parkin基因启动子区甲基化情况，并分析其与鼻咽癌临床生物学因素的关系。结果慢性鼻咽炎症组织和正常鼻咽上皮组织中均未检测到Parkin基因甲基化，而在鼻咽癌组织中甲基化率为62.96%(34/54)，3种鼻咽组织Parkin基因甲基化情况比较有统计学差异（P＜0.05）。进一步统计学分析发现鼻咽癌组织Parkin基因甲基化与其临床生物学因素均无关（均P＞0.05）。结论 Parkin基因甲基化具有肿瘤特异性，与鼻咽癌发生、发展密切相关，有望成为早期分子生物学辅助诊断的标志物，但不能作为判断鼻咽癌预后的预测指标。
作者：江波；倪海峰；周珍；李勇；黄光武 刊期： 2016年第12期
目的：观察连续性肾替代治疗（CRRT）联合血浆置换（PE）治疗晚期肝衰竭合并肝肾综合征（HRS）的疗效。方法选择2006年10月至2012年12月住院治疗的30例晚期肝衰竭合并HRS患者为观察对象，其中单纯PE治疗和CRRT联合PE治疗各15例，两组患者年龄、性别、终末期肝病模型（MELD）评分相近，比较并分析两组患者治疗前后血生化指标、MELD评分和不良反应等情况。结果治疗后，PE组血清TBil、凝血酶原时间（PT）和内毒素（LPS）水平均明显下降（均P＜0.05），血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、Na+和K+水平有所下降，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，CRRT+PE组血清TBil、PT、BUN、Cr、Na+、K+和LPS水平均明显改善（均P＜0.05）；此外，治疗后血清K+、BUN、Cr和LPS水平明显低于PE组（均P＜0.05），血清Na+水平明显高于PE组（P＜0.05）。CRRT+PE组治疗后MELD评分明显低于PE组（P＜0.05）。两组患者在治疗过程中不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论与单纯PE治疗比较，CRRT联合PE治疗晚期肝衰竭合并HRS能有效改善肾功能和电解质紊乱，疗效更优。
作者：赵海红；何泽宝；蔡妙国；林宗梅；余真君 刊期： 2016年第12期
磨牙折裂多发生在上颌，而上颌第一磨牙因特殊的解剖结构、颌位关系、应力创伤等，折裂发生率高[1]，且以纵折为主要表现。针对磨牙折裂，目前临床主要采用拔除或半切术后修复治疗。鉴于上颌第一磨牙在口腔中的重要作用，其折裂后宜采取保守治疗，即半切术后修复治疗。本研究对上颌第一磨牙半切术后采用单冠或第一、二磨牙联冠方式进行修复治疗，分析比较这两种修复方式的临床疗效，现报道如下。
作者：孙启俊；胡济安 刊期： 2016年第12期
目的：评估全髋关节置换联合髋臼造盖术治疗CroweIII型发育性髋关节脱位（DDH）的疗效。方法以行全髋关节置换联合髋臼造盖术的18例CroweIII型DDH患者为研究对象，采用Harris髋关节评分（HHS）、骨关节炎指数可视化量表评分（WOMAC）评价手术前后临床疗效，影像学评估内容包括髋臼前倾角和假体位移。结果术后12~42个月的随访期间未发生深部感染、脱位和无菌性松动等。HSS评分由术前（38.6±12.3）分升高至术后（90.3±17.5）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；髋关节优良率为94.4%（17/18）。WOMAC评分由术前（60.3±14.5）分降低至术后（28.3±10.1）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后股骨假体前倾角13°~50°，平均（31.6±20.4）°；股骨柄与髋臼前倾角之和为26°~74°，其中40°~60°占83.3%。结论全髋关节置换联合髋臼造盖术可用于CroweIII型DDH患者重建髋关节力学机制，术后髋关节功能恢复良好。
作者：刘福存；华江；任洁；邹建琴；童培建 刊期： 2016年第12期
目的：应用三维超声容积对比成像C平面（VCI- C）技术量化评估正常不同孕周胎儿小脑蚓部参数，评估小脑蚓部发育，以期为胎儿产前筛查提供理论参考。方法选取21～34孕周正常胎儿380例，应用经腹三维超声VCI- C技术测量胎儿小脑蚓部前后径（AP）、头尾径（CC）、周长（C）及大切面面积（MSA），观察小脑蚓部的发育规律，研究其与孕周的相关性。结果应用三维超声VCI- C技术测量胎儿小脑蚓部参数成功率为95.79%。胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA与孕周均呈高度正相关（r=0.86、0.88、0.91、0.89，均P＜0.05），且与胎儿双顶径、头围及小脑横径亦均呈高度正相关（均P＜0.05）。以孕周为自变量，小脑蚓部AP、CC为应变量，多项式回归分析发现，胎儿小脑蚓部AP、CC与孕周均呈高度正相关（R2=0.89、0.92，均P＜0.05）。结论经腹部三维超声VCI- C技术测量胎儿小脑蚓部参数有助于评价胎儿小脑蚓部发育，可作为产前评估胎儿小脑蚓部发育的常规检查方法。
作者：孙娟；吕亚儿；刘新颖 刊期： 2016年第12期
结肠癌为发病率较高的消化系统恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤发病率的10豫左右[1]，目前临床上常采用手术治疗加辅助放化疗。针对右半结肠癌采用的右半结肠切除术有中间入路和外侧入路两种方式[2-3]。外侧入路是指先从侧腹膜寻找天然间隙，然后处理血管，此方式不易损伤血管，可避免术中大出血，由易入难，安全性和操控性好；而中间入路是指先处理血管，在阻断肿瘤血运后切除右半结肠，更符合无瘤原则，但对解剖技术要求高，手术操作难度大。两种入路孰优孰劣，临床上仍有不同看法。对此，本研究分析比较采取中间入路或外侧入路右半结肠切除术治疗结肠癌患者的围术期情况，以期为临床手术入路方式的选择提供参考，现报道如下。
作者：张园伟；金茂和；相程江 刊期： 2016年第12期
大多数脑卒中患者经临床救治均能挽救生命，但这类患者在后续治疗中常会出现睡眠障碍等不良症状[1]。87%脑卒中患者会出现失眠、易醒、难入睡等失眠紊乱综合征[2]。持续性睡眠质量不佳，不仅不利于患者病情转归，更可能诱发机体应激反应，导致心率增快、血压升高，进而引起如冠心病、高血压等疾病的急性发作[3]。失眠不仅降低了患者生存质量，更可能导致脑卒中复发，增加病死率。传统护理模式侧重于疾病的对症护理，忽视了患者内心的护理诉求，其中包含获得较佳的睡眠质量体验。安全、有效及科学的护理干预手段可帮助患者改善睡眠状况，降低不良睡眠质量所带来的潜在风险事件影响[4]。本研究旨在分析睡眠健康教育对脑卒中失眠人群的影响，现报道如下。
作者：沈虹；陈如南 刊期： 2016年第12期
目的：观察还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血患者的临床疗效。方法将72例患者按随机数字表法分为还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗组（治疗组）和单用重组人促红细胞生成素治疗组（对照组），每组36例。两组患者均给予规律血液透析3次/周，4h/次，在常规用药基础上（口服铁剂、叶酸、甲钴胺等），均使用重组人促红细胞生成素注射液，治疗量为每周100～150U/kg。治疗组在上述治疗方案上给予还原型谷胱甘肽针1.2g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注，3次/周（透析后用）。两组疗程均为8周。治疗后比较两组临床疗效、RBC、Hb、红细胞压积（HCT）、血清铁蛋白（SF）、超氧化物岐化酶（SOD）、血浆丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、C反应蛋白（CRP）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、BMI、腰臀比、钙（Ca2+）、钾（K+）、钠（Na+）改善情况，并观察不良反应情况。结果两组经治疗后，其中治疗组总有效32例，总有效率88.89%，对照组总有效26例，总有效率72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者Hb、RBC、HCT、SF贫血指标水平升高比对照组更明显（P＜0.05）；治疗组患者SOD、GSHPx水平与对照组比较升高更明显，MDA、CRP水平下降更明显（P＜0.05），治疗组患者BMI与对照组比较升高更明显（P＜0.05）；两组治疗前后腰臀比、TSF、Ca2+、K+、Na+差异均无统计学意义（均P＞0.05）两组均未见严重不良反应。结论还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血，临床疗效确切，症状及生化指标改善明显，不良反应少，且费用相对低廉，值得在临床推广应用。
作者：陈海辉；徐敏 刊期： 2016年第12期
近年来，随着围生医学和新生儿救治水平的提高，早产儿存活率较前有了大幅提高。但由于其免疫系统不成熟、皮肤不能提供有效屏障抵御病原微生物以及实施侵入性操作等，感染难以避免，孕周越小感染发生率越高，也是其死亡的主要原因之一[1]。极低出生体重儿由于胎龄小，出生体重低，更容易发生感染[2]。为了更好预防新生儿院内感染的发生，本文对我院收治的27例极低出生体重儿晚发败血症进行回顾性分析，旨在为临床医师提供参考，现报道如下。
作者：李丽霞；蒋叶均；李海静 刊期： 2016年第12期
由于人口老龄化和环境污染等问题，我国过去10年恶性肿瘤发病率和病死率均呈明显上升趋势。据2014年世界卫生组织发布的数据显示，仅2012年中国新增307万癌症病例，约有220万人死亡[1]。由于肿瘤浸润、转移、手术、放化疗等因素，恶性肿瘤患者并发消化道出血风险增加，消化道内恶性肿瘤患者和终末期恶性肿瘤患者尤为突出。而消化道出血是常见危急重症，是恶性肿瘤患者病情加重、甚至死亡的重要原因。本文主要探讨消化道出血合并恶性肿瘤病例出血的病因及原因，现报道如下。
作者：刘峰；袁波；苏巧俐；李肖 刊期： 2016年第12期
随着低剂量CT广泛应用于肺癌筛查，肺内磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）的检出率日趋上升，显示为GGO的病变通常采用胸腔镜技术进行诊治。由于这些病变质地往往较为柔软，若术前不能明确定位，术中手术操作只能根据术前CT所见大致判断病变所在的解剖位置，伸入手指及应用胸腔镜器械进行探查。对于一些直径小、质地柔软、距离脏层胸膜较远的病灶，术中的准确定位率很低，少数病灶即使开胸手术中也无法找到，这给胸外科微创手术带来极大的阻碍。本文旨在通过比较微弹簧圈与Hook-wire用于GGO术前定位的准确率，寻求一种更加适合胸腔镜手术的定位方法。
作者：申文明；毛勇；袁小冬 刊期： 2016年第12期
盆底失弛缓致便秘是消化道出口处梗阻性便秘中的一类，以排便时盆腔底部肌群不能协调同步松弛，肛管因此不能正常开放，导致排便时的阻力过高，粪便不能正常排出为基本特征的一系列症状，是顽固性便秘的主要病因之一[1]。生物反馈治疗便秘是指患者通过肛门和盆底肌肉活动的体表肌电图、肛管压力感受器、治疗师的肛门指检来了解自己的排便行为，在治疗师的指导下，学习如何恰当地使用腹部肌肉增大腹压和放松盆底肌肉减少出口阻力来完成排便过程[2]。笔者采用生物反馈治疗仪对76例慢性便秘患者进行了肌电图指导下的生物反馈训练，取得了良好的疗效，现将护理体会总结如下。
作者：周亚勇 刊期： 2016年第12期
目的：评价按照中国成人急性淋巴细胞白血病（ALL）协作组制定的成人ALL序贯化疗整体方案（CALLG2008）治疗60岁以下初发成人B细胞ALL（B- ALL）的疗效，并比较分析不同危险因素分层亚组之间的治疗结果，观察异基因造血干细胞移植（Al o- SCT）对患者生存期的影响。方法对2009年3月至2014年8月接受CALLG2008方案治疗的60岁以下初发成人B- ALL患者39例进行随访，分析接受该方案诱导治疗后患者的完全缓解（CR）率、毒性反应和总生存（OS）、无事件生存（EFS）情况。结果39例患者中3例早期死亡，其余36例中33例获CR，1个疗程CR率为91.7%。随访至2014年8月1日，中位随访时间25个月；预计3年OS率为53.7%，EFS率为45.6%。预后因素分析提示，患者年龄＞35岁以及初诊时白细胞计数＞30×109/L是预后的不良因素。Allo- SCT能显著延长患者尤其是高危组患者的OS期及EFS期。主要不良反应为血液学毒性反应，诱导治疗中有88.9%（32/36）出现Ⅳ级血液学毒性反应。结论 CALLG2008方案治疗60岁以下成人B- ALL有较高CR率及长期生存。患者年龄和初诊时白细胞计数是影响预后的重要因素。Al o- SCT可明显延长OS期。
作者：张开峰；韦菊英；黄健；俞文娟；孟海涛；麦文渊；佟红艳；金洁；钱文斌 刊期： 2016年第12期
浙江医学杂志
主管:浙江省卫生厅
主办：浙江省医学会
