林庆明；赵燊；周莉莉；方向韶；符岳；黄子通
当前,各大医院急诊科的病患众多,急诊医生压力巨大.如何在繁忙的急诊工作中进一步提升医疗水平和服务质量是困扰急诊管理者的难题.近几年,笔者在实践中提出“开始正确”的理念,通过优化诊治流程和加强培训等措施,使诊断准确率和急救成功率大幅提高,进而提升了患者对广东省中医院急诊的信任度和美誉度.1 “开始正确”的提出和内涵急诊学科近三十年来获得了快速发展,急诊因其服务患者群的特殊性,急诊工作人员要求有更高的素质、更强的能力[1].与专科医生相比,急诊的工作特点是“先开枪后瞄准”,即先要挽救患者生命,然后再详细检查以确定诊断.随着医疗技术的进步,急诊医生不再满足于“先开枪”,更要“一枪中的”,此即是我们所提出的“开始正确”.
作者：丁邦晗；秦红；张忠德；张文青；唐光华；邓秋迎；李俊 刊期： 2014年第10期
急性肺损伤(acute lung jnjury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种急性弥漫性肺部炎症性肺损伤,伴随肺泡-毛细血管膜通透性增加所致的肺水肿,临床主要特征为低氧合、低肺顺应性、生理死腔增加及X线双肺斑片影.此定义基于近年来的研究,且认为ALI与ARDS的病因及发病机制均相同,仅仅是氧合受损程度及临床表现轻重不一,而且此二者是同一综合征的病情差别的表现,所以2011年欧洲危重症协会的柏林定义[1]去除了ALI,将ALI归入ARDS,根据ARDS病情严重程度分为轻、中、重三个亚型.
作者：徐思娟；彭再梅 刊期： 2014年第10期
马里兰急诊医学必知(Maryland Emergency Medicine Pearls)2012年美国老年病学会新的Beers标准Bryan Hayes美国老年病学会发表了新一版的以减少潜在的对老年人用药不适的Beers标准.这一新的标准与2003年版比较有几方面的不同.不再应用的药物被清除,同时增加了2003年以后的新药.在老一版中的试验药得到更新,丰富了老年常见病药物种类,并提供了有关正确使用它们的信息.这是一个简化的在急诊科常用的药物/药物种类的目录,(在老年患者中)要小心应用.抗胆碱能药、呋喃妥因、可乐定、抗心律失常药、地高辛、抗精神病药、安定药、胰岛素、胃复安,NSAIDs非激素类抗炎药.
作者：肖锋 刊期： 2014年第10期
早期肠内营养能改善严重创伤患者免疫抑制状态,改善急性应激期的内环境紊乱状态,防止肠道菌群移位,避免肠源性感染发生,有助于急性期患者平稳过渡[1].国内外研究发现幽门后肠内营养耐受性较好,且反流误吸及呼吸机相关性肺炎发生率较低,并能在短期内达到目标营养量[2].但如何将鼻肠管快速置入幽门后仍是一大难题.临床上常采用床旁盲插法,但其存在异位的风险与通过幽门时间较长,而且为了确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点[3].加之内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用[4].
作者：封秀琴；金静芬；黄晓霞；叶立刚；高玉芝；张茂 刊期： 2014年第10期
国际急性胰腺炎专题研讨会议(2012年美国亚特兰大)对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分类和定义进行了修订,修改后确定急性胰腺炎分类为早期和晚期两个阶段,严重程度分为轻度、中度和重度.其中,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有持续性的器官功能衰竭＞48 h[1].SAP病情凶险,病死率高达36％～50％.尽快明确SAP诊断、准确判断SAP严重程度、早期干预、适时腹腔减压及多学科联合治疗,是SAP救治的关键所在.
作者：祝益民；彭娅 刊期： 2014年第10期
心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)是心血管病患者重要死因,我国年发病率约41.8/10万,年发病超50万人[1].其中院内SCD占总病例1/3[2].院内SCD的生存率各地区不同,国外报道达15％或更高[3-4],而我国有报道称仅4％～6％[5-6].生存率受诸多因素影响,以CPR质量、启动时间及高级生命支持(ACLS)的影响重要[7-8].我国院内SCD救治情况报道不多,本研究通过回顾调查深圳市院内SCD生存率及预后相关因素,为提高救治率提供依据.
作者：单爱军；王进；杜波；钟贤良；龙连宫；赵中江；李永胜；王永剑；黄志刚 刊期： 2014年第10期
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种极其危急的大血管病变,人群发病率逐年增高,其临床表现多样,诊断困难,早期预测至关重要[1-2].在临床工作中笔者发现常合并有肾囊肿,因此,笔者对中南大学湘雅二医院405例AD病例合并肾囊肿的情况进行了回顾性分析,希望发现两者的相关性,以提前预测AD的发生.1 资料与方法1.1 一般资料2009年01月至2011年12月住院的主动脉夹层患者405例;同时期住院的高血压病患者1000例作为高血压对照组;同时期体检中心健康体检者1000例作为为正常对照组.AD诊断依据全主动脉CTA.肾囊肿的CT诊断标准为[3]:肾脏内均匀一致的水样密度囊肿,壁薄而光滑,CT值0～ 20Hu,边缘锐利,与周围肾实质有清晰的界限,注药后不增强.高血压诊断标准为:收缩压≥140mm Hg,或(和)舒张压≥90 mm Hg (1mmHg=0.133KPa).或既往明确诊断有高血压病史.
作者：周湘鸿；彭文；柴湘平；赵琴；周胜华 刊期： 2014年第10期
磷化铝是一种高效剧毒杀虫剂,当磷化铝片或粉剂遇水或吸湿后即可潮解,放出毒性剧烈的磷化氢气体,对人体有剧毒,致死量极低.在基层医院该中毒发病率少见,特别是群体性中毒报道.在临床急诊中是急危重症之一,突发性强,病情变化快,病死率高.目前对磷化铝中毒没有特效解毒药.长兴县人民医院急诊医学科于2013年8月急诊救治群体性急性磷化铝中毒共12例患者,现报道如下.
作者：朱传明 刊期： 2014年第10期
目的 通过对社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者BNP(B型钠尿肽)与肺炎严重程度之间相关性的研究,评估BNP预测CAP严重程度的意义.方法 2011年12月至2012年12月就诊我科并确诊CAP患者202例,测定BNP、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC),以及肺炎严重度评分(PSI)所需相关指标,计算PSI评分并分级.分析不同肺炎严重程度分级之间BNP水平、C-反应蛋白、白细胞计数的差异,以及BNP与PSI的相关性.进一步根据PSI水平分为高风险组(PSI分级Ⅳ、Ⅴ级)和低风险组(PSI分级Ⅰ～Ⅲ级);根据患者预后分为存活组和死亡组.比较两组间BNP差异、BNP水平与肺炎严重程度的受试者工作特征(ROC)曲线.结果 BNP水平随着CAP严重程度增加而升高(r =0.782,P＜0.001);高风险组患者BNP水平显著高于低风险阻[(263.2±119.6)pg/mLvs.(71.5±54.3) pg/mL,P＜0.001].相比存活组,死亡组BNP水平更高[(343.86±125.49)vs.(183.00±121.71) pg/mL,P＜0.001].BNP与PSI评分、CRP以及WBC呈正相关(r=0.782,P＜0.001,r=0.560,P＜0.001和r=0.513,P＜0.001).BNP对于CAP严重程度的预测有较高的准确性(AUC =0.952),区分高、低风险的BNP佳截点为125.0 pg/mL,敏感性0.891,特异性0.946.BNP能预测死亡(AUC =0.823),其预测死亡佳截点为299.0 pg/mL,敏感性0.675,特异性0.816,阴性预测值0.926,阳性预测值0.426.结论 BNP与CAP严重程度呈正相关关系,BNP大于125.0 pg/mL的CAP患者建议住院治疗,BNP大于299.0 pg/mL的CAP患者具有死亡高风险.BNP预测CAP严重程度具有一定实用性.
作者：李京；叶寰；赵丽 刊期： 2014年第10期
卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是卒中患者主要的并发症,也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1-5].许多患者脑卒中后并不是死于脑卒中本身,而是死于并发症,其中SAP是主要原因之一.2003年Hilker等首次提出SAP的概念,指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺部感染.卒中相关性肺炎是患者住院病死率增加、神经功能预后差的独立危险因素,据报道其发生率为2.4％ ～47％,大约占卒中患者病死率的35％[1],而误吸和坠积是SAP的主要危险因素之一[6].传统的气管切开套管无法清除声门下间隙的潴留物,只能通过增加气囊内压以减少误吸量,但囊内压增加可能导致气管黏膜受压,造成局部黏膜缺血、糜烂,甚至气管食管瘘.
作者：叶纪录；濮雪华 刊期： 2014年第10期
心脏超声检查自20世纪80年代开始被重症医学界的先驱者尝试应用于血流动力学不稳定患者的临床评估中,在与其他评估指标如中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PA)、血乳酸水平(Lac)等比较时,表现出更加优越的准确性.近年由于中心静脉压对容量复苏效果反应的阴性结果相继出现,肯定了心脏超声对其评估的重要地位[1].西方国家在部分教学医院已开展重症科与急诊科医师床旁超声的操作培训证明,这些医师在经过短期训练后完全能够胜任心脏超声检查,与超声专业医生相比更能结合临床情况对获得参数给出合理的解读、临床应用以指导对治疗调整[2].在我国近些年也进行了相关研究得出急诊科医生在经过强化培训后能够进行床旁心脏彩超评估[3].
作者：史迪；于学忠 刊期： 2014年第10期
目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗(PCI)术中再灌注心律失常(RA)的临床特点.方法 回顾性分析2008年1月至2013年9月的马鞍山市人民医院心内科行急诊介入治疗(PCI)的175例急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料,根据PCI术中是否出现RA分为RA组和NRA组,对比观察心肌酶及肌钙蛋白达峰值时间、抬高的ST段回落情况、住院时间,两组住院期间及术后1个月内心脏性死亡、休克、心力衰竭等不良事件发生率,以及比较术后第30天的两组心脏彩超结果.结果 RA组PCI时间窗显著早于NRA组,再灌注心律失常均得到有效控制.与NRA组比较,RA组有较高的ST段回落幅度,住院期间不良事件发生率较低;术后第30天时RA组具有较低的左室舒张期及收缩期内径及较高的左室射血分数(LVEF)值.结论 急性心肌梗死患者行直接PCI术中出现再灌注心律失常,只要及时处理,就会预后良好.
作者：张先林；章萍；王岳松；邵旭武；王学忠；董学滨 刊期： 2014年第10期
目的 探讨胸腺素β4腹腔注射给药对重症性胰腺炎大鼠的保护作用及机制.方法 雄性SD大鼠54只,随机(随机数字法)分为3组:假手术组(SO组)、重症急性胰腺炎组(SAP组)、胸腺素β4预处理组(Tβ4组),每组18只.采用5％牛磺胆酸钠逆行胆胰管注射制备大鼠SAP模型,Tβ4组在造模前30 min经腹腔注射胸腺素β4(6 mg/kg),术后3、6、12h分批剖杀大鼠,各时间点6只.检测血清淀粉酶、TNF-α、IL-1β及IL-6水平,光镜观察胰头部组织病理变化,Western blot检测胰腺组织NF-κB p65和IκB α蛋白表达水平.多个样本均数比较采用单因素方差分析,两组间比较采用t检验.结果 SAP组(3、6、12 h)血清淀粉酶分别为(3221 ±394) U/L、(4509±474) U/L和(6280±728) U/L,高于相应时间点Tβ4组的(2598±416) U/L、(3639±373) U/L和(4782±466) U/L,差异具有统计学意义(t=-2.666,-3.530,-4.245,P＜0.05);SAP组(3、6、12 h)TNF-α分别为(247.7±18.5) pg/mL、(313.5±17.7) pg/mL和(359.3±22.6)pg/mL,均高于Tβ4组相应时间点的(182.3 ±13.6) pg/mL、(258.9±14.9)pg/mL和(278.1±16.3)pg/mL,差异具有统计学意义(t=-6.964,-5.769,-7.152,P＜0.05);SAP组(3、6、12 h)IL-1β分别为(258.2±10.5) pg/mL、(345.1±22.0) pg/mL和(430.9±25.4) pg/mL,均高于Tβ4组相应时间点的(170.3±12.4) pg/mL、(263.5±13.3) pg/mL和(303.7±16.1)pg/mL,差异具有统计学意义(t=-13.258,-7.762,-10.355,P＜0.05);SAP组(3、6、12 h)IL-6分别为(266.3±11.5) pg/mL、(355.0±24.4) pg/mL和(429.2±33.7) pg/mL,均高于Tβ4组相应时间点的(171.1±13.0) pg/mL、(234.9±19.2) pg/mL和(277.2±19.2)pg/mL,差异具有统计学意义(t=-13.401,-9.474,-9.582,P＜0.05);SAP组(3、6、12 h)胰腺病理评分分别为(6.25±0.94)分、(8.83 ±0.82)分和(12.08±1.16)分,显著高于Tβ4组相应时间点的(4.17±0.93)分、(6.33 ±0.82)分和(7.33±1.25)分,差异具有统计学意义(t=-3.867,-5.303,-6.823,P＜0.05).SO (12 h)组胰腺组织NF-κBp65蛋白相对表达量为0.95 ±0.11,显著低于SAP(12 h)组的(2.40±0.17),差异具有统计学意义(t=-17.368,P＜0.05),Tβ4组胰腺组织NF-κB p65蛋白相对表达量为(1.50 ±0.10),较SAP (12 h)组显著降低,差异具有统计学意义(t=10.917,P＜0.05).SO (12h)组胰腺组织IκB α蛋白相对表达量为(1.93±0.11),显著高于SAP (12 h)组的(0.78±0.18),差异具有统计学意义(t=13.260,P＜0.05),而Tβ4 (12 h)组胰腺组织IκB α蛋白相对表达量为(1.12±0.10),较SAP (12 h)组显著升高,差异具有统计学意义(t=4.112,P＜0.05).结论 胸腺素β4对重症急性胰腺炎大鼠具有保护作用.其作用机制可能与抑制胰腺NF-κB信号通路的活化及降低炎症细胞因子的水平有关.
作者：何小波；王卫星；刘黎明；余佳；左腾；石乔；郭闻一 刊期： 2014年第10期
目的 通过建立大鼠重症急性胰腺炎模型,观察大鼠肾脏1α-羟化酶表达和血清钙水平变化,探讨两者的变化是否有相关性.方法 SPF级雄性Wistar大鼠80只,按随机数字法分为假手术组(SO组)和重症急性胰腺炎组(SAP组),各组分为1、3、6、12h4个时间点,各时间点10只.经胆胰管逆行注射5％牛磺胆酸钠建立大鼠SAP模型,在各时间点处死大鼠后检测血清淀粉酶、血清钙及血清肌酐与血清尿素氮水平,酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清1,25-二羟维生素D3水平,免疫组化检测肾脏组织1α-羟化酶表达部位及表达量,Western blotting法对肾脏组织中1α-羟化酶表达进行定量分析,光镜下观察胰腺组织及肾脏组织的病理变化,电镜下观察肾脏近曲小管上皮细胞的超微结构改变.结果 与SO组比较,SAP组肾脏组织病理损伤逐渐加重,1、3、6、12 h各时间点血清淀粉酶、血清肌酐、血清尿素氮水平升高(P＜0.05),3h、6h、12h点血清钙水平及血清1,25-二羟维生素D3水平降低(P＜0.05),Western blotting肾脏1α-羟化酶表达在1h、3h升高,在6h、12h表达降低(P＜0.05).SAP组大鼠血清钙水平、1,25-二羟维生素D3水平、肾脏1α-羟化酶表达随时间点推移逐渐降低,Western blotting结果显示SAP组1、3、6、12 h各时间点肾脏1α-羟化酶表达与血清1,25-二羟维生素D3水平呈正相关(r=0.93,P＜0.01; r=0.95,P＜0.01;r =0.92,P＜0.01;r=0.88,P＜0.01),3、6、12h各时间点肾脏1α-羟化酶表达与血清钙水平呈正相关(r=0.98,P＜0.01;r=0.95,P＜0.01;r=0.75,P＜0.01).结论 SAP病程早期随着病情发展肾脏损伤逐渐加重,肾脏中1α-羟化酶表达逐渐降低,低钙血症的发生可能与肾脏中1α-羟化酶活性下降有关.
作者：周星；赵凯亮；杨波；熊鑫臣；王卫星；赵亮 刊期： 2014年第10期
目的 探讨血清中血管生成素-1、2及白介素-8在评估ARDS中的临床价值.方法 筛选2012年1月至2013年7月湖南省人民医院急诊重症监护病房(EICU)的危重病患者283例,根据其病情是否发展为ARDS,分为非ARDS组(251例)和ARDS组(32例),并随访60 d,根据是否死亡,将非ARDS组和ARDS组再分为死亡组及存活组,采用ELISA测定其入院时Ang-1、2及IL-8的血清质量浓度,并对各组之间差异是否有统计学意义进行统计学及ROC曲线分析.结果 ARDS组患者EICU住院天数、机械通气时间、APACHEⅡ评分、血清血管生成素-2及IL-8水平显著高于非ARDS组患者,而Ang-1血清浓度显著低于非ARDS组患者.ARDS死亡组患者Ang-2、IL-8血清质量浓度显著高于非ARDS存活组及非ARDS死亡组,且ARDS死亡组患者血清Ang-2质量浓度显著高于ARDS存活组,其他各组之间比较差异无统计学意义.ROC曲线分析显示Ang-2具有好的诊断效率,其诊断ARDS及预测ARDS死亡事件的曲线下面积分别为0.907和0.899,其灵敏度和特异性分别为0.969和0.725,0.907和0.882.结论 Ang-2是临床ARDS早期诊断及预后评估非常有价值的指标.
作者：黄莹；彭再梅 刊期： 2014年第10期
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应,大约15％的患者进展为重症急性胰腺炎(SAP),病死率可达13％[1].既往研究和临床经验表明,重症医学的诊疗措施对于改善重症急性胰腺炎患者的预后至关重要.2010年以来,随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步,一些新的临床指南相继出台,进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗.本文拟对此进行介绍.
作者：王春耀；杜斌 刊期： 2014年第10期
胸主动脉损伤是非常凶险的外科急症,常见的原因是快速行驶突然减速的道路交通伤,约80％胸主动脉破裂的患者死于事故现场[1].据统计所有车祸致死亡患者尸检时发现20％有胸主动脉损伤,足以说明胸主动脉损伤的重要性[2].随着心脏大血管外科手术技术的提高,尤其是腔内血管外科的快速发展,现在胸主动脉损伤抢救成功率较前有所提高.浙江大学医学院附属第二医院2013年共收治6例胸主动脉损伤的患者,现报道如下.
作者：李雨林；张茂；江利冰；赵光锋 刊期： 2014年第10期
患者男,18岁,因“反复右胸痛伴气促1周”入院.入院前2d出现夜间不能平卧、咯粉红色泡沫样痰,CT提示双侧胸腔积液.查体:BP100/70 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),R30次/min,吸氧下SpO2 95％,神志清楚,高枕卧位,颈静脉怒张,双肺散在细湿哕音,心率176次/min,律齐,可闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿.入院心电图(图1-A)报告:窦性心动过速,心率176次/min,QRS波时限0.12s,完全性右束支阻滞.心超提示:全心增大,以左心为主,左室舒张末期内径(LVDd) 56mm,射血分数(EF) 37％,室壁整体运动减弱,少量心包积液.血清NT-proBNP 15 000 pg/mL.
作者：周少坤；龙莹；肉孜江；蔡思宇；吴祥；王建安 刊期： 2014年第10期
目的 观察连续性血液净化治疗(CBP)治疗腹腔内高压(IAH)患者过程中对胃肠功能障碍的影响.方法 37例IAH患者分两组,治疗组20例,予以CBP治疗72 h;对照组17例予以常规治疗,在治疗0,24,72 h及第7天,测量腹腔内压力,统计胃肠道症状数目,计算后序贯器官衰竭评分(SOFA)评分.结果 接受CBP治疗后患者平均动脉压(MAP)无明显变化(P=0.218),腹腔内压(IAP)显著下降(P=0.001),腹腔灌注压(APP)也较前明显升高(P=0.036);CBP组与对照组相比,入选24h后有2个以上胃肠道症状的患者比例明显降低(P=0.049),而72 h后CBP组有2个以上和3个以上胃肠道症状的患者比例均低于对照组(P＜0.05);接受CBP治疗后序贯器官衰竭评分(SOFA)评分较对照组明显下降(P =0.037);两组患者的28d及60 d病死率差异无统计学意义.结论 CBP治疗能降低IAP,从而使APP升高,改善内脏血供,使肠道功能显著恢复;本研究提示CBP治疗对患者预后无明显改善,但早期可改善腹腔高压患者胃肠道功能不全.
作者：须欣；黄曼；王鹏飞；徐秋萍 刊期： 2014年第10期
随着冠心病发病率的逐年上升,急性心肌梗死的发生率也日益增多.急性心肌梗死只有早期诊断与及时治疗,才能减少并发症和病死率,改善患者的预后.如何利用无创检查在早期帮助诊断急性心肌梗死就显得尤其重要.本文探讨超声心动图在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值.1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月至2013年10月海宁市人民医院心内科和急诊科胸痛＜3h拟诊为急性心肌梗死的患者204例为观察组,男性171例,女性33例,年龄(65.53±13.06)岁.入选标准:所有患者均为持续性胸痛3h内入院,均给予床边18导联心电图,肌钙蛋白Ⅰ和超声心动图及冠状动脉造影检查,并由指定医师检测.排除标准:近期有类似症状发作,既往有心梗史或既往UCG有符合心梗标准表现.收集方法:由心内科和急诊科临床医师提供符合入院标准患者资料.
作者：吴英；林中园；干青晖 刊期： 2014年第10期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
