周少坤；龙莹；肉孜江；蔡思宇；吴祥；王建安
当前,各大医院急诊科的病患众多,急诊医生压力巨大.如何在繁忙的急诊工作中进一步提升医疗水平和服务质量是困扰急诊管理者的难题.近几年,笔者在实践中提出“开始正确”的理念,通过优化诊治流程和加强培训等措施,使诊断准确率和急救成功率大幅提高,进而提升了患者对广东省中医院急诊的信任度和美誉度.1 “开始正确”的提出和内涵急诊学科近三十年来获得了快速发展,急诊因其服务患者群的特殊性,急诊工作人员要求有更高的素质、更强的能力[1].与专科医生相比,急诊的工作特点是“先开枪后瞄准”,即先要挽救患者生命,然后再详细检查以确定诊断.随着医疗技术的进步,急诊医生不再满足于“先开枪”,更要“一枪中的”,此即是我们所提出的“开始正确”.
作者：丁邦晗；秦红；张忠德；张文青；唐光华；邓秋迎；李俊 刊期： 2014年第10期
目的 评价休克指数和体温修正休克指数(以下简称“修正休克指数”)评估心脏骤停后自主循环恢复患者预后的价值.方法 以心肺复苏Utstien模式前瞻性注册登记并分析111例院内心脏骤停经心肺复苏恢复自主循环患者的生命体征等资料,以进一步评价休克指数和修正休克指数评估其预后的价值.结果 收缩压、心率在成活出院组与死亡组患者组间差异无统计学意义,P＞0.05.死亡组患者休克指数和修正休克指数[(1.109±0.428)和(1.082 ±0.410)]明显高于成活出院组[(0.899±0.303)和(0.844 ±0.265)],P＜0.05.修正休克指数＞1.1的患者死亡风险比为5.4,明显高于收缩压＜90 mm Hg组(1.6)和心率＞100次/min组(3.1),P＞0.05.休克指数＞1.1预测该组患者死亡风险的比值比为2.8.结论 休克指数和修正休克指数是易于记忆和获取的有效评价指标,有助于预测诸如心脏骤停循环恢复患者终死亡或成活出院等病情预后.
作者：刘元税；宋维；张蕾蕾；欧阳艳红；高允锁 刊期： 2014年第10期
随着冠心病发病率的逐年上升,急性心肌梗死的发生率也日益增多.急性心肌梗死只有早期诊断与及时治疗,才能减少并发症和病死率,改善患者的预后.如何利用无创检查在早期帮助诊断急性心肌梗死就显得尤其重要.本文探讨超声心动图在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值.1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月至2013年10月海宁市人民医院心内科和急诊科胸痛＜3h拟诊为急性心肌梗死的患者204例为观察组,男性171例,女性33例,年龄(65.53±13.06)岁.入选标准:所有患者均为持续性胸痛3h内入院,均给予床边18导联心电图,肌钙蛋白Ⅰ和超声心动图及冠状动脉造影检查,并由指定医师检测.排除标准:近期有类似症状发作,既往有心梗史或既往UCG有符合心梗标准表现.收集方法:由心内科和急诊科临床医师提供符合入院标准患者资料.
作者：吴英；林中园；干青晖 刊期： 2014年第10期
目的 观察脓毒症状态下大鼠心肌细胞凋亡的变化并探讨糖皮质激素对心肌细胞凋亡的影响及其机制,为临床治疗脓毒症心脏损害提供依据.方法 采用盲肠结扎穿孔术制作脓毒症模型.60只体质量为230 ～ 280 g的Wistar大鼠被随机(随机数字法)分为糖皮质激素实验组(n=30)和对照组(n=30).每组大鼠均行盲肠结扎穿孔术,每组术后4h开始给予舒普深200 mg/kg,2次/d.实验组在以上基础上给予地塞米松0.5 mg/kg.每组随机分为3个亚组(6、24、72 h组),于相应时间点取出各组大鼠心脏,分离左心室,制备单细胞悬液,进行流式细胞仪检测心肌细胞凋亡率.使用SPSS 11.5统计软件系统,所有数据以均数±标准差表示((x-)±s),两组间采取独立样本t检验,多组间数据比较采用单因素方差分析.同时左心室行免疫组化检测抗细胞凋亡蛋白B淋巴细胞瘤/白血病-2(B-cell lymphoma/leukemia-2,Bcl-2)的表达.结果 激素组大鼠各时间点心肌细胞凋亡率分别较对照组大鼠心肌细胞凋亡率明显减少(F=9.11,t=5.681,P＜0.01)(6 ht =11.416,P＜0.01;24 h=6.217,P＜0.01;72 h t=3.76,P＜0.01);6h对照组大鼠的心肌细胞凋亡率显著低于24 h及72 h对照组大鼠(F=13.254,sig =0.000,P＜0.01;sig=0.004,P＜0.01);24 h对照组大鼠的心肌细胞凋亡率显著高于72 h对照组大鼠(sig=0.039,P＜0.05);激素各组大鼠心肌细胞凋亡率差异无统计学意义(F=2.488,6/24 h sig=0.132,P＞0.05; 24/72 h sig=0.549,P＞0.05;6/72 h sig=0.053,P＞0.05).结论 脓毒症时存在心肌细胞凋亡,以24 h明显,脓毒症时应用糖皮质激素能够减少各个阶段心肌细胞凋亡.
作者：张寒钰；杨立沛；谢苗荣 刊期： 2014年第10期
目的 探讨血清中血管生成素-1、2及白介素-8在评估ARDS中的临床价值.方法 筛选2012年1月至2013年7月湖南省人民医院急诊重症监护病房(EICU)的危重病患者283例,根据其病情是否发展为ARDS,分为非ARDS组(251例)和ARDS组(32例),并随访60 d,根据是否死亡,将非ARDS组和ARDS组再分为死亡组及存活组,采用ELISA测定其入院时Ang-1、2及IL-8的血清质量浓度,并对各组之间差异是否有统计学意义进行统计学及ROC曲线分析.结果 ARDS组患者EICU住院天数、机械通气时间、APACHEⅡ评分、血清血管生成素-2及IL-8水平显著高于非ARDS组患者,而Ang-1血清浓度显著低于非ARDS组患者.ARDS死亡组患者Ang-2、IL-8血清质量浓度显著高于非ARDS存活组及非ARDS死亡组,且ARDS死亡组患者血清Ang-2质量浓度显著高于ARDS存活组,其他各组之间比较差异无统计学意义.ROC曲线分析显示Ang-2具有好的诊断效率,其诊断ARDS及预测ARDS死亡事件的曲线下面积分别为0.907和0.899,其灵敏度和特异性分别为0.969和0.725,0.907和0.882.结论 Ang-2是临床ARDS早期诊断及预后评估非常有价值的指标.
作者：黄莹；彭再梅 刊期： 2014年第10期
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病.其常见病因为胆石症(包括胆道微结石)、高三酰甘油血症、乙醇等,胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因.临床上,大多数患者的病程呈自限性,20％ ～ 30％的患者临床经过凶险.总体病死率为5％ ～ 10％.1 AP严重度分级中华医学会消化病学分会近发表的《2013中国急性胰腺炎诊治指南》中,将AP严重度分为以下3级:
作者：张文武 刊期： 2014年第10期
心脏超声检查自20世纪80年代开始被重症医学界的先驱者尝试应用于血流动力学不稳定患者的临床评估中,在与其他评估指标如中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PA)、血乳酸水平(Lac)等比较时,表现出更加优越的准确性.近年由于中心静脉压对容量复苏效果反应的阴性结果相继出现,肯定了心脏超声对其评估的重要地位[1].西方国家在部分教学医院已开展重症科与急诊科医师床旁超声的操作培训证明,这些医师在经过短期训练后完全能够胜任心脏超声检查,与超声专业医生相比更能结合临床情况对获得参数给出合理的解读、临床应用以指导对治疗调整[2].在我国近些年也进行了相关研究得出急诊科医生在经过强化培训后能够进行床旁心脏彩超评估[3].
作者：史迪；于学忠 刊期： 2014年第10期
国际急性胰腺炎专题研讨会议(2012年美国亚特兰大)对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分类和定义进行了修订,修改后确定急性胰腺炎分类为早期和晚期两个阶段,严重程度分为轻度、中度和重度.其中,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有持续性的器官功能衰竭＞48 h[1].SAP病情凶险,病死率高达36％～50％.尽快明确SAP诊断、准确判断SAP严重程度、早期干预、适时腹腔减压及多学科联合治疗,是SAP救治的关键所在.
作者：祝益民；彭娅 刊期： 2014年第10期
早期肠内营养能改善严重创伤患者免疫抑制状态,改善急性应激期的内环境紊乱状态,防止肠道菌群移位,避免肠源性感染发生,有助于急性期患者平稳过渡[1].国内外研究发现幽门后肠内营养耐受性较好,且反流误吸及呼吸机相关性肺炎发生率较低,并能在短期内达到目标营养量[2].但如何将鼻肠管快速置入幽门后仍是一大难题.临床上常采用床旁盲插法,但其存在异位的风险与通过幽门时间较长,而且为了确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点[3].加之内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用[4].
作者：封秀琴；金静芬；黄晓霞；叶立刚；高玉芝；张茂 刊期： 2014年第10期
严重的十二指肠损伤常伴有腹腔其他器官损伤,且患者多有难以控制的出血及污染,机体的生理机能紊乱.此时,手术治疗仍是重要的治疗方式.但是,一次性的、比较大的确定性手术会加重患者的内环境紊乱,给患者带来新的创伤和打击[1],所以,虽然手术成功了,患者却终死亡.损伤控制性外科理念[2](damage control surgery,DCS)主张通过简捷的方式维持患者的生命状态,ICU纠正低体温、酸血症及凝血功能紊乱,后通过确定性手术来挽救患者的生命.DCS理念已经广泛应用于临床,且效果显著.本研究主要探讨DCS理念在严重十二指肠损伤中的应用价值.
作者：朱长举；姚国华；王万鹏；刘海燕；杨万广 刊期： 2014年第10期
急性肺损伤(acute lung jnjury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种急性弥漫性肺部炎症性肺损伤,伴随肺泡-毛细血管膜通透性增加所致的肺水肿,临床主要特征为低氧合、低肺顺应性、生理死腔增加及X线双肺斑片影.此定义基于近年来的研究,且认为ALI与ARDS的病因及发病机制均相同,仅仅是氧合受损程度及临床表现轻重不一,而且此二者是同一综合征的病情差别的表现,所以2011年欧洲危重症协会的柏林定义[1]去除了ALI,将ALI归入ARDS,根据ARDS病情严重程度分为轻、中、重三个亚型.
作者：徐思娟；彭再梅 刊期： 2014年第10期
患者男,18岁,因“反复右胸痛伴气促1周”入院.入院前2d出现夜间不能平卧、咯粉红色泡沫样痰,CT提示双侧胸腔积液.查体:BP100/70 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),R30次/min,吸氧下SpO2 95％,神志清楚,高枕卧位,颈静脉怒张,双肺散在细湿哕音,心率176次/min,律齐,可闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿.入院心电图(图1-A)报告:窦性心动过速,心率176次/min,QRS波时限0.12s,完全性右束支阻滞.心超提示:全心增大,以左心为主,左室舒张末期内径(LVDd) 56mm,射血分数(EF) 37％,室壁整体运动减弱,少量心包积液.血清NT-proBNP 15 000 pg/mL.
作者：周少坤；龙莹；肉孜江；蔡思宇；吴祥；王建安 刊期： 2014年第10期
目的 通过对社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者BNP(B型钠尿肽)与肺炎严重程度之间相关性的研究,评估BNP预测CAP严重程度的意义.方法 2011年12月至2012年12月就诊我科并确诊CAP患者202例,测定BNP、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC),以及肺炎严重度评分(PSI)所需相关指标,计算PSI评分并分级.分析不同肺炎严重程度分级之间BNP水平、C-反应蛋白、白细胞计数的差异,以及BNP与PSI的相关性.进一步根据PSI水平分为高风险组(PSI分级Ⅳ、Ⅴ级)和低风险组(PSI分级Ⅰ～Ⅲ级);根据患者预后分为存活组和死亡组.比较两组间BNP差异、BNP水平与肺炎严重程度的受试者工作特征(ROC)曲线.结果 BNP水平随着CAP严重程度增加而升高(r =0.782,P＜0.001);高风险组患者BNP水平显著高于低风险阻[(263.2±119.6)pg/mLvs.(71.5±54.3) pg/mL,P＜0.001].相比存活组,死亡组BNP水平更高[(343.86±125.49)vs.(183.00±121.71) pg/mL,P＜0.001].BNP与PSI评分、CRP以及WBC呈正相关(r=0.782,P＜0.001,r=0.560,P＜0.001和r=0.513,P＜0.001).BNP对于CAP严重程度的预测有较高的准确性(AUC =0.952),区分高、低风险的BNP佳截点为125.0 pg/mL,敏感性0.891,特异性0.946.BNP能预测死亡(AUC =0.823),其预测死亡佳截点为299.0 pg/mL,敏感性0.675,特异性0.816,阴性预测值0.926,阳性预测值0.426.结论 BNP与CAP严重程度呈正相关关系,BNP大于125.0 pg/mL的CAP患者建议住院治疗,BNP大于299.0 pg/mL的CAP患者具有死亡高风险.BNP预测CAP严重程度具有一定实用性.
作者：李京；叶寰；赵丽 刊期： 2014年第10期
目的 探讨急诊经胚胎性自然腔道内镜手术(ENOTES)及软式内镜治疗重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征(ACS)的价值.方法 SAP合并ACS患者随机分成ENOTES组和外科手术组.在常规治疗基础上,ENOTES组患者入院4h内实施经ENOTES及软式内镜治疗,外科手术组患者入院4h内实施开腹手术治疗.比较两种治疗方法的腹腔压力变化、APACHEⅡ评分、治愈率、并发症.结果 ENOTES组与外科手术组患者手术前腹腔内压力差异无统计学意义(22.57±7.48) cmH 2O(1 cmH 2O=0.098 kPa) vs.(24.000±5.62) cmH 2 O,(P＞0.05).ENOTES组患者术后第1、3、5、7天腹腔内压力是(12.09±5.23) cmH 2O、(9.41 ±3.12) cmH 2O、(7.878±2.24) cmH2O、(7.15±1.34) cmH2O;外科手术组患者术后第1、3、5、7天腹腔内压力是(12.55 ±2.88) cmH2O、(8.82±4.14) cmH 2O、(7.45±2.38) cmH 2O、(7.54±3.18)cmH 2O,两组患者手术后腹腔内压力差异无统计学意义(P＞0.05).ENOTES组与外科手术组手术前APACHEⅡ评分差异无统计学意义(14.82±4.00) vs.(17.00±6.78),(P＞0.05).ENOTES组患者术后第1、3、5、7天APACHEⅡ评分是(10.05 ±2.43)、(8.74±2.48)、(7.18±2.72)、(6.35±2.78).外科手术组患者术后第1、3、5、7天APACHEⅡ评分是(13.38 ±3.12)、(12.92±4.03)、(10.08±3.30)、(9.54±3.18).两组患者手术后APACHEⅡ评分差异具有统计学意义(P＜0.05).ENOTES组治愈率96.8％,外科手术组治愈率78.5％,两组患者治愈率差异具有统计学意义(P＜0.05).ENOTES组并发症12.5％,外科手术组并发症50.0％.两组患者并发症差异具有统计学意义(P＜0.01).结论 急诊ENOTES及软式内镜治疗重症急性胰腺炎合并ACS安全、有效、微创、术后并发症少,值得推广.
作者：朱惠明；廖秀敏；熊高飞；杨敏；江堤；刘玉杰；蔡玲；孙传涛；付唆林 刊期： 2014年第10期
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种极其危急的大血管病变,人群发病率逐年增高,其临床表现多样,诊断困难,早期预测至关重要[1-2].在临床工作中笔者发现常合并有肾囊肿,因此,笔者对中南大学湘雅二医院405例AD病例合并肾囊肿的情况进行了回顾性分析,希望发现两者的相关性,以提前预测AD的发生.1 资料与方法1.1 一般资料2009年01月至2011年12月住院的主动脉夹层患者405例;同时期住院的高血压病患者1000例作为高血压对照组;同时期体检中心健康体检者1000例作为为正常对照组.AD诊断依据全主动脉CTA.肾囊肿的CT诊断标准为[3]:肾脏内均匀一致的水样密度囊肿,壁薄而光滑,CT值0～ 20Hu,边缘锐利,与周围肾实质有清晰的界限,注药后不增强.高血压诊断标准为:收缩压≥140mm Hg,或(和)舒张压≥90 mm Hg (1mmHg=0.133KPa).或既往明确诊断有高血压病史.
作者：周湘鸿；彭文；柴湘平；赵琴；周胜华 刊期： 2014年第10期
目的 探讨丙酮酸钠液腹腔复苏对失血性休克大鼠肠黏膜屏障的保护作用.方法 健康清洁级雄性SD大鼠,40只随机(随机数字法)分为4组:假手术组(Ⅰ组)、失血性休克模型组(Ⅱ组),复方氯化钠静脉复苏+ PD-2液腹腔复苏组(Ⅲ组),复方氯化钠静脉复苏+丙酮酸钠腹腔复苏组(Ⅳ组),每组10只.采用Wiggers改良法制备失血性休克模型.Ⅱ组行右颈总动脉、右股静脉、左股动脉插管及全身肝素化.Ⅲ组、Ⅳ组行静脉复苏的同时,分别向腹腔内注入2.5％ PD-2液20 mL和2.5％丙酮酸钠液20 mL.2h后取动脉血测血气(pH、PaCO2、PaO2)和D-乳酸含量,光镜下观察各组大鼠小肠黏膜组织形态变化.结果 血气分析:Ⅲ组、Ⅳ组较Ⅱ组pH水平及PaO2含量明显升高(P＜0.01);与Ⅲ组比较,Ⅳ组pH水平及PO2水平升高更为明显(P＜0.05).D-LA含量:Ⅲ组、Ⅳ组较Ⅱ组明显降低(P＜0.01);与Ⅲ组比较,Ⅳ组D-LA降低更明显(P＜0.05).光镜下Ⅱ组大鼠小肠黏膜层绒毛高度水肿,黏膜下血管塌陷,大片黏膜绒毛坏死、脱落,缺损;Ⅲ组和Ⅳ组小肠黏膜破坏较Ⅱ组明显减轻;Ⅳ组大鼠小肠黏膜绒毛水肿、倒伏及坏死程度均轻于Ⅲ组.小肠上皮损伤指数评分:Ⅳ组高于Ⅱ组及Ⅲ组(P＜0.01 orP＜ 0.05).结论 静脉复苏加腹腔复苏可降低失血性休克大鼠血浆D-LA含量、纠正酸中毒,提高氧分压;并且对于肠黏膜屏障的保护作用,丙酮酸钠液作用优于PD-2液.
作者：王小周；路小光；康新；范治伟；郭帅；梁正凯 刊期： 2014年第10期
马里兰急诊医学必知(Maryland Emergency Medicine Pearls)2012年美国老年病学会新的Beers标准Bryan Hayes美国老年病学会发表了新一版的以减少潜在的对老年人用药不适的Beers标准.这一新的标准与2003年版比较有几方面的不同.不再应用的药物被清除,同时增加了2003年以后的新药.在老一版中的试验药得到更新,丰富了老年常见病药物种类,并提供了有关正确使用它们的信息.这是一个简化的在急诊科常用的药物/药物种类的目录,(在老年患者中)要小心应用.抗胆碱能药、呋喃妥因、可乐定、抗心律失常药、地高辛、抗精神病药、安定药、胰岛素、胃复安,NSAIDs非激素类抗炎药.
作者：肖锋 刊期： 2014年第10期
脓毒症是临床常见危重症,虽然医疗技术不断发展,但严重脓毒症以及感染性休克依然是一个非常棘手的公共健康问题[1-2].肝脏参与炎症因子或炎症产物的清除,在代谢紊乱调节、内环境稳定以及机体的防御行为中起着非常重要的作用.肝功能障碍通常被认为只是休克和初期的低灌注所致,实际上,肝脏的损伤可能是多器官功能衰竭发生和进展一个非常主要的因素.然而,由于缺乏可靠的诊断工具使得我们尚不能检测到早期的肝功能障碍[3].
作者：张剑；楼天正；张宁 刊期： 2014年第10期
目的 总结在A型主动脉夹层手术中采用主动脉根部内引流技术的经验.方法 采用回顾性研究方法,选择2003年3月至2008年3月20例A型主动脉夹层患者(A组)和2008年3月至2013年5月36例A型主动脉夹层患者(B组)在济南军区总医院行升主动脉替换+主动脉弓置换+降主动脉支架象鼻术,B组手术中在主动脉根部行主动脉壁与右心耳做内引流.分析两组间手术时间、术中出血量、体外循环时间、术中输注红细胞量、术后再次开胸手术止血例数、术后24 h总引流量、术后输红细胞量、术后发生肺部并发症例数、术后死亡病率.数据采用SPSS 10.0统计软件进行统计学方法,采用成组t检验和x2检验进行组间计量资料和计数资料的统计学分析.结果 B组患者在手术时间、术中出血量、体外循环时间、术中输注红细胞量、术后再次开胸手术止血例数、术后24 h总引流量、术后输红细胞量、术后发生肺部并发症例数、术后病死率等方面均明显低于A组(x2或t值分别为2.658,2.381,2.265,3.056,6.862,2.896,2.316,7.215,7.668;P值分别为0.012,0.034,0.007,0.016,0.013,0.032,0.008,0.008).结论 A型主动脉夹层手术中应用根部内引流技术可以减少术后出血,减少术后并发症,提高手术成功率.
作者：张勇；梁家立；姜冠华 刊期： 2014年第10期
目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗(PCI)术中再灌注心律失常(RA)的临床特点.方法 回顾性分析2008年1月至2013年9月的马鞍山市人民医院心内科行急诊介入治疗(PCI)的175例急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料,根据PCI术中是否出现RA分为RA组和NRA组,对比观察心肌酶及肌钙蛋白达峰值时间、抬高的ST段回落情况、住院时间,两组住院期间及术后1个月内心脏性死亡、休克、心力衰竭等不良事件发生率,以及比较术后第30天的两组心脏彩超结果.结果 RA组PCI时间窗显著早于NRA组,再灌注心律失常均得到有效控制.与NRA组比较,RA组有较高的ST段回落幅度,住院期间不良事件发生率较低;术后第30天时RA组具有较低的左室舒张期及收缩期内径及较高的左室射血分数(LVEF)值.结论 急性心肌梗死患者行直接PCI术中出现再灌注心律失常,只要及时处理,就会预后良好.
作者：张先林；章萍；王岳松；邵旭武；王学忠；董学滨 刊期： 2014年第10期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
