韩晓光；步召德；季加孚
目的 评价肛管内超声在肛门直肠畸形(ARM)治疗中的价值.方法 回顾性分析2014年6月至2015年10月期间,山西省儿童医院收治的18例肛门成形术后需进一步治疗的患儿,应用肛管内超声观察肛门括约肌形态及行肛门括约肌评分,并评价括约肌评分和肛门功能评分的相关性.结果 肛管内超声评价显示,18例患儿中,肛门括约肌轻度受损9例(50.0%),中度受损2例(11.1%),重度受损7例(38.9%).本组中有13例患儿为ARM肛门成形术后排粪失禁,术后失禁组与未失禁组括约肌受损评分分别为8.44 ± 1.94和2.00 ± 0.76(t=9.195,P = 0.000).剔除1例术后因切口感染行肠造瘘者,其余17例患儿括约肌受损评分与肛门功能评分呈正相关(r = 0.893,P = 0.000).结论 肛管内超声可对肛门括约肌的形态和完整性进行评价,对进一步治疗方法的选择具有指导意义.
作者：杨敏；安果仙；孙小兵；任红霞；李健；吴晓霞；代晋宇；赵宝红；陈兰萍 刊期： 2017年第11期
腹腔镜微创手术是结直肠肿瘤治疗常见的术式,然而,由于腹腔镜仅能通过视觉,无法进行较小的肠道病变或未侵及浆膜层的病灶的准确定位,故对肿瘤的定位提出了更高的要求和挑战.临床中寻求准确、快速而经济的肠道肿瘤定位方法,是开展腹腔镜下结直肠肿瘤手术的前提条件,也是外科手术方式选择的依据及治疗的关键环节.本文对目前临床上常用的定位方法进行评述.
作者：王振疆；龚飞跃 刊期： 2017年第11期
目的 探讨近侧扩大切除手术治疗新辅助放化疗后直肠癌的近期手术效果及安全性.方法 检索中山大学附属第六医院结直肠癌数据库中2016年5月至2017年6月期间接受新辅助放化疗(放疗单次剂量1.8 ~ 2.0 Gy,常规分割25 ~ 28次;同步予以氟尿嘧啶为基础的化疗)及保留肛门的直肠癌根治手术的局部进展期直肠癌病例资料,排除结肠多源发癌、术中发现远处转移、需联合脏器切除或急诊手术者.其中31例患者接受近侧扩大切除手术,剔除2例扩大切除失败者,入组29例(扩大切除组);采用1:1的倾向性评分匹配法,选择同期29例接受新辅助放化疗及常规切缘手术的直肠癌患者(常规切缘组).回顾性分析两组患者的临床资料;采用t检验、χ2检验或秩和检验比较两组患者的基线资料和围手术期疗效.结果 两组患者的基线资料具有可比性.扩大切除组较常规切缘组获取的病理标本更长[(18.8 ± 5.1)cm比(11.6 ± 3.4)cm, t = 6.314, P = 0.000],近切缘距离更长[(14.8 ± 5.5)cm比(8.2 ± 3.0)cm, t = 5.725, P = 0.000],但手术时间更久[(322.4 ± 100.7)min比(254.6 ± 70.3)min,t=2.975,P=0.004],术中出血量更多[100(225)ml比100(50)ml, Z = -2.403, P = 0.016].两组间远切缘距离、切缘阳性、清扫淋巴结总数、术后镇痛时间、引流管放置时间、首次排气时间、首次经口进食时间、术后住院天数差异均无统计学意义(均P > 0.05).扩大切除组术后吻合口相关并发症发生率为3.4%(1/29),低于常规切除组的17.2%(5/29),但差异未达到统计学意义(P = 0.194).结论 直肠癌新辅助放化疗后实施近侧扩大切除手术安全有效,并可潜在减少术后吻合口并发症的风险.
作者：秦启元；邝颖仪；马腾辉；吴雅丽；王怀明；皮艳娜；王辉；王磊 刊期： 2017年第11期
由于物质生活水平提高和饮食结构改变,我国结直肠癌的发病率逐渐上升.癌前病变(如腺瘤)发展为肠癌常常需要较长时间,在筛查过程中发现癌前病变并予以切除(摘除),可以防止其癌变并使患者获得长期生存.开展结直肠癌筛查工作对于结直肠癌的早诊早治,提高结直肠癌生存非常有必要.中山大学肿瘤医院在广州市推动开展结直肠癌社区筛查,对目标人群采用问卷调查和粪便潜血试验,筛选出结直肠癌高危人群,通过结肠镜检查并对可疑病变进行病理活检,从而发现癌前病变及早期癌患者.2015年1—12月广州市越秀区共1031例高危人群在中山大学肿瘤防治中心接受结肠镜精筛,共发现息肉、炎性反应或肿瘤361例(35.0%),结直肠癌13例(检出率1.3%),息肉327例(检出率31.7%),腺瘤239例(检出率23.2%),进展期腺瘤140例(检出率13.6%).结直肠癌在不同性别及年龄中的检出率差异无统计学意义(P >0.05).男性的腺瘤及进展期腺瘤检出率均显著高于女性(P < 0.01).腺瘤及进展期腺瘤的检出率随年龄增长也显著提高(P<0.01).我们应推广系统性人群筛查,提高群众对癌症筛查意义的认识,真正达到癌症早诊早治.
作者：赵玉洁；潘志忠 刊期： 2017年第11期
目的 分析胃癌根治术后发生肺部感染的相关危险因素,以指导临床采取措施减少肺部感染并发症的发生.方法 收集北京大学肿瘤医院胃肠中心二病区2014年10月至2016年10月行胃癌根治术的371例患者的临床资料,进行回顾性队列研究,分析胃癌根治术后发生肺部感染的相关危险因素.肺部感染标准为:肺部体检发现新出现的啰音或胸部影像学检查发现新的浸润性改变、实变且符合下列至少一项(体温≥38.5℃,新出现脓性痰或痰液性状发生改变,支气管刷、活检或气管分泌物培养分离得到致病菌).结果371例患者男265例,女106例;平均年龄59.1(22~80)岁;行胃癌根治术后出现肺部感染38例(10.2%).单因素分析结果显示,有吸烟史、术中出血≥200 ml、留置胃管≥6 d和全胃切除均与胃癌术后肺部感染有关(均P<0.05).在有吸烟史的150例患者中,术前2周戒烟者术后肺部感染发生率明显低于术前2周未戒烟者[8.1%(6/74)比21.1%(16/76),χ2=4.039,P=0.045].多因素分析显示,有吸烟史(OR=3.469,95%CI:1.056~5.252, P = 0.043)、术中出血≥200 ml(OR = 3.931, 95%CI:1.350 ~ 10.574, P = 0.013)和留置胃管≥6 d(OR= 4.335, 95%CI:1.088 ~ 4.586, P = 0.005)是胃癌根治术患者术后发生肺部感染的独立危险因素.结论 对于有吸烟史、术中出血量大和留置胃管时间长的胃癌根治性手术患者,应重点预防术后肺部感染的发生.
作者：韩晓光；步召德；季加孚 刊期： 2017年第11期
克罗恩病(Crohn disease,CD)是一种病因不明的肠道慢性迁延性炎性疾病.随着病程的发展,多数CD患者可出现肠道纤维化并逐步发展为肠道的纤维化狭窄,进而导致难治性腹痛甚至肠梗阻,终需要一次乃至多次手术治疗.目前,CD的病因和发病机制尚不清楚.研究认为,遗传、环境和免疫三者相互作用参与CD发病,并可能决定CD患者的肠道纤维化发生.近年来,国内外学者对CD遗传因素的研究发现,基因突变与CD肠道纤维化相关.多项研究表明NOD2、ATG16L1、CX3CR1、IL-23R 和MMP3等基因的某些位点突变与纤维梗阻型CD存在关联性.除遗传因素之外,血清中的细胞外基质分子、生长因子、miRNAs和微生物抗体等均与CD患者发生肠道纤维化梗阻或狭窄具有相关性,但不同中心的研究结果不甚一致.因此,探索肠道纤维化的无创血清标志物具有重要的临床意义.通过高通量的蛋白质组学技术筛选出灵敏度、特异性更高的血清学指标,是一个值得深入研究的方向.通过易感基因筛查出易出现纤维梗阻表型的患者,并结合无创的血清标志物早期发现肠道纤维化,将有助改善CD的治疗效果和降低手术率.本文试对目前关于CD肠道纤维化的易感基因和血清标志物进行综述.
作者：李冠炜；任建安；黎介寿 刊期： 2017年第11期
目的 利用三维CT血管重建技术评估肠系膜下动脉(IMA)和左结肠动脉(LCA)的解剖特点及变异情况,以期为腹腔镜直肠或左半结肠切除术中的血管处理提供参考.方法 回顾性分析中山大学附属第六医院2014—2015年间行全腹部多层螺旋CT检查的123例研究对象的临床及影像学资料,利用计算机三维血管重建技术对研究对象影像数据进行三维重建,并选取动脉增强期图像进行分析,测量IMA根部到腹主动脉分叉的直线距离及在IMA根部水平LCA至IMA根部的直线距离,并总结IMA分支类型、LCA走行规律及LCA与肠系膜下静脉(IMV)的位置毗邻关系.结果123例研究对象中男性80例,女性43例;年龄(46.8± 16.6)岁;身高(164.6± 7.9)cm,体质量(57.7± 10.4)kg,体质指数(21.3± 3.6)kg/m2.IMA根部至腹主动脉分叉的平均距离为(42.5 ± 7.9)mm,该距离长短与体质量关系密切(OR=4.771, 95%CI:1.398 ~ 16.283, P = 0.013);61例(49.6%)IMA单独发出 LCA和乙状结肠动脉(SA), 35例(28.5%)LCA与SA在同一点分支, 24例(19.5%)LCA与SA共干发出后再分支,3例(2.4%)LCA缺如.LCA发出后沿高位内侧走行者71例(57.7%),沿中位走行者33例(26.8%),走行于低位外侧者16例(13.0%);LCA走行位置越高,其越靠近IMA根部[LCA至IMA根部的水平距离分别为(24.2 ± 9.9)mm、(30.0 ± 15.2)mm和(66.6 ± 12.3)mm, F = 83.2, P < 0.001].在IMA根部水平,21例(17.1%)LCA出现在肠系膜下静脉(IMV)内侧,54例(43.9%)紧贴IMV外侧,48例(39.0%)在IMV外侧并远离IMV上行.结论 CT三维血管重建技术能准确评估患者IMA及其分支的走形特点及变异情况,为术中决策提供重要参考,从而令腹腔镜手术更加安全顺畅.
作者：蔡嘉伟；温晓峰；林伟星；何真；朱冬云；邱建平；孔德灿；何晓生；何小文；申泉；吴小剑；兰平；周智洋；柯嘉 刊期： 2017年第11期
胃癌和结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,其中分别有1%~3%胃癌和5%~15%结直肠癌是由胚系基因突变引起、具有明确遗传性的胃肠肿瘤.遗传性胃癌包括遗传性弥漫型胃癌(HDGC)和遗传性肠型胃癌(HIGC).CDH1基因突变是引发 HDGC 的主要原因,建议HDGC患者家系一级和二级亲属进行CDH1基因突变检测,每年行内镜检查,接受预防性全胃切除手术.遗传性结直肠癌包括遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC,又称Lynch综合征)和家族性腺瘤性息肉病(FAP).胚系的MMR基因突变检测是Lynch综合征诊断的金标准,建议Lynch综合征患者每年行内镜检查,并根据个体情况选择标准肿瘤根治手术或全结直肠切除.FAP是由于APC基因突变所致,建议每1 ~ 2年行内镜检查,持续终生,当有大量腺瘤发生时应考虑手术切除.促进遗传性胃肠肿瘤研究的关键是遵循规范的遗传性胃肠肿瘤诊治指南、构建完整的遗传性胃肠肿瘤家系的临床和基因信息库;而二代基因测序技术为阐明遗传性胃肠肿瘤发病机制提供了有利的研究工具.
作者：何裕隆 刊期： 2017年第11期
营养支持治疗能够改善患者一般情况,是保证手术成功的主要条件之一.加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通过减轻胃肠手术术后患者应激反应,来缩短术后康复进程.临床营养支持治疗在ERAS中的应用包括手术前进行营养风险评估,对营养不良者进行术前营养治疗;手术当天禁食固体食物和透明液体的时间分别缩短至麻醉诱导前6h和2h;术后早期恢复经口进食可以改善患者的临床结局.ERAS的应用使临床营养理念得以拓展和提升,深化了营养支持治疗的作用,有利于患者的康复.
作者：林义佳；彭俊生 刊期： 2017年第11期
患儿男性,2013年2月26日顺产娩出,出生后出现口吐泡沫、气促,予停留胃管时受阻,行上消化道造影考虑:食管闭锁并食管气管瘘(Ⅲ型).于2013年3月2日在广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科行食管吻合术.2013年3月25日复查,上消化道造影示:食管闭锁术后,考虑吻合口中度狭窄.消化科会诊后建议行食管狭窄球囊扩张术.遂于2013年4月23日行第1次扩张术,术后患者逐渐增加奶量至70 ml/餐,每3 h一餐.术后每间隔1 ~ 2月均因食管吻合口狭窄至我院行扩张术,前后共7次.
作者：陈涣；耿岚岚；龚四堂；杨敏 刊期： 2017年第11期
胃是消化道淋巴瘤常见的发病部位,而常见的组织学类型是非霍奇金淋巴瘤中的低度恶性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL).幽门螺杆菌(HP)感染导致的慢性胃炎与原发性胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤密切相关.HP 阳性的早期胃 MALT 首选抗生素联合质子泵抑制剂的根除HP治疗,抗HP治疗后耐药或HP阴性者,应选择放疗.对初治Ⅲ、Ⅳ期的胃MALT,可观察或免疫化疗.DLBCL的治疗参照结内DLBCL的治疗原则.局限期疾病的一线治疗采用3~4周期标准的R-CHOP化学免疫治疗,并序贯受累野放疗,放疗可通过新照射技术减少腹腔内其他脏器的照射剂量来降低放疗的毒副作用;进展期胃DLBCL,宜R-CHOP化疗6~8周期.由于放疗、化疗、抗HP治疗取得的高有效率、器官保留以及生活质量的优势,手术切除对于原发胃淋巴瘤的治疗意义已不大.
作者：夏奕；周志伟 刊期： 2017年第11期
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)起病隐匿,早期并无特异性症状.其膨胀性生长的生物学特点又区别于上皮来源的恶性肿瘤,不容易导致消化道梗阻,因此, GIST首诊或复发表现为长径> 10 cm 的巨大病灶并不少见.除了首诊发现的巨大GIST外,另一类临床上常见的巨大GIST为靶向治疗耐药的局限或广泛性进展病灶.
作者：张信华；徐建波；吴晖；何裕隆 刊期： 2017年第11期
目的 探讨亚甲蓝动脉灌注应用于全直肠系膜切除术(TME)对于直肠癌患者术中淋巴结清扫数目及远期生存的影响.方法 回顾性分析绍兴市人民医院和中山市陈星海医院2013年6月至2015年6月间开展的一项前瞻性随机对照研究的数据资料,试验组(TME术中行亚甲蓝动脉灌注)58例,对照组59例.比较两组患者术中淋巴结清扫数目及3年生存率.结果 两组患者基线资料的差异无统计学意义(P>0.05).试验组患者中位淋巴结清扫总数和≤5 mm的小淋巴结清扫数目均较对照组显著增多(20枚比15枚,P = 0.000;14枚比9枚,P = 0.015).术中中位随访时间26(12 ~ 38)月,试验组和对照组3年总生存率分别为91.3%和85.4%(P=0.248),3年无瘤生存率分别为83.1%和72.8%(P=0.157).结论 直肠癌TME手术中亚甲蓝动脉灌注能通过蓝染发现更多的易被遗漏的小淋巴结,从而提高术中淋巴结清扫数量,并有望改善患者预后.
作者：贺孝文；李广权；张锐江；王津道 刊期： 2017年第11期
侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis,AF)名称较多,又称为韧带样纤维瘤(desmoid-type fibromatosis,DTF),是McFarlane在1832年首次报道,1838年Muller命名为硬纤维瘤(desmoid tumor),随后Stout又将其命名为侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis, AF).AF是一种来源纤维组织的罕见肿瘤,占纤维组织肿瘤的1.19 %.病理学形态上表现为良性,组织学特性为无包膜浸润性生长,手术不易达到阴性切缘,具有易于复发的特性,但不发生远隔脏器转移[1].
作者：韩方海；周声宁 刊期： 2017年第11期
慢性放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘.针对上述并发症,外科手术是为有效的治疗方式.随着肿瘤综合治疗水平的提高,放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈重要的治疗手段,慢性放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高,外科治疗的价值应受到重视.本文通过文献复习并结合自身临床经验,总结了慢性放射性肠病合并肠梗阻、小肠瘘、直肠阴道瘘、肠穿孔及肠出血这5种常见严重并发症的术前处理及外科手术方案,提出临床医生在处理这类并发症时,应严格把握手术适应证,做好围手术期管理,根据患者的病情制定个体化手术方式,在保障手术安全性的同时,把改善患者生活质量作为慢性放射性肠病外科治疗的终目标.
作者：王磊；秦启元；黄斌杰 刊期： 2017年第11期
目的 探讨60岁以上结直肠癌患者术后谵妄的发生率、高危因素及临床结局.方法前瞻性纳入2013年6月至2016年6月间深圳市第二人民医院连续收治的382例≥60岁结直肠癌手术患者,采用意识模糊评估量表对术后谵妄进行筛查,每日评估1次,持续7d.比较术后谵妄与非谵妄患者的并发症发生率、术后住院时间和术后30 d病死率.并采用Logistic回归模型对术后谵妄的危险因素进行多因素分析.结果 全组382例结直肠癌患者中男230例,女152例,中位年龄67(60 ~ 92)岁;结肠癌213例,直肠癌169例.术后46例(12.0%)出现谵妄,其中78.3%(36/46)出现在术后3 d以内.谵妄患者较无谵妄者术后并发症发生率升高[30.4%(14/46)比17.3%(58/336), P=0.032],病死率升高[6.5%(3/46)比1.8%(6/336),P=0.047],术后住院时间延长(中位数:14 d比9 d,P=0.008).单因素分析结果显示,高龄、男性、合并症较多、手术风险较大、术前白蛋白较低、有精神病史、有脑血管病史、酗酒、围手术期输血、术后转ICU者术后谵妄风险增加(均P<0.05).多因素分析证实,高龄(OR=1.06,95%CI:1.01~1.13)、有精神疾病史(OR= 10.89,95%CI:2.73 ~ 41.59)和围手术期输血(OR = 2.37,95%CI:1.11 ~ 7.32)是术后谵妄的独立危险因素.结论 术后谵妄在结直肠癌手术后较为常见,且术后谵妄具有较高的并发症发生率和病死率.有必要将谵妄的术前风险评估和术后筛查工具纳入临床常规.对于高龄、既往有精神病史、接受围手术期输血等术后谵妄高危患者,应予以积极的综合性干预措施.
作者：张海涛；唐远志；秦颖 刊期： 2017年第11期
恶性间皮瘤(malignant mesothelioma)是一种罕见肿瘤,起源于胸膜、腹膜、鞘膜及心包膜等浆膜层,以胸膜居多,其次为腹膜,预后差.国外报道其发病率为1~2/100万,发病年龄多在40~60岁[1].本文就恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma)做一评述.
作者：魏波；蔡梓凯；卫洪波 刊期： 2017年第11期
神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的罕见肿瘤,可分布于消化道、肺、甲状腺、乳腺等处,尤以胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm,GEP-NEN)常见.有别于消化道系统其他类型恶性肿瘤(如腺癌),GEP-NEN是一类高度异质性肿瘤,生物学行为从惰性生长、缓慢生长的低度恶性到易复发转移的高度恶性不等.其中,病理类型(高、中、低分化)及增殖指数(G1、G2、G3级)是各类指南和专家共识所推荐评价GEP-NEN恶性程度和预测预后的重要指标.
作者：王玮；周志伟 刊期： 2017年第11期
目的 探讨直肠癌低位前切除(LAR)术后早期腹泻及排粪量与吻合口瘘发生的关系.方法 回顾性分析2007年1月至2017年1月间广东医科大学附属医院收治的541例直肠癌LAR手术患者的临床资料.术后早期腹泻定义为术后7 d内出现过至少1次50 ml以上的水样粪便或排粪次数4次/d;术后早期排粪量定义为术后3d内经肛管收集的水样粪便总体积.采用Logistic回归模型分析术后早期腹泻与术后吻合口瘘的关系;采用受试者操作特征(ROC)曲线来评估术后早期排粪量对吻合口瘘的预测价值.结果 全组病例男319例,女222例,年龄(59.3±9.4)岁.术后有99例(18.3%)出现早期腹泻,41例(7.6%)出现吻合口瘘.早期腹泻患者吻合口瘘发生率显著高于无腹泻者[15.2%(15/99)比5.9%(26/442),P = 0.000].多因素分析结果证实,术后早期腹泻(OR = 33.940, 95%CI:8.423 ~ 89.240)和肿瘤距肛缘<7 cm(OR = 13.085, 95%CI: 2.117 ~44.556)是直肠癌患者LAR术后吻合口瘘的独立影响因素,而留置肛管(OR=0.474,95%CI:0.122 ~0.881)则是一保护因素.针对留置肛管的162例患者计算其术后3 d排粪量,结果显示,有无吻合口瘘患者术后3 d中位粪便量分别为210(100~4360)ml和60(0~480)ml,差异有统计学意义(U = 27.125, P = 0.000).ROC曲线分析显示,取110 ml作为术后3 d中位粪便量截点值,其预测吻合口瘘的敏感性为85.7%(6/7),特异性为81.3%(126/155),曲线下面积为0.824.结论 直肠癌LAR术后早期腹泻可作为吻合口瘘的预警信号,术后3 d粪便量≥110 ml可较为准确地预测吻合口瘘的发生.积极预防和处理术后早期腹泻有助于减少吻合口瘘的发生概率.
作者：周才进；欧雯婷；徐飞鹏；林琳；许庆文 刊期： 2017年第11期
目的 探讨腹腔镜下低位结扎和高位结扎肠系膜下动脉对低位直肠前切除术的临床意义.方法 将2014 年7 月至2016 年7 月期间江门市中心医院普通外科收治的96 例低位直肠癌患者随机分为两组,其中保留左结肠动脉46 例(低位结扎组),不保留左结肠动脉50 例(高位结扎组),比较两组患者术中及术后情况.结果 高位结扎组术中有8 例出现降结肠缺血性改变,需扩大游离部分结肠;而低位结扎组则无一例出现结肠残端的缺血坏死(P =0.004).高位结扎组术后出现吻合口瘘5 例,低位结扎组则无(P = 0.035).高位结扎组术后出现便频?排空障碍和排粪失禁的直肠低位前切除综合征症状分别有8、5和7例,低位结扎组则分别有1、0和1例(P<0.05).高位结扎组和低位结扎组第3站淋巴结清扫数分别为(6.2±1.8)枚和(5.5± 1.7)枚,差异无统计学意义(P>0.05).两组患者的手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P > 0.05).结论 保留左结肠动脉的低位结扎术不仅能降低术后发生吻合口瘘的风险,减少对盆腔自主神经功能的损伤,而且能达到清扫直肠第3站淋巴结的临床目的.
作者：伍颖君；李民 刊期： 2017年第11期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
