中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
一、引言随着现代医学模式的转换,疼痛管理成为重要的健康问题之一.且在快速康复外科中,多模式镇痛被视为不可或缺的一环[1].单方药物镇痛不能完全满足临床需要.由对乙酰氨基酚/布洛芬与弱/强阿片类镇痛药按固定比例组成的复方阿片类镇痛药,临床应用日趋广泛,是治疗伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等急慢性、中重度疼痛的重要药物.与单方相比,复方阿片类镇痛药具有协同镇痛作用、不良反应少、获取便捷、用药依从性好等优点被国内外专家广泛推荐[2-4].但临床应用中仍有潜在的安全性风险[5],且国内外关于复方阿片类药物临床应用的循证医学证据较少,无法对复方阿片类镇痛药的临床应用进行有效指导.为规范复方阿片类镇痛药的临床应用,中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛科专家撰写了本共识.
作者：中华医学会疼痛学分会 刊期： 2018年第38期
目的 探讨后腹腔镜下保留肾单位手术(NSS)在T1b期肾肿瘤中的可行性与安全性.方法 回顾性分析2014年3月至2017年6月复旦大学附属中山医院和上海市闵行区中心医院泌尿外科实行后腹腔镜NSS手术的T1b期肾肿瘤患者共52例,其中男36例,女16例;肿瘤直径4.0～6.8(4.7±0.45)cm.统计患者的肿瘤解剖特点、手术时间、术中失血量、热缺血时间、并发症、住院时间及肿瘤控制情况.结果 50例患者顺利完成腹腔镜手术,2例由于术中创面出血量多中转开放手术.50例腹腔镜手术时间100 ～ 220(122±20.86) min;术中出血量50 ～800(140±128.85)ml;热缺血时间25 ～42(30 ±3.52)min;手术前血肌酐65～148(100±23.54) μmol/L;手术后3个月血肌酐72～ 224(104±30.84) μmol/L,手术前后肾功能比较差异无统计学意义(P =0.056);术后伤口引流80～550(180±82.33)ml;术后住院时间5～15(8±1.56)d.1例患者术后6d发生肺动脉栓塞,经保守治疗后好转.52例患者中50例获随访,其中47例恶性肾肿瘤患者随访3～ 29个月,2例发生肺部转移.结论 T1b期肾肿瘤在对肿瘤进行详细的评估后,可以安全地实行后腹腔镜下NSS手术.
作者：陆旭伟；王杭；郭锥锋；何昶；巫嘉文 刊期： 2018年第38期
干眼是眼表的多因素疾病,特征是泪膜稳态的丧失,伴随眼表症状,其发病机制包括泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤及神经感觉异常[1].17％ ～ 34％的亚洲人群受到干眼的影响[2],引起干眼的因素复杂多样,其中雌激素水平的变化是引起干眼发病的重要原因之一.大量研究表明,雌激素可作用于广泛分布在眼表各组织,如泪腺、睑板腺、结膜及角膜等的雌激素受体[3],通过雌激素反应元件途径和与核因子-κB等转录因子结合调控相关基因表达,从而影响细胞生物学过程、分子功能和细胞组分[4],导致泪液的质与量及泪膜稳定性的改变,参与干眼的发生发展,但也有部分学者认为雌激素与干眼并无关系.
作者：闵今今；朱彬彬；晋秀明 刊期： 2018年第38期
患者女,33岁,酒店经理,因“发作性头痛6年,每日头痛3个月”于2016年6月6日入院.初期呈发作性额颞部单侧头痛,多位于右侧,每次持续6～24h,2次/月左右.头痛为中度或重度,伴倦怠、畏光、畏声、重时恶心,罕呕吐.受凉、精神刺激、月经诱发.4年来,头痛强度和频率均增加,月经期头痛强度大,可达VAS9分,多次送急诊就医.近2年来,头痛范围逐步扩大:包括右枕部的一侧头痛-右侧头痛伴左侧额颞部头痛-包括双侧枕部的全头痛.6个月来,头痛15 d/月以上,A型肉毒毒素(BTXA)颅周肌注射等多种措施治疗无效.3个月来每日全头痛,右枕部重.日常生活能力严重下降,丧失工作能力,失业.有自杀倾向.神经系统无阳性体征,头颅MRI正常,颈椎MRI示C3-7椎间盘膨出.
作者：张立勇；崔永华；陈恒林；夏咏本；韩清 刊期： 2018年第38期
目的 对尺骨截骨延长术及环状韧带重建术为主的手术方法治疗儿童陈旧孟氏骨折治疗效果进行荟萃分析,比较其临床疗效的差异,以期为儿童陈旧孟氏骨折临床治疗方案选择提供依据.方法 通过计算机检索CNKI、万方数据库,同时手工检索相关文献的参考文献,通过纳入排除标准筛选,以Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行数据处理.文献检索以“孟氏骨折”,“陈旧”,“小儿”为关键词,通过上述数据检索共获得346篇文章,符合纳入标准文献14篇,438例.以”Old Monteggia fracture in children、neglected Monteggia fracture”检索Medline(1966年1月-2017年5月)、PubMed(1980年1月-2017年5月)、Embase(1990年1月-2017年5月)、Science(1990年1月-2017年5月)数据库共获得61篇,符合标准外文文献3篇,并对其进行分析.结果 共获得符合纳入标准文献17篇,共438例,尺骨截骨延长为主要手术方式的病例(延长组)224例,以环状韧带修复重建为主的病例(重建组)214例,重建组34例出现术后并发症(复发性桡骨小头脱位、关节僵硬),延长组共21例出现并发症(尺骨畸形、不愈合,神经损伤、骨筋膜室综合征).在术后优良率方面以尺骨截骨延长为主的手术方案优于环状韧带重建为主的手术方案,并发症及2次手术率方法前者少于后者.结论 以尺骨截骨与环状韧带重建为主的手术方式各有利弊,陈旧孟氏骨折的手术方案选择应依据下述因素:陈旧孟氏骨折形成时间、尺桡骨畸形的程度、肘关节的外观及功能状态.
作者：刘秋亮；张琰彬；史龙彦；汪奇；耿培硕；王鹏亮；王义生；王家祥；曾西 刊期： 2018年第38期
噬血细胞综合征(HPS)亦称嗜血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH),是由于机体遗传性或获得性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)及自然杀伤(NK)细胞功能缺陷,不能有效地移除抗原刺激,产生高度激活但无效的免疫应答,机体释放大量细胞因子,形成细胞因子风暴,从而造成多器官、多组织损伤[1].该病进展迅速,病程凶险,病死率较高.由于该疾病较为少见,且病因复杂、临床表现多种多样,早期诊断较困难.本研究回顾性分析HLH患儿的临床资料,总结其临床表现、实验室特征、治疗及转归,分析影响预后的相关因素.
作者：王楠；方拥军；黄婕；王永韧；吴鹏；林如峰；陆世丰 刊期： 2018年第38期
目的 探讨经食管超声心动图在主动脉瓣重建术中的应用价值.方法 总结2014年10月至2016年10月期间,在北京安贞医院进行主动脉瓣重建术的19例患者(男15例,女4例,年龄12～ 65岁,平均年龄37.7岁)术中经食管超声心动图特征及随访结果.结果 新生主动脉瓣经食管超声心动图表现:瓣叶略增厚,回声稍强,以瓣叶交界处和3个瓣叶的汇合点为明显.主动脉瓣微量反流9例,轻度反流1例,9例未见反流信号.2例术后即刻超声评价主动脉瓣流速增快.与术前即刻比较,术后即刻升主动脉内径[(32.7±6.1)mm比(36.4±6.3) mm,P＜0.001]、左室内径[(48.3 ±6.1)mm比(59.1±7.3)mm,P＜0.001]减小,主动脉瓣对合长度明显增加[(6.6±1.3)mm比(2.2±0.7)mm,P＜0.001],差异均有统计学意义.术后即刻主动脉瓣平均流速(175 cm/s)略高于术后3个月时平均流速(165 cm/s),但差异无统计学意义(P=0.367).1例于术后15 d出现重度主动脉瓣反流,其术后即刻为轻度反流;2例术后12个月时出现重度主动脉瓣反流.结论 经食管超声心动图能够准确评价主动脉瓣重建术的术后效果.
作者：韩建成；张海波；高爽；于绍梅；韩杰；孟旭；何怡华 刊期： 2018年第38期
目的 评价单钳道内镜下采用和谐夹与尼龙绳行荷包缝合术在治疗胃窦大面积黏膜缺损中的可行性及安全性.方法 回顾分析2015年1月至2018年4月在苏州市吴江区第一人民医院因胃窦病变(病灶单发,直径≥3 cm)行胃窦内镜黏膜下剥离术(ESD)的33例患者的临床资料.其中16例患者病灶经单钳道内镜下ESD治疗后,创面予止血处理后,采用和谐夹与Olympus尼龙绳的荷包缝合术将创面闭合(研究组);其余17例患者经单钳道内镜下ESD治疗后创面仅予常规止血处理(对照组).比较两组患者间术后第1天腹痛程度、胃肠减压时间、迟发性出血、术后平均住院时间、2个月后创面愈合等指标.结果 所有患者均顺利完成病灶切除,无一例发生术中与术后穿孔,所有病变一次性完整切除.研究组术后第1天腹痛评分(2.7±0.7)分,对照组为(3.6±0.8)分(t=3.686,P=0.001).研究组术后放置胃肠减压管的平均时间为(1.6±0.5)d,对照组为(2.4±0.7)d(t=3.675,P=0.001).研究组无一例发生术后迟发性出血;对照组有5例发生术后迟发性出血,出血率29.4％;其中4例内镜止血成功,1例内镜止血失败转普外科手术治疗(P=0.044).研究组术后平均住院时间为(6.2±1.1)d,对照组为(5.9±2.0)d(t=0.423,P=0.675).术后2个月复查胃镜,研究组所有创面已全部愈合,愈合率100％;对照组有6例创面未完全愈合,愈合率64.7％(P=0.018).术后6个月复查胃镜,两组患者的病变均未复发.结论 单钳道内镜下和谐夹与尼龙绳行荷包缝合术在治疗胃窦大面积黏膜缺损时操作简单,易于掌握,安全可靠,值得推广.
作者：朱虹；汤金海；凌鑫；钱佳萍；沈冬梅 刊期： 2018年第38期
患儿男,6个月11天,因发现运动发育落后2个月,双眼下翻20 d入院.查体:神志清楚,精神反应欠佳,发育落后,不能抬头,头颅大,头围47.5 cm,头皮静脉曲张.前囟膨隆,张力高.双眼球可追物,落日征阳性.双瞳孔正大等圆,直径2 mm,对光反应灵敏,四肢活动可,肌力检查不配合,肌张力高,双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射存在,巴氏征阴性,脑膜刺激征阴性.头颅CT及MRI提示脑室严重扩张,室周水肿明显(图1,2).颈胸段MRI、胸部及脊柱三维CT:颈6 ～胸5椎体水平脊柱右旁囊性占位,考虑脊髓脊膜膨出(向胸腔内突出),颈胸椎骨质发育畸形,腹侧脊柱裂(图3～6).
作者：李鑫；杨志国；程征海；方江顺；曹红宾；高飞飞 刊期： 2018年第38期
病历摘要患者女,17岁,藏族,主因“颜面部及四肢浮肿1周”于2017年11月20日入住西藏自治区人民医院肾脏内科.患者1周前无明显诱因出现颜面部浮肿,晨起为主,后逐渐扩展至四肢,呈对称凹陷性浮肿.无腰痛、血尿、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等不适.遂就诊于我院门诊.尿常规:蛋白++,潜血-+,红细胞-;血常规:血红蛋白104 g/L,血小板60.40×109/L,进一步住院治疗.既往史:有反复光过敏史1年,防晒对症处理后可好转.
作者：才仁卓嘎；刘立军；王素霞；次仁罗布 刊期： 2018年第38期
目的 观察下颌前移矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)对雄兔生殖系统的影响.方法 将30只纯种雄性6月龄新西兰兔随机分为3组,每组10只,分别为OSAHS组、佩戴矫治器(MAD)组和对照组.在建立OSAHS动物模型基础上,MAD组同时佩戴下颌前移矫治器导下颌向前;对照组不做任何处理,正常饲养.三组动物仰卧位睡眠4～6 h/d,持续8周后,全麻下取材备光镜、电镜下观察,并对精子计数,进行精子活动率、存活率及畸形率的检测.结果 与对照组相比,OSAHS组上气道间隙减小,血氧饱和度、氧分压和pH值下降,二氧化碳分压升高,精子计数、活动率、存活率下降,精子畸形率升高,差异均有统计学意义(均P＜0.05);而MAD组与对照组相比,上述各指标差异均无统计学意义(均P＞0.05).光镜和透射电镜下观察结果显示,与OSAHS组相比,MAD组睾丸生精细胞、生精小管、生精上皮健康改善;血气分析结果显示血氧饱和度与附睾尾中精子畸形率呈负相关(r=-0.614,P＜0.001).结论 下颌前移矫治器治疗OSAHS,能减缓缺氧对睾丸中生精细胞的损伤,有效提高精子质量,改善生殖系统健康.
作者：张铁军；刘小莹；乔星；刘春艳；张士珑；卢海燕 刊期： 2018年第38期
近年来,我国人口年龄结构发生了巨大的变化,人口老龄化不断加速,老年人口占比急剧增长,因此需要对老年人的健康状况给予足够的重视.衰弱是一种重要的老年综合征,在65岁及以上的老年人中,衰弱的患病率约为7％,而在80岁及以上的老年人中,衰弱的患病率则高达25％～40％[1].大量研究表明,衰弱会增加老年人跌倒、意外残疾、住院及死亡等不良结局的风险[2].慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)作为老年人常见和高发的疾病之一,与衰弱有着紧密的联系.因而,本文在阐述衰弱的定义、评估方法及发病机制的基础上,就衰弱在CKD患者中的患病率及其对CKD患者预后的影响及相应的临床干预研究进行综述.
作者：高云；常晶；孙倩美 刊期： 2018年第38期
孤立性腹腔干夹层(ICAD)是指血液通过腹腔干内膜破裂口进入中膜层,导致腹腔干中膜撕裂、剥离形成假腔,假腔内可伴或不伴血栓形成,不伴血栓形成的假腔往往呈瘤样扩张,形成夹层动脉瘤[1].通常认为ICAD是临床上罕见的血管性疾病,但随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用,有关ICAD的报道逐年增多[2-5].ICAD有导致远端器官缺血、坏死、消化道出血、后腹膜血肿的风险,伴有夹层动脉瘤形成的患者,有夹层动脉瘤破裂的风险[5-8].虽然有关ICAD的报道逐年增多[9],但到目前为止,仍无ICAD的诊疗规范[2].本文就ICAD的诊断与治疗进展进行综述.
作者：贾中芝；秦锡虎 刊期： 2018年第38期
目的 制定iQ200尿有形成分分析仪在广州地区健康成人人群中尿沉渣的参考范围.方法 通过尿液干化学分析仪检测结果以及生化结果从健康体检人群中筛选出504份正常尿标本,用iQ200尿有形成分分析仪测定红细胞、白细胞和上皮细胞,并将标本离心弃去上清,准确留取1 ml尿液,由两位检验人员采用双盲法使用改良牛鲍氏计数板计数尿液中红细胞、白细胞和上皮细胞数目,并将仪器法和手工法两种方法计数的细胞数目进行比较.根据年龄(18～ 45岁和＞45岁)和性别(男、女)分成4个组别,统计4个组别间尿液中红细胞、白细胞和上皮细胞数目差异,并比较尿有形成分分析仪测定结果和牛鲍氏计数板计数结果.结果 iQ200尿有形成分分析仪测定结果与改良牛鲍氏计数板测定结果比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05).同一性别不同年龄组间尿液中红细胞、白细胞以及上皮细胞差异均无统计学意义(均P ＞0.05);同一年龄组不同性别间尿液中上皮细胞、红细胞、白细胞差异均有统计学意义(均P＜0.05).在95％可信区间内得到的iQ200尿有形成分分析仪的参考范围:红细胞0～7个/μl(男),0～8个/μl(女);白细胞1～6个/μl(男),1～8个/μl(女);上皮细胞0～2个/μl(男),0～8个/μl(女).结论 本研究所得参考区间可供iQ200尿有形成分分析仪作参考,但实验室仍需根据自身实验室条件验证后再确定是否能采用该参考范围.
作者：杨静；邓小燕；黎柳婷 刊期： 2018年第38期
经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝是治疗原发性三叉神经痛的经典方法之一[1-2],但实现对三叉神经的高选择性分支治疗有一定难度,常会出现损及非责任属支的情况,加之三叉神经半月节深在中颅窝内,射频穿刺针进入颅内反复寻找责任属支增加了损伤脑组织或颅内血管引起颅内血肿和感染的风险.为此,本课题组前期研发了不入颅内的经皮穿刺圆孔射频高选择性治疗三叉神经第Ⅱ支痛技术[3],配合眶上孔和卵圆孔射频,实现了三叉神经痛的颅外非半月节射频治疗[4],但在临床应用中发现,对三叉神经下颌支疼痛的患者实施颅外非半月节卵圆孔射频时,若患侧卵圆孔较大(宽度＞6 mm),常会出现对下颌神经的某个细小分支毁损不完全而留下残余痛[5].为此,本研究对大卵圆孔三叉神经下颌支疼痛患者尝试采用颅外非半月节卵圆孔双极射频,取得良好疗效,现报道如下.
作者：黄冰；陈栋樑；占恭豪；姚明；罗永香；张利；费勇；谢可越 刊期： 2018年第38期
恶性高热(MH)是一种具有家族遗传性的肌肉病,是主要由挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药-琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态.MH易感者一旦发病,病情进展迅速,表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成,产生呼吸性和代谢性酸中毒,在没有特异性治疗药物的情况下,一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展,终患者可因多器官功能衰竭而死亡[1-5].
作者：中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组 刊期： 2018年第38期
肝包虫病是一种人畜共患性寄生虫病.其主要有两种类型,一种是由细粒棘球绦虫的幼虫感染所致的囊型包虫病(CE);另一种是由多房棘球绦虫的幼虫感染所致的泡型包虫病(AE).世界卫生组织(WHO)认为包虫病是一种被严重忽视的疾病,严重危害着人类的健康安全[1-2].肝泡型包虫病发病率为4％ ～ 10％[2-3],但泡型肝包虫病早期无症状,发现时多已属于中晚期,对机体的危害程度远高于囊性包虫病.外科手术是主要的治疗手术段,但对于多数晚期患者,手术困难,外科根治切除率不高.
作者：王文涛；杨闯；严律南 刊期： 2018年第38期
目的 胃癌腹膜癌(GCPC)预后极差,尚无标准治疗.本研究观察细胞减灭术(CRS)加腹腔热灌注化疗(CRS+ HIPEC)治疗GCPC的安全性和疗效.方法 收集2005年3月至2017年6月间北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科CRS+ HIPEC综合诊治GCPC患者110例的临床资料及随访信息[中位年龄为50(23 ～ 74岁),男52例(47.3％),女58例(52.7％)],进行多因素分析,主要终点是生存率,次要终点是安全性.结果 110例GCPC患者接受CRS+ HIPEC治疗,中位生存期为13.1个月,1、2、3、5年生存率分别为:56.4％、24.9％、11.2％、7.8％.围手术期死亡率为0.9％,严重不良事件率为8.2％.单因素分析显示,性别、术前肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199]、PC时相、手术时间、术后辅助化疗、腹膜癌指数、细胞减灭程度、HIPEC温度、腹水量对预后有显著影响.多因素分析显示,细胞减灭程度、腹水量、术后辅助化疗为独立预后因子.结论 CRS+ HIPEC可延长部分GCPC患者生存期,尤其是术前肿瘤标志物正常、腹膜癌指数低、无腹水、同时性区域播散形成腹膜癌(PC)患者.严格的病例筛选和彻底的CRS是该治疗策略成功的关键.
作者：姬忠贺；李鑫宝；刘刚；于洋；林育林；张彦斌；李雁 刊期： 2018年第38期
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主办：中华医学会
