张绪超
目的 探讨慢性间歇低氧(CIH)对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)模型兔左室心肌收缩功能的影响.方法 将24只成年新西兰大白兔按随机数字表法随机分为手术组、假手术组及对照组各8只.手术组按照重复关闭与开放上气道的方法建立OSA兔模型,每天进行气道关闭和开放,每次上气道关闭15 s、开放75 s,每90秒循环1次,每天8h,连续3个月.对假手术组进行相同的手术处理,但不造成气道阻塞;对照组不予手术处理.监测实验前后血压及左室功能变化,以实时荧光定量PCR法检测实验后各组心肌肌球蛋白重链(α-MHC和β-MHC)mRNA的相对表达量.结果 与造模前相比,3个月后,手术组兔出现嗜睡等表现,血压升高[(114.25 ±4.20)比(93.88±2.10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),P＜0.01].手术组左室收缩末容积和舒张末容积显著高于假手术组及对照组[(6.05±1.62)比(2.83±0.49)、(2.74±0.32) ml和(1.61 ±0.78)比(0.83 ±0.13)、(0.82±0.10)ml,均P＜0.001],而左室射血分数、左室内径缩短率及每搏输出量均显著低于其他两组[(63.9±4.2)％比(74.3±2.5)％和(75.8±3.8)％、(32.2±2.1)％比(41.8±1.8)％和(42.1±1.8)％、(1.46±0.13)比(1.93±0.21)和(1.98±0.24) ml/s,均P＜0.001];同时,左室内压大上升速率、大下降速率均显著低于假手术组和对照组[(4 154 ±360)比(6 802±492)和(6 759±206)mmHg/s、(4 994±621)比(6 330 ±314)和(6 591±225) mmHg/s,均P＜0.001],而左室舒张末压显著高于其他两组[(6.5±1.6)比(3.3±0.8)、(3.2±0.9) mmHg,P＜0.001].手术组左室心肌组织α-MHC mRNA相对表达量显著低于其他两组,而β-MHC mRNA相对表达量显著高于其他两组(均P＜0.05).对照组与假手术组心功能相关指标、左室心肌组织α-MHC mRNA及β-MHC mRNA的相对表达量差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 CIH可以诱导OSA模型兔血压升高,并损害左室心肌收缩功能.
作者：许利芳；蔡永芳；胡克；汤思；周秀芳；李慧敏 刊期： 2017年第32期
程序性死亡因子-1(PD-1)/程序性死亡配体-1(PD-L1)等免疫检查点抑制剂是当今肿瘤治疗领域的一大热点.由于其具有特异性强、适用性广、作用效果持久等优点,目前已成为治疗恶性黑色素瘤(MM)、非小细胞肺癌(NSCLC)、膀胱癌、头颈鳞癌、结直肠癌(CRC)、肾细胞癌(RCC)和胃癌等的治疗标准或新兴手段[1].在未选择的接受免疫靶向治疗的患者中,只有部分患者的客观缓解率(ORR)和生存转归可获显著改善.因此,如何精准选择临床获益患者已成为这类制剂在临床应用中亟需解决的问题.目前,研究者开始广泛寻找与疗效相关的生物标志物(BM)作为治疗预测因子,希望能为临床决策提供参考.
作者：张绪超 刊期： 2017年第32期
病历摘要患者社会性别女性,1987年10月出生,因发现“染色体核型异常”于2015年7月7日就诊于北京协和医院内分泌科.患者系第1胎第1产,足月顺产,母孕期平顺,无特殊药物使用史.出生体重2.9 kg,身长50 cm.出生时为女性外阴,自幼按女孩抚养.说话、走路、身高增长速度与同龄儿相仿.
作者：郑俊杰；伍学焱；茅江峰；王曦；崔铭萱；熊舒煜；于冰青；聂敏 刊期： 2017年第32期
近年来的研究发现,成人体内存在棕色脂肪[1].另有研究发现,除了白色脂肪和棕色脂肪以外,机体还存在第3种脂肪组织,即米色脂肪,它存在于白色脂肪分布的位置中,却具有类似棕色脂肪的特点和产热功能,故又称为白色脂肪棕色化[2].白色脂肪棕色化具有调节机体代谢和保护心血管的作用,这为治疗肥胖、糖尿病等代谢性疾病提供了新思路.本文就白色脂肪棕色化在代谢调节和心血管保护中的作用、白色脂肪棕色化的调节因子及其潜在的临床应用前景进行阐述.
作者：付伟；杨进；洪天配 刊期： 2017年第32期
目的 比较分析开放手术与腔内修复术在累及内脏动脉腹主动脉瘤中的应用价值.方法 搜集北京协和医院2012年1月至2016年10月收治的26例累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤患者,根据其治疗方式分为开放手术组(n=7)和腔内修复组(n=19),对两组患者相关资料及随访数据进行总结分析.结果 开放手术组7例均为男性患者,中位年龄为58(41 ～62)岁,其中75岁以上1例;腔内修复组共19例患者,14例为男性,中位年龄为72(66 ～76)岁,75岁以上8例,腔内修复组患者年龄明显高于开放手术组(Z=-13.06,P＜0.05).两组术后并发症的发生率分别为57.14％和15.79％,但因样本数较少,差异无统计学意义(x2=3.13,P＞0.05).行支架隔绝术者,术后随访其瘤体直径较前均有不同程度缩小.结论 在累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤的治疗中,开放手术主要适用于低风险的患者群,但其术后并发症的发生率较高.而腔内修复术的创伤小、安全性较高,已逐渐成为首选的治疗方法.
作者：刘秀；邱宸阳；邵江；陈跃鑫；郑月宏；刘暴 刊期： 2017年第32期
目的 探讨经皮二氧化碳分压(PcCO2)与呼气末二氧化碳分压(PetCO2)梯度P(c-et) CO2监测对脓毒症休克早期诊断、治疗及预后的临床意义.方法 前瞻性比较2014年5月至2016年10月南通市通州区人民医院收治的35例早期脓毒症休克患者(治疗组,休克发病24 h内)及18例非休克患者(对照组,手术后麻醉苏醒期)资料,比较入院时、治疗组实施早期目标导向性治疗(EGDT)后P(c-et) CO2与动脉血乳酸浓度(LAC)等的变化.结果 二组患者P(c-et) CO2基线值分别为(26.0±16.2):(11.0 ±5.6) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),LAC基线值分别为(4.0±1.7)、(1.6 ±0.6)mmol/L,均P=0.000,ROC曲线下面积分别为0.924(95％ CI:0.851 ～0.996)和0.931(95％ CI:0.872 ～1.000),P(c-et)CO2＞ 12.6 mmHg和LAC＞2.5 mmol/L诊断脓毒症休克的敏感度均为97％、特异度分别为83％和78％;以P(c-et) CO2和LAC基线值预测脓毒症休克患者28 d死亡,ROC曲线下面积分别为0.709(95％ CI:0.533 ～0.886)和0.714(95％ CI:0.545 ～0.883),P(c-et)CO2＞20.0 mmHg和LAC＞ 3.6 mmol/L预测患者死亡的敏感度均为92％、特异度均为76％.治疗组入院6h内均完成EGDT,20例(57.1％)达标,15例(42.9％)未达标;达标组17例存活(85.0％),未达标组4例存活(26.7％),F =9.844,P=0.001.EGDT后P(c-et) CO2和LAC分别为(21.0 ±9.5)mmHg和(3.3 ±2.5)mmol/L,比基线值均显著下降(P=0.008和P=0.046),此时ROC曲线下面积分别为0.905 (95％ CI:0.792～1.000)和0.747 (95％ CI:0.576 ～0.917),P(c-et) CO2＞16.5 mmHg和LAC＞3.1 mmol/L时预测患者28 d死亡的敏感性分别为97％和91％、特异度分别为78％和69％.结论 入院时P(c-et) CO2＞12.6 mmHg可作为区分早期脓毒症休克与非休克患者的指标,诊断作用与LAC相似;P(c-et) CO2可反映EGDT救治疗效;EGDT前P(c-et) CO2＞ 20 mmHg、EGDT后P(c-et) CO2＞16.5 mmHg可作为预测脓毒症休克患者28 d死亡指标,EGDT前预测作用与LAC作用相似,EGDT后作用比LAC强.
作者：曹培洪；居置波；王为群；王岗；宋蓉蓉；倪浩亮；朱春华；邱艳萍；季勇 刊期： 2017年第32期
患者,男,67岁.主因查体发现膀胱肿物1d入院,无肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征.无腰痛、发热、恶心、呕吐、排尿困难等其他不适.为进一步诊疗来我院就诊,泌尿系彩超检查示:膀胱右后壁实质性结节——考虑癌可能性大.门诊以“膀胱肿物”收入院.既往高血压病史2年,口服降压药物治疗,血压控制差.入院后行盆腔平扫+强化CT检查示:膀胱右侧后壁软组织肿物约1.5 cm×1.5 cm,增强扫描后肿物均匀强化(图1).体格检查:体温36.6℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压160/95 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),神清,心肺腹未及阳性体征,双肾区无叩击痛,双输尿管走行区无压痛及反跳痛,耻骨上膀胱区无膨隆,无压痛.
作者：高宏；邢力永；刘岩 刊期： 2017年第32期
目的 观察右美托咪啶复合复方利多卡因乳膏对小儿扁桃体切除术拔管反应的影响.方法 选取2016年1至6月兰州大学第二医院择期行扁桃体切除术患儿80例,采用随机数字表法分为对照组(C组)、右美托咪啶组(D组)、复方利多卡因乳膏组(L组)、右美托咪啶+复方利多卡因乳膏组(R组),每组20例.D组和R组在诱导后静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg,L组和C组静脉给予等量生理盐水;L组和R组在气管导管前1/3涂抹复方利多卡因乳膏,D组和C组在气管导管相同部位涂抹等量石蜡油.记录入室后(TO)、拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)6个时点的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、SPO2;记录术毕至自主呼吸恢复时间、拔管时间以及拔管时呛咳、躁动及术后不良反应发生率.结果 拔管期间D组在T1、T2、T3时点的HR分别为(86.70 ±6.53)、(89.30 ±4.93)、(86.00 ±4.05)次/min,L组分别为(90.35 ±6.60)、(91.20±6.44)、(90.20±5.43)次/min,R组分别为(85.70±8.67)、(88.10±8.75)、(86.95±7.73)次/min,C组分别为(96.15±10.16)、(97.75±10.93)、(94.35 ±7.26)次/min,D组、L组和R组的HR明显低于C组,差异均有统计学意义(F=6.754、5.655、7.191,P均＜0.05)D、L组和R组的呛咳评分分别为(1.80±0.70)、(1.55±0.69)、(1.25±0.44)分,均明显低于C组的(2.45±1.05)分,差异有统计学意义(F =0.614,P＜0.05),R组的呛咳评分明显低于D组(P＜0.05).D组和R组的躁动评分分别为(1.95±0.83)、(1.75±0.72)分,明显低于C组的(2.90±1.21)分,差异有统计学意义(F =9.245,P＜0.05),D组和R组躁动发生率分别为20％、15％,明显低于C组的60％,差异有统计学意义(x2 =21.554,P＜0.05).结论 右美托咪啶联合复方利多卡因乳膏用于小儿扁桃体切除术可有效减轻拔管期应激及呛咳反应.
作者：李轶；许琳涓；王迎斌 刊期： 2017年第32期
目的 应用光学相干体层摄影血管成像技术(OCTA)评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者的视网膜微血管改变.方法 对2016年1-4月以睡眠打鼾就诊于北京同仁医院并诊断为OSAS的成年患者,完成人体学特征采集、整夜多导睡眠图(PSG)监测,同时采用OCTA对视网膜微血管进行定量测量.根据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为:轻中度组(AHI≤30次/h),重度组(30次/h＜ AHI≤60次/h),极重度组(AHI＞ 60次/h),比较各组间视网膜微血管测量结果及其与临床特征、PSG指标的相关性.结果 入选27例患者中男21例(77.8％),女6例(22.2％);年龄25～65岁,平均(41.7±10.0)岁;体质指数18.5～ 37.2 kg/m2,平均(27.9±4.5) kg/m2;颈围31～48 cm,平均(39.8±4.3)cm;可以控制的高血压患者8例(29.6％);Epworth嗜睡量表评分1～18分,平均(8.5±4.4)分;AHI 5.5 ～92.1次/h,平均(46.4±28.6)次/h,其中轻中度组9例(33.3％),重度组7例(25.9％),极重度组11例(40.7％).与重度组相比,极重度组视乳头层盘周区血管密度值(62.4％±1.9％比60.3％±1.9％,P =0.041)、放射状盘周毛细血管层盘周区血管密度值(64.7％±1.7％比62.2％±2.3％,P=0.036)均显著降低.结论 OCTA在评估OSAS患者视网膜微血管改变方面具有快速、安全、客观的特点;患者视网膜微血管损伤与其疾病严重程度相关,视网膜微血管密度降低可能与间断性缺氧有关.
作者：王小轶；李猛；丁秀；韩德民 刊期： 2017年第32期
如果医疗机构“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”,则依据《侵权责任法》第58条推定其有过错.然而“诊疗规范”没有明确的法律定义,也未曾出现于《侵权责任法》颁布之前的法律规范之中.由于其是我国目前法律层面上的首次应用,当前还难以被承认为严格意义上的法律术语.理论和实践也因此出现理解上的争议.
作者：曾见 刊期： 2017年第32期
血管通路是血液透析患者的“生命线”,自体动静脉内瘘是公认佳的血管通路[1-2].动静脉内瘘的建立造成了医源性的动静脉短路,其高流量、低阻力的血流环境会影响心血管系统原有的血流状态,诱导心室发生适应性重构[3-4].高输出性心衰是自体动静脉内瘘罕见的并发症,临床多见于高血流量的动静脉内瘘[5-7].自体动静脉内瘘相关高输出性心衰的发病机制及其与自体动静脉内瘘流量的相关性尚未明确,但发生高输出性心衰的患者预后不良[8],该疾病需引起临床关注.
作者：徐元恺；户培华；张丽红 刊期： 2017年第32期
目的 研究米诺环素缓解大鼠甲醛溶液炎性痛的脊髓机制.方法 行为学实验:3～5周龄雄性SD大鼠随机分为4组:对照组、模型组、溶媒对照组及米诺环素组.模型组、溶媒对照组及米诺环素组大鼠于右后足背皮下注射10％中性甲醛溶液,对照组大鼠右后足背皮下注射生理盐水,其中溶媒对照组和米诺环素组在甲醛溶液注射前1h分别腹腔注射生理盐水和米诺环素,观察各组大鼠缩足和舔爪等炎性痛行为.电生理实验:选取同上SD大鼠,制作离体脊髓纵切片.采用全细胞膜片钳技术记录米诺环素对脊髓背角胶状质(SG)神经元的自发性抑制性突触后电流(sIPSCs)的作用.结果 与对照组相比,模型组缩足和舔爪时间显著增加;与溶媒对照组比较,米诺环素组缩足和舔爪时间显著减少.对照组和米诺环素组sIPSCs的频率分别为(2.5 ±0.3)Hz和(5.2 ±0.6)Hz,米诺环素可显著增加SG神经元sIPSCs的频率(t=9.32,P＜0.05),而对其幅度无明显影响(t=1.54,P＞0.05).去除细胞外液中的钙离子后,米诺环素用药前后sIPSCs的频率分别为(0.9±0.1)Hz与(0.9±0.1)Hz,振幅分别为(18.2 ±0.7)pA与(18.5±0.6)pA,差异均无统计学意义(t=0.32、0.82,均P＞0.05).在细胞外液中加入谷氨酸受体阻滞剂6-氰基-7-硝基喹喔啉2,3-二酮(CNQX)和D-α-氨基磷酸基戊酸(APV)后,米诺环素仍可增加sIPSCs的频率,分别为(2.0±0.1)Hz与(4.3±0.4) Hz,差异有统计学意义(t=13.51,P＜0.05).在细胞外液中加入电压门控钠通道阻滞剂河豚毒素(TTX)后,米诺环素仍可增加IPSCs的频率,分别为(2.2±0.2)Hz与(5.2±0.5)Hz,差异有统计学意义(t =8.67,P＜0.05).结论 米诺环素可缓解甲醛溶液诱导的炎性痛,这一效应与其增加脊髓背角SG神经元的抑制性突触传递有关.
作者：户雪雪；彭慧浈；程小娥；冯小金；马龙先；蒋昌宇；柳涛 刊期： 2017年第32期
目的 评价盐酸氢吗啡酮联合氟比洛芬酯用于鼻内镜术后自控静脉镇痛(PCIA)的效果.方法 选择2015年10月至2016年4月北京同仁医院择期行鼻内镜手术的患者100例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ ～Ⅱ级,全静脉麻醉,术后使用自控静脉镇痛.根据镇痛配方将患者分为3组:A组:盐酸氢吗啡酮1 μg·kg-1·h-1+氟比洛芬酯200 mg;B组:盐酸氢吗啡酮2μg· kg-1·h-1;C组:盐酸氢吗啡酮1 μg·kg-1·h-1.各组PCIA泵中药物剂量按50 h计算,将所配置药物用生理盐水稀释到100 ml,背景输注均设为2ml/h,追加剂量为2ml,锁定时间为15 min.记录术后1、4、8、12、24、48 h各时间点患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分,48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生率.结果 A组术后1、4、8、12 h的VAS评分分别为(1.9±0.6)、(1.8±0.6)、(1.6±0.6)、(1.2±0.4)分,B组分别为(1.8±0.4)、(1.7±0.7)、(1.6±0.6)、(1.3±0.5)分,C组分别为(2.5±0.9)、(2.1±0.6)、(2.0±0.6)、(1.8±0.5)分,差异均有统计学意义(F=8.661、3.105、4.903、13.846,均P＜0.05);其中A组与B组相当(均P＞0.05),较C组低(均P＜0.05);48 h内镇痛泵按压的次数A组为(1.4±1.0)次,少于C组的(2.2±1.8)次,差异有统计学意义(P＜0.05);A组术后1、4、8h的Ramsay镇静评分分别为(2.4±0.6)、(2.2±0.6)、(2.2±0.4)分,B组分别为(2.8±0.7)、(2.6±0.7)、(2.4±0.6)分,C组分别为(2.3±0.6)、(2.1±0.4)、(2.1±0.2)分,差异均有统计学意义(F=5.660、6.782、7.141,均P＜0.05);其中A组与C组相当(均P＞0.05),较B组低(均P＜0.05);A组不良反应总发生率为8.8％,与C组的9.1％相当(x2=0.001,P＞0.05),明显少于B组的42.4％(x2 =9.99,P＜0.05).结论 盐酸氢吗啡酮1μg·kg-1·h-1复合氟比洛芬酯200 mg可有效用于鼻内镜术后自控静脉镇痛,可减少氢吗啡酮的剂量及不良反应发生率.
作者：姜雪莺；舒洛娃；潘楚雄 刊期： 2017年第32期
患者王某某,男,48岁,未婚,因“急性尿潴留”来院急诊.患者自诉阴茎根部肿胀疼痛,伴有小便变细排尿困难1h,阴茎根部螺母嵌顿16 h.体格检查,患者一般情况可,中年男性,焦虑面容,腹部检查肝脾未及,下腹部膨隆,膀胱平脐,叩浊音.阴茎检查,阴茎明显肿胀青紫,阴茎根部有一六边螺母嵌顿,螺母远端阴茎明显水肿,直径8 cm,长度12 cm,阴茎头呈深紫色.患者人院诊断:(1)阴茎根部金属螺母嵌顿;(2)急性尿潴留.
作者：夏术阶；孙潜 刊期： 2017年第32期
目的 分析大肠埃希菌血流感染患者耐药性及预后影响因素.方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院(兰溪市人民医院)139例大肠埃希菌血流感染病例的临床资料.Vitek 2全自动微生物分析仪进行体外药敏试验,并采用纸片扩散表型确证法检测超广谱β-内酰胺酶(ESBLs).单因素分析产ESBLs相关因素.多因素Logistic回归分析死亡的相关因素.结果 139株大肠埃希菌中,ESBLs阳性率为42.4％,亚胺培南耐药率为0.7％.医院获得性感染产ESBL比例高于社区获得性感染,但差异无统计学意义(48.7％比40.0％,P=0.350).入院后≥15 d发生的血流感染、胆道来源的血流感染中产ESBLs菌株比例分别为76.9％、68.0％,均分别显著高于入院后＜15 d发生的血流感染、非胆道来源的血流感染的ESBLs比例(34.6％、36.8％)(P=0.013、0.004).大肠埃希菌血流感染患者总体病死率为13.7％(19/139).多因素Logistic回归分析显示,序贯器官衰竭评估(SOFA)评分(OR=1.39,P＜0.001)、头孢他啶非敏感(OR =4.44,P=0.018)和合并肝硬化(OR=13.55,P=0.001)为大肠埃希菌血流感染预后不良的独立危险因素.结论 大肠埃希菌血流感染中产ESBLs比例较高,预后影响因素包括SOFA评分高、头孢他啶非敏感和伴有肝硬化.
作者：赵顺金；符一骐；祝茂仙；周华；徐敏；严润兰；水跃翔；周建英 刊期： 2017年第32期
目的 比较负压创面治疗组及常规治疗组对糖尿病足溃疡治疗3个月的疗效.方法 收集北京协和医院内分泌科及空军总医院内分泌科2015年1月1日至2016年12月31日住院期间行负压引流治疗的糖尿病足患者作为试验组,并收集同时期按照性别、年龄、糖尿病病史、糖化血红蛋白水平和糖尿病足病变范围进行1∶1比例匹配的采用常规治疗的患者作为对照组.以创面完全愈合或好转,创面没有明显分泌物,坏死组织大部分脱落并且有新生肉芽为有效.无效:坏疽创面无缩小、分泌物无减少、坏疽局部无明显变化或恶化者为无效.两者差别使用X2检验进行统计学分析.结果 试验组和对照组均有31例纳入研究,3个月后试验组有效26例,5例疗效不佳,4例采用外科手术治疗;对照组有18例有效,13例疗效不佳,6例采用外科手术治疗.试验组较对照组有效率高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 负压创面治疗可有效改善糖尿病足溃疡3个月的愈合.
作者：何芳；朱慧娟；董颖越；赵艳伟 刊期： 2017年第32期
功能良好的血液透析径路是尿毒症患者的生命线,它是患者进行规律透析维持生命的基本保证.目前临床应用的类型有自体动静脉内瘘、移植血管动静脉内瘘和深静脉置管.中心静脉通畅是建立上述任何一种血液透析径路的必需条件.如深静脉反复置管,可造成上肢和下肢相关中心静脉都出现严重狭窄或闭塞,致使尿毒症患者无法用常规方法建立血液透析径路,陷入血液透析难以为继的绝境.本研究采用人工血管以股深动脉-股深动脉桥接的方式建立血液透析径路,使这些中心静脉资源耗竭的患者血液透析得以继续进行,现报道如下.
作者：胡卫民；张树超；叶有新 刊期： 2017年第32期
中华医学杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会
