陈旭岩
近年来,医学技术飞速发展,医院的硬件环境明显改善,但是,国内医患关系紧张的局面并没有得到缓解,医疗纠纷发生率在部分地区呈现增多趋势[1],暴力伤医事件时有发生,特别是2013年10月17至27日的10 d之内,全国就发生6起患者伤医事件,多位医护人员重伤甚至死亡.当前紧张的医患环境产生的原因包括制度层面、医院和医生方面、患者层面、媒体层面等多方面原因[2].任何痛苦都不能成为患者向医生施暴的理由,无论施暴者是否及时得到了惩罚,在当前环境下,医生该怎么办?不让孩子学医?选择放弃、消极等待,还是积极主动改善?坦诚面对?笔者认为应该医生先行,从自身做起,从以下几个方面积极创造和谐的医患环境[3].
作者：周福德 刊期： 2014年第18期
目的 探讨食管鳞状细胞癌(简称鳞癌)组织中抑癌基因Dab2和细胞外信号调节激酶1(ERK1)表达的临床意义.方法 采用免疫组化、原位杂交及反转录-PCR技术检测59例食管鳞癌组织、27例不典型增生组织和36例正常食管黏膜组织中Dab2和ERK1蛋白及mRNA的表达.结果 食管鳞癌组织中Dab2蛋白及mRNA表达阳性率显著低于其他两种组织(23.7％比94.4％、44.4％及18.6％比97.2％、33.3％),而ERK1蛋白及mRNA表达阳性率显著高于其他两种组织(81.4％比44.4％、63.0％及78.0％比30.6％、51.9％)(均P＜0.05).Dab2、ERK1蛋白及mRNA表达与淋巴结转移显著相关,且ERK1蛋白及mRNA表达与肿瘤浸润深度显著相关(均P＜0.05).食管鳞癌组织中Dab2与ERK1的表达呈负相关(P＜0.05).结论 Dab2和ERK1与食管鳞癌的发生、发展和转移密切相关,其作用可能互为拮抗.
作者：庞霞；马跃伟；曲蕴慧；杨海军；高冬玲 刊期： 2014年第18期
医疗纠纷已经成为社会问题中的难点和热点问题之一.医疗纠纷主要通过医患双方自行协商和解、行政调解和民事诉讼等途径来解决.从实践来看,这些途径并不能很好地解决纠纷,医患之间的关系依然紧张,医疗纠纷的解决依然是棘手问题.新型的纠纷解决机制——医疗纠纷人民调解机制是将具有中国特色的人民调解制度引入到医疗纠纷的解决当中[1].现从2012年10至12月对北京市医疗纠纷人民调解委员会(简称医调委)受理的患方进行问卷调研的结果及相关访谈资料入手,初步探讨北京市医疗纠纷人民调解机制运行中存在的问题及可能的完善对策.
作者：桂平静；周泽新；霍增辉；王梅红 刊期： 2014年第18期
目的 观察感染免疫活化对免疫相关血细胞减少综合征(IRHS)患者骨髓造血细胞破坏的病理效应,探讨相关免疫机制及临床意义.方法 选取2008至2013年解放军第一四八医院首次诊治的伴有急慢性感染的IRHS患者276例,ELISA法检测患者血清中白细胞介素(IL)等炎性因子含量;流式细胞技术检测患者外周血淋巴细胞亚群比例;细胞免疫化学法和免疫荧光法观察患者骨髓中免疫细胞活性及免疫分子表达状况,以60名健康体检者血清作为健康对照,30例同期诊治的缺铁性贫血患者作为疾病对照.根据上述免疫指标在抗感染基础上,联合免疫抑制剂治疗,观察疗效.结果 276例患者血清中IL-6、IL-12、IL-17和干扰素(IFN)-γ含量均高于健康对照组(均P＜0.05),经治疗4周后接近正常.伴上呼吸道病毒或支原体感染的IRHS患者CD3+ CD4+T细胞比例(54.23％-±3.07％、50.11％±3.09％)和CD16+ CD56+ NK细胞比例(22.71％±2.26％、19.49％±2.07％)高于健康对照(35.25％±5.16％、14.91％±4.87％);并发细菌感染的IRHS患者CD3+CD4+T细胞和CD19+B细胞比例高于健康对照(40.22％ ±4.31％比35.25％±5.16％,29.01％±4.32％比11.56％±2.54％);伴乙型肝炎病毒感染的IRHS患者CD3+ CD8+T细胞比例高于健康对照(32.51％±3.44％比25.08％ ±4.43％)(均P＜0.05).伴有感染的IRHS患者骨髓中活化树突细胞、T淋巴细胞、嗜酸粒细胞和巨噬细胞增生活化,表达穿孔素、颗粒酶、甘露糖受体、IFN-γ、IL-12、IL-17A等多种免疫分子,这些免疫细胞破坏病变血细胞方式和病理损害程度与患者感染免疫活化病因和自身疾病状态密切相关.个体化治疗后276例患者中264例在4～8周血象开始回升;12例病情反复,联合细胞毒药物治疗后血象逐渐回升.结论 感染是IRHS的重要致病因素,感染免疫过度活化可使机体免疫系统紊乱,多种免疫细胞通过不同免疫方式破坏和损伤病变血细胞,患者的病情和转归与感染的病原体及个体自身免疫状态密切相关.控制病原微生物的感染、联合糖皮质激素和环孢素A抑制免疫细胞过度活化是防治IRHS的重要措施.
作者：孙黎飞；吴强强；郝红峰；杜延会；明汇；许刚；王桂臣；李铭；张艳 刊期： 2014年第18期
目的 分析局部晚期乳腺癌患者行术前新辅助化疗后病理完全缓解的相关影响因素.方法 回顾性分析河南省肿瘤医院自2003年4月至2013年2月期间行术前新辅助化疗的局部晚期患者620例,其中病理完全缓解患者94例.统计分析影响PCR的临床因素及病理因素.结果 新辅助化疗后PCR率与患者年龄、月经状态、治疗前淋巴结状态无关;而增加化疗周期数可以提高患者的PCR率(14.1％与19.5％),但未达到统计学差异;蒽环类联合紫杉类化疗方案的PCR为20.1％,蒽环类为主的化疗方案PCR率仅为12.7％,两者之间差异有统计学意义;在生物学指标方面,新辅助化疗后PCR率与Ki-67指数、表皮生长因子受体的状态无关,而与雌激素受体或孕激素受体相关;Logistic多因素分析显示,肿瘤直径＜5 cm的患者更易达到PCR.在HER-2扩增的患者中,加用曲妥珠单抗可以明显提高PCR率(15.7％与41.7％),达到统计学差异(P=0.031).结论 蒽环类联合紫杉类的化疗方案可以提高患者的PCR率,患者年龄、月经状态、治疗前淋巴结状态与PCR无关;而在病理因素方面,ER或PR阴性的患者新辅助化疗后PCR率高于阳性的患者,在HER-2扩增的乳腺癌患者中,加用曲妥珠单抗可以明显提高PCR;肿瘤直径＜5 cm是影响PCR的显著因素.
作者：乔江华；焦得闯；卢振铎；朱久俊；崔树德；刘真真 刊期： 2014年第18期
目的 对X-连锁无丙种球蛋白血症(XLA)家系进行致病基因突变分析及产前诊断.方法 收集2011年1月至2012年6月在郑州大学第一附属医院就诊的3个XLA家系成员的外周血标本,应用PCR扩增和直接测序方法对3例XLA患者进行Bruton酪氨酸激酶(BTK)基因测序,分析BTK基因外显子区和剪切区DNA序列改变情况,采用PROVEN、PolyPhen-2和ClustalO软件对新发现的错义突变进行功能预测.在确定每个家系基因型后,对家系2和家系3中的2个高危胎儿抽取绒毛进行产前诊断.结果 家系1中,先证者及其母亲携带BTK基因c.1117C ＞A(p.L373I)错义突变,采用功能预测软件分析为致病突变的可能性大;家系2中,先证者及其母亲携带BTK基因c.126T＞G(p.Y42X)无义突变;家系3中,先证者及其母亲携带c.1679delC(p.P560fsX10)缺失突变.3个XLA家系发现的3种BTK基因突变为新突变,100名健康个体BTK基因相应区域测序,未发现有上述同样序列改变.对明确致病突变的家系2和家系3胎儿行孕早期产前诊断,家系2胎儿为p.Y42X女性杂合突变携带者,家系3胎儿为男性未携带突变基因者,2对夫妇均选择继续妊娠,胎儿娩出后随访结果与产前诊断结果一致.结论 发现3个BTK基因新变异,BTK基因p.Y42X和p.P560fsX10突变是家系2和家系3患者的致病原因,BTK基因p.L373I突变可能是家系1患者致病的主要原因,但需要功能验证.对于有XLA生育史的夫妇再次生育时,应用基因测序技术行产前BTK基因突变分析可以有效地预防患儿出生.
作者：孔祥东；莫桂玲；刘宁；田培超；陈敏芳 刊期： 2014年第18期
目的 观察雷公藤多苷(TWP)对糖尿病肾病(DN)大鼠肾小管间质激活素A(Act-A)的表达及转分化的影响.方法 将40只Wistar雄性大鼠用随机数字表法分为对照组、DN模型组、厄贝沙坦治疗组、TWP治疗组,每组10只.利用腹腔注射链脲佐菌素(STZ)建立DN大鼠模型,建模后,厄贝沙坦治疗组、TWP治疗组给予相应药物灌胃治疗;第4、8、12、16周末记录大鼠体重、检测24 h尿蛋白定量,第16周末处死大鼠,检测血清肌酐(Scr);取大鼠肾组织行HE、PAS染色,进行病理组织学观察;用免疫组化法检测肾小管间质中Act-A、α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、Ⅳ型胶原(Co-Ⅳ)及E-钙黏蛋白(E-cad)的表达;采用实时荧光定量PCR技术检测肾组织中Act-A、α-SMA、Co-Ⅳ及E-cad蛋白mRNA的表达.结果 (1)16周后厄贝沙坦治疗组、TWP治疗组的24 h尿蛋白[(67.1±9.6)、(61.8±8.0)比(158.3±13.3)mg]、SCr[(31.7 ±4.1)、(32.6±6.2)比(55.3±8.9)μmol/L]和肾脏肥大指数[(9.14±0.65)、(7.50±0.34)比(11.28 ±0.70) mg/g]均低于DN模型组(均P＜0.05),其中厄贝沙坦治疗组和TWP治疗组间比较差异无统计学意义.(2)与DN模型组比较,厄贝沙坦治疗组、TWP治疗组的大鼠体重增加,病理切片均显示肾小管间质病变程度较轻,厄贝沙坦治疗组和TWP治疗组间比较差异无统计学意义.(3)与DN模型组比较,免疫组化和实时荧光定量PCR均显示,厄贝沙坦治疗组、TWP治疗组肾小管间质Act-A、α-SMA、Co-Ⅳ的表达明显低(均P＜0.01),E-cad的表达明显高(P＜0.01),但厄贝沙坦治疗组和TWP治疗组间比较差异无统计学意义.结论 TWP能下调Act-A的表达,从而阻碍肾小管间质的转分化,延缓肾脏纤维化.
作者：赵晨光；于为民；任小军；张巍；李慧 刊期： 2014年第18期
目的 探讨低分化鼻咽癌组织中环氧化酶2 (COX-2)表达与鼻咽癌颈淋巴结转移的关系.方法 选择以2003年1月至2012年7月在郑州大学第一附属医院确诊的低分化鼻咽癌患者为研究对象,依据患者标本中COX-2表达情况进行分组:COX-2高表达组和COX-2低表达组,采用回顾性分析的方法分析COX-2表达及与鼻咽癌颈淋巴结转移的关系对预后的影响.结果 104例患者COX-2染色的总体阳性率为78.8％(82/104),其中伴有颈部淋巴结转移者COX-2染色阳性率显著高于无颈部淋巴结转移组(84.5％与55.0％,x2=6.765 P=0.009).进一步比较发现,年龄＜45岁和有颈部淋巴结转移的患者COX-2高表达率显著高于年龄≥45岁和无颈淋巴结转移的患者,分别为58.7％与37.7％,x2=4.439,P=0.035和52.4％与25.0％,x2=4.861,P=0.027.随访结束时,COX-2高表达组和COX-2低表达组的复发率分别为32.7％(16/49)和14.6％(8/55),差异具有统计学意(x2=4.786,P=0.029).与COX-2高表达组比较,COX-2低表达组转移发生率显著降低,为17.7％与28.6％,x2=4.037 P=0.045.进一步多因素Logistic回归分析显示,COX-2高表达是鼻咽癌复发的危险因素[OR =2.039,95％CI (1.042～5.875)].结论 低分化鼻咽癌组织中COX-2表达增加,是影响患者预后的一个危险因素.
作者：朱洪海；朱晓远 刊期： 2014年第18期
目的 探讨不同分子亚型晚期乳腺癌患者血清人表皮生长因子受体2(HER2)配体结合域(ECD)的表达及意义.方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)定量检测322例晚期乳腺癌患者的血清HER2ECD水平,分析其与临床病理特征的关系及意义.结果 55.9％ (19/34) Luminal A型、42.7％ (44/103) Luminal B-HER2(-)型、70.6％(60/85) Luminal B-HER2(+)型、73.8％ (45/61)HER2过表达型、23.1％ (9/39)三阴型患者ECD≥15 μg/L,各分子亚型间的差异有统计学意义(P＜0.001).患者的血清HER2 ECD的阳性检出率与组织学HER2状态、转移器官数、内脏转移情况、CA15-3及CEA水平具有相关性.组织学HER2阳性靶向治疗有效的患者治疗后ECD检测中位值较疗前下降(P＜0.05).结论 不同分子亚型晚期乳腺癌患者的血清HER2ECD阳性检出率不同,血清HER2ECD水平除能在一定程度上反映组织学HER2状态外,同时能较好地反映不同分子亚型乳腺癌患者的肿瘤负荷,并且检测值的动态变化与靶向治疗疗效具有一定的相关性.
作者：周金妹；刘毅；王涛；张会强；杜萌；张少华；吴世凯；宋三泰；刘兵 刊期： 2014年第18期
咳嗽持续时间超过8周称为慢性咳嗽[1].慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的病种之一,可以严重干扰患者睡眠而成为患者求治的一个重要原因.容易被忽视的引起慢性咳嗽常见原因包括胃食管反流病(GERD)、上气道咳嗽综合征(UACS)和咳嗽变异性哮喘(CVA)中的一种或多种合并存在[2],部分患者经过针对上述疾病的治疗后症状改善仍不明显[3].近的研究表明睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)可能是不明原因咳嗽的一个重要原因,但这一点尚未被列入新发表的咳嗽诊疗指南中[4-5].
作者：李清华；韩芳 刊期： 2014年第18期
目的 探索二甲双胍对肝肾功能正常的2型糖尿病患者血清糖类抗原125 (CA125)水平的影响及其相关因素.方法 入选2011年3月-2012年3月上海市第六人民医院内分泌代谢科住院的1 136例2型糖尿病患者,按性别、年龄、体质指数分组,根据是否服用二甲双胍进一步分为双胍组和非双胍组,比较各组间血清CA125水平及其他生化特征,分析影响血清CA125水平的因素.结果 总体人群中双胍组血清CA125水平明显低于非双胍组[10.51(8.18,13.80)比11.93(9.05,15.52),P＜0.01].30 ～39岁和50 ～59岁的男性患者及≥50岁的女性患者用药后CA125水平明显下降(P＜0.05).与非双胍组相比,双胍治疗后体重正常的患者和肥胖的女性患者CA125水平下降更为明显,差异有统计学意义(P＜0.05).相关分析表明CA125与性别、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清白蛋白(GA)等呈正相关(P＜0.05),而与应用二甲双胍、血清肌酐(SCr)呈负相关(P＜0.01).多元逐步回归分析的结果揭示GA、二甲双胍、性别、TG是血清CA125的独立影响因素(均P＜0.05).结论 2型糖尿病患者应用二甲双胍治疗与血清CA125水平降低有关,尤其是女性患者.
作者：侯沃霖；张丹丹；陆蔚；殷峻；李鸣；卢逢娣；刘芳；贾伟平 刊期： 2014年第18期
目的 观察BiPAP呼吸机辅助通气对尿毒症患者急性左心衰发作的疗效.方法 对2008年2月至2012年10月在北京安贞医院急诊危重症中心已接受透析治疗且发作急性左心衰,常规予以扩血管、强心、持续肾替代治疗(CRRT) 30 min后无缓解的50例尿毒症患者立即予以BiPAP呼吸机辅助通气.观察入院常规治疗30 min末、BiPAP呼吸机辅助通气1、2h后收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)等指标的变化,以及BiPAP呼吸机辅助通气2h后血浆脑利钠肽(BNP)水平、左室射血分数(LVEF)和临床表现的变化.结果 经BiPAP呼吸机辅助通气后,患者临床症状均明显好转.与入院后常规治疗30 min末比较,辅助通气1、2h后收缩压[(160±17)、(147±18)比(172±20) mmHg](1 mmHg =0.133 kPa)、舒张压[(90±9)、(85±10)比(98±10) mmHg)]、心率[(95±8)、(88±9)比(102±12)次/min)]、呼吸频率[(20±3)、(17±4)比(26±3)次/min]均显著降低,PaO2显著升高[(87±9)、(94±12)比(81±9) mmHg](均P＜0.05);辅助通气2h后血浆BNP水平显著降低[(1 084±398)比(2 686 ±576) μg/L)],LVEF显著升高[(52％±7％)比(39％±9％)](均P＜0.01).结论 早期应用BiPAP呼吸机辅助通气能有效缓解尿毒症患者急性左心衰发作的临床症状,改善心功能,安全有效.
作者：叶明；贾平；王旭；米玉红 刊期： 2014年第18期
目的 探讨肾上腺髓质增生症(AMH)的临床诊治特点.方法 总结1996年1月至2013年5月北京协和医院泌尿外科收治的7例AMH患者完整的临床资料进行分析.结果 7例患者中男3例,女4例,年龄23～69岁,中位年龄36岁.患者均因高血压就诊,其中2例有发作性血压升高.CT均提示单侧肾上腺结节,左侧5例,右侧2例.2例患者有血钾低于正常,内分泌检查提示2例24 h尿儿茶酚胺升高,1例24 h尿游离皮质醇升高同时促肾上腺皮质激素(ACTH)降低,1例有立位肾素活性降低.3例术前行131I-间位碘代苄胍(131I-MIBG)显像检查1例阳性.术前疑诊为嗜铬细胞瘤2例,肾上腺皮质腺瘤3例(醛固酮腺瘤2例,库欣腺瘤1例),肾上腺不明结节2例.7例患者均进行手术治疗,4例行一侧肾上腺切除,3例行肿物切除.术后病理均为肾上腺髓质增生,合并有库欣腺瘤或肾上腺皮质增生各1例.术后1例患者血压完全恢复正常,其他患者血压较术前均有不同程度下降,仍高于正常.结论 肾上腺髓质增生术前诊断困难,高血压是其共同特征,CT有一定的诊断意义,确诊依赖于病理学检查;术前及术中难以明确诊断,手术范围不彻底导致治疗效果不理想.
作者：黄钟明；李汉忠；纪志刚；毛全宗 刊期： 2014年第18期
“对于临床医生而言,难的部分不是技术,而是伦理.”这是我的“名言”之一.在这里我将通过两个真实的故事与读者共同思考关于技术、金钱、医生和患者的伦理问题.一、两个真实的故事故事1:家属不放弃,医生能做啥?这发生在4、5年前,一位86岁的老太太陪着90岁的老爷爷,在急诊监护室坚持了快4个月.老爷爷有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性肾功能不全、多次脑卒中后长期卧床、双目失明.这次得了重症肺炎,严重低氧血症,伴发急性心肌梗死,不除外新发的脑血管病(没机会做CT证实).入院后病情即危急,和老太太谈,有哪些可能、有什么治疗选择等,老人很坚决,所有的措施都要上,而且一定要在她的直接“监督”、贴身陪伴之下治疗.
作者：陈旭岩 刊期： 2014年第18期
胃肠动力紊乱是功能性胃肠病乃至器质性疾病伴随消化道症状产生的重要病理生理学机制之一[1-2],也是消除或缓解消化道症状的治疗切入点.然而,以胃肠动力紊乱为靶点治疗功能性胃肠病,这一临床思维和策略一直遭遇疗效不理想的尴尬境地.造成这一局面的原因如下:(1)胃肠动力紊乱的形式复杂多样,与临床症状之间缺乏对应性[3-4];(2)促胃肠动力药物的疗效尚未完全明确,尤其是对患者胃肠运动的个体化反应的认识尚有欠缺[5];(3)胃肠动力紊乱的病因复杂,促胃肠动力药物的总体疗效尚不理想[5-6].因此,促胃肠动力药物之外的治疗思路值得关注.现就以上三方面问题来做阐述.
作者：陈鑫；陈胜良 刊期： 2014年第18期
近年来,“暴力伤医案”发生的频度和恶性程度呈上升趋势.2014年2月25日,南京口腔医院护士被患者家属袭击;2014年2月17日,齐齐哈尔北满特钢医院五官科主任被19岁患者杀死;2013年10月,温岭第一人民医院患者袭击医护人员造成一死二伤;2013年9月,北京同仁医院口腔科女医生被患者砍伤;2012年11月,安徽医科大学二附院患者杀死一名护士,砍伤四位医护人员;2012年4月,北京大学人民医院五官科主任医师被患者追杀刺伤,同日北京航天总医院急诊科副主任被患者刺伤;2012年3月,哈尔滨附一院医生被杀……2014年3月22日,Lancet再发评论性文章“为什么中国医院暴力如此严重”[1],中国近期频发的医疗暴力行为已经为国际医疗界所关注,现就暴力伤医案频发的原因进行初步分析.
作者：马强 刊期： 2014年第18期
目的 探讨核酸适配子AS1411对紫杉醇耐药肺腺癌A549细胞(A549/T细胞)凋亡的影响.方法 采用0 ～ 20.0 μmol/L浓度的AS1411处理A549/T细胞,甲基甲苯基硫细胞检测(MTS)实验、平板克隆形成实验检测细胞活性[吸光度值(A490nm)]及增殖能力变化,流式细胞仪检测对细胞凋亡的影响,同时应用蛋白免疫印迹法检测凋亡信号通路相关蛋白表达的变化.结果 A549/T细胞呈现部分上皮细胞间质化(EMT)、表皮生长因子受体(EGFR)表达缺失等特征.经5.0 μmol/L的AS1411处理后,与对照序列相比,A549/T细胞的细胞活性显著降低(A490nm:0.185±0.009比0.272±0.006,P＜0.001)、克隆形成数显著减少(74±13比120±12,P=0.010);随AS1411浓度的增加,细胞活性明显降低,呈剂量依赖性.用20.0 μmol/L的AS1411处理48 h后,A549/T细胞凋亡率显著高于对照序列[(19.9±2.6)％比(8.8±1.3)％,P=0.002],同时蛋白激酶B(AKT)、细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)和B细胞淋巴瘤因子2(Bcl-2)表达均显著低于对照序列处理组(0.353±0.003、0.432±0.015、0.294 ±0.015比0.688±0.003、0.911±0.019、0.422±0.018,均P＜0.001).结论 AS1411可通过抑制AKT-ERK通路而促进A549/T细胞凋亡.
作者：周卫；赵梓彤；刘玲燕；詹启敏；宋咏梅 刊期： 2014年第18期
近年来,杀医案件屡见报端,广大医务人员普遍感到了危险和愤怒.令人吃惊的是,部分公众对于暴行却无动于衷,甚至有些人感觉到“高兴”.对此乱象,人们不禁会问:中国的医患关系是怎么了,这究竟是为什么,本文采用米尔恩的权利论[1],从基本权利保障角度对杀医案例进行分析,发现患者的低限度要求的基本权利并没有得到充分保障,这是现阶段我国医患关系紧张的根本原因.
作者：刘瑞爽 刊期： 2014年第18期
中华医学杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会
