费杨；盛晓华；陈廷芳；范瑛；程东生；汪年松
目的 建立电子监控系统(E-Alerts),掌握住院患者急性肾损伤(AKI)的发病情况和预后,以期降低AKI患者的发病率和死亡率.方法 选取于2014年10月1日-2015年9月30日在复旦大学附属中山医院住院的99 847例成年(年龄≥18岁)患者,按照改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)标准,通过E-Alerts筛选出AKI患者,将其分为AKI 1、2和3期,随访AKI患者,预后并分析其危险因素.结果 99 847例住院患者的AKI发病率为9.9％(9 898/99 847).9 898例AKI患者的平均年龄为(61.0±15.2)岁,住院天数中位数为11.0(6.5,17.0)d,住院费用中位数为38 364(13 769,85 514)元,院内死亡率为5.7％ (563/9 898);其中男性6 536例(占66.1％);社区获得性AKI(CA-AKI)3 747例(占37.9％),医院获得性AKI(HA-AKI)6 151例(占62.1％);AKI 1、2、3期发病率分别为8.0％(7 955/99 847)、0.7％(709/99 847)、1.2％(1 234/99 847),AKI 1、2、3期患者的院内死亡率分别为4.0％(316/7 955)、11.4％(81/709)、13.5％(166/1 234),AKI 1、2、3期患者的住院天数、住院费用和院内死亡率随着AKI分期的升高而升高(P值均＜0.001);仅773例(占7.8％)AKI患者邀请肾内科医师会诊,仅121例(占1.2％)AKI患者出院诊断中包含AKI相关诊断.多因素logistic回归分析显示,AKI患者发生院内死亡的独立危险因素为年龄(OR=1.046,95％CI为1.040～1.051)、AKI分期(OR=1.799,95％CI为1.520～1.899)、HA-AKI(OR=3.018,95％CI为2.386～3.568)、肾脏替代治疗(OR=1.706,95％CI为1.177～2.330)、恶性肿瘤(OR=1.771,95％CI为1.494～2.005)、心力衰竭(OR=2.788,95％CI为2.093～3.326)、低白蛋白血症(OR=4.080,95％ CI为3.439～4.891)和贫血(OR=1.584,95％CI为1.361～1.997,P值均＜0.01).结论 住院患者AKI的发病率高,AKI 1、2、3期患者的住院天数、住院费用和院内死亡率随着AKI分期的升高而升高.广大医师对AKI的认识不足,漏诊严重,肾内科会诊率低.E-Alerts和智能决策系统的建立和肾内科医师的积极介入,对提高AKI的防治和诊治水平,改善患者的预后具有极其重要的作用.
作者：蒋啸天；胡家昌；许佳瑞；姜物华；沈波；方艺；滕杰；王一梅；丁小强 刊期： 2018年第02期
1 临床资料患者男,72岁,于2016年12月22日因“体格检查发现胆总管扩张1周”于复旦大学附属中山医院普外科就诊.腹部多普勒超声提示,胆总管下段实质性占位,考虑恶性肿瘤可能性大、胆总管扩张、肝内胆管扩张、主胰管扩张;左、右肾长径分别为101、100 mm,肾盂分离阴性,皮质回声无增强.上腹部增强+胰胆管造影磁共振提示,胆总管下段恶性肿瘤累及胰腺管可能性大,胆道系统和胰管全程扩张,腹膜后多发轻度淋巴结肿大.进一步行正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(PET-CT)检查,提示胆总管下端恶性肿瘤累及毗邻胰管可能,肝胃间隙、肝门区和腹膜后淋巴结转移不除外,肝内外胆管和胰管扩张,胰腺萎缩(图1).
作者：王莉；金是；徐磊；刘红；丁小强；朱加明 刊期： 2018年第02期
目的 通过比较紧急起始腹膜透析(PD)与紧急起始血液透析(HD)治疗老年终末期肾病(ESRD)患者的生存率和并发症发生情况,探讨PD作为老年ESRD患者紧急起始透析方式的安全性和疗效.方法 选择2011年1月1日-2014年12月31日于上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科就诊的年龄＞65岁需行紧急起始透析治疗的ESRD患者,根据紧急起始透析方式分为PD组和HD组.比较两组患者的人口统计学资料、临床资料、基线实验室指标累积生存率,以及置管30 d内透析相关并发症(包括感染相关并发症和非感染相关并发症)、需重新置管的透析相关并发症和菌血症的发生率.结果 共入选94例患者,其中PD组53例(56.4％),HD组41例(43.6％).PD组糖尿病肾病患者的比例显著高于HD组(P＜0.01),血磷水平显著高于HD组(P＜0.05);两组间年龄,查尔森合并症指数,性别构成,既往6个月内曾使用激素、糖尿病、高血压病、恶性肿瘤的患者比例,冠状动脉相关事件、慢性心力衰竭、脑血管事件的发生率,以及基线血肌酐(sCr)、血尿素氮(BUN)、血清钾、酸碱度(pH值)、碳酸氢根、B型脑钠肽(BNP)、血白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血清钙、校正血清钙、全段甲状旁腺素(iPTH)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).PD组患者6个月、1年、2年、3年的累积生存率分别为92.3％、82.4％、75.7％和69.5％,HD组分别为94.6％、81.3％、74.2％和60.6％,两组间患者的累积生存率的差异无统计学意义(P=0.915).PD组患者的透析相关并发症、感染性透析相关并发症、非感染性透析相关并发症、需重新置管的透析相关并发症、菌血症的发生率分别为5.7％(3/53)、1.9％(1/53)、3.8％(2/53)、1.9％(1/53)、3.8％(2/53),HD组分别为24.4％(10/41)、7.3％ (3/41)、17.1％(7/41)、22.0％(9/41)、9.8％(4/41).PD组患者透析相关并发症、需重新置管的透析相关并发症的发生率均显著低于HD组(P值均＜0.01),两组间感染性透析相关并发症、非感染性透析相关并发症、菌血症的发生率的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).logistic回归分析结果显示,校正人口统计学和基线指标后,紧急起始方式为HD是老年ESRD患者发生透析相关并发症的独立危险因素(OR=4.760,95％CI为1.183～19.147,P=0.028).结论 与HD相比,PD作为老年ESRD患者紧急起始透析方式能够减少短期并发症的发生,且患者生存率不低于HD,可作为替代使用中心静脉导管行HD的紧急起始透析方式.
作者：金海姣；方炜；俞赞喆；严豪；黄佳颖；章海芬；李振元；陆任华；牟姗；倪兆慧 刊期： 2018年第02期
目的 探讨原发性免疫球蛋白A(IgA)肾病非透析患者高尿酸血症(HUA)患病率及其发生的危险因素.方法 收集于2005年1月-2009年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科住院,年龄＞18岁,肾穿刺明确诊断为原发性IgA肾病的914例非透析患者的临床资料和实验室检查结果,采用Spearman或Pearson相关分析血尿酸(SUA)水平与其他生化指标的相关性,二分类多因素logistic回归分析原发性IgA肾病伴发HUA的危险因素,加权logistic回归分析血三酰甘油(TG)水平与HUA患病危险度的关系.结果 914例患者的总体HUA患病率为45.8％,其中男性HUA患病率为51.9％(255/491),显著高于女性的38.8％(164/423,P＜0.001);年龄≥45岁的患者,男、女HUA患病率的差异无统计学意义(P=0.258).CKD 1至5期患者的HUA患病率分别为12.2％(31/254)、33.2％(72/217)、65.1％(164/252)、84.0％(89/106)、74.1％(63/85),随着肾功能的下降,CKD 1至4期患者的HUA患病率逐渐升高(P＜0.05).HUA患者中的男性构成比、BMI、高血压患者比例、TG、血磷、血肌酐、SUA和24 h尿蛋白定量均显著高于非HUA患者(P值分别＜0.01、0.05),年龄、血红蛋白(Hb)和估算的肾小球滤过率(eGFR)均显著低于非HUA患者(P值分别＜0.05、0.01).相关性分析显示,SUA水平与BMI(r=0.142,P＜0.001)、TG(r=0.278,P＜0.001)、血磷(r=0.217,P＜0.001)、24 h尿蛋白(r=0.255,P＜0.001)均呈正相关,与Hb(r=-0.102,P=0.007)和eGFR(r=-0.580,P＜0.001)均呈负相关,与年龄、血白蛋白、空腹血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、血钙均不相关(P值均＞0.05).多因素logistic回归模型分析结果显示,校正多因素后原发性IgA肾病非透析患者伴发HUA的独立危险因素为血TG(OR=1.297,95％CI为1.125～1.497,P＜0.001)和CKD分期(OR=2.612,95％CI为2.108～3.236,P＜0.001).进一步将患者按血TG水平五分位数由低到高分为＜1.20 mmol/L组、1.20～＜1.61 mmol/L组、1.61～＜2.17 mmol/L组、2.17～＜3.02 mmol/L组、≥3.02 mmol/L组,以＜1.20 mmol/L组作为参照组,校正性别、年龄、BMI、伴发高血压、Hb、血磷、24 h尿蛋白和eGFR后,1.61～＜2.17 mmol/L组(OR=1.896,95％CI为1.015～3.545,P=0.045)、2.17～＜3.02 mmol/L组(OR=2.306,95％CI为1.233～4.312,P=0.009)、≥3.02 mmol/L组(OR=3.521,95％CI为1.845～6.721,P＜0.001)的HUA患病风险均显著高于参照组,且血TG水平越高,HUA患病危险度OR值越高(P＜0.001).结论 原发性IgA肾病非透析患者有较高的HUA患病率,其发生可能与肾功能受损和代谢紊乱均密切相关,血TG水平可能与HUA患病风险高度相关.
作者：刘思梦；邢鹏；任红；张文；陈晓农；李晓 刊期： 2018年第02期
腹膜透析具有血流动力学稳定、无需抗凝、残余肾功能的保护更优、容量控制和溶质清除能力强、血源性疾病感染少、可居家治疗、操作简便、患者生活质量和社会回归较好,以及治疗费用相对较低等优势,其关注度不断上升.越来越多的研究结果表明,腹膜透析在难治性充血性心力衰竭、肝硬化失代偿、急性胰腺炎、急性中毒、儿科等多学科交叉领域均具有良好的应用前景.
作者：倪兆慧；金海姣 刊期： 2018年第02期
目的 探讨校正后糖化白蛋白(adjGA)评估糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者血糖的价值.方法 共纳入166例24 h尿微量白蛋白(24hUP)＞1.0 g/24 h的糖尿病肾病患者,按其24hUP水平分为显性蛋白尿组(24hUP＜3.5 g,92例)和肾病综合征组(24hUP≥3.5g,74例).测定两组空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化白蛋白(GA)、体重、血清白蛋白(SA)水平.应用GA的校正公式计算adjGA,并比较两组间差异,分析GA和adjGA与其他因素的相关性.结果 两组的FBG和PBG水平差异均无统计学意义(P值均＞0.05).肾病综合征组的GA和GA/HbA1c水平均显著低于显性蛋白尿组(P值均＜0.01).经过数据校正,两组间adjGA的差异仍有统计学意义(P＜0.05),而adjGA/HbA1c的差异无统计学意义(P=0.445).单因素相关性分析结果表明,在全体患者中GA与FBG、PBG、HbA1c、eGFR和SA均呈显著正相关(R2值分别为0.101、0.067、0.474、0.095、0.072,P值均＜0.01),与24hUP呈显著负相关(R2=0.205,P＜0.01);adjGA与FBG、PBG、HbA1 c、eGFR均呈显著正相关(R2值分别为0.156、0.039、0.469、0.089,P值均＜0.01),与24hUP、SA均无明显相关性(r值分别为0.024,-0.013,P值均＞0.05).多元线性回归分析结果表明,在全体患者中adjGA仅与PBG相关(R2=0.163,回归系数为0.497,P＜0.05).结论 adjGA对评估糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者的血糖水平有临床价值,尤其适用于肾病综合征大量蛋白尿患者,但仍需进一步行动态血糖监测数据和大样本研究验证.
作者：费杨；盛晓华；陈廷芳；范瑛；程东生；汪年松 刊期： 2018年第02期
Ⅳ型胶原是一种主要分布于肾小球基底膜(GBM)的细胞外基质,由Ⅳ型胶原相互连接形成的Ⅳ型胶原网是构成GBM骨架结构的重要组成部分.Ⅳ型胶原有α1～α6共6种胶原链,分别由COL4A1～COL4A6基因编码,其中α1α1α2与α3α4α5相互缠绕形成三聚体结构.肾脏足细胞、内皮细胞和系膜细胞均可合成α1α1α2三聚体,而α3α4α5仅由足细胞合成[1].在肾脏发育过程中,GBM中的Ⅳ型胶原α链(COL4A)由α1α1α2三聚体转变为交联程度更高、抗蛋白水解能力更强的α3α4α5三聚体,出生后的成熟GBM仅表达α3α4α5三聚体.
作者：蒋更如 刊期： 2018年第02期
目的 分析总结携带COL4A3或COL4A4基因突变的Ⅳ型胶原相关性肾病患者的临床表型和基因突变的特点,以提高对该疾病的认识.方法 回顾性分析2013年1月-2017年9月于上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科明确诊断携带COL4A3或COL4A4基因突变的6个Ⅳ型胶原相关性肾病家系的临床、病理表型和基因突变.基因检测方法为首先对6个家系的先证者进行全外显子组捕获-二代测序(包括COL4A3、COL4A4、COL4A5基因)并进行生物信息学分析,然后运用Sanger法对候选突变位点进行家系内验证.结果 在6个家系中共发现19例患者携带COL4A3或COL4A4基因杂合突变,其中5例携带COL4A3基因杂合突变,14例携带COL4A4基因杂合突变(有2例同时携带2个COL4A4基因杂合突变).共发现7种COL4A3或COL4A4基因突变且均为错义突变(6种为甘氨酸突变为其他氨基酸),其中6种突变之前未见报道.19例患者中,7例出现肾功能下降,其中4例进展至终末期肾脏病(ESRD)并有1例死亡,发生肾功能下降和ESRD的年龄分别为(42.6±10.3)和(53.0±6.9)岁;18例患者有肾性血尿;13例患者有不同程度蛋白尿(其中4例患者尿蛋白水平＞3.0 g/24 h).无患者合并耳聋和眼部病变.7例患者行肾活组织检查,光学显微镜下5例患者表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),2例患者表现为系膜增生性改变(其中1例免疫荧光表现为IgA肾病).电子显微镜下发现3例患者局部肾小球基底膜(GBM)变薄,无患者出现GBM致密层撕裂、分层等Alport综合征改变.7例患者α3、α5免疫荧光染色均未见异常.结论 携带COL4A3或COL4A4基因突变的Ⅳ型胶原相关性肾病患者中发生肾功能损害和ESRD的并不少见,光学显微镜下多表现为FSGS,易被误诊为其他肾小球疾病.建议对疑似Ⅳ型胶原相关性肾病的患者进行COL4A3、COL4A4、COL4A5基因检测,进一步确诊,予早期干预治疗.
作者：林芙君；陆玮；单剑萍；朱淳；邹军；边帆；吴萍；管雯斌；张翀；蒋更如 刊期： 2018年第02期
线粒体是细胞进行有氧呼吸的中心,也是产生活性氧(ROS)、调节钙离子浓度、细胞凋亡和多种信号通路的中心,线粒体的有效清除与再生在维持细胞稳态方面至关重要.糖尿病是代谢性疾病,高糖或高脂均会影响线粒体状态.线粒体膜电位的改变、解耦联蛋白2表达异常、氧化与抗氧化体系失衡等伴随着糖尿病发生和发展的各个方面.自噬是真核细胞中一种溶酶体依赖性细胞内降解过程,能够有效地降解并循环利用细胞蛋白、细胞器等细胞内容物,在细胞更新、发育、分化和疾病发生中起重要作用.线粒体自噬属于选择性自噬[1],较非选择性自噬能够更准确、有效地清除损伤和衰老的线粒体.近年来发现,线粒体自噬与胰岛B细胞功能、糖尿病并发症的发生密切相关.以下就线粒体自噬的概念、途径及其与糖尿病发病和并发症发生之间的关系进行综述.
作者：赵天雪；王琛 刊期： 2018年第02期
中国地域辽阔,终末期肾病患者众多,医疗资源相对贫乏,而腹膜透析可以居家治疗,因此非常适合于在中国开展[1-3].然而,由于中国各个地区的经济和医疗技术水平参差不齐,医疗资源严重向大型城市和三级医院倾斜,中、小城市尤其是远离中心城区的基层医院,腹膜透析开展的数量和质量均有待提高和改善.一些已经开展腹膜透析的基层医院,由于缺乏规范化操作和管理,腹膜透析的优点和效果常难以体现[4-5].
作者：吉俊；丁小强；滕杰；龚劭敏；俞小芳；张琳；刘中华；项波；吴薇薇；倪兆慧；蒋更如；汪年松；郭志勇；《基层医院腹膜透析技术与管理专家共识》协作组 刊期： 2018年第02期
目的 探讨肾结石患者术前血清和尿神经导向因子(Netrin-1)水平与经皮肾镜术后急性肾损伤(AKI)的关系,并分析术后AKI发生的危险因素.方法 选择于2014年1月-2016年12月在上海长海医院泌尿外科住院行经皮肾镜术的肾结石患者334例,测定所有患者术前血生化指标(包括血清肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油)、血清Netirin-1水平和尿Netrin-1/尿肌酐比值,以及术后血清肌酐水平.根据患者术前与术后血清肌酐水平的变化,诊断是否发生AKI,将患者分为AKI组(49例,14.7％)和非AKI组(285例,85.3％).采用多因素logistic回归分析术后AKI发生的危险因素.结果 AKI组患者术前血清肌酐水平显著高于非AKI组(P＜0.05),糖尿病和高血压患者比例均显著高于非AKI组(P值均＜0.01).AKI组术前血清Netrin-1水平和尿Netrin-1/尿肌酐比值分别为11.5(6.5,13.5) ng/L和78.1(36.5,96.8) ng/g,均显著高于非AKI组的5.2(4.6,5.9) ng/L和49.6(27.1,71.5) ng/g(P值均＜0.05).多因素logistic回归分析显示,术前血清Netrin-1水平(OR=1.062,95％CI为1.005～1.179,P=0.036)和糖尿病(OR=2.138,95％CI为1.106～7.195,P=0.027)为肾结石患者经皮肾镜术后AKI发生的独立危险因素.结论 术前血清和尿Netrin-1水平与肾结石患者经皮肾镜术后AKI的发生有关,术前血清Netrin-1水平和糖尿病是术后AKI发生的独立危险因素.
作者：侯颉玢；张书玥；谌卫；彭泳涵；李凌；高小峰；郭志勇 刊期： 2018年第02期
由各种病因引起的慢性肾脏病(CKD)和急性肾损伤(AKI)是严重危害人类健康的重大疾病.流行病学调查结果显示,成人CKD患病率达10.2％～13.0％,CKD已成为世界范围内新的流行病,且继续呈增长趋势.约2％的CKD患者终进展为终末期肾病(ESRD),需要行透析治疗或肾移植,给医疗卫生体系带来巨大的压力和挑战.此外,AKI是涉及临床各科的常见危重病症,新研究结果显示,中国综合性医院住院患者的AKI发病率为3％～10％,ICU患者的AKI发病率为30％～60％,危重AKI患者的病死率高达30％～80％,约50％的AKI存活患者遗留永久性肾功能减退,部分患者需终身行透析治疗.可见,AKI的防治形势十分严峻.因此,努力提高肾脏疾病防治水平是肾脏病学界应共同承担的重要使命.本期重点介绍肾脏疾病的若干临床研究进展,主要亮点如下.
作者：丁小强；滕杰 刊期： 2018年第02期
目的 探讨右美托咪定对老年患者全身麻醉腹部手术后认知功能的影响,为临床预防和治疗老年患者术后认知功能障碍(POCD)提供一定的理论依据.方法 选取2014年1-12月上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科收治的全身麻醉腹部手术后老年患者103例,随机分为右美托咪定组[52例,拔除气管导管后即予0.1 μg/kg负荷量右美托咪定单次静脉给药,随后以0.3 μg/(kg·h)持续静脉输注至术后48 h]和对照组(51例,不使用右美托咪定).记录两组患者术后24、48、72h的POCD发生率;分别于术前和术后2、24、48、72 h各时间点,记录患者的收缩压(SBP)、心率和IL-6、皮质醇稳定蛋白(Cort)、巨噬细胞炎性蛋白-2(MIP-2)、S100钙结合蛋白(S-100β)水平;记录两组患者的术后镇痛效果和与治疗相关的不良事件发生情况.结果 右美托咪定组术后24、48、72 h的POCD发生率分别为5.8％(3/52)、9.6％(5/52)和1.9％(1/52),对照组分别为13.7％(7/51)、19.6％(10/51)、2.0％(1/51),右美托咪定组术后24、48 h的POCD发生率均显著低于对照组同时间点(P值均＜0.05),两组间术后72 h的POCD发生率的差异无统计学意义(P＞0.05).右美托咪定组除了术后2h的Cort和术后72 h的IL-6、Cort、MIP-2,其他术后各时间点的IL-6、Cort、MIP-2和S-100β水平均显著高于同组术前(P值均＜0.05),术后72 h的血清学指标基本恢复至术前水平;对照组术后各时间点的II-6、Cort、MIP-2和S-100β水平均显著高于同组术前(P值均＜0.05);除了术后2h的MIP-2,其他术后各时间点右美托咪定组的IL-6、Cort、MIP-2和S-100β水平均显著低于对照组同时间点(P值均＜0.05).右美托咪定组术后2、24、48 h的SBP均显著低于同组术前和对照组同时间点(P值均＜0.05),对照组组内各时间点间SBP的差异均无统计学意义(P值均＞0.05);两组患者组内和组间各时间点间心率的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).术后48 h内,右美托咪定组的平均疼痛视觉模拟评分、镇痛泵按压次数和芬太尼用量均显著低于对照组(P值均＜0.05).右美托咪定组术后48 h内发生低血压和窦性心动过缓各2例(3.8％),停药后恢复至术前水平;对照组术后48 h内发生血压下降1例(2.0％),无窦性心动过缓发生.结论 右美托咪定可以通过减轻术后应激反应和减少IL-6、Cort、MIP-2和S-100β血清释放降低老年患者全身麻醉腹部手术后的POCD发生率,且具有良好的镇痛作用,安全、有效、不良反应少,值得临床推广应用.
作者：殷荣；王珊娟；杭燕南；余跃天；李昱洁；聂芳；皋源；曹建国 刊期： 2018年第02期
糖尿病肾病(DKD)是糖尿病严重的微血管并发症,是终末期肾病尿毒症常见的病因,也是导致糖尿病患者死亡的重要原因.在美国等西方国家,DKD占尿毒症的比例已超过40％.中国近年的调查数据显示,尿毒症透析患者中DKD的比例约为20％,可以预见,随着中国糖尿病发病率和患病率的上升,这一比例还将上升,这将逐渐改变过去以原发性肾小球肾炎为主的慢性肾脏疾病(CKD)谱,CKD防治迎来了新的巨大挑战.目前,尽管国内外在DKD的临床和基础研究方面取得了一些重要进展,在诊治方面制定了相应的指南和专家共识[1-2],但远远不能满足社会公共健康的迫切需求,DKD的防治任重而道远.现就DKD的新诊治进展、存在问题和展望作一述评,亟待获得更多标志性或突破性的研究成果.
作者：丁小强；朱加明 刊期： 2018年第02期
上海医学杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
