宁殿宾；赵玉哲；曹文庆；祁红辉
经皮经肝胆囊穿刺引流术(percu taneous transhepaticgallb ladder drainage,PTGD)是一种简单、安全的胆道引流方法,我科自2011年9月至2013年9月对20例胆道梗阻患者行PTGD治疗,现将治疗体会报告如下.临床资料1.一般资料:男8例,女12例,年龄65～85岁,平均76岁,其中15例为70岁以上患者.5例为壶腹部占位导致胆总管下段梗阻,8例胆总管结石合并胆管炎,7例胆总管结石合并胰腺炎.
作者：蔡军；张彤；王翔；孙仁海；章应峰 刊期： 2014年第01期
患者,男性,56岁,于2013年1月发现右侧腹股沟区出现一约核桃样大小包块,站立及咳嗽时明显,平卧休息后包块可稍有缩小,此症状反复发作7个月,曾于2013年5月因右侧嵌顿性股疝在我院住院治疗,因疼痛缓解而未行手术治疗,2013年7月6日感觉右侧腹股沟区疼痛加重,不能缓解,包块较前增大,急来我院求治.既往有高血压病史十年,有脑中风病史1个月,血吸虫病史四十余年.
作者：陈钢；杨鹏鸣；谈平原；荀瑞峰 刊期： 2014年第01期
作为2013年西方国家第四大癌症死亡原因,胰腺癌在新发癌症病例中已上升至女性第9位和男性第10位.由于早期检出率低,胰腺癌患者确诊时仅20%可手术,30%～40%为局部晚期,50%已全身转移,总体5年生存率仅6%.为提高早期检出率,内镜超声引导下穿刺活检是获得组织诊断的佳方式,但准确率不高,故国际诊疗指南建议如有以下几点即可考虑外科手术:①囊性肿物直径>2～3cm;②MRI和内镜超声中检出可疑结节;③导管内乳头状黏液瘤(IPMN)和黏液性囊腺瘤等癌前病变.1995年至2004年美国国家癌症数据库研究显示,手术患者的5年生存率为24.6%,而非手术患者仅为2.9%.因此,手术切除是患者获得长期生存和潜在治愈的唯一机会.外科手术技术和围手术期管理进步使胰腺手术更加安全,特别是围手术期疗效的进展,外科医生可以实施更加复杂的手术切除.因此,可切除标准亦有所放宽:①血管切除:过去视为不可切除,如今只要适合重建,肿瘤侵犯肝动脉、门静脉和肠系膜上静脉均可行边界性切除,但若肿瘤完全包绕腹腔干或者肠系膜上动脉则视为不可切除;②多脏器切除:对于侵犯了邻近器官(例如结肠系膜、结肠、胃)的局部浸润肿瘤均可行多脏器切除术;③扩大的淋巴结清扫术:扩大的淋巴清扫术并不能提高生存率,反而增加并发症率,因此,不推荐常规施行胰腺癌扩大的淋巴结清扫术;④腹腔镜胰腺切除术在胰腺癌中的应用:腹腔镜胰体尾切除术是可行且安全的,但目前仍缺乏腹腔镜胰头部切除术的肿瘤学长期效果的数据.研究报道,胰腺术后并发症发生率在小规模医院为16.3%,大规模医疗中心为3.8%,但病死率却控制在5%以下.主要的并发症是术后胰瘘(POPF),在此基础上,POPF增加了其他并发症的发生率,如腹腔脓肿、胰腺切除术后出血(PPH)和胃排空延迟(DGE).对此,胰腺手术国际研究小组(ISGPS)认为减少POPF发病率的外科策略包括选择安全的胰肠吻合或胰腺残端闭合技术、胰肠吻合的支架和通过生长激素抑制剂来减少胰腺外分泌,具体如下:①胰腺吻合:主要是胰空肠吻合和胰胃吻合,目前两种方式仍然没有结论 性的数据显示有差异,大多数大规模的胰腺外科中心采用胰空肠吻合术,但对于规模较小的机构而言,技术不太复杂的胰胃吻合术可能是更好的选择.②远端胰腺切除术的残端处理:为减少POPF的发生,已经探讨了若干项治疗策略,包括薄壁组织横断、胰腺残端闭合、胰腺残端额外覆盖和胰肠吻合的不同技术,但仍然是一个尚未解决的难题.③胰腺吻合时支架管的应用:不支持常规放置支架.④生长激素抑制剂:理论上会降低POPF的风险,但有研究报道生长抑素类似物尚不能有效治疗POPF.此外,术前胆汁引流显著增加了术后并发症率,而在病死率、住院时间和生存效果方面没有效果.故不推荐常规地施行术前胆道支架植入术,但以下患者除外:与凝血功能障碍有关的高胆红素血症患者,需要行新辅助治疗或姑息性化疗的局部浸润性肿瘤或者出现转移的患者.对于不可行手术切除的患者,有一种可以选择的方法 是施行新辅助治疗并尝试在肿瘤降期后行手术切除.原则上讲,放化疗可以更加有效地使局部降期,研究表明,吉西他滨(Gemcitabine)是辅助治疗的金标准,可增加术后生存率,但单独应用化疗还是放化疗联合应用仍存在争议.然而,由于大多数患者在手术切除后两年内发生了全身性的疾病进展,胰腺癌患者的长期疗效仍然不理想,故即便是可切除的胰腺癌也要视为一种全身性疾病.因此,将来手术技术发展可能不会给长期疗效带来可观的效果.为了提高长期效果,我们迫切地需要新的和更加有效的系统性治疗.
作者：Oliver Strobel；Thilo Hackert；Markus Büchler 刊期： 2014年第01期
目的 探讨抑癌基因去整合素蛋白酶23(ADAM23)的表达与结直肠癌肝转移发生发展的关系.方法 应用免疫组织化学和荧光实时定量PCR方法 分析31例结直肠癌患者的癌组织、肝转移灶组织和正常结直肠黏膜组织中的ADAM23蛋白和mRNA表达情况.结果 ADAM23蛋白和mRNA在结直肠癌组织和肝转移癌组织中的表达明显低于正常结直肠癌黏膜组织(P<0.05);肝转移癌组织中ADAM23蛋白和mRNA的表达明显低于结直肠癌组织(P<0.05).结论 ADAM23的异常表达可能在结直肠癌及其肝转移的发生发展中起重要作用.
作者：张明坤；李胜龙；王夫景；杨维良 刊期： 2014年第01期
肝细胞癌是世界上常见的恶性肿瘤之一.据WHO统计,全球每年新发肝癌病例超过100万,其中约55%发生在中国大陆,而且80%～90%的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染.大部分肝癌患者病情隐匿,就诊时肿瘤较大,或合并严重的肝硬化、门静脉癌栓等.1994年,陈孝平根据肿瘤大小将肝癌分为四种类型[1]:①微小肝癌,直径≤2cm;②小肝癌,2cm<直径≤5cm;③大肝癌,5cm<直径≤10cm;④巨大肝癌,直径>10cm.
作者：张必翔；朱鹏 刊期： 2014年第01期
胰头肿块是临床常见病症,大致可以分为实性肿块(胰头癌、肿块型慢性胰腺炎、神经内分泌肿瘤等)和囊性肿块(假性囊肿、囊腺瘤、真性囊肿等)两大类.神经内分泌肿瘤和囊性病变通过实验室、影像学检查,结合病史通常能够获得明确诊断,手术处理也相对简单.然而,即便是对于有经验的外科医师而言,胰头癌和肿块型慢性胰腺炎的诊断和治疗都较为棘手,手术方式上也存在较大争议,是胰腺外科的难点和热点.本文主要就胰头癌和胰头部肿块型慢性胰腺炎的诊断及手术治疗进行讨论.
作者：张太平；曹喆；赵玉沛 刊期： 2014年第01期
目的 通过对周围型小肺癌的TNM分期进行分析,以提高临床医师对恶性肺小结节的重视,并探讨小肺癌系统性淋巴结清扫的必要性.方法 回顾性分析2005年1月至2013年6月99例行肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术的周围型小肺癌患者的临床资料,肿瘤及所有淋巴结均获得病理证实,然后进行TNM分期,分析各组淋巴结的转移情况,肿瘤T分期、淋巴结大小与淋巴结转移的关系.结果 病理T分期:T1a期71例(71.72%),T2a期28例(28.28%).22例患者有淋巴结转移(22.22%),其中N1 12例(12.12%)、N2 10例(10.10%).TNM分期:Ia期58例(58.59%),Ib期18例(18.18%),≥Ⅱa期者23例(23.23%).共清扫胸内淋巴结1226枚,平均每例12.38枚,126枚淋巴结存在癌转移(10.28%).T2a期淋巴结转移率明显高于T1a期(P＜0.05).淋巴结直径0.5～1.0cm的转移率高于直径＜0.5cm者,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 周围型小肺癌并不完全是早期肺癌,约1/4患者为≥Ⅱ期的中、晚期肺癌.对小肺癌患者进行系统性淋巴结清除术非常必要,不能以术中未触及肿大淋巴结而排除淋巴结的清扫.
作者：严四军；邓波荣；曹祥；谢念林；乔德成；刘燕 刊期： 2014年第01期
目的 总结青少年腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome,PAES)的影像学诊断与手术治疗经验.方法 对17 例(18 条下肢)青少年PAES 患者术前施行了超声多普勒,CTA或MR检查,并对17条患肢施行了相应的手术治疗,监测手术前后患肢踝肱指数(ankle brachial index,ABI)变化.13 条患肢施行了腘动脉周围异常组织松解术,其中5条因动脉闭塞同时施行了大隐静脉旁路移植术,4条患肢因动脉内膜增厚实行腘动脉内膜切除+动脉成形术;4条肢体行自体大隐静脉移植术.结果 16例患者随访 6个月～6年,平均(30.88±19.88)个月,所有手术肢体间歇性跛行症状治愈,踝肱指数由术前的(0.47±0.09)上升至术后的(0.96±0.07),较术前显著提高(P＜0.01).1例患者因肺动脉栓塞术后1d死亡.结论 PAES是青少年下肢动脉缺血的一个重要病因.影像学诊断是确诊本病的重要手段,早期积极外科干预预后较好.
作者：张精勇；王茂华；金星；吴学君；种振岳；张十一 刊期： 2014年第01期
肠内营养(EN)因具备简便、安全、价廉、并发症少、合乎生理等优点,在临床中得到了越来越多的重视及应用.但由于医务人员对之认识的不足以及使用的不规范,在EN的实施过程中仍遇到许多难点,从而影响了EN的使用和效果.
作者：朱维铭；谢之豪 刊期： 2014年第01期
肢体因肿瘤切除或外伤所致大段骨与肌组织联合缺损者,如能以带血供的骨肌复合瓣,一次完成骨和软组织缺损的修复并重建其功能,这样既缩短了疗程,又减轻了患者的痛苦和经济负担,乃佳选择.如上供区,当以带腓血管腓骨肌复合瓣为首选,因可获得充分长度的骨与肌组织.作为腓骨肌复合瓣的肌肉必须与腓骨相邻,并能由腓动脉供血者,而且该肌肉被切取后,其原有功能可由其他肌肉部分代偿之.符合上述条件者有长屈肌、腓骨长肌和比目鱼肌外侧半[1-3].现就本复合瓣的解剖与临床应用要点分述如下.
作者：陈振光 刊期： 2014年第01期
直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,占我国结直肠癌的70%,其中中低位直肠癌占70%～80%[1].随着腹腔镜技术的发展及患者对术后生活质量要求的提高,保肛已成为手术治疗的关注问题.本文总结我院自2009年1月至2012年12月收治的36例患者行腹腔镜低位直肠癌保肛根治术治疗的经验,现报告如下.
作者：刘杲；向田；张碧涛；张丽；吴泉峰 刊期： 2014年第01期
目的 总结DeBakeyⅠ型主动脉夹层在深低温停循环选择性脑保护下行全弓置换+支架象鼻术的体外循环及双侧脑保护经验.方法 350例DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者,当鼻温降至20℃,肛温<23℃时暂停下半身体外循环,经头臂动脉、左颈总动脉插入Y形双侧脑灌注管行脑灌注.然后完成支架象鼻、弓部置换术.恢复下半身体外循环,缓慢复温,复温至鼻咽温32℃以上,心脏复跳,辅助循环至停机.结果 体外循环时间(156.24±42.25)min;心肌阻断时间(90.82±17.73)min;脑灌注时间(35.78±10.49)min,停循环时间(19.22±9.56)min;死亡11例,死亡率3.13%.结论 DeBakeyⅠ型主动脉夹层在深低温停循环手术,行双侧顺性脑灌注,能提供满意的脑保护效果,安全、可靠、有效,术后并发症少.
作者：张祖成；江应安；张遵严；王志维；夏军；夏中元；吴红兵 刊期： 2014年第01期
目的 探讨游离腓浅动脉穿支皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效.方法 13例前足严重创伤患者,急诊给予骨折内固定、血管神经肌腱修复、皮肤回植及封闭式负压引流(VSD)等处理,7～10d后,待组织坏死界限清晰后,进行腓浅动脉单一穿支皮瓣游离移植术,皮瓣切取面积为3.0cm×5.0cm～6.0cm×10.0cm,供区全厚皮打包加压包扎.结果 12例皮瓣全部成活,1例术后出现动脉血管危象,探查后部分成活,植皮后痊愈.10例获得了1个月～2年随访,无色素沉着及溃疡,外观满意.8例感觉达S 3,4例达S 2.结论 游离腓浅动脉单一穿支皮瓣为穿支皮瓣的延伸,符合现代皮瓣移植的新观点,具有可一期修薄,不牺牲主干血管,解剖相对简单,供区损伤小,手术在同一区域等优点,是修复前足皮肤软组织缺损较为理想的方法 之一.
作者：宋力；幸超峰；沈立云；周明武；杨瑞甫；王飞云；熊颖杰；朱杰；李士民 刊期： 2014年第01期
目的 探讨掌侧入路T型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折的临床疗效.方法 采用掌侧入路T型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折40例,均采用经掌侧入路,骨缺损严重者置入人工骨.结果 所有患者均获随访,平均25个月(12～45个月),骨折平均愈合时间16周(10～28周).根据Gratland-Werley功能评估标准进行评定:优32例,良5例,中2例,差1例,优良率达92.5%.1例患者术后出现正中神经麻痹,但3个月后自愈,1例患者出现下尺桡关节炎,2例患者出现关节间隙轻度狭窄,但无腕关节功能障碍,未见骨感染、骨分离、内固定松动等并发症.结论 掌侧入路T型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折的疗效确切,它可提供较好的轴向和角度稳定性并具有整体固定特点,有利于术后早期有效的功能锻炼,降低术后并发症的发生率.
作者：李杰；庄颜峰；魏梅洋 刊期： 2014年第01期
目的 对比研究电视胸腔镜辅助下小切口和电视胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤的临床疗效,为临床治疗方案作出指导.方法 选取接受食管平滑肌瘤治疗的128例患者为研究对象.根据手术方式将患者分为两组,试验组为电视胸腔镜辅助下小切口(VAMTS)治疗组,对照组为电视胸腔镜(VATS)手术治疗组.对两组患者手术情况进行比较.结果 两组患者在术中出血量、术后引流量比较,差异无统计学意义(P＞0.05),在手术时间、术后住院时间、术后禁食时间和总费用方面,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 电视胸腔镜辅助下小切口和电视胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤的临床疗效都具有创口小、并发症少的特点,但是胸腔镜辅助下小切口组的手术时间明显长于胸腔镜组.两种方法 临床疗效均好,临床应根据患者自身情况进行选择.
作者：游继军；蒋伟；丁海兵；王熠 刊期： 2014年第01期
目的 探讨Herbert螺钉内固定对Ⅲ型尺骨冠突骨折伴肘关节脱位的治疗效果.方法 采用Herbert螺钉内固定治疗Ⅲ型尺骨冠突骨折伴肘关节脱位20例.结果 18例得到随访,随访时间7～28个月,平均16个月;骨折骨性愈合时间10～12周,平均11周;根据Morrey肘关节功能评定疗效:优12例(66.7%),良5例(27.8%),可1例(5.6%),优良率为94.4%;均无深部感染、内固定松动或断裂、肘关节脱位及肘关节强直等并发症.结论 Herbert螺钉内固定治疗Ⅲ型尺骨冠突骨折伴肘关节脱位,手术创伤小、功能恢复好,是一种行之有效的手术方法.
作者：刘丰；彭昊；方洪松；周建林；翁金清 刊期： 2014年第01期
早期胃癌是指病变局限于黏膜或者黏膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,手术切除治疗效果好,5年生存率约90%[1-2].胃癌发生的地理分布差异明显,日本、韩国和中国有相当高的发生率,三个国家的发生例数约占全世界总数的2/3.但日本早期胃癌的比例占所有胃癌的40%～50%[2],中国早期胃癌的比例依然低.早期胃癌的治疗可以选择内镜治疗、腹腔镜胃癌根治术或者传统开腹胃癌根治术.
作者：刘蔚东；张阳德 刊期： 2014年第01期
目的 探讨乳腺癌原发灶和淋巴结转移灶中表皮生长因子受体(EGFR)、C-erbB-2的表达及其与肿瘤类型、肿瘤分期的关系.方法 选择行手术治疗且术前均未行抗癌治疗,术后病理证实无同侧腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者24例,伴有同侧腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者36例,用免疫组化S-P法检测原发灶和淋巴结转移灶EGFR、C-erbB-2的表达.结果 有同侧腋窝淋巴结转移的乳腺癌原发灶EGFR、C-erbB-2的表达明显高于无同侧腋窝淋巴结转移的乳腺癌.乳腺癌原发灶EGFR、C-erbB-2的表达呈正相关(P=0.01).原发灶和淋巴结转移灶之间的EGFR、C-erbB-2的表达无相关性.原发灶EGFR、C-erbB-2的表达在不同的肿瘤分期存在差异.浸润性导管癌和浸润性小叶癌之间EGFR、C-erbB-2的表达无差异.结论 乳腺癌细胞淋巴结转移的过程中由于体内某种机制的作用导致了恶性程度的变化;EGFR、C-erbB-2的表达正相关并共同促进了乳腺癌的淋巴结转移;原发灶EGFR、C-erbB-2的表达与肿瘤的分期呈正相关.
作者：宁殿宾；赵玉哲；曹文庆；祁红辉 刊期： 2014年第01期
一、机器人技术的发展概况手术机器人的灵感来源于工业机器人的成功应用,1985年工业机器人Puma首次被用于神经外科的定位取样.经历初的内镜光学定位外科机器人系统(AESOP)、辅助手术操作的宙斯(Zeus)机器人的发展后,结合美国航天航空局(National Aeronautics and Space Administration,NASA)和众多研究机构先进技术的达芬奇手术机器人系统(da Vinci Surgical System,DVSS)于1997年登上了历史舞台,它集成了图像导航技术、机器人定位、遥控操作等多项先进技术,为微创外科提供了一个全新、高效、精准的操作平台,并于2000年被美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准应用于临床.
作者：李爱民；周宁新 刊期： 2014年第01期
目的 分析Lenke1型青少年特发性脊柱侧凸融合术中顶椎确定下固定椎的可行性.方法 82例Lenke1型患者,分为两组,按Cobb角度、Risser征、中立椎和下终椎配对.实验组以顶椎所处的节段作为依据选择下固定椎,对照组以中立椎为依据选择下固定椎.均行后路内固定和脊柱融合术,在站立位片上测量手术前后侧凸畸形矫正率和脊柱平衡;平均随访时间为3年.结果 冠状面Cobb角度和颈7距骶中线距离、矢状面胸5～胸12椎体后凸角度矫正参数差异无统计学意义.但是,对照组失平衡数较实验组多3个.结论 Lenke1型侧凸患者顶椎可以作为选择下固定椎的依据.
作者：陶凤华；陶海鹰；李锋；郭风劲；张伟；卫爱林；潘峰；贺斌 刊期： 2014年第01期
临床外科杂志
主管:湖北省卫生厅
主办：中华医学会湖北分会
