李冰；齐志鹏；周平红；姚礼庆；徐美东；任重；时强；陈涛；蔡世伦；钟芸诗
无张力疝修补术是目前腹股沟疝修补的主要方式,这种方式虽然降低了复发率,但随之而来的并发症成为目前困扰外科医生的新问题.并发症主要包括感染、疼痛、血清肿形成、血肿、复发、尿潴留、肠粘连、肠瘘、阴囊肿胀等.其中难以治愈的补片感染、无法缓解的疼痛、复发较常见.这些并发症的发生与术前评估、术中操作、修补方式、材料的选择以及术后的后续治疗均有关系.因此预防处理这些并发症需要充分的术前评估、规范的术中操作,以及并发症的早期发现和处理.
作者：王学虎；赵渝 刊期： 2017年第11期
成人腹股沟疝修补手术经过一个多世纪的演变,已逐渐进入基本符合人体生理状态修补的阶段.腹股沟疝修补术原理分为3个阶段的认识:第一阶段通过关闭疝出的孔隙达到修补目的(Close);第二阶段通过人工假体修补或重建腹股沟管后壁达到治疗目的,Lichtenstein将其称为无张力修补(tension-free repair);第三阶段通过人工假体封堵整个肌耻骨孔来达到治疗目的(Cover).Cover理念是利用人工假体替代退化或有缺陷的肌耻骨孔封闭结构达到治疗目的,理论上应是成人腹股沟疝修补符合生理状态的手术.以完全腹膜外疝修补术(TEP)、经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)、经腹腔部分腹膜外疝修补术(TAPE)为代表的Cover概念手术将会成为未来治疗成人腹股沟疝的主流手术.
作者：周建平；任峰 刊期： 2017年第11期
由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会和《中国实用外科杂志》编辑部联合主办,美敦力创新外科承办,医梯外科医生临床研习平台提供学术支持的“普通外科著名专家学术沙龙(22)”于2017-07-23在杭州市举行.本次学术沙龙的主题为“全腹腔镜下胃癌手术重建技术”.中华医学会外科学分会常委、腹腔镜与内镜外科学组组长,上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授担任会议主席,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组委员、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会副主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科臧潞教授担任会议执行主席.本次学术沙龙既邀请了国内胃肠外科有较高学术造诣的资深专家出席,也特别邀请了一些在腹腔镜胃外科领域颇有建树、积累了很多宝贵经验的中青年专家出席,包括(排名不分先后):郑民华、胡祥、所剑、孙益红、徐泽宽、曹晖、揭志刚、李国立、何显力、程向东、臧潞、杜晓辉、刘凤林、李勇、姚宏伟、赵刚、樊勇、费伯健、黄华、金凯、李孟彬、梁品、沈贤、宋武、霍雄伟、涂建成、汪勇、王伟、徐洪涛、杨力、叶凯、尤俊、余江、张健、张军、赵永亮、朱甲明、朱玲华、禚洪庆教授等.现将本次沙龙的主要学术讨论内容整理如下.
作者：臧潞；孙晶；郑民华 刊期： 2017年第11期
目的 评价应用经同侧腹直肌易位造口的腹腔镜造口旁疝修补术疗效.方法 回顾性分析2015年1月至2016年12月期间在哈尔滨医科大学附属第四医院行腹腔镜下修补并经腹直肌易位造口治疗的17例造口旁疝病人的临床资料.结果 17例病人均顺利完成经同侧腹直肌易位造口,在腹腔镜下放置补片加强造口周围腹壁及修补原部位腹壁缺损,其中应用Keyhole修补法6例,Sugarbaker法11例.手术时间为139.1 (90～200)min,术后住院时间为13.9(10～18)d.术后发生切口感染2例,疼痛3例(4～5周后缓解).术后随访10.5(4～19)个月,所有病人均恢复腹壁形态及功能和造口功能,新造口未发生造口相关并发症.结论 经同侧腹直肌易位造口腹腔镜造口旁疝修补术治疗造口不满意的造口旁疝治疗效果明显,并发症发生率及复发率低,安全可行.
作者：李伟东；王东；纪艳超；张霞；张岩；刘昶 刊期： 2017年第11期
腹股沟疝临床分型主要以疝的解剖位置和缺损大小为依据.其目的是帮助外科医生更好地评估腹股沟疝的解剖学改变和复杂程度,从而选择为合适的手术方式,以降低术后复发率及其他并发症发生率.同时,客观、标准、简易的分型方法也是注册登记、数据统计、临床试验、疗效评价等科学研究和学术交流的必然要求.然而腹股沟疝临床分型方法众多,内容繁琐,难以记忆,系统的临床应用和推广较为困难.本文旨在回顾腹股沟疝临床分型的演变历程,介绍适合临床和科研系统化应用的较为客观、简易,并且标准化的分型方法.
作者：黄永刚；王平 刊期： 2017年第11期
麻醉效果是腹股沟疝修补手术能否顺利完成的保证,麻醉方式的选择主要取决于麻醉效果及安全性[1].国外约有80％以上的开放腹股沟疝修补术均在局部麻醉下顺利完成[2],但国内腹股沟疝修补大部分仍采用硬膜外麻醉或全身麻醉.随着局部麻醉的优势被逐渐认识,局部麻醉必将会成为择期腹股沟疝修补术的首选.本文结合笔者自身经验,介绍不同类型腹股沟疝修补术的局部浸润麻醉技巧.
作者：谢妍妍；简福顺；雷文章 刊期： 2017年第11期
刘昶(哈尔滨医科大学第四附属医院普外科)笔者认为,在腹股沟疝的治疗上尚无“金标准”手术,Lichtenstein手术、经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)和完全腹膜外疝修补术(TEP)这3种手术都是应用人工合成材料的修补方法,在某些不适合补片修补情况下,尚需要应用诸如Shouldice、Bassinni和Stoppa等手术方法.疝修补手术方式的选择不能固化,每一种方法都有各自的适应证范围,因而必须坚持以病人获益大化为中心,遵循手术规范化为前提,如同时很好地掌握开放和腹腔镜技术,将会在腹股沟疝的治疗中有更多适合的选择.
作者： 刊期： 2017年第11期
目的 探讨腹腔镜腹壁疝修补术关闭疝环的临床疗效.方法 回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院2010年6月至2015年12月行腹腔镜腹壁疝修补术关闭疝环的105例病人临床资料.结果 105例病人无中转开放手术.手术时间为(102.6±41.9)min,术后下床活动时间为(1.3±0.5)d,术后肠排气时间为(1.5±0.6)d.15例(14.3％)病人术后3d内应用止痛药.术后住院时间为(4.2±1.5)d.术中肠管损伤1例(1.1％),术后不完全性肠梗阻1例(1.1％),切口感染2例(1.9％).术后92例病人获得随访,随访时间为4 ～ 69个月,1例(1.1％)复发.未发现血清肿、补片膨出、补片感染及慢性疼痛等并发症.结论 腹腔镜腹壁疝修补术关闭疝环并发症少、复发率低,安全可行.
作者：赛甫丁·艾比布拉；艾克拜尔·艾力；阿扎提江·艾尼瓦尔；张成；克力木·阿不都热依木 刊期： 2017年第11期
目的 探讨低位直肠胃肠间质瘤(GIST)的临床特征及手术治疗策略.方法 回顾性分析2007年4月至2014年12月中山大学附属第六医院收治的31例低位直肠GIST病人的临床资料和随访数据.3例病人接受伊马替尼术前治疗后未接受手术,其他28例病人根据手术方式分为局部切除组(21例)和扩大切除组(7例),进行临床特征、手术资料及预后的分析.并分析术前行伊马替尼治疗的14例病人疗效.结果 31例病人中,男性21例,女性10例,年龄为(54.3±14.2)岁,肿瘤距肛缘的平均距离为(3.3±1.5)cm,治疗前肿瘤大小(5.4±2.6)cm.局部切除组与扩大切除组的治疗前肿瘤大小[(4.8±2.4)cm vs.(5.1±1.0)cm,t=0.509,P=0.615]、肿瘤距肛缘距离[(3.6±1.5)cm vs.(3.4±0.8)cm,t=0.218,P=0.829]及美国国立卫生署(NIH)危险度分级高危(13例vs.6例),低危(4例vs.1例)极低危(4例vs.0例)差异均无统计学意义(Z=0.637,P=0.615).局部切除组的手术时间明显短于扩大切除组[(151.2±104.3)min vs.(245.8±52.8)min,t=2.626,P=0.018],术中出血量明显少于扩大切除组[50(20,100)mL vs.300 (275,400)mL,Z=2.241,P=0.025].两组术后并发症发生率差异无统计学意义[7例(33.3％) vs.3例(42.9％),P=0.674].中位随访时间58(23～106)个月.两组局部复发率[3例(14.3％) vs.0,P=0.551]及远处转移率[1例(4.8％)vs.0,P=1.000]差异无统计学意义.14例接受伊马替尼术前治疗病人,治疗时间为4(2～12)个月.肿瘤大小由(6.7±2.3)cm缩小到(4.2±2.2)cm,两者比较差异有统计学意义(t=2.611,P=0.026).核分裂数由3(2,3)/50HPF降为1(0,2)/50HPF,但两者比较差异无统计学意义(Z=0.677,P=0.498).治疗前后肿瘤远端距肛缘的距离无明显改变[(3.0±1.7)cm vs.(3.1±1.7)cm t=1.393,P=0.191].结论 低位直肠GIST采用局部切除术式未增加局部复发及远处转移风险,但手术时间及术中出血量明显减少.术前伊马替尼治疗联合局部切除是治疗低位直肠GIST有效、安全的策略,远期疗效仍待进一步研究.
作者：王文静；罗双灵；邓艳红；康亮 刊期： 2017年第11期
疝修补手术经过一百多年以来的发展,取得了良好的效果.组织缝合是疝修补传统的经典手术,虽然存在复发率高的缺点,但至今仍未被摒弃,在许多方面有一定的优势.补片材料虽然能减少修补部位的张力,使手术步骤简化、减少术后复发,但却是一把双刃剑.补片带来的感染、器官损伤、慢性疼痛日益增多,这与疝外科医师的手术学习曲线、补片的异物性质相关.但无论是组织缝合还是补片修补,疝修补手术需要强调规范的专科培训,做到精准解剖、规范化手术步骤、正确选择和放置补片,才能更好的服务于广大病人.
作者：陈双；周太成 刊期： 2017年第11期
急诊腹股沟疝是普外科常见急腹症,处理不及时多发生肠坏死、肠穿孔等,致死率及手术死亡率明显增高.传统的手法复位方法仍然可以解除大多数病人的急诊状态.腹腔镜探查可以替代相当一部分并减少一些不必要的开腹探查.在无张力修补技术和腹腔镜外科技术常规应用的基础上,提高急诊腹股沟疝治疗的准确性和有效性,须依据其病理生理在治疗上采用特殊的策略.材料学进展为急诊腹股沟疝手术应用补片修补提供了进一步的安全保障.新技术、新术式的应用尚有争议,急诊腹股沟疝治疗的传统观念和应对策略仍面临着严峻的挑战.
作者：陈思梦 刊期： 2017年第11期
甲状腺与喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)、喉上神经(superior laryngeal nerve,SLN)关系密切,神经损伤是甲状腺及甲状旁腺术中常见并发症.随着喉部神经解剖学和功能学研究的深入和发展,病人对术后声音质量要求日益提高,喉上神经外支(external branch of superior laryngeal nerve,EBSLN)保护与监测的临床意义突显[1].EBSLN损伤术中难以辨识,术后症状隐匿,常规喉镜检查亦不易诊断[2],往往因缺少有效评估手段被忽视,在合并RLN损伤时更易漏诊;同时,EBSLN损伤治疗方式有限、疗效不确切,因此,临床强调以主动保护为主,对于以发声为职业者(如歌者、教师、律师等)尤为重要[3-4].近年,术中神经监测技术(intraoperative neural monitoring,IONM)作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具已得到广泛认可,基于该项技术的基本原理,其同样可应用于EBSLN的保护和监测,但二者之间存在一些差异.
作者：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会；中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会；中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会 刊期： 2017年第11期
腹股沟区膜的解剖一直受到外科医师的关注,但仍有一些解剖结构的概念和认识存在争议,准确地理解膜的解剖层次对于外科手术具有重要的意义.从胚胎学的角度,腹横筋膜是一层无细胞的筋膜结构.其深面含脂肪组织的筋膜结构是间充质中间层发育而来的腹膜前筋膜(PPF).根据器官发育过程膜的包绕特点,腹股沟区可以划分为脐膀胱区、Doom三角区和髂窝区.每个区域膜的结构各有不同,分区有利于外科医师认识腹股沟区膜的解剖.
作者：李航宇；魏士博 刊期： 2017年第11期
目的 探讨猪小肠黏膜下层(SIS)脱细胞基质补片(以下简称SIS补片)在腹股沟疝Lichtenstein修补术中应用的安全性、有效性以及术后疗效.方法 回顾性分析2012-03-01-2015-10-31于中山大学附属第一医院行Lichtenstein疝修补术时使用SIS补片治疗的87例腹股沟疝病人临床资料.观察病人术后并发症发生情况和长期疗效.结果 手术时间45～70(55.7±6.9) min.术后24 h疼痛视觉模拟评分(VAS)为0分者9例(10.3％),1～3分者71例(81.6％),4～6分者7例(8.0％).术后发生血清肿2例(2.3％);4例(4.6％)出现伤口脂肪液化或感染,均未取出补片,通过换药和使用抗生素治疗后痊愈;3例(3.9％)病人出现阴囊轻度肿胀.术后共70例病人获得长期随访,随访率80.5％,术后随访时间36.0(22.5～66.0)个月.17例(24.3％)病人在运动时感觉轻微疼痛不适,无明显静息痛.10例(14.3％)病人在运动时出现腹股沟区不适感,静息时无不适感.10例(14.3％)病人存在腹股沟区麻木不适或感觉差异,持续6～12个月.3例(4.3％)病人自觉腹股沟区轻度异物感,持续6～12个月.1例(1.4％)疝复发.59例病人睾丸相关并发症和性功能随访资料显示,病人均未出现睾丸萎缩,无射精障碍或疼痛,性功能无影响.结论 Lichtenstein修补术中使用SIS补片安全有效,SIS补片术后疼痛不适感较轻,其长期疗效有待进一步观察.
作者：戴伟钢；左继东；谭进富；袁玉杰；冯伟东；袁凯涛；赵琼云；谭敏 刊期： 2017年第11期
腹股沟疝无张力修补术可分为腹横筋膜前的前层修补和腹横筋膜后的后层修补.前者主要包括平片修补术和网塞平片术,平片用于修补腹股沟管后壁,网塞用于疝局部缺损的加强修补.后者主要包括各类腹膜前修补术,修补原理是加强肌耻骨孔.腹腔镜腹股沟疝修补术的本质是腹膜前修补术,特点是利用腹腔镜器械、通过后入路、在图像放大的直视下进行手术.经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)和完全腹膜外疝修补术(TEP)是腹腔镜腹股沟疝修补术的两种主要术式,选择主要取决于医生的经验和病人的情况.
作者：李健文；乐飞 刊期： 2017年第11期
目的 探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术在医源性胆管损伤中的应用价值.方法 回顾性分析2007年1月至2016年8月兰州大学第一医院普外二科收治的医源性胆管损伤并行ERCP治疗的病人117例临床资料,分析ERCP治疗不同Strasberg分型胆管损伤的临床效果.结果 117例胆管损伤病人均实施ERCP治疗,其中Strasberg分型A型56例,C型10例,D型17例,E型34例(E1型13例、E2型10例、E3型5例、E4型6例),87例(74.4％,87/117)病人行ERCP治疗效果良好.ERCP治疗方案为鼻胆管引流、胆道塑料支架或金属覆膜支架联合应用.术后随访1年,A型有效率为100％(56/56),C型有效率为33.3％(3/10),D型有效率94.1％(16/17),E型总有效率为35.3％(12/34).30例病人内镜治疗未获成功,经经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)后转外科手术治疗.87例病人成功实施ERCP病例中,7例术后发生急性胆管炎,6例发生急性胰腺炎,均经保守治疗痊愈,无其他并发症发生.结论 ERCP对胆漏型胆管损伤中Strasberg分型A、D型病人疗效好,对于合并副右肝管损伤的C型病人疗效欠佳;而对于部分StrasbergE3、E4型的高位狭窄及少数E1、E2型严重狭窄的病人,ERCP疗效有待提高.
作者：张辉；周文策；李汛；孟文勃；张磊；苗龙；王正峰；朱克祥 刊期： 2017年第11期
目的 评价腹腔镜疝修补术治疗巨大食管裂孔的效果及安全性.方法 回顾性分析2006年1月至2016年7月天津市南开医院采用腹腔镜疝修补手术治疗的96例巨大食管裂孔疝病人资料,其中33例未使用补片,63例使用补片修补,84例同时行不同类型的胃底折叠术.结果 96例均完成腹腔镜手术,无中转开放病例.非补片组和补片组的手术时间分别为(95.8±13.1) min和(101.4±15.6) min (P=0.0814),术中出血量分别为(77.5±21.3)mL和(79.6±24.5)mL(P=0.6769),术后住院时间分别为(5.4±4.3)d和(5.5±3.7)d (P=0.9151),近期术后并发症发生率分别为6.1％(2/33)和9.5％(6/63) (P=0.71),差异均无统计学意义.85例获得长期随访(非补片组28例,补片组57例),随访率为88.5％(85/96),随访时间为56.3个月(6个月至10年).16例症状复发或出现新的症状,非补片组和补片组的反酸复发率分别为17.9％(5/28)和3.5％(2/57) (P=0.0364),吞咽困难发生率分别为0(0/28)和15.8％ (9/57) (P=0.0269),差异有统计学意义.手术结果满意率分别为85.7％(24/28)和82.5％ (47/57),差异无统计学意义(P=1).63例使用补片病人中,29例为“O”形补片,34例为“U”形补片,两组近期并发症发生率为10.3％(3/29)和8.8％(3/34) (P=1),两组分别有25例和32例获得长期随访,随访时间分别为97(71 ～ 120)个月和29(6～68)个月.反酸复发率分别为4.0％(1/25)和3.1％(1/32)(P=1),吞咽困难发生率分别为24.0％ (6/25)和9.4％(3/32) (P=0.1606),差异均无统计学意义.6例经胃镜证实的食管狭窄中4例为O形补片,2例为U形补片,差异无统计学意义(P=0.3883).结论 腹腔镜疝修补术治疗巨大食管裂孔疝具有安全性高、疗效可靠的特点.应用补片能减少裂孔疝复发,但存在并发远期吞咽困难、补片移位的风险.把握补片使用指征、选择适宜补片、优化补片放置方式可降低相关并发症发生率;恰当的选择胃底折叠术式、正确处理短食管可提高手术疗效.
作者：陈震；赵宏志；王震宇；吴瑜 刊期： 2017年第11期
日间手术早是由英国小儿外科医师Nicho提出,2003年国际日间手术学会将其定义为:病人人院、手术及出院在1个工作日内完成的手术.在欧美日间手术占外科手术的比例日益提高,手术种类也已超过1000种.腹股沟疝是常见病,我国每年新增病例超过300万,2009年《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》已经提出:可以在家自我照顾、经过选择的及美国麻醉医师协会(ASA)分级为3～4级的腹股沟疝病人适用于日间手术“].目前腹股沟疝手术在我国日间手术中占有重要地位,如同其他日间手术,建立规范的腹股沟疝日间手术体系是保证病人治疗有效和安全的重要工作.此外,腹股沟疝日间手术的体系也应具备快速、专业、高效、安全的特点.体系的建立包括:专业的手术及护理团队、术前快速检查准备中心、日间手术病房、日间手术中心及术后随访体系.常见需要处理的问题有病人的选择,术前的检查与评估(包括麻醉的评估),术前谈话与心理沟通,麻醉方式的选择,手术方式的选择,术后镇痛问题及出院后的随访以及突发问题的处理.
作者：陈浩；姚琪远 刊期： 2017年第11期
目的 探讨内镜全层切除术(EFTR)治疗胃底部小及微小(直径＜2 cm)的胃肠间质瘤的安全性和有效性.方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月复旦大学附属中山医院内镜中心行EFTR治疗胃底部小及微小(直径＜2 cm)胃肠间质瘤131例病人的临床资料,观察术后并发症发生情况以及随访期间肿瘤复发转移情况.结果 131例病人经术前超声内镜检查示14例(10.7％)具有胃肠间质瘤高风险特征,病变直径为1.0(0.2～1.7)cm;EFTR整块切除122例,整块切除率为93.1％,非整块切除病灶经行再次切除后均全部切除;中位手术时间为30(10～113)min,19.1％(25/131)手术时间≥60 min,术中未发生较大量的出血,亦无中转手术的病例,术后住院时间为4(1～12)d.1例(0.8％)在术后出现明显气腹,使用20G穿刺针进行减压治疗后好转;1例(0.8％)在术后出现胸腔积液伴发热及局部肺不张,经胸腔闲式引流治疗后好转;术后4例(3.1％)病人发生电凝综合征,予以禁食、输液、静脉使用抗生素等保守治疗后好转.对于非完整切除和具有超声内镜高风险特征的病灶的病人,未实施外科手术及放化疗等追加治疗,而是密切随访.术后随访时间为33(18～54)个月,未见复发和远处转移.结论 直径＜2cm的胃部胃肠间质瘤在病人有意愿治疗的情况下应尽早行内镜下切除治疗,而EFTR治疗位于胃底部的胃肠间质瘤虽然有一定技术难度,但安全有效.
作者：李冰；齐志鹏；周平红；姚礼庆；徐美东；任重；时强；陈涛；蔡世伦；钟芸诗 刊期： 2017年第11期
目的 比较腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)和经内环入路Kugel手术(以下简称Kugel手术)治疗成人腹股沟疝的临床疗效及优缺点.方法 回顾性分析2015年1月至2016年10月于福建医科大学附属协和医院基本外科行手术治疗的458例(594侧)腹股沟疝病人临床资料,依其所行手术类型分为TAPP组(203例,275侧)和Kugel组(255例,319侧).结果 TAPP组单侧手术时间较Kugel组长[(65.5±14.5)min vs.(57.5±18.1)min,P＜0.05],双侧手术时间两组差异无统计学意义[(107.4±25.3) min vs.(112.1±29.1) min,P＞0.05].TAPP组术后24 h视觉模拟疼痛评分(VAS)优于Kugel组[单侧(2.0±0.5)vs.(2.5±0.5),P＜0.01;双侧(2.4±0.6)vs.(2.8±0.7),P＜0.01].Kugel组总住院费用[单侧(9882.9±1112.1)元Vs.(12177.1±1701.3)元,双侧(14706.6±4706.5)元vs.(16952.4±2245.6)元)]低于TAPP组,P均＜0.01.此外,TAPP组有31例(占双侧腹股沟疝的43％,31/72)在术中经探查发现对侧隐匿疝,予同期修补.随访时间为3～ 24个月(中位时间13个月).随访率分别为96.6％(TAPP组,196例)和97.3％(Kugel组,248例);TAPP组及Kugel组各有7例病人失访.随访期内无复发病例.Kugel组术后血清肿发生率低于TAPP组(0.8％ vs.6.1％,P＜0.01).两组在术后2周恢复日常活动率、慢性疼痛、异物感及总并发症发生率方面差异无统计学意义(P均＞0.05).结论 TAPP和Kugel手术均安全且疗效显著,前者在减轻术后疼痛、瘢痕美观及发现隐匿疝方面更具优势,后者则更为简便经济且适用于各种麻醉方式.
作者：王琪；黄鹤光；陈燕昌；陆逢春；林贤超；林荣贵；杨媛媛；方海宗 刊期： 2017年第11期
中国实用外科杂志
主管:中华人民共和国卫生和计划生育委员会
主办：中国医师协会;中国实用医学杂志社
