谈定玉；凌冰玉；孙家艳；耿平；徐军；朱华栋；于学忠
目的 通过测定血清可溶性ST2(soluble ST2,sST2)浓度,探讨其对脓毒症患者预后的判断价值.方法 收集北京医院急诊科脓毒症患者63例,并选择30例健康体健人员作为对照组,采用ELISA法分别测定其血清sST2浓度,根据是否伴有休克分为普通脓毒症组(44例)及脓毒性休克组(19例),根据脓毒症确诊28 d后结局分为死亡组(18例)与存活组(45例),记录入组时患者每分钟呼吸频率、氧合指数、白细胞计数、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血肌酐、血清总胆红素等资料.统计处理采用SPSS 23.0软件.计量资料采取成组t检验,计数资料采取x2检验,对生存状况进行Logistic二元回归分析及ROC曲线分析.结果 脓毒症组患者血清sST2水平(1 382.12±384.07)pg/mL明显高于对照组(569.28±163.46) pg/mL(P＜0.05),脓毒性休克组sST2水平(1 675.49±457.59)pg/mL较普通脓毒症组(1 255.44±265.70)pg/mL高(P＜0.05);脓毒性休克组28 d病死率(63.16％)明显高于普通脓毒症组(13.64％)(P＜0.05).28d结局死亡组病例的PCT(16.37±16.36)ng/mL及血清sST2(1 794.47±335.18)pg/mL均比之存活组升高(P＜0.05).ROC曲线分析示sST2的AUC(0.917)大于PCT(0.884),敏感度(88.9％)高于PCT(72.2％),特异度(82.2％)低于PCT(93.3％),二者联合其AUC为0.944.结论 血清sST2对脓毒症有一定的辅助诊断价值,并且可用来判断脓毒症患者预后.PCT和血清sST2对评估患者不良结局有一定的意义,与PCT相比,sST2对脓毒症预后的判定敏感度更高,特异度不足,二者联合判断可能更有意义.
作者：孔夏；张新超 刊期： 2018年第04期
目的 探讨经鼻高流量氧疗(HNFC)在基于肺超声评估的高风险脱机患者中的价值.方法 选取2016年5月至2017年5月一家大学附属三级甲等综合性医院急诊ICU机械通气患者,在符合常规的脱机拔管程序基础上,患者脱机实验成功后使用肺部超声评分(LUS)进行评估,其中≥14分为高风险脱机患者(共6区域,总分为36分),将该类患者随机(随机数字法)分为两组:HNFC组和常规氧疗组(COT组);比较HFNC组与COT组患者拔管后48 h再插管率、ICU住院时间及拔管后6、24、48 h患者呼吸频率、心率、氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)及二氧化碳分压(PaCO2).结果 共纳入符合入组标准的患者32例,其中HFNC组15例,COT组17例;脱机拔管后6 h HFNC组呼吸频率、心率、氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)均优于COT组(P＜0.05),二氧化碳分压(PaCO2)两组差异无统计学意义(P=0.39);脱机拔管后24、48 hHFNC组SaO2、PaO2/FiO2均优于COT组(P＜0.05),呼吸频率、心率及PaCO2两组差异无统计学意义.HNFC组中拔管后48 h内有1例患者重新插管(6.7％),COT组有4例患者重新插管(23.5％),两组再插管率比较有统计学意义(P＜0.01);两组患者ICU住院时间比较:(8.0±2.4)d vs.(10.9±3.5)d,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 针对基于肺超声筛选出的高风险脱机拔管患者中,使用经鼻高流量氧疗较常规氧疗可以改善拔管后患者的呼吸、循环及氧合情况,明显降低重新插管率,减少ICU住院时间.
作者：卢骁；高玉芝；吴春双；刘少云；张茂 刊期： 2018年第04期
脓毒症(sepsis)是机体对感染的反应失调,产生危及生命的器官功能损害的一种病理状态,是临床上常见的急危重症疾病,其居高不下的病死率严重威胁人类健康,目前普遍认为脓毒症中免疫功能紊乱贯穿于整个发生发展的病理过程.Notch信号通路是一条进化上高度保守的通路,在多种系统中参与细胞增殖、分化及凋亡过程.近年研究表明,Notch信号通路参与多种免疫细胞的分化发育且参与一些炎症性疾病的发生发展.本文就Notch信号通路在脓毒症中的研究进展作一综述,阐述其与脓毒症免疫功能紊乱的关系.
作者：叶靖坤；温妙云 刊期： 2018年第04期
目的 探讨急性呼吸衰竭(简称呼衰)患者拔管后序贯经鼻高流量通气的临床疗效.方法 回顾性选取2017年1月至2017年12月期间浙江大学医学院附属第一医院收治的重症肺炎导致急性呼吸衰竭患者69例,按照拔管后不同通气方式分为经鼻高流量通气组(HFNCO组)(32例)及无创机械通气组(NIV组)(36例)进行序贯治疗,首先对HFNCO组患者拔管前后呼吸循环指标(PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指数、HR、RR、LVEF)进行自身对照研究,其次对比分析HFNCO组及NIV组患者拔管前后呼吸循环指标(PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指数、HR、RR)、治疗结束时终点事件/合并症(谵妄、腹泻、再插管、拔管后ICU停留时间)等临床指标.结果 HFNCO组患者拔管后1h、6h、12h和24 h的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值等与拔管前1h比较,差异均无统计学意义(均P＞ 0.05);拔管后患者氧合指数升高,HR、RR有所下降,差异均具有统计学意义(均P＜ 0.05);拔管后LVEF较拔管前略高(0.59±0.09比0.60±0.09),差异无统计学意义(P＞0.05).拔管后1h、6h、12 h和24 h时,HFNCO组及NIV组患者的PaO2PaCO2、pH值、乳酸值等结果比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05).HFNCO在改善患者拔管后氧合指数方面作用较NPV组效果明显(P＜0.05);两组患者拔管前HR、RR均处于偏高或正常偏高水平,在HFNCO组较NPV组降低HR、RR效果更好(P＜0.05).HFNCO组患者腹泻发生率(33.33％比38.89％)、再插管率(6.1％比13.9％)低于NIV组(38.89％),但差异无统计学意义(均P＞ 0.05).HFNCO组患者谵妄发生率(18.18％比41.67％)、拔管后ICU停留时间(2.00比3.50),差异有统计学意义(均P＜0.05).结论 对于急性呼衰患者机械通气拔管后,序贯给予HFNCO与NIV均能提供稳定有效的氧疗支持;相对于NIV,HFNCO可有效提高患者氧合指数,提高患者舒适度,降低患者谵妄发生率及ICU停留时间.
作者：张焕然；浦其斌；张京臣；刘鑫；陆远强 刊期： 2018年第04期
对于不需要立即接受气管插管的患者时,传统吸氧模式(鼻导管吸氧或面罩吸氧)是普遍的选择,但存在一些不足之处:吸气流速有限(鼻导管为6～10 L/min,面罩吸氧下大流速为15 L/min),吸入氧体积分数有限制(30％～50％),以及由于缺乏湿化装置导致部分患者气道干燥,气道分泌物不易排除;此外当输送的氧气流量远低于患者吸气需求流量时,室内空气的混入可导致患者实际吸入氧体积分数明显下降及不恒定,使患者缺氧状态无法短时间内纠正,甚至加重缺氧状态[1-2].
作者：卢骁；张茂 刊期： 2018年第04期
目的 比较第三代心肺复苏机和标准人工按压在院外心脏骤停患者中的复苏效果.方法 本研究为前瞻性单中心随机对照实验.研究对象为余姚市人民医院急诊科2015年10月至2017年9月接收的院外心脏骤停患者,转入急诊抢救室后随机分为人工按压组和机械按压组.比较两组间的复苏持续时间、自主循环恢复率、4h生存率及出院时的神经系统恢复率.结果 共有95例院外心脏骤停患者符合入组标准,其中机械按压组53例,人工按压组42例.机械按压组的自主循环恢复率、4h生存率明显高于人工按压组(P＜0.05),但两组间的复苏持续时间及出院时神经系统恢复率差异无统计学意义.结论 相对于标准徒手胸外按压,第三代心肺复苏机明显改善了院外心脏骤停患者的复苏成功率和短期生存率.
作者：黄淳君；陈国锋；叶森；李子龙；方雅；俞夏娣；史科佳；徐杰丰；曹庆清 刊期： 2018年第04期
目的 对比经鼻高流量氧疗(HFNC)和无创通气(NIV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性中度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效,探讨HFNC治疗COPD合并呼吸衰竭的可行性.方法 回顾性分析2017年4月至2017年12月ICU收治的合并中度Ⅱ型呼吸衰竭(动脉血气pH7.25～7.35,PaCO2＞ 50 mmHg) COPD的患者.入ICU后4h内采用HFNC治疗并持续2h以上,且在第一个24 h内至少使用4h者,进入HFNC组;类似使用NIV治疗的患者为NIV组.观察两组治疗失败率(治疗期间患者更换到另一组的呼吸支持方式,或进行有创通气)及28 d病死率等指标.结果 入选82例患者,其中HFNC组39例,NIV组43例.HFNC组患者治疗失败率为28.2％,低于NIV组(39.5％),但Kaplan-Meier曲线分析两组差异无统计学意义(Log Rank检验1.228,P=0.268).HFNC组28 d病死率为15.4％,与NIV组(14％)差异无统计学意义(Log Rank检验0.049,P=0.824).HFNC组入选24h内气道护理干预次数显著低于NIV组[5(3～8)次比11(7～15)次],而入选24 h内呼吸支持时间显著长于NIV组[16(9～22)h比8(4～11)h](P均＜0.05).NIV组治疗期间鼻面部皮损发生率为20.9％,显著高于HFNC组的5.1％(P＜0.05).结论 对于COPD合并急性中度Ⅱ型呼吸衰竭,HFNC与NIV具有类似的治疗效果,且HFNC具有更好的治疗耐受性,是临床治疗COPD呼吸衰竭新的有潜力的呼吸支持方式.
作者：谈定玉；凌冰玉；孙家艳；耿平；徐军；朱华栋；于学忠 刊期： 2018年第04期
急性低氧性呼吸衰竭,见于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、心源性肺水肿等多种疾病,多数患者需采用机械通气维持机体呼吸功能.无创正压通气(noninvasive positive-pressure ventilation,NIPPV),是ICU较为常用的通气方式之一.研究显示,NIPPV能够降低AECOPD患者及重度心源性肺水肿患者气管插管率及病死率[1-2].
作者：李雯莉；孙虎；李丹丹；杨建中；彭鹏 刊期： 2018年第04期
全氟异丁烯(perfluoroisobutylene,PFIB)是氟聚合物(如:聚四氟乙烯,又名特氟隆)工业生产过程中一种常见的副产物,全氟丁烯的一种异构体,多见于火灾等意外事故生成的有毒烟雾中,可穿透防毒面具[1].研究表明PFIB少量吸入就可产生急性肺损伤(acute lung injury,ALI),严重者可出现肺水肿乃至死亡[2,3].人体内的T细胞分为两个亚群[4],Th1细胞为炎症促进细胞[5],主要产生细胞因子IL-2、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和IFN-γ;Th2细胞主要产生IL-4、IL-5等多种白细胞介素.IFN-γ是典型的Th1类细胞因子[5],具有抑制成纤维细胞增生及胶原聚集等作用,并且可以拮抗Th2类细胞因子IL-4、TGF-β(转化生长因子-β)的作用[6].
作者：柳月珍；郑敏；杨丽梅；刘莉；许兴兴；焦玉梅；邹春平；丁日高；张东泉；赵建 刊期： 2018年第04期
急性肺损伤(acute lung injury,ALI)是以肺泡上皮细胞及微血管内皮细胞损伤、肺间质及肺泡弥漫性水肿,导致急性低氧性呼吸功能不全为主要特征的疾病,是常见于脓毒症等严重疾病的迟发型并发症,与患者病死率具有明显相关性.肺微血管内皮细胞,是维持血管腔隙和肺间质细胞间屏障功能的主要细胞,其屏障功能的完整性主要受到以下两种力的调控:内皮细胞自发的向心收缩力;细胞-细胞之间紧密连接(tight junctions,TJs)产生的黏附拉力[1-2].本综述将探讨高迁移率族蛋白B1(HMGB1)在脓毒症急性肺损伤过程中,对肺微血管内皮细胞,影响屏障功能的损伤机制.
作者：金善子；胡博；栾正刚 刊期： 2018年第04期
应激性心肌病(Stress cardiomyopathy)目前指严重精神或躯体应激下出现一过性左心室功能障碍[1-5].起病凶险,可导致严重心力衰竭、心律失常或猝死.但该病是可逆性的,大部分患者心功能可在短期内完全恢复.目前国内外大多数的病例报道来自于成人,儿童报道较少.本文对近期与应激性心肌病相关的文献进行检索和回顾,总结该病的发病机制、临床表现、诊断及治疗进展.
作者：鲍益耀；叶璟；胡蕾；谈林华 刊期： 2018年第04期
目的 探讨急诊就诊人数时间分布及气象要素变化对其影响.方法 收集2016年上海市某家三级甲等医院患者急诊资料和同期上海市气象、大气污染物资料,分析急诊人群时间分布特征,并应用时间序列分析中的准泊松广义相加模型(GAM)分析2016年间日均气温与急诊就诊人次的关系,在模型中引入分布滞后非线性模型(DLNM)建立温湿度的关系式,并在模型中控制与时间有关的混杂因素.结果 2016年上海市某三甲医院急诊日平均就诊人数为1 027例,24 h患者流量高峰18:00-22:00,低谷在2:00-8:00,冬季就诊人数大于春季和秋季,周末及节假日就诊人数多于工作日.气温对于该院急诊就诊量变化的暴露反应关系呈J型分布,低温和高温就诊量均增加,低温效应可长达2周以上.就诊量低的温度(即就诊风险低的适宜温度)为7℃左右,低温度相比适宜温度,急诊内科日均就诊量增加至1.09倍(95％CI:1.03 ～ 1.16),而高温度相比适宜温度,日均就诊量增加至1.27倍(95％CI:1.08～1.50).较适宜温度每下降1℃,就诊量增长2.43％(95％CI:0.83％ ～ 4.18％);每上升1℃,就诊量增长0.96％(95％CI:0.31％～1.64％).结论 急诊就诊人次存在时间分布差异,低温和高温均对急诊就诊量的增加有明显影响,低温对就诊量增加的效应更持久.
作者：张文婷；周敏杰；魏薇萍；封启明 刊期： 2018年第04期
超声引导下胸腔穿刺引流在急危重症领域使用的越来越普遍,近日由美国医院医学学会(Society of Hospital Medicine,SHM)通过循证医学方法,发布了床旁超声引导下成人胸腔穿刺术的立场声明,该声明主要集中于对临床结果、操作技巧、操作培训提出14条建议.本声明采用RAND合理性方法让30名SHM专家的意见达成共识,要点如下:(1)建议使用超声引导胸腔穿刺术以降低并发症的发生风险,常见的是气胸.(强烈推荐)
作者：陈卫挺；陈仁辉；陈英姿；陶福正 刊期： 2018年第04期
目的 分析脓毒症并发肺动脉高压(PH)的临床特征及危险因素.方法 回顾性分析北京大学第三医院急诊科入院24 h内出现脓毒症患者136例,根据是否出现PH,分为PH组和非PH组,比较两组一般情况、常规实验室检查结果及超声心动检测指标,分析脓毒症并发PH患者的临床特征.用多因素Logistic回归法分析脓毒症并发PH的独立危险因素,绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价左房内径的预测价值.结果 136例患者中32例并发PH,发病率为23.5％.两组间年龄、性别、心率、平均动脉压、APACHE-Ⅱ评分及SOFA评分等基线资料以及血红蛋白、血小板计数、红细胞比容、白蛋白、血肌酐、肌钙蛋白Ⅰ、降钙素原、D-二聚体、酸碱度和乳酸比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05);与非PH组比较,PH组氧合指数减低[(291.90±51.62)与(326.40±88.16),P=0.017],NT-proBNP[1gNT-proBNP(3.67±0.41)与(3.33±0.59),P=0.003]水平升高,超声心动图检测E值[(86.12±30.43)与(67.73±21.49),P=0.008]、E/A值[(1.09±0.46)与(0.83±0.29),P=0.014]和左房内径增大[(36.49±5.97)与(31.32±4.69),P=0.001],两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05);多因素Logistic回归分析显示,左房内径(OR=1.198,P=0.010]是脓毒症并发PH的独立危险因素;ROC曲线显示,左房内径为31mm时预测脓毒症并发PH的曲线下面积为0.723,敏感度为82.6％,特异度为49.0％.结论 左房内径是脓毒症并发PH的独立危险因素.
作者：沈林霞；郑亚安；田兆兴；闫崴 刊期： 2018年第04期
大量的腹壁疝需要急诊手术,然而复杂腹壁疝的急诊修复可能与患者的预后不良和术后并发症的显著增加相关.腹壁疝可分为腹股沟疝(股或腹股沟)和腹疝(脐、腹壁、半月线、腰、腹壁切口).当腹壁疝疝环狭窄或疝囊内容物与疝囊黏连而使疝内容物不能回纳时称之为嵌顿性疝,当嵌顿的疝内容物(如肠管、网膜)血运受阻时则称之为绞窄性疝.绞窄性疝病情危急,一旦发生,则需要紧急手术干预,然而绞窄性疝常导致细菌移位及肠壁坏死穿孔,因此在这种情况下急诊疝修补术的风险明显增加,并可能增加手术部位感染和疝复发的发生率.
作者：张瑞军；金红旭 刊期： 2018年第04期
氧气治疗(氧疗)是急诊常用的治疗手段之一,合理氧疗能使患者获益,而不恰当的氧疗,非但不能使患者获益甚至有害.我国目前尚无统一的急诊氧疗规范,且仍存在众多误区.急诊常见急危重症,如急性心肌梗死[1]、慢性阻塞性肺病(COPD)[2]、失血性休克[3]等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗,目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益[4].因此亟需制定氧疗共识,规范氧疗行为.
作者：急诊氧气治疗专家共识组 刊期： 2018年第04期
急性肺损伤(acute lung injury,ALI)主要发病机制是多种肺内/肺外因素引起的急性炎症反应破坏了肺泡-血管内皮屏障,导致富含蛋白质和炎症细胞的液体渗出到肺泡与肺间质形成了弥漫性肺水肿[1].ALI起病急,进展速度快,预后差,严重者可致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),病死率高达41.9％ ～ 50.4％[2].目前,针对ALI/ARDS的治疗主要是通过机械通气、液体管理和抗炎等方式,尚无特效的药物治疗方法,主要原因是由于ALI/ARDS的发病机制尚未完全明确[3].
作者：丛竹凯；吕向鹏；李丹；陶一凡；朱曦 刊期： 2018年第04期
大脑半球大面积梗死(large hemispheric infarction,LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死,伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死[1].如LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重,并迅速出现脑疝,则称为恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction,MMI)[2].因LHI患者自主清除呼吸道的能力较差,气道内易积聚分泌物或痰液导致气道阻塞,严重危及呼吸功能甚至生命.建立人工气道是抢救此类患者的重要手段[3].而对于未达到建立人工气道指征的患者,传统气道湿化方法(雾化吸入),由于患者意识障碍不能自主配合雾化吸入及雾化时间有限等因素,通常不能达到预期效果[4].因此,临床亟需一种效果更好的气道管理方法,从而更好地改善患者肺功能及临床症状,提高治疗有效率,避免疾病进一步恶化.鉴于此,秦皇岛市第一医院EICU采用高流量呼吸湿化治疗对LHI患者的气道管理,收到较好的效果,现报道如下.
作者：吕喆；王耀辉；张重阳 刊期： 2018年第04期
目的 探讨应用YL-1型颅内血肿穿刺+生物酶液化术和开颅去骨瓣减压+血肿清除术两种不同术式治疗高血压脑出血(HICH)的效果.方法 选取2012年12月至2017年2月本科收治的23例HICH患者作为研究对象,其中12例接受YL-1型颅内血肿穿刺+生物酶液化术作为观察组,11例接受开颅去骨瓣减压+血肿清除术作为对照组.比较两组患者入院时基本信息,手术时间,住院天数,住院费用及随访3个月GOS评分.结果 观察组(12例)与对照组(11例)在性别(男58.33％ vs.63.64％,女41.67％ vs.36.36％)、年龄[(65.5±11.8)岁 vs.(56.8±10.1)岁]、术前GCS评分[(6.83±3.93)vs.(5.82±3.40)]、颅内血肿量(mL)[(50.52±23.07)vs.(68.77±11.18)]、住院天数[(15.58±14.72)d vs.(22.45±18.37)d]等差异无统计学意义(P＞0.05);两组平均手术时间(h)[(0.73±0.21)vs.(3.92±0.67)]、住院费用[(45 230.50±36 566.88)元vs.(79 857.90±34916.48)元]等差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者出院后随访3个月,两组优良率(33.3％vs.18.1％)、重残率(25.0％ vs.27.3％)、病死率(41.7％ vs.54.6％)等差异无统计学意义(P＞0.05).结论 YL-1型颅内血肿穿刺+生物酶液化术具有定位准确、手术时间短、损伤小、住院费用低等优点,在中老年HICH及急救领域中值得推广使用.
作者：唐华民；周建国；张剑锋；赵会民；龙飞；黄丽轩；曾光 刊期： 2018年第04期
1 急性呼吸窘迫综合征的概念和衍变急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指由于肺内原因和(或)肺外原因导致的以顽固性低氧血症为显著临床表现、以肺水肿呈现不均一性改变为病理特征的临床综合征.急性呼吸窘迫综合征的特点是起病急骤、发展迅猛、病死率高.急性呼吸窘迫综合征这一名词首先在1967年由Ashbaugh等[1]提出,并在2012年柏林会议予以进一步修订[2].重度ARDS病死率高达40％[3],随着对其认识的加深,作为ARDS的常用方法之一的机械通气也经历了漫长的改进过程.
作者：刘志伟；米玉红；赵斌 刊期： 2018年第04期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
