80年代末至90年代,大剂量化疗(HDC)及外周血干细胞移植(PBSCT)在乳腺癌临床治疗的广泛应用,是医学技术从学术研究机构迅速转移至临床的再好不过的例子1.由于较好的支持治疗措施,特别是造血生长因子的应用,HDC所致并发症及死亡率显著下降,副反应康复所需住院时间明显缩短1.与自体骨髓移植比较,外周血干细胞移植更为可靠、有效1.后来在转移癌患者进行的可行性试验显示,与传统剂量化疗比较,HDC-PBSCT可使肿瘤反应率改善2.许多肿瘤学专家、患者及支持者均认为,在治疗转移性乳腺癌方面,HDC-PBSCT优于其他疗法.罗成华译蒋彦永校JAMA 1999;282:1378 ～ 1380
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:治疗稳定型心绞痛有效的一线药物是哪一类仍未明确.目的:比较β-阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐类药物治疗稳定型心绞痛患者的相对效果和耐受性.资料来源:通过MEDLINE和EMBASE数据库检索1966～1997年发表的英文研究,复习检出文章的参考文献以便查找其他相关研究.研究选择:比较2或3种抗心绞痛药物(β-阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐类)的随机或交叉研究,观察时间至少1周.选取报道以下任何一种结果者:心源性死亡、心肌梗死、因不良事件而退出、心绞痛发作频率、硝酸甘油的使用或运动耐量等.在检出的143篇研究中,有90篇(63%)符合入选标准.数据提取:两人独立地审查从有关文献提取的数据,通过协商解决分歧.结局数据第三次由1位研究者提取.离散数据使用优势比(OR),连续数据使用平均差综合有关结果.根据药物的作用时间和分类(硝苯地平与非硝苯地平)将钙拮抗剂研究再分亚组.数据综合:β-阻滞剂和钙拮抗剂两者在心源性死亡和心肌梗死的发生率上并无明显差别(OR,0.97;95%的可信区间[CI],0.67～1.38;P=0.79).与钙拮抗剂相比,使用β-阻滞剂者每周心绞痛的发作次数减少0.31次(95% CI,0.00～0.62,P=0.05).因不良事件而退出者,β-阻滞剂亦较钙拮抗剂少(OR,0.72;95% CI,0.60～0.86;P<0.001).β-阻滞剂与硝苯地平这一钙拮抗剂的差异是惊人的(β-阻滞剂对硝苯地平的OR,0.60;95% CI,0.47～0.77).比较硝酸盐类与钙拮抗剂或β-阻滞剂的试验很少,所以无法对其相对效果作出结论.结论:在稳定型心绞痛随机试验中,β-阻滞剂治疗的临床结局与钙拮抗剂相同,但较少发生不良事件.
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:饮食成分可以影响胰岛素的分泌,而高胰岛素水平则可使发生心血管病(CVD)的危险性增高.目的:与其他重要饮食成分比较,检查饮食纤维消费的作用及其与胰岛素水平、体重增加及其他CVD危险因素的关系.设计及地点:青年冠状动脉危险因素发展研究(the Coronary Artery Risk Development in Young Adults, CARDIA).这是一项多中心的、以人群为基础的队列研究.该工作对美国4个地区(Birmingham, Ala; Chicago, Ill; Minneapolis, Minn; 和 Oakland, Calif)l0年来CVD危险因素的变化进行研究.参加对象:年龄18～30岁的健康白人和黑人共2 909例.主要观察指标:校正基线值后,10年时体重、胰岛素水平以及其他CVD危险因素的变化.结果:校正潜在的混淆因素后,从低至高摄取5分位,饮食纤维与下述情况呈线性关系:体重(白人:174.8～166.7 1b[78.3～75.0kg];P<0.001;黑人:185.6～177.6 1b[83.5～79.9kg],P=0.001),腰-臀比(白人:0.813～0.801,P=0.004;黑人:0.809～0.799,P=0.05),校正体重指数的空腹胰岛素(白人:77.8～72.2 pmol/L[11.2～10.4μU/mL],P=0.007;黑人:92.4～82.6 pmol/L[13.3～11.9μU/mL],P=0.01),校正体重指数的2小时糖后胰岛素(白人:261.1～234.7 pmol/L[37.6～33.8μU/mL],P=0.03;黑人:370.2～259.7pmol/L[53.3～37.4μU/mL],P<0.001).纤维摄入还与血压、甘油三酸酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及纤维蛋白原水平相关;校正空腹胰岛素水平可明显削弱这些指标的相关性.与纤维比较,脂肪、碳水化合物及蛋白质的摄取与所有CVD危险因素仅有不稳定或较弱的相关性.结论:与总脂肪或饱合脂肪的消费相比,纤维的消费可更有力地预测胰岛素水平、体重增加以及其他CVD危险因素.高纤维饮食可以通过降低胰岛素水平预防肥胖和CVD.李呈亿译JAMA 1999;282:1539～1546
作者： 刊期： 2000年第03期
临床医生常常可在传统叙述性综述以及论著的讨论部分和汇总分析中发现一些治疗建议.提出治疗建议涉及问题的提出,确定可供选择的处理方法和结果,收集、总结证据,并对其使用价值进行判断或比较以便达到佳效果.其中每个步骤都要设计周详,否则就会发生偏差.面临众多建议,临床医生期望能够检出偏差较少的建议.为此,我们提出了一个严格的分级标准以便帮助其判断一个具体建议的价值.严谨的治疗建议应考虑所有有关选择和结局,应根据明确的计划,全面搜集方法学质量高的资料,对其进行总结(此即系统回顾或综述);应明确交待其价值或优先选择(从证据到作用).严谨的建议来自系统的、以证据为基础的实践指南或者严密的决策分析.系统综述通常并非一览无余地考虑每一个相关的选择及结果,它并不将治疗建议绝对化.它们提供的多为折中或中度严格的建议.传统的方法在证据的收集和评估上是非系统的,并未对所有有关选择和结局进行全面考虑,其价值不清,它们只能提供不甚严格的建议.在这样一种临床医生被各种建议搞得不知所措的时代,本文所述分级或许对其有所帮助.
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:临床乳腺检查(CBE)作为乳腺癌普查的一种方法已得到广泛的认同与应用;然而其效果取决于检查的正确性和准确性.目的:搜集CBE可有效筛检乳腺癌的证据及优技术资料.资料来源:使用MEDLINE资料库(1966～1997年)检索英文文献,手工检索所有文献目录,与有关作者联系以便进一步澄清事实并获得尚未发表的资料.研究选择与资料处理:在CBE有效性研究方面,我们保留了所有至少将CBE作为普查方法之一的对比试验和病例对照研究.在技术方法研究方面,我们既收集临床研究亦收集使用硅胶乳腺模型的研究.用于汇总分析的研究均经所有3位作者审查决定.数据合成:随机临床试验证实,同时应用CBE和乳腺X线片普查可降低乳腺癌的死亡率.但是有关CBE自身价值的证据大多是间接的.单独应用CBE可检出3%～45%的乳腺X线普查遗漏的乳腺癌.很难确定正确的CBE方法,因为还没有统一的、标准的检查技术.CBE准确性的研究结果相当一致(κ=0.22～0.59).将试验资料汇总在一起,我们估计CBE的敏感性为54%,特异性为94%.阳性CBE结果的似然比为10.6%(95%可信区间[CI],5.8～19.2),而阴性检查的似然比为0.47(95% CI,0.40～0.56).检查时间较长、应用特定技术较多都可以提高检查的准确性.CBE的推荐技术包括患者合理的体位、全面的检查、应用竖条样检查方式、手指的合理放置和运动、以及每一乳腺至少检查3分钟.视诊的价值还没有证实.专业与非专业检查者经过这种技术培训,他们在硅胶乳腺模型上进行检查的敏感性均有提高.结论:间接证据支持CBE可有效筛检乳腺癌的结论.虽然临床普查本身并不排除疾病的可能,但是某些异常发现的高度特异性则可大大提高乳腺癌的可能性.
作者： 刊期： 2000年第03期
虽然移植疗法彻底改变了晚期器官(肾、肝、心、肺和胰岛β-细胞)衰竭患者的治疗,但是在预防治疗移植物排斥反应方面仍存在明显问题.抗排斥反应的治疗并非总是有效,患者须每天服用,而且价格昂贵并存在明显的毒副作用.新近的进展提示免疫系统的自我调节能力要比以前了解的为高.本文讨论了免疫系统的功能以及新的治疗制剂.这些新的药物可以修饰所谓协同刺激受体信号系统,支持移植物功能而通常不抑制免疫系统.陈永亮译黄志强校JAMA 1999;282:1076 ～ 1082
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:在美国,超重以及肥胖正在急剧增加,这一现状对慢性健康问题的负担可能具有重大影响.目的:根据超重和肥胖的严重程度,描述体重情况与健康问题发生率的关系.设计与地区:使用第三次全国健康和营养检查调查(theThird National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES Ⅲ)资料,进行具有全国代表性的横向调查.从1988年至1994年,调查分两阶段进行.参加者:根据国立卫生研究所推荐指南,共有16 884例年龄在25岁以上的成人被分类为超重和肥胖(体重指数[BMI]≥25kg/m2).主要观察指标:2型糖尿病、胆囊疾病、冠心病、血胆固醇升高、高血压或骨关节炎的发生率.结果:63%的男性以及55%的女性体重指数在25kg/m2或组织和器官移植之未来以上.除了男性的冠心病以及男性和女性血胆固醇水平增高外,其余所有疾病的患病比(prevalence ratio,PR)均随超重和肥胖严重程度的增加逐级增高.以正常体重的人为准,BMI至少40kg/m2且年龄小于55岁的人,PRs高的为2型糖尿病(男性:PR,18.1;95%可信区间[CI],6.7～46.8.女性:PR,12.9;95%CI,5.7～28.1)、胆囊病(男性:PR,22.1;95%CI,4.1～84.2.女性:PR,5.2;95% CI,2.9～8.9).一般年轻人的PR高于老年人.不同种族和血统亚组,有2个或更多健康问题的发生率均随体重分级的增加而增加.结论:根据上述结果,半数以上的美国成人考虑有超重或肥胖.鉴于肥胖相关疾病的发生情况,人们应努力预防并治疗肥胖,而不是仅仅局限于其相关并存病.李呈亿译JAMA1999;282:1523～1529
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:对健康保护组织(HMO)与收费服务(FFS)体系间诊疗方式进行比较的研究很少.目的:了解HMO和FFS两者在老年乳腺癌妇女病期及早期治疗方式方面的差异.设计:将来自监测、流行病学和终结果(the Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER)计划的肿瘤登记资料与医疗保险记录联系在一起进行分析.地区与参加者:1988～1993年在美国11个地区居住的、年龄在65岁或65岁以上的新发乳腺癌妇女.主要观察指标:HMO和FFS两者晚期确诊的标化百分比,早期病例采用保留乳房手术(BCS)进行初始治疗的标化百分比,以及BCS后接受辅助放疗的标化百分比.标准化采用logistic回归完成,控制患者的人口统计学特征、癌症病史、居住县、确诊年份以及相应人口普查地区的教育水平.在治疗方式分析中,控制就诊时病期和肿瘤大小两个因素.结果:HMO的患者就诊时晚期癌的比例低于FFS(HMO,7.6%;FFS,10.8%;相差,-3.2%[95%可信区间(CI)-4.2%～-2.2%]).早期病例中接受BCS的比例HMO与FFS相似(HMO,38.4%;FFS,36.8%;相差,1.6%[95%CI,0.0%～3.2%]),但其比例各地差别颇大.在接受BCS治疗的患者中,HMO的患者接受放疗的比例较大,但各地亦有很大差别(HMO,69.0%,FFS,63.7%,相差5.3%[95%CI,2.9%～7.7%]).总体而言,BCS和放疗的应用均较以往(1985～1989年)显著提高.结论:在HMO治疗的早期乳腺癌,其治疗方式常常与当地FFS不同,但并非一概如此.研究期间,与FFS相比,总体上HMO在老年病例BCS后辅助放疗方面,并无障碍.
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:因为肥胖与数种慢性疾病有关,所以肥胖症发生率的上升为一重要的公众健康问题.目的:根据各州数据,监测成年人肥胖症的发生趋势并检查其变化.设计:在非慈善救济成人进行的横向随机数字指定电话调查.参加者年龄均在18岁或以上.调查在疾病控制和预防中心以及州卫生局的指导下进行.调查时间1991～1998年.地区:参加行为危险因素监测系统(the Behavioral Risk Factor Surveillance System)的州.主要观察指标:根据自报体重及身高计算之体重指数.结果:肥胖(其定义为体重指数≥30 kg/m2)的发生率从1991年的12.0%增至1998年的17.9%.各州男性和女性肥胖发生率均稳步上升;不同年龄、种族及教育水平的人均如是;不管吸烟状态如何.下述各组增高幅度大:年龄18～29岁的青年人(7.1%～12.1%);接受过大学教育的人(10.6%～17.8%);以及属于西班牙血统的人(Hispanic ethnicity)(11.6%～20.8%).肥胖发生率增加幅度因地区(从Atlantic中部的31.9%至Atlantic南部的67.2%,该地区增加大)和州(从Delaware的11.3%至Georgia的101.8%,该州增加大)而异.结论:在美国,肥胖的发生持续增加.为了扭转这一趋势,制定体重维持和减肥的战略和计划是一个必须优先考虑的公众健康问题.李呈亿译JAMA 1999;282:1519～1522
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:肥胖在美国为一重要的健康问题,但是至今对肥胖所致死亡尚未进行严格评估.目的:在美国成人中,评估每年肥胖所致死数.设计:资料来自5个前瞻性队列研究(the Alameda Community Health Study, the Framingham Heart Study, the Tecumseh Community Health Study, the American Cancer Society Cancer Prevention Study I, 和 the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study)和1个已发表的研究(the Nurses' Health Study).将有关资料与1991年有关体重指数分布、人口和总死亡情况的全国统计结果联合.研究对象:1991年18岁以上的成年人.按体重指数将其分为超重(25～30kg/m2)、肥胖(30～35kg/m2)和严重肥胖(>35kg/m2).主要观察指标:肥胖或超重者的死亡相对风险比(hazard ratio,HR).结果:肥胖所致年死亡数虽因所用计算HRs队列的不同而异,但是其结果总体上是一致的.可归罪于肥胖的死亡,80%发生于体重指数大于30kg/m2的人.在对6个研究所有合格对象的HRs进行估计时,在美国肥胖所致死亡平均为280 184例(范围,236 111～341 153).对不吸烟或从不吸烟者亦单独进行HRs计算.当这些HRs用于全部人口时(假设HR用于所有人),肥胖所致死亡估计均值为324 940例(范围,262 541～383410).结论:根据来自所有研究对象的HRs进行估计,每年肥胖所致死亡数接近280 000例;根据不吸烟和从不吸烟者的HRs进行估计,肥胖所致死亡约为325 000例.李呈亿译JAMA 1999:282:1530～1538
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成是急性冠状动脉事件的主要原因.血小板抑制剂为重要的减少急性冠状动脉综合征患者发生心脏事件的药物.血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集的后共同通路.目的:复习血小板活化、聚集的机理以及GPⅡb/Ⅲa受体在急性冠状动脉综合征中的作用,对已完成的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂临床试验进行总结.资料来源:从MEDLINE检索1993～1998年英语期刊发表的有关论著、综述以及1998年11月以前重要国内、国际心脏病学会议的文摘和报告.研究选择/资料提取:病例数量在500例以上的、检验静脉GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的随机安慰剂对照临床试验.资料的质量和有效性(validity)还包括发表或报告的场所.资料合成/结论:GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的后共同通路.关于静脉应用单克隆抗体以及肽类和非肽类GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,临床已有随机安慰剂对照试验对其在急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗的效果进行了研究.研究表明,对于接受经皮血管重建术的患者,这些药物能有效减少死亡、心肌梗死或再次紧急介入治疗的发生.采用此类药物后,30天发生死亡或心肌梗死的优势比为0.42～0.84.在急性冠状动脉综合征患者进行的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂试验亦显示一定效果,30天时死亡或心肌梗死的优势比为0.70～0.89.关于口服药物长期拮抗GP Ⅱb/Ⅲa受体的有效性,尚未充分研究.
作者： 刊期： 2000年第03期
背景:在北美,乳腺癌妇女是大剂量化疗后外周血干细胞移植(自体移植)普遍的治疗对象.尽管应用广泛,但是在治疗效果及病例选择方面仍有争论.目的:在转移性乳腺癌患者,确定自体移植后与肿瘤进展或死亡相关的因素.设计:对自体血及骨髓移植登记处收集的回顾性(1989年1月至1992年)及前瞻性资料(1992年至1995年1月)进行分析.参加单位:北美、巴西及俄罗斯的63家医院.研究对象:接受自体移植的转移性或局部复发性女性乳腺癌共1 188例.患者年龄18～70岁,平均随访29.5个月. 主要观察指标:自体移植至治疗失败(肿瘤进展、复发或死亡)的时间.结果:在Cox多变量分析中,与治疗失败危险明显增高相关的因素有:年龄>45岁(相对危险性,1.17;95%可信区间[CI],1.02～1.33),Karnofsky行为评分<90%(1.27;95%CI,1.07～1.51),激素受体缺乏(1.31;95% CI,1.15～1.51),以前应用辅助化疗(1.31;95% CI,1.10～1.56),辅助治疗后初无瘤生存期不足18个月(1.99;95% CI,1.62～2.43),肝转移(1.47;95%CI,1.20～1.80)、中枢神经系统转移(1.56;95% CI,0.99～2.46;与软组织、骨或肺转移比较接近显著性)或3处以上转移(1.32;95% CI,1.13～1.54),对标准剂量化疗不完全有效(与完全有效比较,相对危险性1.65;95% CI,1.36～1.99).肿瘤激素受体阳性妇女移植后接受三苯氧胺与治疗失败危险降低相关(相对危险性0.60;95% CI,0.47～0.87).没有危险因素的妇女(n=38)3年无进展生存率为43%(95% CI,27%～61%),有3个以上危险因素的妇女(n=343)为4%(95%CI,2%～8%).结论:资料显示自体移植对某些妇女无效.对于这些患者,这种治疗应在有预后资料以后或者在旨在改善预后的临床试验中进行.
作者： 刊期： 2000年第03期
美国医学会中文版杂志
主管:中国科协
主办：中华医学会
