马亁宸；袁菲
目的 探讨胃癌周围淋巴结转移的特点和规律,为规范完善的外科治疗提供参考.方法 对2003年3月至2011年8月期间天津医科大学附属肿瘤医院收治的1456例胃癌患者进行回顾性病例系列研究.根据患者的手术标本(包括切除的胃组织和清扫的周围淋巴结组织)常规病理检查结果,按照13版胃癌处理规约分站统计,明确各组淋巴结枚数及发生转移的情况;根据美国癌症联合会(AJCC)第8版TNM分期标准进行肿瘤T、N和M分期,了解胃癌不同部位淋巴结转移情况;并分析各种临床因素包括患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤Borrmann分型、肿瘤T分期和M分期、肿瘤分化程度、肿瘤是否侵犯血管和淋巴管及神经、手术根治度等对淋巴结转移的影响.结果 1456例胃癌患者中,发生淋巴结转移者1062例(72.9％),总计阳性淋巴结9766枚.44例早期胃癌患者中11例(25.0％)发生淋巴结转移,1412例进展期胃癌患者中1051例(74.4％)出现淋巴结转移.发生淋巴结转移多的组别为No.3[653例(44.8％)],其次为No.6[437例(30.0％)]和No.7[345例(23.7％)];其他依次为No.1[304例(20.9％)]和No.4sb[290例(19.9％)];No.14v淋巴结转移23例(1.6％),同时伴有转移的淋巴结组别有No.6(16/23,69.6％)、No.8a(15/23,65.2％)和No.3(12/23,52.2％).不同部位的胃癌淋巴结转移发生较多的组别按比例高低排序:近端胃癌309例依次为No.3[133例(43.0％)]、No.1[96例(31.1％)]、No.2[90例(29.1％)]和No.7[89例(28.8％)];中段胃癌144例则依次为No.3[68例(47.2％)]、No.6[50例(34.7％)]、No.7[40例(27.8％)]和No.4sb[38例(26.4％)];远端胃癌700例依次为No.3[287例(41.0％)]、No.6[265例(37.8％)]、No.4sb[138例(19.7％)]和No.8a[138例(19.7％)];弥漫型胃癌303例则依次为No.3(165例,54.4％)、No.6(100例,33.0％)、No.7(88例,29.0％)、No.1(84例,27.7％)和No.4sb(72例,23.8％).全组患者淋巴结跳跃转移发生率为7.2％(105/1456).淋巴结转移与肿瘤大小(RR=2.016,95％CI:1.550～2.621,P=0.000)、 肿瘤分化程度(RR=1.631,95％CI:1.405～1.894,P=0.000)、 肿瘤T分期(RR=1.886,95％CI:1.629～2.184,P=0.000)和M分期(RR=3.671,95％CI:1.265～10.660,P=0.017)以及手术根治度(RR=3.819,95％CI:2.023～7.207,P=0.000)有关.结论 胃癌周围淋巴结引流的主要方向是胃小弯,之后趋向胃左动脉、肝总动脉和腹腔干周围淋巴结,并终引向腹主动脉周围淋巴结,故除紧邻胃周的No.6淋巴结外,No.7、No.8和No.9淋巴结宜作为胃癌根治手术清扫的重点.肿瘤大小、分化程度、肿瘤侵犯深度和远处转移等临床因素对淋巴结转移与否有重要影响.对于存在临床不利因素的病患,有必要实施根治手术以保证治疗效果.
作者：梁建刚；梁寒；邓靖宇；王学军；王晓娜；吴亮亮 刊期： 2018年第10期
目的 探讨在D2手术的基础上加肠系膜上静脉淋巴结(No.14v)清扫对于局部进展期远端胃癌的必要性.方法 采用回顾性队列研究方法,纳入2002—2016年间在广州医科大学附属肿瘤医院行D2胃切除术、且满足以下纳入标准的病例:术后病理证实为进展期胃腺癌;肿瘤位于胃下1/3部或侵犯到下1/3部;淋巴结清扫方式为D2或D2+;术后病理证实切缘阴性;无远处转移;术前未经新辅助化疗;排除术后病理报告淋巴结分组不明和围手术期死亡者.共计796例局部进展期远端胃癌患者纳入研究,按术中是否加行No.14v淋巴结清扫分为No.14v清扫组(293例)和No.14v未清扫组(503例).比较两组患者术后5年生存率,并计算No.14v淋巴结的治疗指数[No.14v淋巴结治疗指数=No.14v淋巴结阳性率(％)×No.14v阳性病例的5年生存率(％)×100].同时,按照术后病理分期进行分层分析.结果 两组患者年龄、性别、肿瘤大小、Borrmann分型、Lauren分型、组织学分型、手术方式及淋巴结清扫数目等基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);但No.14v清扫组病理T分期和TNM分期均高于No.14v未清扫组(χ2=14.771,P=0.005;χ2=18.339,P=0.003),且术后行辅助化疗的比例也高于No.14v未清扫组(χ2=4.205,P=0.040).术后中位随访47个月,No.14v清扫组与未清扫组5年生存率分别为57.4％和46.8％,差异无统计学意义(P=0.313).Cox多因素分析证实,No.14v淋巴结清扫并不是局部进展期远端胃癌患者的独立预后因素(HR=0.802,95％CI:0.545～1.186;P=0.124).分层分析结果显示,尽管各个分期中两组患者生存差异均无统计学意义(均P>0.05),但当分期至ⅢA期后,No.14v清扫组的生存优势有逐渐显现的趋势:No.14v清扫组和No.14v未清扫组ⅢA期患者5年生存率分别为54.9％和45.2％,ⅢB期患者则分别为39.8％和29.5％,ⅢC期患者分别为27.5％和16.2％.将Ⅲ期患者合并分析发现,No.14v清扫组患者5年生存率显著高于No.14v未清扫组(38.2％比27.7％,P=0.006).统计No.14v组患者的No.14v淋巴结阳性率为12.6％(37/293),其中ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和ⅢC组阳性率分别为0(0/46)、2.5％(1/40)、4.9％(2/41)、15.7％(8/51)、20.8％(11/53)和24.2％(15/62).将Ⅲ期患者合并,其No.14v淋巴结阳性率为20.5％(34/166);34例No.14v淋巴结阳性患者的5年生存率为21.1％;Ⅲ期远端胃癌患者中,No.14v淋巴结清扫的治疗指数为4.3,与第2站淋巴结中的No.9(3.9)和No.11p(4.9)相当,高于No.1(2.6).结论 尽管No.14v淋巴结清扫并不能改善局部进展期远端胃癌患者的整体生存,但可提高Ⅲ期患者的生存率;在Ⅲ期患者中,No.14v淋巴结的治疗指数与第2站淋巴结相当,可考虑纳入D2清扫的范畴.
作者：鲁伟群；曾祥；李楠；刘海鹰 刊期： 2018年第10期
外科手术是食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of esophagigastric junction,AEG)获得治愈的主要手段,但由于AEG特殊的生长部位及生物学行为, 目前其外科治疗策略仍存在较大的分歧. 选择合理的手术入路是决定AEG手术成败的关键点之一, 理想的入路要兼顾淋巴结清扫范围、病变切除范围、消化道重建及手术安全等诸多环节[1]. 传统的AEG手术入路主要包括经腹、经胸及经左胸腹联合3种,各有优劣.其中经腹手术具有创伤小、腹腔淋巴结清扫程度高等优点,但也存在食管下段暴露差、下纵隔清扫不彻底等缺点;经胸入路能保证足够的食管切缘和下纵隔淋巴结清扫,但腹腔淋巴结清扫彻底性差、术后并发症发生率高;经左胸腹联合切口术野显露好,腹腔及下纵隔淋巴结清扫广泛,从理论上讲是佳的根治性手术入路,但手术创伤大,术后心肺并发症发生率高. 为此,本中心结合了上述模式的优点,提出采用经腹左胸腔入路全胃切除治疗进展期AEG, 取得了满意效果,现报道如下.
作者：徐志远；胡灿；余建法；杜义安；黄灵；俞鹏飞；程向东 刊期： 2018年第10期
结直肠癌是我国常见恶性肿瘤. 根据国家癌症中心全国肿瘤登记办公室记录数据显示,2015年中国大陆地区结直肠癌新发病42.92万例, 当年因结直肠癌死亡28.14万例,日均发病和死亡分别为11759例和7710例[1]. 结直肠癌发病在我国呈现城市快速增长、农村平稳增长、城市显著高于农村的特点. 以肿瘤登记数据质量高著称的上海市为例,结直肠癌标化发病率于2002—2011年间在上海闵行区年均增长2.43％[2]; 于1973—2013年间在上海黄浦区年均增长达5.05％[3]. 结直肠癌新治疗手段不断被应用于临床,然而,即使在美国其5年生存率仅在60％左右[4]. 患病人数多、治疗费用高是其另一特点.
作者：中国抗癌协会大肠癌专业委员会中国结直肠肿瘤早诊筛查策略制订专家组 刊期： 2018年第10期
胃癌有两个主要分期系统:国际抗癌联盟(UICC)/美国肿瘤联合会(AJCC)的TNM分期和日本胃癌学会(JGCA)的日本胃癌分期,两大系统的演变过程反映了胃癌治疗的进步.TNM和JGCA分期独立修订,不利于进行国际交流和合作.2010年,日本第14版《胃癌处理规约》与第7版UICC/AJCC TNM分期整合形成国际上统一的临床分期,以淋巴结转移个数判定的N因子进行TNM分期,使不同分期的生存曲线更精确地分层.2018年1月1日正式实施第8版胃癌TNM分期系统.第8版TNM分期对食管胃结合部癌分期标准做出了新的定义;在单一分期系统的基础上新增了临床TNM分期(cTNM)和新辅助治疗后分期(ypTNM);将N3a和N3b独立进行分期,还对组织学分级进行了一些调整.胃癌的多学科诊疗模式要求准确地进行临床分期,以制定综合治疗方案.综合应用内镜超声(EUS)、多排螺旋CT(MDCT)、正电子计算机断层显像联合CT检查(PET-CT)、分期腹腔镜检查等,可提高胃癌术前分期的准确性.ypTNM分期的出现是第8版分期的一大亮点,但由于为cTNM和ypTNM分期提供的病例数据不足,分期标准相对宽泛,未来还需要更多的数据验证、细化和修订.第8版pTNM分期在中国胃癌患者的同质性、辨别能力和梯度单调性方面优于第7版分期.新版分期可以指导临床医生更加合理地制定治疗方案,更加科学地评价治疗效果,更加准确地评估预后.淋巴结新分期方法如淋巴结转移率(rN)、阳性淋巴结对数(LODDS)、基于淋巴结转移解剖范围的新分期系统等,也能较好地预测患者的预后.目前,胃癌分子分型对预后指导意义不大,未来可能改写或补充胃癌TNM分期.本文就胃癌分期的发展历史、现状及研究进展进行讨论.
作者：孙凌宇 刊期： 2018年第10期
胃癌的转化治疗针对初始部分不可切除,但有潜在手术切除机会的胃癌患者,在接受全身系统化疗后,其不可切除因素出现部分或完全缓解,可行R0切除,从而获得相对较长的术后生存时间和(或)无复发生存时间.既往初始不可切除胃癌转化治疗研究提示,较好的化疗反应率和病理反应率、转化治疗后获得R0切除是初始不可切除胃癌患者接受转化治疗的独立预后因素,起始非治愈因素为淋巴结转移者的疗效优于腹膜种植者.转化治疗的化疗方案一直在尝试改进,报道的效果也存在差异,但新的临床研究多提示,以紫杉醇为基础的三药化疗可使初始不可切除胃癌患者获得较高缓解率和R0切除机会,从而延长生存期.然而,由于初始不可切除胃癌的生物学行为特点高度异质性,并非均能从转化治疗中获益.对数量如此庞大的初始不可切除胃癌患者,筛选出适合转化的病例进行转化治疗、不适合转化治疗则侧重于改善生活质量,将是胃癌治疗领域的热点.但是,目前初始不可切除胃癌转化治疗尚处于初期探索阶段,相关研究主要为一些单中心、 小样本的报道,异质性较大,故其可行性、安全性和有效性的循证医学证据不足.目前转化治疗指征、病例选择、方案制定、疗效评价、手术时机、手术切除范围等方面尚无共识,亟需更多高水平的临床研究证据进行验证和指导.所以,胃癌转化治疗需要各方共同努力,通过临床试验不断摸索,完善其诊治标准,并逐步探索和筛选出精细分类基础上的转化治疗佳获益人群,为临床治疗提供可靠的指导.因此,本文对初始不可切除胃癌的转化治疗研究进展作一综述.
作者：陈新华；林周盛；陈粤泓；罗俊；朱煜；刘浩；李国新；余江 刊期： 2018年第10期
随着新辅助化疗及转化治疗越来越普遍地应用于胃癌的规范化治疗中,利用有效的方法对其疗效进行准确评价显得尤为重要.病理学肿瘤退缩分级(TRG)评估系统主要是观察肿瘤组织的纤维化程度以及肿瘤细胞残存的比例,是对新辅助化疗后手术切除的肿瘤进行组织病理形态学评价的重要分级标准,能够对患者的疗效和生存预测提供重要依据,在临床后续治疗决策及预后判断上能够起关键作用.目前可用于原发性胃癌新辅助化疗或转化治疗疗效评估的TRG标准有Becker、Mandard、Ninomiya及Ryan等4种标准,应用为广泛的TRG分级标准是Ryan的0～3级分类法.我们认为,影响胃癌术后病理学TRG评估结果的主要因素有肿瘤的定位、标本的大体观察和取材、镜下评估以及过于复杂、难以操作的TRG评估标准.虽然有研究发现,胃癌新辅助化疗患者术后的肿瘤退缩程度可能与某些分子标志物相关联,但是,如果深入研究能进一步找到特异性的生物标志物,以便在内镜活检的阶段就能对胃癌新辅助化疗及转化治疗的疗效进行预估的话,可能会对临床医生治疗方案的选择及预后判断带来更大的益处.
作者：马亁宸；袁菲 刊期： 2018年第10期
随着手术技术、腹腔镜设备以及治疗理念的不断进步,腹腔镜胃癌根治术在临床得到了广泛应用,而腹腔镜能否用于局部进展期胃癌的治疗尚存在争议.韩国KLASS-02研究、 日本JCOG-0901研究以及中国的CLASS-01研究的近期结果均提示,腹腔镜手术与开放手术在治疗局部进展期胃癌的近期疗效上无明显差异,而远期结果尚未公布.LOC-A研究为木下敬弘团队在多中心、大样本量的基础上回顾性分析2008—2014年间日本8家医院的1948例腹腔镜与开放胃癌手术治疗Ⅱ～Ⅲ期局部进展期胃癌疗效的研究结果,在经过倾向评分匹配(PSM)处理去除混杂因素后,分析显示,对于局部进展期胃癌,腹腔镜手术和开放手术在远期疗效上无明显差异;但作为回顾性研究无可避免的存在一些偏倚.因此,基于高级别循证医学证据尚不充分,本文认为目前全面推广腹腔镜应用于局部进展期胃癌还为时过早,但我们也应该认识到胃癌的微创化治疗是当今的发展趋势,应对局部进展期胃癌的腹腔镜治疗充满信心.
作者：徐泽宽；李铮 刊期： 2018年第10期
目的 比较新辅助化疗和辅助化疗两种治疗模式对局部进展期胃癌患者的预后影响.方法 回顾性队列分析2012年1月至2014年12月期间,郑州大学附属肿瘤医院行开腹D2根治术的局部进展期胃癌患者的临床资料,其中行新辅助化疗患者65例(新辅助化疗组),行术后辅助化疗患者1243例(辅助化疗组).病例入组标准:(1)年龄为18～75岁、经胃镜活检病理证实为胃腺癌的患者;(2)手术方式均为开腹D2根治术;(3)影像学检查未见远处转移及不可切除因素.排除未行开腹手术、腹腔镜手术、新辅助化疗疗程<2周期、未行辅助化疗、其他恶性肿瘤病史以及有严重并发症和资料不全者.采用SOX(替吉奥加奥沙利铂)或XELOX(卡培他滨加奥沙利铂)作为新辅助化疗和术后辅助化疗方案.应用倾向评分匹配法对两组进行1:2小毗邻法匹配,得到组间协变量均衡的样本,采用Kaplan-Meier法进行生存分析.结果 对两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、分化程度、临床分期、化疗方案、化疗周期及手术方式8个因素进行倾向评分匹配后,共195例患者纳入本研究,其中新辅助化疗组65例,辅助化疗组130例.新辅助化疗组淋巴结清扫数目(22.3±4.6)枚,辅助化疗组为(22.6±5.1)枚,两组比较,差异均无统计学意义(t=1.125,P=0.263).对新辅助化疗组患者采用肿瘤退缩分级(TRG)进行术后病理学疗效评估:完全退缩(TRG0)6例,中等退缩(TRG1)8例,轻微退缩(TRG2)17例,无退缩(TRG3)34例;新辅助化疗敏感(TRG0～2)31例(47.7％),不敏感(TRG3)34例(52.3％).新辅助化疗组的3年无进展生存率和总生存率分别为73.6％(95％CI:62.8～84.3)和80.0％(95％CI:70.2～89.8);辅助化疗组分别为69.9％(95％CI:62.1～77.7)和74.6％(95％CI:67.2～82.0);两组比较,差异均无统计学意义(P=0.361和P=0.387).亚组分析显示,新辅助化疗敏感者3年无进展生存率和3年总生存率分别为83.3％(95％CI:70.0～96.6)和87.1％(95％CI:75.3～98.9),均明显高于不敏感者[62.4％(95％CI:46.1～78.7),P=0.037;70.2％(95％CI:54.7～85.7),P=0.033]及辅助化疗组(P=0.044和P=0.040).结论 新辅助化疗和辅助化疗两种治疗模式对局部进展期胃癌患者的预后影响相当;但对新辅助化疗敏感的患者预后较好.筛选合适的患者进行新辅助化疗,有助于改善局部进展期胃癌患者的预后.
作者：彭良群；杨巍；张占东；郅重阳；周信方；刘洪兴；花亚伟 刊期： 2018年第10期
我国是胃癌大国,基于国内整体普查和诊疗现状,大多数患者确诊时已是进展期.目前,外科手术仍是进展期胃癌患者获得临床痊愈或改善生存状况的重要途径.对于可切除进展期胃癌的淋巴结清扫,D2根治术作为标准的进展期胃癌淋巴结清扫范围,逐渐被东亚国家和越来越多的西方国家接受.AJCC第8版TNM分期标准推荐,至少送检16枚淋巴结可带来较好的近期及远期生存,并指出获检30枚以上淋巴结能更好地评估预后.外科专家历经多年的研究探索发现,D1+不适用于进展期胃癌;未侵及大弯侧的胃上部癌行全胃切除无需联合脾切除;不推荐切除网膜囊作为cT3或cT4a胃癌的标准治疗方式.对于腹腔镜手术在进展期胃癌治疗中的应用,日本JLSSG 0901和韩国KLASS-02的三期临床试验已在进行,旨在证实进展期胃癌腹腔镜手术远期生存不亚于传统开放手术.中国腹腔镜胃肠外科研究组的CLASS-01临床三期研究,对腹腔镜、开放远端胃切除术以及D2淋巴结清扫术对进展期胃癌的治疗进行了对比;其短期安全报告结果显示,腹腔镜技术具有良好的安全性和有效性,并且具有比较满意的肿瘤学疗效.随着转化治疗的发展,国外学者将Ⅳ期胃癌分为4类,即潜在可切除转移、边缘可切除转移、无法治愈和无法切除的转移、不可治愈的转移,并提出第2类、 某些第3类和第4类患者适于转化治疗,手术的佳时机通常是肿瘤对化疗的佳反应时.此外,对于无法转化治疗或转化治疗无效的患者,在出现外科合并症如幽门狭窄或梗阻、 肿瘤穿孔或无法缓解的大出血时,可选择姑息切除或短路手术.
作者：魏波；卫洪波 刊期： 2018年第10期
目的 系统评价加速康复外科(ERAS)在腹腔镜减重代谢外科领域围手术期应用的安全性.方法 计算机检索Cochrane Library,PubMed,EMBASE,中国知网,万方数据库等中英文数据库关于ERAS在腹腔镜减重代谢手术围手术期应用的随机对照研究或病例对照研究,检索截止时间均为为各数据库建库时间至2016年10月.纳入研究的对照组均采用传统的围手术期处理方法,试验组均应用ERAS理念进行围手术期处理(ERAS组),ERAS措施涵盖术前、围手术期、术后3个时期,包括术前教育、进食,围手术期的措施、术后早期进食和早期活动等.纳入研究至少包含以下一项结局指标:住院时间、手术时间、术后并发症发生率、30 d再入院率和再手术率.分别应用《Cochrane Reviewer Handbook》偏倚风险评估标准和Newcastle-Ottawa Scale量表(NOS量表)进行文献质量评价,使用RevMan 5.2软件进行Meta分析.计量资料用加权均数差(WMD)合并统计量,计数资料用比数比(OR)及其95％置信区间(CI)合并统计量.对于异质性较大的结果,根据纳入文献的质量进行亚组分析.结果 共纳入7项研究,包括1项随机对照研究和6项病例对照研究,共计纳入3264例患者,其中2051例采用ERAS(ERAS组),1213例采用传统围手术期处理(对照组).Meta分析结果显示,与对照组比较,ERAS组手术时间缩短(WMD=-17.56,95％CI:-29.50～-5.62,P=0.00),住院时间缩短(WMD=-1.11,95％CI:-1.31～-0.92,P=0.00).而两组间轻微并发症发生率(OR=1.25,95％CI:0.99～1.58,P=0.06)、严重并发症发生率(OR=1.21,95％CI:0.87～1.69,P=0.26)、再入院率(OR=1.07,95％CI:0.81～1.43,P=0.63)以及30 d再手术率(OR=1.33,95％CI:0.84～2.11,P=0.23),其差异均无统计学意义.结论 ERAS在腹腔镜减重代谢外科领域应用安全可行,可有效缩短手术时间和住院时间,加速患者康复.
作者：王文越；杨珵璨；王兵 刊期： 2018年第10期
在我国,胃癌是第二常见的恶性肿瘤,亦为致死的主要肿瘤.尤其是Ⅳ期或不可手术切除的晚期胃癌,预后极差.近年来,对于Ⅳ期胃癌开展转化治疗已成为临床关注的重点.转化治疗的内涵,即针对因外科手术技术或肿瘤生物学行为已不可切除的晚期肿瘤,通过积极有效的化疗等,使原发癌灶降期,远处转移灶获有效控制,并争取施行R0切除术,以提高此类晚期肿瘤患者的生存率.然而,对于转化手术佳指征仍存在争议,如何选择合适的转化治疗对象也有待进一步阐明.日本岐阜大学Yoshida等将Ⅳ期胃癌分为无腹膜转移者与有腹膜转移者两大类,又将无腹膜转移者分为可行切除的转移灶(Ⅰ亚类)和可行姑息性切除的转移灶(Ⅱ亚类);并将有腹膜转移者分为非治愈性与不可切除的转移灶(Ⅲ亚类)和不可治愈的转移灶(Ⅳ亚类);共4个亚类.作者认为,佳转化治疗对象系Ⅱ亚类,以及部分Ⅲ与Ⅳ亚类患者.北京大学肿瘤医院通过术前评估,明确肿瘤能否施行R0切除而将Ⅳ期胃癌分为可切除型与不可切除型,对于不可切除的Ⅳ期胃癌可依据其转移范围再进一步分成能转化组、 部分转化组与未转化组.对于未经筛选的Ⅳ期胃癌,即使切除原发灶和转移灶也未必能改善预后.REGATTA研究证实,对于患单一不可治愈因素的Ⅳ期胃癌患者,比较行单纯化疗与姑息性胃切除后再辅以术后化疗,并无生存获益之统计学差异.随着转化治疗的发展,已初见共识:若干新的联合化疗方案已表明,对伴单一不可治愈因素的Ⅳ期胃癌患者,如腹膜转移、腹主动脉旁淋巴结转移或肝转移,若选择对化疗有效的患者再施行R0胃癌根治术,可望提高术后生存率.胃癌本质上属高度异质性的肿瘤,具有多种潜能的生物学特性.根据肿瘤学原理,Ⅳ期胃癌的实质是全身性疾病,任何治疗后的临床完全缓解十分罕见.因此,胃癌的转化治疗是一个极具挑战性的问题.由于肿瘤的多途径转移,故在Ⅳ期胃癌的转化治疗中,围手术期的化疗非常重要,而外科手术则是改善预后的关键.对Ⅳ期胃癌病例,成功地控制局部癌灶后未必能延长患者的生存时间,因为其他部位的转移仍可发生.迄今,大多数胃癌的转化治疗报告均来自单中心或回顾性研究,若要获得更为可靠的证据,必须进一步开展多中心前瞻性的临床随机对照研究.
作者：朱正纲 刊期： 2018年第10期
我国胃癌发病率高,多数患者在确诊时即为进展期胃癌,单纯手术难达根治目的.目前已形成以手术为主,包括化疗、放疗、分子靶向治疗和免疫治疗的多学科综合治疗模式.就追求生存期延长这一终极目标而言,从全程管理的角度,进一步优化和布局围手术期治疗的策略、方法、技术和时机等,将胃癌外科手术从单纯的技术性切除提升为多学科参与的以生物学根治为目标的治疗方法,仍有较多问题亟待解决.基于循证医学证据的治疗决策和完善疗效评价标准进行富有针对性的治疗布局,同时基于基因检测的分子标志物组筛查,有助于指导合理选择药物、预测疗效和判断预后.在临床实践中,如何做到基于精准分期、明确治疗目标导向下的个体化治疗,以兼顾在缩瘤、降期、追求局部控制的基础上,切实延长患者生存期,乃是持续努力的目标.
作者：施敏；张俊；朱正纲 刊期： 2018年第10期
局部晚期胃癌的治疗模式主要是以手术为主的综合治疗.已有的循证医学研究结果均肯定了化疗对于局部进展期胃癌的价值,但围手术期放疗的价值尚无定论,特别是缺乏基于术前胃癌的临床研究证据. 本文主要分析局部进展期胃癌术前放疗价值的局限性以及不足.
作者：李宁；金晶 刊期： 2018年第10期
淋巴结转移是反映胃癌进展程度、 评估胃癌预后及指导术后治疗的关键指标之一,以转移数目为基础的分期方式(pN分期)是目前公认佳的胃癌根治术后淋巴结转移分期方式.自1992年以来,胃癌术后淋巴结转移分期的标准处于持续更新中,而如何保证获得淋巴结转移的准确信息却一直存有争议.淋巴结转移分期迁移现象是指转移淋巴结数目与淋巴结清扫范围大小直接成正比,而随着淋巴结清扫范围的扩大,逐渐能够降低或者避免淋巴结分期迁移的发生(也称Will-Roger现象).分期迁移是能够明显影响胃癌根治术后病理分期、 预后评估及辅助治疗策略制定的重要因素.受患者个体差异、疾病分期、肿瘤生物学行为、淋巴结清扫范围和送检淋巴结操作等多因素的影响,淋巴结转移分期的准确性在临床工作中常难以得到充分保证.在根治性胃癌淋巴结清扫的基础之上,规范淋巴结送检操作是充分掌握患者淋巴结转移信息的必要手段,也是体现高质量胃癌根治术所必不可缺的重要佐证,并将为以后胃癌的精准诊治提供详尽的数据基础.
作者：邓靖宇；梁寒 刊期： 2018年第10期
胃癌治疗的关键在于早期诊断和及时手术, 但根治术后的高复发转移率, 严重影响了胃癌患者生存. 围手术期进行放化疗, 以期提高胃癌治愈率, 是国内外研究的热点. 目前常用的胃癌围手术期治疗存在明显的地区差异,大致可分3类:(1)北美模式:胃癌术后给予辅助放化疗 (基于INT0116研究) [1];(2) 欧洲模式: 化疗-手术-再化疗的围手术期化疗 (基于MAGIC和ACCORD 07等研究)[2-3];(3)亚洲模式:根治术后辅助化疗(基于ACTS-GC和CLASSIC等研究)[4-5]. 不管采用何种方式进行围手术期治疗,复发率和病死率均较单纯手术有所改善. 为进一步提高疗效,荷兰学者尝试将欧洲与北美模式结合, 开展了一项大型随机三期临床试验( CRITICS ) ,旨在术前化疗的基础上,对比术后辅助化疗和术后辅助放化疗的效果[6]. 该研究入组了788例ⅠB～ⅣA期可切除的胃或食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of esophagogastric junction , AEG ) , 所有患者均接受术前新辅助化疗,方案为表柔比星加顺铂/奥沙利铂加卡培他滨(ECC/EOC),共3周期,然后接受胃癌根治术.试验起始时即在术前化疗前就进行随机分组,393例继续行ECC/EOC术后辅助化疗3周期(术后化疗组),另一组395例接受术后同步放化疗,放疗总剂量45 Gy/25 fx,联合顺铂加卡培他滨同步化疗(术后放化疗组),而两组开始术后治疗者分别为59％和62％,完成全部疗程者分别为46％和50％. 术后化疗组和术后放化疗组的中位总生存期分别为43个月和37个月(P=0.90). 由此提示,对可切除胃癌患者而言,经术前化疗和根治手术后,术后辅助放化疗并不优于术后化疗.
作者：马韬；张俊；朱正纲 刊期： 2018年第10期
近年的流行病学调查发现,胃印戒细胞癌(SRCC)发病率显著升高.本文首先综述了关于SRCC的细胞起源和生物标记物以及SRCC与各种胃癌病理分型之间的关系,并分析胃SRCC的早期诊断率不高可能是由于对病理形成机制和癌前病变并不清楚.胃SRCC的临床特点是肿瘤分化程度低、恶性程度高,在胃癌BorrmannⅣ型(弥漫浸润型)患者中,大多为胃SRCC,故预后不良.胃SRCC平均发病年龄55～61岁,女性胃SRCC的发病率明显多于非SRCC胃癌女性.研究发现,SRCC组织中雌激素和孕激素受体高表达,胃SRCC与性激素具有一定相关性,性激素可能是引起胃SRCC发病性别差异的原因.由于早期胃SRCC淋巴结转移风险较低,对于<3 cm、没有黏膜下侵袭的中分化肿瘤,或者<3 cm、高分化、无溃疡和黏膜下病变的胃SRCC患者,可以行内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术.对于非转移性晚期胃SRCC,由于淋巴结转移风险太高,所以应手术切除结合足够的淋巴结清扫.辅助化疗也被认为可以改善患者的长期预后,紫杉烷疗法在胃SRCC中可能更有效.近期研究数据表明,胃SRCC和弥漫型胃癌对丝裂霉素C、阿霉素和多西紫杉醇的敏感性显著高于肠型胃癌,但对氟尿嘧啶和顺铂类却不敏感.这些治疗观点有待今后在前瞻性研究中得到证实.
作者：徐仲航；金殷植；房学东 刊期： 2018年第10期
目的 分析进展期胃癌患者No.8p组淋巴结清扫的可行性,并对其改善预后的价值进行初步探讨.方法 收集2003年7月至2013年7月期间,福建省肿瘤医院胃肠外科收治行胃癌根治术加D2或D2以上淋巴结清扫(均行No.8淋巴结清扫)的1158例进展期胃癌患者临床资料进行回顾性队列研究.其中,2003年7月至2008年6月期间的343例患者均仅行No.8a淋巴结清扫(No.8a清扫组);2008年7月至2013年7月期间的815例患者均行No.8a加8p淋巴结清扫(No.8a加No.8p清扫组).No.8a清扫组清扫胰腺上缘淋巴结和肝总动脉前方淋巴结;No.8a加No.8p清扫组在No.8a清扫基础上,清扫肝总动脉和肝固有动脉后面及门静脉左侧淋巴结.分析No.8淋巴结(No.8a及No.8p)的转移度和转移率以及No.8a清扫和No.8a加No.8p清扫两组患者术中和术后情况,并用Kaplan-Meier方法和log-rank检验分析两组患者预后.结果 1158例进展期胃癌患者中男849例,女309例,年龄17～83(58.5±11.7)岁.行根治性远端胃切除325例(28.1％),根治性全胃切除833例(71.9％);全组患者均顺利完成手术,共清扫No.8a淋巴结2587枚,淋巴结转移率和转移度分别为20.6％(239/1158)和13.0％(336/2587).其中No.8a加No.8p清扫组共清扫No.8p淋巴结2170枚,No.8p淋巴结转移率和转移度分别为10.9％(89/815)和7.2％(156/2170).No.8a加No.8p清扫组手术时间长于No.8a清扫组[(180.2±40.3)min比(168.4±41.8)min],差异有统计学意义(t=-4.627,P=0.000).但No.8a清扫组与No.8a加No.8p清扫组在术中出血量[(222.8±92.8)ml比(215.6±91.1)ml]、腹腔引流量[术后1 d:(257.7±120.0)ml比(270.3±121.0)ml]、拔除胃管、腹腔管和鼻饲管时间[胃管:(2.1±0.9)d比(2.2±0.8)d;腹腔管:(6.8±1.1)d比(6.9±1.1)d;鼻饲管:(6.5±1.2)d比(6.4±1.1)d]、术后并发症发生率[19.8％(68/343)比16.0％(130/815)]以及术后住院天数[(8.1±3.0)d比(8.3±3.1)d]等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).全组平均随访41(2～144)个月,其中No.8a清扫组术后中位生存83.0个月,1、2、5年生存率分别为90.9％、78.8％和56.9％;No.8a加No.8p清扫组术后中位生存94.8个月,1、2、5年生存率分别为94.9％、82.3％和63.0％,两组生存率的差异有统计学意义(P=0.016).分层分析显示,Ⅱ期患者中,接受No.8a加No.8p淋巴结清扫者的生存率比仅行No.8a淋巴结清扫者更高(P=0.021),而Ⅰ期(P=0.469)和Ⅲ期(P=0.820)患者生存获益的差异没有统计学意义.结论 对于进展期胃癌,清扫No.8a和No.8p淋巴结手术安全可行,且可能改善进展期胃癌、尤其是Ⅱ期胃癌患者的预后,建议有选择地对进展期胃癌病例进行No.8a和No.8p淋巴结清扫.
作者：叶再生；曾奕；魏晟宏；王益；林振孟；林志涛；陈小玲；陈路川 刊期： 2018年第10期
进展期胃癌个体化诊疗对影像学精准评价的需求不断增高,胃癌影像学若要突破现有机器分辨率及主观诊断缺陷的瓶颈,进一步提升分期和评效能力,亟需客观有力的辅助手段.影像组学在现有图像分辨率的基础上,通过纹理分析及大数据手段挖掘海量图像信息,利用人工智能深度学习等手段筛选、整合图像及临床特征,建模进行客观、量化评估,理论上有望进一步提高胃癌分期及评效水平.本文围绕胃癌影像及影像组学两个核心内容,从5个方面层递展开:(1)CT作为影像学分期及疗效评价的首选方法,其应用受到影像医生对图像特征挖掘及信息统合能力的限制,需要引入图像处理能力更强的手段.(2)影像组学纹理分析能够挖掘肉眼无法辨识的海量图像信息,较影像医生主观视觉分析更详细、且可定量评估病变特征,从而发掘微观潜在的医学影像信息;近两年在肿瘤的应用研究进展迅速,几乎涵盖全身各部位实体肿瘤,利用熵、偏度、异质性等纹理分析指标解决肿瘤临床治疗关注的各个方面.(3)从诊断、生物学行为及预后评估,分期及疗效预测与评价3个方面概要总结影像组学在胃癌影像学的研究进展,现有研究基本肯定了影像组学及纹理分析在区分胃癌不同类型、分期和疗效的较高效能,有潜力作为医生主观评估的补充.(4)总结影像组学技术本身缺陷及目前胃癌应用研究中存在的问题,避免盲目及陷阱.(5)展望人工智能作为医生助手的应用前景,影像医生不必担忧被取代,而应积极联合多学科、多中心同道开展临床研究,推动胃癌大数据影像组学的发展和落地.
作者：唐磊 刊期： 2018年第10期
目的 分析肠镜检查发现的结直肠大息肉(直径≥10 mm)发生癌变的风险因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法,回顾性分析2015年1月至2016年12月期间,南京医科大学附属无锡第二医院(207例)与复旦大学附属中山医院(211例)两家中心肠镜检查发现的直径≥10 mm、病理符合结直肠息肉的418例结直肠大息肉患者病历资料,包括息肉大小、部位、是否多发、术后病理和随访信息等,分析其与癌变的关系,采用χ2检验进行单因素分析,采用logistic回归进行多因素分析(多发性息肉患者若术后病理提示全为低级别上皮内瘤变者,选择直径大的一枚息肉进入模型;有高级别上皮内瘤变者,选择直径大的一枚高级别上皮内瘤变息肉进入模型).本研究将高级别上皮内瘤变及癌定义为癌变.结果 418例患者中男278例(66.5％),女140例(33.5％),年龄15～87(58.7±10.2)岁.其中398例患者经内镜下切除息肉456枚,有142例(150枚)发生癌变,包括高级别上皮内瘤变134枚和黏膜内癌16枚;20例患者在内镜治疗时黏膜下注射抬举征阴性,转外科手术治疗,切除息肉20枚,组织学检查均发现浸润性癌变.单因素分析显示,年龄≥50岁[40.5％(150/370)比25.0％(12/48),χ2=4.323,P=0.041]、多发息肉[77.5％(31/40)比34.7％(131/378),χ2=12.900,P=0.001]、息肉位于直肠[59.0％(36/61)比32.3％(134/415),χ2=22.736,P=0.000]、直径≥31 mm[74.1％(20/27)比33.4％(150/449),χ2=36.493,P=0.000]以及病理分型为管状绒毛状腺瘤[67.4％(120/178)比16.8％(50/298),χ2=71.810,P=0.000]患者癌变率更高.多因素分析显示,年龄 ≥50岁(OR=2.473,95％CI:1.209～5.058,P=0.013)、多发息肉(OR=2.472,95％CI:1.300～4.702,P=0.006)、息肉位置位于直肠(OR=1.253,95％CI:1.091～1.439,P=0.001)及息肉直径≥31 mm(OR=1.500,95％CI:1.196～1.881,P=0.000)为本组患者结直肠大息肉发生癌变的独立危险因素.全组随访时间(9.6±4.2)个月,86例(20.5％)内镜下息肉切除的患者出现复发性腺瘤,均经结肠镜息肉切除术成功摘除;有2例(0.5％)内镜下切除后6个月发现肠癌,首次息肉切除后的病理为管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变,均接受外科根治性手术及化疗,目前仍生存.全组患者随访期间未出现患者死亡.结论 年龄≥50岁、多发大息肉、位于直肠的息肉以及直径≥31 mm的结直肠大息肉癌变风险更高,建议重点检查,避免漏诊和误诊;必要时选择合理的内镜治疗方式进行治愈性切除.
作者：金燕；姚礼庆；周平红；金士毛；王小云；唐学军；彭晓斌；华萍；任元梅；龚镭 刊期： 2018年第10期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
