郭鸿；朱磊；刘健；姚亮；杨克虎
目的 观察重症脑损伤患者机械通气时的小潮气量(VT)设置.方法 回顾性收集2015年9月至2017年9月期间收治于首都医科大学附属北京天坛医院综合和神经重症监护病房(ICU)的重症脑损伤且机械通气时间>24 h的患者.通过电子病历和电子护理单系统采集人口学和疾病相关资料,以及每日8:00及19:00两个时间点的机械通气相关参数,包括机械通气模式、呼吸机参数、临近时间的动脉血气分析.根据预计体重计算VT,通过时间加权方法求得每例患者在整个机械通气过程中的平均VT.结果 纳入185例患者共采集到2082个时间点的数据.中位VT为7.9(7.0,9.1)ml/kg.VT≥8 ml/kg的时间点为1027,占49.3％.容量目标模式的VT明显低于压力目标模式,分别为7.3(6.8,8.4)ml/kg和8.2(7.0,9.7)ml/kg(Z=-10.098,P<0.001).时间加权平均VT为8
作者：王玉；陈静然；王玉妹；史中华；周建新 刊期： 2018年第02期
肺移植术(LTX)是治疗终末期肺疾病的一种有益选择.由于我国供体肺紧缺以及大量终末期肺疾病患者没能及时进行肺移植评估,导致这些患者需要在重症医学科(ICU)内行生命支持的同时进行LTX等待及评估;而且这些患者的术后并发症也较多.这样ICU医生对肺移植受体围术期评估和支持能力面临着巨大的挑战.本文就在ICU内LTX受体的围术期管理,包括术前评估,术后并发症以及体外膜氧合(ECMO)技术的应用,根据国外的文献结合本中心的经验进行综述.
作者：桑岭；刘晓青；黎毅敏 刊期： 2018年第02期
膈肌功能障碍在重症患者中发病率高,是导致患者呼吸衰竭和延迟机械通气撤离的重要原因,且易被忽视.以往传统评估膈肌结构和功能的方法具有创伤性,缺乏特异性,且不便于床旁应用,而超声评估膈肌功能和结构具有准确、安全、无创等优点.床旁超声通过测量膈肌活动度、膈肌厚度和膈肌厚度变化率评估膈肌功能,临床用于鉴定膈肌功能障碍及膈肌功能丧失,监测膈肌萎缩程度和做功能力及人机同步性,并用于预测撤机结果.本文阐述床边超声对机械通气患者膈肌功能评估的进展及存在的问题,为临床采用该技术提供指导和帮助.
作者：徐晓婷；刘玲 刊期： 2018年第02期
各种原因导致的体内乳酸产生增多或清除减少,可导致血乳酸升高,机体的许多组织可产生乳酸,肝脏及肾脏是主要的乳酸清除器官,不同状态下,机体产生及清除乳酸的能力可发生变化.静息状态下脑是一个净产乳酸的器官,各种原因导致的血乳酸升高时,脑可摄取及利用乳酸.脑内神经细胞及星形胶质细胞均可产生乳酸,可能以后者糖酵解或糖原酵解产生为主,星形胶质细胞产生乳酸受蓝斑肾上腺素能系统调节.乳酸在脑内除作为能量底物外,对长期记忆形成、脑内pH及呼吸功能调节、体液平衡调节、神经血管偶联调节具有一定的作用,此外,乳酸可作为信号分子与脑内的GRP81受体结合,乳酸的众多生物学功能提示乳酸可作为容积传递信号分子参与全脑代谢及功能调节.本研究从中枢神经系统角度对乳酸的生物学效应进行综述,总结脑乳酸代谢的特殊性及其生物学功能.
作者：李静超；欧阳彬 刊期： 2018年第02期
体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),又称体外生命支持,作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术,具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点,近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭.
作者：中国医师协会体外生命支持专业委员会 刊期： 2018年第02期
目的 探讨乌司他丁(UTI)对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)诱导的血管内皮细胞通透性增高的影响及其主要分子机制.方法 离体培养人脐静脉内皮细胞系EA.hy926,分别以UTI和TNF-α 作用于EA.hy926,小室法测单层细胞通透性,免疫荧光法测磷酸化肌球蛋白磷酸酶靶向亚基1(p-MYPT1)的表达;分别采用免疫细胞化学法、Western Blot法测与通透性相关的关键分子(RhoA、ROCK2、MYPT1、p-MYPT1及VE-cadherin)表达的变化情况.结果 TNF-α 作用下EA.hy926单层细胞通透性增加,细胞内p-MYPT1的表达量较正常对照组明显增加,而UTI可改善EA.hy926细胞的上述变化情况;免疫细胞化学结果显示,与正常对照组比较,TNF-α 作用下RhoA、ROCK2的表达明显增加,而UTI可抑制RhoA、ROCK2的高表达;Western Blot结果显示,与正常对照组比较,TNF-α作用下p-MYPT1、RhoA和ROCK2的表达明显增加,VE-cadherin的表达明显降低(均P<0.05),而UTI可抑制p-MYPT1、RhoA和ROCK2蛋白的高表达,增加VE-cadherin的表达.结论 UTI可能通过Rho/ROCK信号通路抑制TNF-α 引起的EA.hy926细胞通透性增加.
作者：刘思佚；魏伏；刘疏柯；罗丽；许珊；张丹 刊期： 2018年第02期
静脉-动脉二氧化碳分压差/动脉-静脉氧含量差[P(v-a)CO2/C(a-v)O2 ratio]通过计算氧的消耗量和二氧化碳的生成量的比率获得,其本质是反映机体呼吸商.在无氧代谢时只有CO2的产生,却无O2的消耗,此时呼吸商趋向无限大.因此,当机体存在无氧代谢时,可出现P(v-a)CO2/C(a-v)O2 ratio增高.近来,应用P(v-a)CO2/C(a-v)O2 ratio作为识别机体是否存在无氧代谢的指标在休克复苏中受到广泛关注.
作者：何怀武；张瑞；隆云；刘大为 刊期： 2018年第02期
重症监护病房中,急性肾损伤的发生率逐年增加,台湾地区全民健康保险研究数据库显示ICU的患者约有10％ 需要肾脏替代治疗.造成肾损伤主要的原因为脓毒症及低血容积休克,静脉输液补充血管内容积及维持稳定血压及肾灌注为基本的治疗.由于利尿剂在防止或治疗肾损伤中的角色已淡出,肾脏替代疗法应在无尿期时尽早实施.连续性肾脏替代治疗(CRRT),可以避免洗肾时的低血压发生,持续性低效率每日透析(SLEDD)是一种复合型治疗,结合了CRRT血流动力状态稳定的优点,也具备间歇性肾脏替代治疗节省人力与治疗时间的好处.一个多专科团队能及时矫正即有的疾病,充分的血流动力及营养支持,早期的肾脏替代治疗,可防止多重器官衰竭发生,改善患者的结果.
作者：庄乔琳；尹汇文；唐高骏 刊期： 2018年第02期
目的 探讨丙酮酸乙酯对脓毒症大鼠认知功能的影响及其机制.方法 实验一:采用盲肠结扎穿孔法(CLP)制备脓毒症大鼠模型,50只健康雄性SD大鼠随机分为5组(n=10),分别为假手术组(C组)、脓毒症组(S组),脓毒症+高迁移率运动蛋白族1(HMGB1)处理组(SH组),假手术+HMGB1处理组(H组),脓毒症+丙酮酸乙酯处理组(SE组).SH组、H组则行侧脑室注射0.5μg/μl重组HMGB15μl,余3组侧脑室给予等体积0.9％NaCl;SE组皮下注射含80 mg/kg丙酮酸乙酯,余4组给予等量0.9％NaCl;造模后观察不同组别大鼠的7 d死亡率.实验二:分组处理同前(n=20),造模处理48 h后行6 d Morris水迷宫定位航行训练及随后1次空间探索实验,检测大鼠学习记忆能力.实验三:分组同前(n=30),造模处理48 h后,取脑组织测脑水含量,尼氏染色观察海马区神经元的形态数目,实时定量基因扩增荧光检测系统(RT-qPCR)检测海马HMGB1、离子钙接头分子(Iba-1)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)及 β 样淀粉前体蛋白(APP)的mRNA表达.结果 (1)与C组相比,S组、SH组生存率明显减低(P<0.05),H组、SE组改变差异无统计学意义(P>0.05).(2)Morris水迷宫行为学实验,5组间游泳速度差异无统计学意义(P>0.05);与C组比较,S组、SH组、H组、SE组游泳距离、逃避潜伏期延长,穿越虚拟平台次数及目标象限停留时间百分比减少(P<0.05);与S组比较,SH组游泳距离、逃避潜伏期增加,SE组缩短.(3)与C组比较,其余4组脑水含量增高(P<0.05);与S组比较,SH组脑水含量增高,SE组脑水含量减低(P<0.05),H组脑水含量低于S组但高于C组(P<0.05).尼氏染色显示,与C组比较,S组、SH组、H组、SE组导致海马CA1区正常神经元数量减少(P<0.05),与S组比较,SH组神经元数量较少,SE增高(P<0.05).与C组比较,S组、SH组HMGB1、TNF-α、IL-1β、Iba-1、APP mRNA表达均上调(P<0.05),SH组更为明显,SE组HMGB1、TNF-α、IL-1β、Iba-1 mRNA表达上调(P<0.05),APP mRNA表达增加但差异无统计学意义(P>0.05);与S组比较,SE组HMGB1、TNF-α、IL-1β、Iba-1 mRNA表达下调,APP mRNA表达差异无统计学意义(P>0.05).结论 丙酮酸乙酯可改善脓毒症所致的认知功能障碍,其机制与减轻炎症反应,改善血脑屏障功能有关.
作者：陈群；鲁卫华；曹迎亚；秦雪梅；姜小敢；沈光贵；王箴 刊期： 2018年第02期
目的 探讨中国公民器官捐献供体的病原学特征,为控制供体感染制定正确的策略提供理论依据.方法 采用回顾性对照研究方法,纳入2014年10月至2017年3月于中山大学附属第一医院公民器官捐献供体的临床资料148例,分析供体感染病原学特征.结果 148例供体共分离出119株病原体.其中革兰阴性杆菌59株,占49.6％,检出率高的分别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌;革兰阳性球菌47株,占39.5％,检出率高的分别是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌;真菌13株,占10.9％,分别是白色念珠菌、热带念珠菌、黑曲霉菌.检出部位分别在肺部、血液和泌尿系统.其中肺部感染主要病原菌为鲍曼不动杆菌,血行感染主要为表皮葡萄球菌,而泌尿系统则以热带念珠菌检出率高.结论 我国公民器官捐献供体感染的总体发生率很高,病原学涉及细菌和真菌.临床上对供体器官的维护需要进一步加强对其抗感染的力度.
作者：胡晓光；郑东华；蔡常洁；童荔 刊期： 2018年第02期
本文讨论了重症医学领域国际临床试验阴性结果的潜在原因,首要原因可能是这些以脓毒症与急性呼吸窘迫综合征为目标的研究入选患者的异质性.正因为如此,不可能存在一种疗法适合所有病情的情况,无论其医疗资源分布或地理位置如何;后是研究主要终点,即病死率的设置,因其难以改善而成为研究者的梦魇.只有意识到以上局限性并加以解决,特别是脓毒症与急性呼吸窘迫综合征定义的不足,未来的研究才有可能成功.
作者：黄伟 刊期： 2018年第02期
目的 探讨右美托咪定(DEX)对创伤性脑损伤(TBI)模型大鼠的神经保护作用、氧自由基清除及脑组织红系衍生的核因子相关因子2(Nrf2)-抗氧化反应原件(ARE)信号通路参与的机制.方法 选择健康成年雄性大鼠体重300～350 g构建TBI模型,将60只SD大鼠分为3组:假手术组(Sham组)、TBI组和TBI+DEX组,每组20只.其中Sham组仅去除脑颅骨不打砸,TBI组和DEX组均采用改良自由落体装置制备TBI模型,随后在造模后1 h分别给予等量0.9％NaCl和DEX(100μg/kg)处理.通过采用改良神经功能缺损评分(mNSS)评价神经功能,脑组织干湿重称量法评价脑水肿.使用酶活试剂盒检测损伤24 h后抗氧化酶超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA).后使用免疫印迹试验(Western blot)和实时定量基因扩增荧光检测系统(RT-qPCR)的方法检测Nrf2-ARE信号通路及其下游分子血红素加氧酶1(HO-1)、醌氧化还原酶1(NQO-1)的表达水平,表达情况.结果 与TBI组相比,DEX组mNSS评分显著降低(P<0.05),DEX组能够明显减少脑水肿(P<0.05);DEX组能够明显增加抗氧化酶SOD活性,降低氧化应激产物MDA的水平(P<0.05).结论 DEX能够激活Nrf2-ARE信号通路诱导下游抗氧化/解毒酶等靶基因的表达,从而抑制氧化应激损伤发挥神经保护作用.
作者：张晓秀；吴海鹰；王艳雪；钱传云 刊期： 2018年第02期
本例感染性休克患者同时合并基础心脏疾病,液体复苏对血流动力学的支持可能会造成呼吸功能的进一步下降.在诊断、监测及治疗的过程中,以血流动力学为导向的重症超声的监测评估为治疗的方向和治疗强度的把握提供了实时、动态、准确的依据.也为个体化血流动力学治疗,提供了方向.在血流动力学导向的治疗指导下患者康复痊愈.
作者：史源 刊期： 2018年第02期
目的 探讨早期小剂量氢化可的松对肺部感染致感染性休克患者病死率的影响.方法 采用前瞻性随机对照临床研究(RCT)方法,连续选择2015年9月至2017年2月收住于江苏省苏北人民医院重症监护病房(ICU)的54例肺部感染致感染性休克患者.将患者随机分为氢化可的松组和对照组.两组患者一旦使用血管活性药物,立即同时予以研究药物(氢化可的松或0.9％ 氯化钠溶液)持续静脉泵入.记录患者28 d病死率、住院病死率、休克逆转率、住ICU及住院时间等,评估早期小剂量氢化可的松的使用对肺部感染致感染性休克患者预后的影响.结果 两组患者在28 d病死率、住院病死率、休克逆转率、住ICU时间及住院时间等方面差异均无统计学意义(均P>0.05).二分类Logistic回归模型分析显示28 d内机械通气时间是肺部感染致感染性休克患者28 d病死率的独立影响因素(OR=0.654,95％CI:0.498～0.860,P=0.002).而小剂量氢化可的松的应用在Logistic回归模型分析中差异无统计学意义(P>0.05).结论 在肺部感染致感染性休克患者中早期应用小剂量氢化可的松,并不能降低病死率、住ICU时间及住院时间.
作者：吕清泉；顾小花；陈齐红；吕应鸣；郑瑞强 刊期： 2018年第02期
目的 采用文献计量学的方法展现国内外重症医学文献现状、原始研究与二次研究情况及研究热点,为相关研究提供参考.方法 计算机检索PubMed、Web of Science、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库、中国知网期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库,查找国内外关于重症医学研究的文献,检索时间均限定为1970年1月1日至2017年9月1日,运用Excel 2013提取文献的基本信息,社会网络分析软件Ucient 6.0分析国家间的合作关系,HistCite 12.03进行文献时间序列分析.结果 共纳入国内外文献353882篇,有1963篇Meta分析发表,国内外均显示文献呈逐年上涨趋势,而国内文献的上升趋势主要集中在2005至2017年.文献中的原始研究与二次研究都主要集中在欧美国家,发表数量以美国为首,但研究机构以多伦多大学为首.国内Meta分析已跻身全球第4位,但原始研究数量较少,且机构分散.国外研究集中在机械通气和脓毒症等方面,国内胰腺炎研究较多.结论 在过去的近50年间,重症医学领域研究呈现逐年递增趋势,仍是当前医学研究中的热点,欧美国家处于主导地位.国内重症医学研究水平与国外差距较大,主要体现在文献的数量、原始研究的开展以及与其他国家的合作度均较低.
作者：郭鸿；朱磊；刘健；姚亮；杨克虎 刊期： 2018年第02期
目的 比较简化急性生理评分(SAPS)Ⅱ与牛津急性疾病严重程度评分(OASIS)对重症监护病房(ICU)患者短期预后预测价值的差异,以期为实际临床工作中疾病严重程度评分系统的选择提供一定的研究证据.方法 从美国重症监护数据库(MIMIC-Ⅲ)(2001年至2012年)提取成年(年龄≥18岁)ICU患者的基本信息、生命体征以及相关实验室检验指标等,按各评分系统的要求分别计算SAPSⅡ与OASIS评分,以ICU内病死为首要结局指标,绘制接受者操作特征(ROC)曲线,计算并比较曲线下面积(AUC)的差异.结果 共有38468例ICU成年患者被纳入终分析,其中男性患者占56.61％,年龄中位数为65.72岁,ICU病死率为8.28％(3185/38468).与存活患者相比,ICU死亡患者具有更高的SAPSⅡ(存活者vs死亡者:32分vs 51分,H=3473.792,P<0.001)与OASIS评分(存活者vs死亡者:30分vs 41分,H=3422.382,P<0.001)以及更高的机械通气比例(存活者vs死亡者:22.76％vs 73.59％,χ2=3831.865,P<0.001).ROC曲线分析显示,SAPSⅡ评分与OASIS评分的AUC分别为0.8147(95％CI:0.8068～0.8226)和0.8123(95％CI:0.8042～0.8204),Hanley-McNeil检验显示二者AUC差异无统计学意义(Z=0.686,P=0.4928).结论 SAPSⅡ评分与OASIS评分对成年ICU患者短期预后的预测价值并无显著差异,更加简便的OASIS评分有望成为ICU疾病严重程度评分的另一选择.
作者：陈钦桂；何婉媚；郑海崇；张莉珊；曾勉 刊期： 2018年第02期
中华重症医学电子（网络版）杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会
