熊志勇；姚志成；范伟明；李明亮；胡昆鹏；徐见亮；钟跃思；许瑞云；邓美海
目的：探讨原发性肝癌（肝癌）自发破裂出血患者近期及远期预后的影响因素。方法回顾性分析2005年1月至2012年12月在南方医科大学附属江门医院及广东医学院附属南山医院接受治疗的167例肝癌自发破裂出血患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男140例，女27例，平均年龄（58±7）岁。肝功能Child-Pugh分级A级78例，B级44例，C级45例。肿瘤TNM分期Ⅱ期31例，Ⅲ期54例，ⅣA期73例，ⅣB期9例。分析患者30 d生存率及远期生存率。生存率影响因素分析采用Cox比例回归风险模型。结果患者30 d生存率为71.3%，1、3、5年累积生存率分别为40.1%、16.5%、5.4%。多因素Cox回归分析显示肝功能Child-Pugh分级C级、失血性休克、肿瘤数量≥2个、肿瘤TNM分期Ⅲ期和保守治疗为患者30 d生存率的独立危险因素（HR=9.503，2.919，4.760，0.283，32.004；P<0.05）。肝硬化、肝功能Child-Pugh分级C级、TB≥34μmol/L、肿瘤数量≥2个、肿瘤TNM分期Ⅲ期和保守治疗为患者远期生存率的独立危险因素（HR=9.167，5.950，1.037，2.821，0.680，8.147；P<0.05）。结论肝功能Child-Pugh分级C级、失血性休克、肿瘤数量≥2个、肿瘤TNM分期Ⅲ期和保守治疗为肝癌自发破裂出血患者近期预后的独立危险因素。而肝硬化、肝功能Child-Pugh分级C级、TB≥34μmol/L、失血性休克、肿瘤数量≥2个、肿瘤TNM分期Ⅲ期和保守治疗为其远期预后的独立危险因素。
作者：钟锋；程新生；王金重；郭永学；何坤；孙世波 刊期： 2016年第02期
目的：探讨胰管结石的分型、外科手术治疗方式的合理选择及疗效。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月在中山大学孙逸仙纪念医院收治的18例经外科手术治疗的胰管结石患者临床资料。其中男13例，女5例；平均年龄（53±12）岁。其中伴腹痛者14例，合并胰腺癌3例、胆道结石6例、糖尿病8例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察患者围手术期情况，包括胰管结石分型、手术方式、术后并发症等，随访观察疗效。结果本组所有患者均行手术治疗。2例I型胰管结石患者行胰十二指肠切除术（Whipple手术）；8例Ⅱ型及1例Ⅲ型患者行胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术（Partington手术）；2例Ⅲ型患者行胰体尾及脾切除术；5例Ⅳ型患者，其中2例行Whipple手术，3例行Partington手术。无围手术期死亡。术后发生并发症5例，其中胰瘘3例，腹腔积液2例，经对症治疗后治愈。12例患者术后腹痛消失，2例腹痛明显缓解。1例合并胰腺癌患者术后1年死亡。其余患者未见结石复发。结论胰管结石应遵循个体化治疗的原则，根据结石的具体分型选择合理的手术方式。胰管切开取石、胰管-空肠吻合术是主要的手术方式。
作者：陈捷；谢宗宙；鲁振环；叶义标；魏运平；陈涛 刊期： 2016年第02期
目的：探讨右半肝血流阻断在肝右后叶解剖性切除术中的应用价值。方法回顾性分析2010年1月至2015年2月在湖南省人民医院行肝右后叶解剖性切除术的81例患者临床资料。根据肝脏血流阻断方法将患者分为3组，其中右半肝血流阻断法（Ⅰ法）组26例，男12例，女14例；平均年龄（48±9）岁；右后叶区域阻断法（Ⅱ法）组34例，男15例，女19例；年龄（48±10）岁；Pringle 法（Ⅲ法）组21例，男10例，女11例；年龄（48±10）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。Ⅰ法放置右半肝蒂阻断带备用，或解剖出肝右动脉及门静脉右支分别阻断。Ⅱ法在Ⅰ法基础上分离出肝右动脉右后支及门静脉右后支，结扎切断。Ⅲ法不解剖第一肝门。观察3组患者的手术时间、术中出血量、输血情况等情况。3组数据的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的手术时间分别为（168±52）、（216±39）、（193±43）min，Ⅰ法组的手术时间明显短于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-4.093，-1.772；P<0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的术中出血量分别为（200±62）、（403±38）、（303±37）ml，Ⅰ法组的术中出血量明显少于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-15.671，-12.735；P<0.05）。结论肝右后叶解剖性切除术中采用右半肝血流阻断控制出血安全、可行，能明显减少术中出血量，缩短手术时间，有利于降低手术风险。
作者：刘昌军；杨尽晖；易为民；毛先海；沈贤波；刘初平；尹新民；彭创；陈梅福；蒋波；吴金术 刊期： 2016年第02期
随着肝脏外科技术的提高，肝细胞癌（肝癌）的手术切除率不断提高，术后并发症发生率及死亡率也不断降低。然而，近20年来我国肝癌术后5年生存率并无显著提高，小肝癌术后5年生存率也无明显改善。对于HBV 相关性的肝癌，过去我们往往重视肝癌的生物学特性及复发转移机制、肝癌的局部治疗（手术、TACE、消融等），而忽视了 HBV 与肝癌预后的关系，以及抗病毒、减轻肝脏炎症等系统性治疗的作用。
作者：周伟平；尹磊；黄罡；吴孟超 刊期： 2016年第02期
持续慢性病毒感染是原发性肝癌（肝癌）发生、发展的主要原因[1]。我国慢性乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）患者约为2000～3000万人，每年约50多万人死于乙肝导致的肝脏损害和肝癌。我国肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率居第2位。尽管肝移植、射频消融已作为治愈性措施受到美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）和欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）推荐，但手术切除仍占主导地位[2]。精准肝切除是为理想的手术方式。然而，现有超声、CT 或MRI 等影像学检查所识别的仅仅是大体轮廓，无法达到分子、细胞、微血管水平，即现有的精准肝切除术并非严格意义上的精准[3]。肿瘤复发与切除程度密切相关，精准识别肿瘤边界是实现精准手术、改善预后的前提。近年来新出现的光声成像技术，一方面具备从分子、细胞、组织、器官等角度进行高精度成像的能力，另一方面还可对病灶血流、氧代谢等进行定量分析，为精准界定肿瘤边界，精确切除肝脏肿瘤提供了历史性契机[4-5]。
作者：关天培；方驰华 刊期： 2016年第02期
目的：探讨长链非编码RNA（lncRNA）PTEN假基因1（PTENP1）对肝癌细胞增殖和迁移能力的影响及机制。方法合成表达PTENP1的慢病毒载体，分别将LV003-GFP-PTENP1病毒和LV003-GFP空载病毒感染肝癌细胞BEL-7404，构建稳定表达PTENP1肝癌细胞的实验组和对照组。采用CCK-8法和平板克隆实验检测两组肝癌细胞增殖能力和克隆形成能力，划痕实验检测肝癌细胞迁移能力，Western blot法检测p44/42丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、p38 MAPK蛋白表达情况。结果实验组细胞48、72 h的吸光度值A450分别为1.4±0.3、2.3±1.1，明显低于对照组的3.2±1.7、3.4±1.1（t=-5.78，-4.23；P<0.05）。实验组细胞克隆形成数目为（55±12）个，明显低于对照组的（154±45）个（t=-3.98，P<0.05）。实验组划痕实验的细胞迁移率为（21.7±2.6）%，明显低于对照组的（57.7±4.9）%（t=-8.34，P<0.05）。Western blot检测显示，实验组p44/42 MAPK、p38 MAPK蛋白表达较对照组明显下降。结论 lncRNA PTENP1可抑制肝癌细胞的增殖和迁移，其机制可能是通过MAPK信号通路调控。
作者：熊志勇；姚志成；范伟明；李明亮；胡昆鹏；徐见亮；钟跃思；许瑞云；邓美海 刊期： 2016年第02期
目的：探讨三维可视化技术在复杂型原发性肝癌（肝癌）术前规划中的应用价值。方法本前瞻性研究对象为2014年2月至2015年5月在安徽医科大学第一附属医院和安徽医科大学第二附属医院收治的22例复杂型肝癌患者。其中男16例，女6例；年龄24～84岁，中位年龄55岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者术前均行增强CT检查，采集薄层CT图像数据，利用腹部医学图像三维可视化系统（MI3DVS）进行三维重建，术前评估肿瘤可切除性并进行仿真手术，分别计算全肝体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积和残肝体积，标本切除后称重并与预切除肝脏体积进行比较，并观察患者术后并发症发生情况。预切除肝脏体积与实际切除肝脏体积的比较采用t检验，两者间的相关性采用Pearson相关分析。结果本组患者均成功进行了三维重建，可清晰地显示正常肝脏组织、肿瘤组织、肝动脉、门静脉、肝内胆管和肝静脉，对肿瘤与周围组织的毗邻关系显示直观、真实。本组22例患者中，经过术前评估8例不适合手术治疗，14例行开腹肝切除术。术后病理学检查结果显示肝细胞癌10例，胆管细胞癌4例。无围手术期死亡。1例患者术后3d出现中等量胸腔积液，1例术后7d出现切口脂肪液化，予对症治疗后好转。患者术后无发生肝衰竭、出血、胆漏等严重并发症。本组手术患者术前预切除肝脏体积为（552±266）ml，手术实际切除肝脏体积为（546±239）ml，差异无统计学意义（t=0.430， P>0.05），Pearson相关分析显示两者间具有相关性（r=0.982，P<0.05）。结论三维可视化技术能清晰地显示肝脏肿瘤与肝脏管道的结构关系，并准确预测肝脏肿瘤的切除范围，使患者避免不必要的开腹探查，提高手术切除率，在复杂型肝癌肝切除的术前规划中有一定的指导作用。
作者：马进；耿小平 刊期： 2016年第02期
目的：探讨三维可视化技术在联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）中的应用价值。方法回顾性分析2014年12月中山大学孙逸仙纪念医院收治的1例应用三维可视化技术行ALPPS的肝细胞癌（肝癌）患者临床资料。患者女，44岁，因体检发现“转氨酶升高3个月，肝脏实性占位3d”入院。既往有乙型病毒性肝炎（乙肝）病史。入院诊断：肝右叶巨块型肝癌。患者签署已知情同意书，符合医学伦理学规定。利用CT、医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）进行术前评估及手术规划。结果一期术前三维可视化重建测得全肝体积1033 ml，肝左叶体积195 ml，占标准肝体积的16%，一期手术结扎门静脉右支，分离左、右半肝。术后3周再行三维可视化重建测得全肝体积1048 ml，肝左叶体积394 ml，占标准肝体积的33%。二期行右半肝切除术。术前三维可视化图像与术中所见相符，术前规划与实际手术相符。术后无明显并发症。结论三维可视化技术是ALPPS术前精确诊断及制定详细手术规划的良好辅助方法。
作者：胡志刚；黄拼搏；李文滨；肖治宇；何传超；徐康；方驰华；王捷 刊期： 2016年第02期
目的：探讨siRNA沉默多药耐药相关蛋白（MRP）5基因对人肝癌耐药细胞多药耐药性的影响。方法构建人肝癌耐药细胞HepG2/表柔比星（ADM），合成MRP5-siRNA片段，使用Lipofectamine 2000脂质体转染细胞。实验分3组，siRNA组为HepG2/ADM转染MRP5-siRNA，耐药组为HepG2/ADM细胞，普通组为肝癌细胞HepG2。MTT法检测细胞对化疗药物的敏感性，实时荧光定量RT-PCR检测MRP5基因mRNA相对表达量，Western blot法检测MRP5蛋白表达，流式细胞术检测细胞凋亡情况。多组比较采用单因素方差分析，两组间比较采用LSD-t检验或t检验。结果 siRNA组细胞对ADM、氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂（OXA）的半抑制浓度（IC50）分别为（0.180±0.008）、（1.657±0.014）、（0.055±0.007）mg/L，耐药组相应为（0.317±0.035）、（3.785±0.523）、（0.129±0.009）mg/L，普通组相应为（0.022±0.008）、（0.163±0.010）、（0.080±0.012）mg/L，耐药组对3种化疗药物的IC50明显高于普通组（t=14.202，11.993，13.937；P<0.05），siRNA组明显低于耐药组（LSD-t=-6.609，-7.044，-11.257；P<0.05）。siRNA组、耐药组、普通组细胞的MRP5 mRNA相对表达量分别为1.377±0.141、3.858±0.481、1.000±0.374，耐药组较普通组明显升高（LSD-t=9.600， P<0.05），siRNA组较耐药组明显降低（LSD-t=-11.669，P<0.05）。siRNA组、耐药组、普通组细胞MRP5蛋白灰度值分别为816、2245、58，耐药组较普通组明显增强，siRNA组较耐药组明显减弱。siRNA组细胞凋亡率为（25.1±3.7）%，明显高于耐药组的（3.3±0.7）%（t=9.950，P<0.05）。结论MRP5与人肝癌细胞的多药耐药性相关，siRNA沉默MRP5基因可以上调肝癌细胞对化疗药物的敏感性。
作者：杨尚霖；刘建平；刘波；苏正；韦金星；张克韬 刊期： 2016年第02期
目的：探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）治疗肝细胞癌（肝癌）的经验。方法回顾性分析2015年3月在第四军医大学唐都医院行ALPPS的1例肝癌患者临床资料。患者男，31岁，因“肝癌介入术后2周”入院。既往有乙型病毒性肝炎（乙肝）病史20余年。皮肤及巩膜无黄染，肝区叩击痛阳性。HBsAg阳性，AFP 10196μg/L。CT检查提示肝右叶巨块型肝癌，直径约15 cm。入院诊断：肝右叶肝癌。术前评估：肝功能Child-Pugh分级A级。CT评估肝脏体积3464 ml，右半肝体积2693 ml，左半肝体积771 ml，切除右半肝及部分肝左内叶后残肝体积占标准肝体积（SLV）的35%，标准残肝体积（SRLV）为328 ml/m2，无法耐受一期手术，决定行ALPPS。患者签署知情同意书，符合医学伦理学规定。结果 ALPPS一期行肝脏离断、门静脉癌栓取出、门静脉右支结扎、部分肝左内叶切除。二期行右半肝切除，门静脉化疗泵置入术。ALPPS一期术后2周复查CT示SRLV 610 ml/m2，左半肝体积增至1245 ml,占SLV的86%。二期术后患者腹腔大出血，行肝动脉数字减影血管造影（DSA）+栓塞止血术后出血停止。2015年4月17日病情稳定出院。结论 ALPPS适用于无法耐受一期肝切除的中晚期肝癌的治疗，可为强调综合治疗的肝癌患者争取更长的存活时间，为接受后期的综合治疗提供机会。
作者：杜锡林；谭凯；阴继凯；贺小军；杨涛；臧莉；鲁建国 刊期： 2016年第02期
目的：探讨三氧化二砷逆转低浓度索拉非尼对人肝癌细胞促进迁移作用及其机制。方法取对数生长期的人肝癌细胞MHCC97H，分别以三氧化二砷2μmol/L（三氧化二砷组）、索拉非尼3μmol/L（索拉非尼组）、两者联合（联合组）、LY29400250μmol/L（LY组）及索拉非尼3μmol/L+LY29400250μmol/L（LY+索拉非尼组）作用于细胞，并以仅含二甲基亚砜（DMSO）作为对照组。细胞划痕实验和Transwell迁移实验分别检测细胞横向和纵向迁移能力。Western blot实验检测p-Akt、E-cadherin、Vimentin、Snail蛋白表达。实验数据比较采用单因素方差分析和Bonferroni法。结果细胞划痕实验检测索拉非尼、三氧化二砷、联合组细胞横向迁移速率分别为对照组的（1.59±0.14）、（0.39±0.08）、（0.58±0.12）倍（t=7.20，-12.58，-6.62；P<0.05）。Transwell迁移实验检测索拉非尼、三氧化二砷、联合组及对照组细胞数分别为（285±26）（、169±18）（、194±19）（、228±9）个。与对照组相比，索拉非尼组细胞数明显增多（t=3.48，P<0.05），三氧化二砷组明显减少（t=-3.80， P<0.05），且联合组较索拉非尼组明显减少（t=-5.67，P<0.05）。Western blot检测显示，与对照组比，索拉非尼组p-Akt、Snail、Vimentin的表达增强，E-cadherin的表达减弱。三氧化二砷、联合组、LY组及LY+索拉非尼组p-Akt、Snail、Vimentin的表达减弱，E-cadherin的表达增强。结论三氧化二砷可通过抑制PI3K/Akt/Snail通路的激活，阻止人肝癌细胞上皮间质化，逆转低浓度索拉非尼对人肝癌细胞促迁移作用。
作者：陈洁盈；陈耀庭；林泽宇；吴祥；曾柏强；张红卫 刊期： 2016年第02期
目的：探讨融合成像在原发性肝癌（肝癌）热消融治疗术中即时疗效评价中的应用价值。方法本前瞻性研究对象为2014年12月至2015年3月在中山大学附属第三医院接受超声引导下肝癌热消融治疗的46例肝癌患者，共计71个病灶。其中男42例，女4例；年龄36～82岁，中位年龄54岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有肝癌病灶完成热消融后优先采用超声造影-CT/MRI融合成像技术进行疗效评价，当无法完成时则采用单纯超声造影评价。根据评价方法分为融合成像组和超声造影组。观察指标包括两组病灶的大小、补充消融率、完全消融率。两组病灶直径的比较采用Z检验，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果本研究中25例患者共31个病灶采用融合成像即时疗效评价，26例患者共40个病灶采用单纯超声造影评价。以病灶直径≥20 mm作为界值，融合成像组占58%（18/31），明显高于超声造影组的30%（12/40）（χ2=5.638，P<0.05）。融合成像组的补充消融率为52%（16/31），明显高于超声造影组的22%（9/40）（χ2=6.489，P<0.05）。融合成像组的完全消融率为100%（31/31），超声造影组为95%（38/40），差异无统计学意义（P=0.501）。结论融合成像与单纯超声造影均为术中即时疗效评价的重要方法，融合成像对于较大病灶能够更精准地进行即时疗效评价，有助于提高完全消融率。
作者：张曼；李凯；苏中振；曾庆劲；李柳军；陈嘉欣；吕淑敏；许尔蛟；郑荣琴 刊期： 2016年第02期
目的：探讨精准肝切除在原发性肝癌（肝癌）中的应用价值。方法回顾性分析2011年1月至2014年12月在中山市人民医院行肝切除术的60例肝癌患者临床资料。根据手术方式分为精准肝切除术组（精准组）和传统肝切除术组（传统组）。其中精准组30例，男18例，女12例；年龄25～60岁，中位年龄45岁。传统组30例，男20例，女10例；年龄23～62岁，中位年龄46岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。精准组采用选择性入肝血流阻断，利用缺血界线及肝静脉主支作为引导标志确定肝离断平面，中心静脉压控制在5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，超声刀离断肝组织，肝断面不予对拢缝合。传统组采用Pringle法阻断第一肝门血流，采用血管钳夹法快速离断肝组织，术后对拢缝合肝脏断面。观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后7d肝功能指标的变化、术后住院时间及术后并发症。两组资料的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果所有患者均完成肝切除术，肿瘤切除后切缘均为阴性，围手术期无患者死亡。精准组患者平均手术时间为（302±47）min，明显长于传统组的（209±30）min（t=4.016，P<0.05）。精准组术中出血量为（354±71）ml，明显少于传统组的（598±109）ml（t=-2.376，P<0.05）。精准组患者术后7 d的ALT、AST、TB分别为（80±36）U/L、（61±18）U/L、（29±6）μmol/L，明显低于传统组的（252±55）U/L、（233±62）U/L、（49±8）μmol/L（t=-2.173，-1.640，-2.240；P<0.05）。精准组患者术后住院时间为（13±3）d，明显短于传统组的（22±5）d（t=-2.045，P<0.05）。精准组患者术后并发症发生率为7%（2/30），明显低于传统组的27%（8/30）（χ2=4.320，P<0.05）。结论与传统肝切除相比，精准肝切除具有术中出血少、术后肝功能恢复快、并发症发生率低、术后康复快、住院时间短的优势。
作者：何坤；胡泽民；余元龙；阮嘉后；周载平；黄锐钦 刊期： 2016年第02期
中华肝脏外科手术学电子杂志
主管:中华人民共和国国家卫生健康委员会
主办：中华医学会
