唐云；童明庆；于浩；罗艳萍；李明章；曹永宽；秦鸣放；王烈；王小强；彭勃；杨勇；韩曙光；邢春根；蔡兵；黄建明；夏家增；吕柏楠；徐亮；易继林；李德春；廖国庆；郑晓风；杨道贵；黄忠诚；王海波
医源性胆管损伤(bile duct injury,BDI)已成为临床常见的胆道严重疾病,其发生率有明显增多的趋势.目前国际上和国内的各种BDI分型均有其局限性,需要制订新的、全面的、能被普遍接受的分型以适合临床实际情况.BDI的手术时机选择、手术方法需要根据患者损伤部位、程度及患者的全身情况和局部炎症情况来具体确定.强调有经验的胆道专科医生进行修复、争取将患者转送到专业条件成熟的医院处理是修复成功的关键,手术是否成功需要较长时间的随访才能确定.修复手术需要良好的手术技巧、准确的术前判断、注重手术操作细节,高位胆管损伤应选择胆肠吻合,必要时合并肝切除治疗,尽量采用开腹手术以便争取获得满意的远期治疗效果.
作者：梁力建 刊期： 2017年第08期
如今腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic Cholecystectomy,LC)早已成为胆囊切除的首选术式,美国每年开展超过750 000例胆囊切除,其中绝大多数是在腹腔镜下完成的,LC现已成为美国每年开展例数多的手术.然而,随着腹腔镜胆囊切除技术的普及,医源性胆管损伤成为LC术中常见且严重的并发症[1].相比传统开腹手术0.1％的胆管损伤概率而言,LC却伴随有更高的风险及更复杂的修复条件.肝门部丰富的解剖变异,是LC术中发生胆道损伤的重要原因.广义的胆管损伤,不仅包括肝内外胆管的破损或连续性中断,而且还包括血管,尤其是肝动脉的损伤[2].肝内外胆管的走形及汇合方式,副肝管的开口位置,胆囊管的汇入方式,肝动脉的变异等情况,均可能导致LC术中胆管损伤.本文将就肝门部解剖变异与胆管损伤的关系进行以下探讨.
作者：戴海粟；陈志宇 刊期： 2017年第08期
“祛除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发”是肝内胆管结石的治疗原则.对于肝内胆道结石,常需切除包含病灶在内的肝叶或肝段.如果肝内胆管存在变异,术中又未做精细解剖,而是大块钳夹、大块结扎,很容易误伤邻近肝段胆管.上海胆道疾病会诊中心就上海仁济医院胆胰外科王坚团队提出的1例“肝Ⅴ段切除治疗肝内胆管结石,导致右后叶肝管损伤合并胆瘘”的病例,围绕如何避免在行肝叶或肝段切除时误伤邻近肝叶或肝段肝管、术中如何准确、快速找到瘘口、肝叶或肝段胆管瘘口的修复方式以及肝段胆管空肠吻合技术等进行讨论,专家讨论的意见汇总如下.
作者：陈炜；王坚 刊期： 2017年第08期
目的 比较分析泡沫硬化剂与腔内激光治疗小腿部静脉曲张的术后并发症情况.方法 2011年1月-2015年12月本中心收治单纯大隐静脉曲张患者(C3-6级)2 542例,3 468条肢体,按治疗方法不同分两组.两组均行大隐静脉高位结扎+大腿段主干剥脱术,泡沫硬化剂组(1 355例)行小腿部泡沫硬化剂治疗(1％聚多卡醇),腔内激光组(1 187例)行小腿部腔内激光灼闭术.术后均予弹力袜治疗3个月.术后3d、1周、1个月、3个月、6个月进行随访.比较两组(组间及组内)术后疼痛(小腿部)、深静脉血栓形成、肺栓塞、血栓性浅静脉炎、隐神经损伤、皮下瘀血、偏头痛、皮肤灼伤、色素沉着、术后残留等并发症.结果 两组病例均顺利完成手术.泡沫硬化剂组出现隐神经损伤28例(2.0％),皮下瘀血1071例(79.1％),皮肤灼伤0例(0.0％),腔内激光组分别为613例(51.6％)、979例(82.5％)、8例(1.0％),差异有统计学意义(x2分别为824.660,4.786,9.161,P＜0.05);皮肤色素沉着腔内激光组(23.8％)明显优于泡沫硬化剂组(30.8％) (x2=15.243,P＜0.05).结论 泡沫硬化剂治疗小腿部静脉曲张较腔内激光术后并发症更少、更轻.
作者：鞠上；高瑜；王宁；张晓福；曹欣；闫程程 刊期： 2017年第08期
目的 探讨腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者围手术期并发症的差异.方法 对安徽医科大学第二附属医院2012年10月至2016年11月间因HCC行手术治疗的89例患者的临床数据资料进行回顾性分析,使用非参数检验(Mann-Whitney)比较不同手术方式组患者在围手术期主要临床指标间的差别.结果 腹腔镜肝切除组与开腹肝切除组患者在术前临床病理特征、肝脏切除类型、手术时间、输血率、R0切除率及总体并发症等差异无统计学意义.腹腔镜组术后住院时间短于开腹组(Z =4.642,P＜0.01).腹腔镜组患者术后第1、3、5天血清丙氨酸转氨酶水平、术后第1、3天的天冬氨酸转氨酶水平均低于开腹组(Z=2.157、3.089、2.384,均P＜0.05),(Z=2.688、2.566,均P＜0.01).在术后总蛋白、白蛋白恢复速率腹腔镜组高于开腹组患者(y =2.348 4x+ 51.696比y=0.902 9 +35.532)、(y=1.539 9x+ 29.68比y =0.732 9x +30.406).结论 腹腔镜肝切除能够减轻HCC患者术后肝功能损伤,促进肝功能更快恢复,缩短患者住院时间.
作者：侯辉；周大臣；崔笑；吴春利；汪雷；潘树波；贺良；耿小平 刊期： 2017年第08期
目的 探讨儿童美克尔憩室的临床特点、病理特征及诊治要点.方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月在浙江大学医学院附属儿童医院手术的244例儿童美克尔憩室病例的临床资料.结果 本组244例病例中,50例为其他手术中探查意外发现,其余194例中以消化道出血为临床表现者76例,伴发感染穿孔48例,肠梗阻36例,诱发肠套叠31例,另有2例Littre疝,1例憩室异物嵌顿.憩室严重并发症34例,包括肠扭转坏死9例,伴穿孔及腹膜炎16例,重度贫血9例.76例消化道出血病例中,行99m Tc异位胃黏膜扫描61例,其中阳性42例,19例扫描结果阴性患儿行胶囊内镜检查8例,3例报告小肠憩室的可能.242例行一期手术切除.术后病理报告128例存在异位胃黏膜或异位胰腺组织.本组因肠扭转、肠坏死死亡1例,吻合口瘘1例给予再次手术修补.术后随访1～5年,并发黏连性肠梗阻和切口感染各2例.结论 对于有腹膜炎、肠梗阻及消化道出血表现的患儿,要高度怀疑美克尔憩室的可能;异位黏膜组织是导致美克尔憩室并发症的主要原因.
作者：马燕；高志刚；章立峰；章跃滨；潘涛；蔡多特；熊启星；舒强；陈青江 刊期： 2017年第08期
近几十年在全世界范围的内分泌恶性肿瘤中甲状腺癌发病率的上升速度是快的[1].在甲状腺癌的病理类型中,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid cancer,FTC)均为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC),为常见;起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的甲状腺髓样癌较为少见;而恶性程度高、预后差的未分化癌则更为少见.其中,DTC的比例超过90％,其预后较其他类型好,大多是可以治愈的,但其复发率也较高,约为20％ ～ 30％,某些亚组中可能更高[2].据统计,甲状腺癌的发病率女性为9.1/10万,男性为2.9/10万[3].由于超声学的发展,甲状腺结节的检出率越来越高.
作者：邢兆东；杨晓东；宁宁；赵轶国；叶颖江 刊期： 2017年第08期
医源性胆管损伤主要的问题是胆管系统结构及胆肠通路的完整性和连续性遭到了破坏,并由此造成胆道梗阻和(或)胆汁外溢,进而出现黄疸、感染、全身炎症反应、肝功能损害等一系列病理生理改变.虽然胆管损伤一般不会在短时间内危及患者生命,但受损的胆管如果不能得到及时妥善的修复或者重建,其引发的病理生理改变往往很难自愈,病情日渐加重、甚至出现感染性休克或胆汁性肝硬化等严重问题.此外,每一例医源性胆管损伤都可能成为潜在纠纷的个案,相信有过类似经历的主诊医师,会对自己切身感受过的心理压力和情感跌宕终身难忘.胆管损伤修复其实已不仅仅是一个单纯的医疗活动,患者、家人和主诊医师在其间的情绪、决策、应对等具体思想和行为,会实际影响甚至干扰整个治疗过程及其结果,而适时、恰当、结果令人满意的补救措施,常常会使这种充满不可预测风险的不良事件变得容易被理解和接受.在选择胆管损伤修复时机时,应充分考虑以上医患双方所可能面对的常见问题.
作者：张永杰 刊期： 2017年第08期
直肠癌全系膜切除手术已成为标准术式[1],而对于局部进展期直肠癌,联合周围脏器切除是重要的手术方式之一[2-3],包括全盆腔脏器切除和后盆腔脏器切除均是可切除性T4b期直肠癌的重要手术方式.但术后盆腔空虚回肠下移坠入盆底,容易发生粘连性肠梗阻甚至出现穿孔等并发症.本研究回顾性分析92例因局部进展期直肠癌行盆腔联合脏器切除患者的临床病理资料,探讨使用回肠悬吊技术预防术后并发症的疗效.
作者：赵玉洲；韩广森；霍明科；马鹏飞；刘晨宇；张俊立；王敬涛 刊期： 2017年第08期
目的 探讨血清CEA和CA19-9与原发性十二指肠癌临床病理特征的关系及对预后的预测价值.方法 回顾性分析北京大学人民医院1999年1月1日至2016年12月31日共110例原发性十二指肠癌患者的临床资料,采用ROC分析、单因素分析和Logistic多因素分析血清CEA和CA19-9水平与原发性十二指肠癌临床病理特征及预后的关系.结果 ROC分析显示血清CEA水平可预测原发性十二指肠癌的浸润深度、淋巴结转移、远处转移和TNM分期,AUC分别为0.629、0.672、0.749、0.692.单因素分析提示血清CA19-9水平与浸润深度有关,血清CEA水平与分化程度、淋巴结转移、远处转移和TNM分期均有关(均P＜0.05).多因素分析提示血清CEA水平仅与远处转移有关(OR:9.853,P＜0.01).血清CEA阳性患者和阴性患者的中位生存时间分别为13个月和67个月(P＜0.05).结论 血清CEA水平与原发性十二指肠癌患者的临床病理特征及预后密切相关.
作者：刘以俊；谢文勇；郑晟旻；张大方；朱卫华；李澍；冷希圣 刊期： 2017年第08期
胆管损伤作为胆道手术中为严重的并发症之一,目前大宗的流行病学调查结果显示其发病率在0.5％左右[1-6].胆管损伤一旦处理不当将导致严重后果,不少患者遭受反复多次手术或终身残疾(胆道残疾,biliary cripple),甚至失去生命.应根据损伤后发现的时间,损伤的部位、范围和程度,患者的全身情况、局部组织条件以及腹腔感染的程度等,制定合理的治疗方案.胆管损伤的手术治疗,首选胆管对端吻合术,但往往受胆管损伤范围所限,其多合并有明显胆管组织的缺损,难以完成对端吻合,这时胆肠吻合术则是为合适的手术治疗手段.
作者：刘厚宝；沈盛 刊期： 2017年第08期
目的 探讨新型逆灌注法对经典原位肝移植患者术中内环境及血流动力学的影响.方法 20例经典原位肝移植患者采用新型下腔静脉逆灌注法,供肝门静脉放血前采集上腔静脉血5 ml(PSVC)、下腔静脉血5 ml(PIVC)及受体门静脉血5ml(PPV),供肝门静脉放血5 ml(T1)、100 ml(T2)、200 ml(T3)时分别采血5ml.比较不同血标本的血气和电解质指标差异及发生再灌注综合征的例数.结果 (1)20例患者手术过程顺利,其中4例发生再灌注综合征,发生率为20％.(2)PSVC、PPV、PIVC血气电解质指标比较,pH值、Lac、K+、HCO3-、BEecf等指标差异无统计学意义(P＞0.05).(3)与PIVC比较,T1、T2、T3时刻pH值、PvO2、SvO2、BEecf、HCO;、Lac、K+、Ca2+等指标都有明显变化(P＜0.05),且均呈恢复趋势,但在T3时刻仍不能恢复PIVC水平(P＜0.05).结论 经典原位肝移植术供肝恢复血流后内环境紊乱的主要因素来源于供肝内的回心血液;新型逆灌注法能及时排放供肝内部分有害的代谢产物,减小血流动力学剧烈波动.
作者：杨崇威；黄磊；李新宇；朱继业；冷希圣 刊期： 2017年第08期
目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的特点、修复手术时机及方式、放置胆道支撑管的必要性以及临床疗效.方法 回顾性分析2007年1月至2017年5月宁夏人民医院肝胆外科以及宁夏周边地区县级医院共30例腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤病例临床资料,并进行临床随访.结果 30例腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤Ⅱ1、Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅱ4型分别为9、4、2、15例,其中17例术中修复,13例于术后早期行修复手术.全部病例随访时间为5个月至10年(中位随访时间为5年),随访率为83.3％.1例行胆管端端吻合加T管引流术患者于术后9个月拔除T管后仍存在吻合口狭窄、并于术后13个月再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术;4例胆管空肠Roux-en-Y吻合术病例因胆肠吻合口瘢痕性狭窄、结石形成等造成梗阻性黄疸及反复性胆管炎于术后13、14、13、17个月行原吻合口切除再吻合术;其余病例术后随访效果满意.结论 腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤,以高位胆管损伤多见.修复手术方式以胆管空肠Roux-en-Y吻合为主,多数预后较为满意.
作者：李明皓；杨志琦；刘晶 刊期： 2017年第08期
患者男,51岁,因“下腹疼痛10余天,伴尿频、尿急、排尿不尽感”入院.查体:腹部无阳性体征.CT检查示:盆腔内偏右侧可见软组织肿块,大小约12 cm×7 cm,边界清楚光整,密度欠均匀,考虑脂肪瘤或纤维类来源的肿瘤(图1).行剖腹探查术,术中见肿块位于膀胱前壁、耻骨联合后,质韧、包膜光滑.行完整肿瘤切除,术后切开标本可见灰白色实质.病理检查:带包膜结节状组织,大小13 cm×9 cm×9 cm,切面呈灰白色,质韧,部分区呈灰黄色,半透明状(图2).光镜下肿瘤细胞为梭形,并被粗大的胶原所分离,组织疏松,瘤细胞核纤细,卵圆形,未见核分裂及坏死(图3).免疫组化染色示:CK(-)、VIM(3+)、Bcl-2(+)、CD99(+)、Ki-67(1％+)、NF(-)、CFAP(-)、ALK(-)、CD56(-)、DES(-)、SMA(-)、S100(-)、CD117(-)、Actin(-);特殊染色示:VG(红)、Masson(蓝)、油红O(-)、免疫组化标记CD34(+)(图4).诊断为孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumors,SFTs).
作者：公佩涛；揭志刚；李正荣；刘逸；曹毅；张焕杰 刊期： 2017年第08期
患者男,73岁.因“腹痛、腹胀伴肛门停止排便、排气3d”入院.查体:全身皮肤、眼睛、口腔黏膜及肛门等部位未见色素斑.腹膨隆,可见肠型,脐周压痛(+),反跳痛(-),肠鸣音亢进,可闻及气过水声.既往经常性脐周隐痛,20 d前曾因“小肠梗阻”经保守治疗后好转出院.腹部CT检查:小肠肠管积液、扩张,可见气液平,部分小肠肠壁增厚伴异常软组织密度影,似见同心圆改变,增强病灶可见强化.
作者：李立军；李迎春；王小冬 刊期： 2017年第08期
高位胆管损伤是指左右肝管汇合部及以上水平胆管的损伤.若处理不当,可继发胆管狭窄、复发性胆管炎及肝内胆管结石,晚期可引起淤胆性肝硬化、门静脉高压症及多器官功能衰竭,严重影响患者生活质量,甚至威胁生命[1].随着腹腔镜技术在消化外科中的不断推广,高位胆管损伤发生率较前有所增加且对象更加年轻化,所带来的高社会经济成本问题突显[2].
作者：李相成；季顾惟 刊期： 2017年第08期
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为胆囊良性疾病治疗已广泛开展.相较于传统开放的胆囊切除手术其损伤小,恢复快的优势显而易见,但LC术中的胆管损伤仍是肝胆外科医生经常关注的热点话题[1].造成胆管损伤的原因多种多样,主观原因包括对解剖变异认知不足、技术操作不规范、盲目过于自信等;客观原因包括解剖异常、胆囊炎症病变导致解剖结构不清晰等.虽然LC胆管损伤与手术医生的经验欠缺、技术欠熟练、局部解剖情况等密切相关,但有时有一定经验的外科医生也会发生[2].
作者：尚东；张庆凯 刊期： 2017年第08期
分裂型右后肝管属于较为罕见的肝门胆管变异,发生率约为4％,如果胆囊管开口于右后肝管,在行胆囊切除术的过程中,很容易误伤右后肝管.大多数右后肝管较为纤细,修补困难,若处理不当,术后易引起修补处狭窄,导致狭窄近端结石、胆管炎发生.上海胆道疾病会诊中心就上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科对1例“分裂型右后肝管损伤修复后再狭窄的处理”病例,围绕如何避免在腹腔镜胆囊切除时误伤胆管、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicSphincterotomy,EST)处理伴有肝胆管狭窄的肝内胆管结石是否合理、胆管损伤后狭窄的修复方式以及胆管空肠吻合方式等进行讨论,专家讨论的意见汇总如下.
作者：陈炜；王坚 刊期： 2017年第08期
医源性胆管损伤是胆囊切除手术为常见的严重并发症,由于肝门部胆囊三角区独特的胆管血管相邻的解剖结构,合并血管损伤的胆管损伤患者临床上亦屡见不鲜,本文结合作者自身的临床经验以及国内外文献从相关解剖学基础、发生机制、临床表现、处理原则及方式等方面,对腹腔镜胆囊切除术所致的胆管损伤合并血管损伤这一临床问题进行系统的综述.
作者：徐鋆耀；王捷 刊期： 2017年第08期
目的 探讨腹膜后解剖外血管旁路术在感染性腹主动脉瘤(infected abdominal aortic aneurysms,iAAAs)治疗中的应用价值.方法 回顾10例行腹膜后解剖外血管旁路术+瘤腔清创治疗的iAAAs患者的临床资料,所有患者围手术期均辅助抗感染治疗,出院后规律随访.结果 本组10例iAAAs患者均采用腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉,血管重建完成后再行瘤腔清创.1例因主动脉十二指肠瘘行急诊手术,其余9例择期手术.所有患者术前行一次或多次CT检查以确诊,围手术期至少有一次血培养或组织培养阳性,其中沙门菌阳性5例,类鼻疽伯克霍尔德菌阳性3例、大肠杆菌阳性1例,肺炎克雷伯菌1例.患者围手术期无死亡,术后4～6周出院.随访期间,10例患者无发热、腹痛等感染复发或移植物感染表现.1例患者术后16个月不明原因死亡.结论 腹膜后解剖外血管旁路术治疗iAAAs的临床效果满意,为iAAAs的治疗提供一种新的手术方式.
作者：戚悠飞；肖占祥；舒畅；曾昭凡；岳劼；刘飒华；陈浩；张文波 刊期： 2017年第08期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
