张人超；徐晓武；牟一平；周育成；金巍巍；黄超杰；鲁超
医源性胆管损伤主要的问题是胆管系统结构及胆肠通路的完整性和连续性遭到了破坏,并由此造成胆道梗阻和(或)胆汁外溢,进而出现黄疸、感染、全身炎症反应、肝功能损害等一系列病理生理改变.虽然胆管损伤一般不会在短时间内危及患者生命,但受损的胆管如果不能得到及时妥善的修复或者重建,其引发的病理生理改变往往很难自愈,病情日渐加重、甚至出现感染性休克或胆汁性肝硬化等严重问题.此外,每一例医源性胆管损伤都可能成为潜在纠纷的个案,相信有过类似经历的主诊医师,会对自己切身感受过的心理压力和情感跌宕终身难忘.胆管损伤修复其实已不仅仅是一个单纯的医疗活动,患者、家人和主诊医师在其间的情绪、决策、应对等具体思想和行为,会实际影响甚至干扰整个治疗过程及其结果,而适时、恰当、结果令人满意的补救措施,常常会使这种充满不可预测风险的不良事件变得容易被理解和接受.在选择胆管损伤修复时机时,应充分考虑以上医患双方所可能面对的常见问题.
作者：张永杰 刊期： 2017年第08期
患者男,73岁.因“腹痛、腹胀伴肛门停止排便、排气3d”入院.查体:全身皮肤、眼睛、口腔黏膜及肛门等部位未见色素斑.腹膨隆,可见肠型,脐周压痛(+),反跳痛(-),肠鸣音亢进,可闻及气过水声.既往经常性脐周隐痛,20 d前曾因“小肠梗阻”经保守治疗后好转出院.腹部CT检查:小肠肠管积液、扩张,可见气液平,部分小肠肠壁增厚伴异常软组织密度影,似见同心圆改变,增强病灶可见强化.
作者：李立军；李迎春；王小冬 刊期： 2017年第08期
目的 探讨新型逆灌注法对经典原位肝移植患者术中内环境及血流动力学的影响.方法 20例经典原位肝移植患者采用新型下腔静脉逆灌注法,供肝门静脉放血前采集上腔静脉血5 ml(PSVC)、下腔静脉血5 ml(PIVC)及受体门静脉血5ml(PPV),供肝门静脉放血5 ml(T1)、100 ml(T2)、200 ml(T3)时分别采血5ml.比较不同血标本的血气和电解质指标差异及发生再灌注综合征的例数.结果 (1)20例患者手术过程顺利,其中4例发生再灌注综合征,发生率为20％.(2)PSVC、PPV、PIVC血气电解质指标比较,pH值、Lac、K+、HCO3-、BEecf等指标差异无统计学意义(P＞0.05).(3)与PIVC比较,T1、T2、T3时刻pH值、PvO2、SvO2、BEecf、HCO;、Lac、K+、Ca2+等指标都有明显变化(P＜0.05),且均呈恢复趋势,但在T3时刻仍不能恢复PIVC水平(P＜0.05).结论 经典原位肝移植术供肝恢复血流后内环境紊乱的主要因素来源于供肝内的回心血液;新型逆灌注法能及时排放供肝内部分有害的代谢产物,减小血流动力学剧烈波动.
作者：杨崇威；黄磊；李新宇；朱继业；冷希圣 刊期： 2017年第08期
医源性胆管损伤(bile duct injury,BDI)已成为临床常见的胆道严重疾病,其发生率有明显增多的趋势.目前国际上和国内的各种BDI分型均有其局限性,需要制订新的、全面的、能被普遍接受的分型以适合临床实际情况.BDI的手术时机选择、手术方法需要根据患者损伤部位、程度及患者的全身情况和局部炎症情况来具体确定.强调有经验的胆道专科医生进行修复、争取将患者转送到专业条件成熟的医院处理是修复成功的关键,手术是否成功需要较长时间的随访才能确定.修复手术需要良好的手术技巧、准确的术前判断、注重手术操作细节,高位胆管损伤应选择胆肠吻合,必要时合并肝切除治疗,尽量采用开腹手术以便争取获得满意的远期治疗效果.
作者：梁力建 刊期： 2017年第08期
加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期应用各种方法来减少机体术后应激反应,降低术后并发症,缩短术后住院日,加快患者的康复[1],已获得国内大部分外科医生的认可.腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)切除脏器多,消化道重建复杂,围绕其实施和应用仍然存在诸多争议和质疑.本团队在前期工作基础上,将ERAS应用于LPD围手术期,现就其应用经验报道如下.
作者：张人超；徐晓武；牟一平；周育成；金巍巍；黄超杰；鲁超 刊期： 2017年第08期
目的 探讨胆管损伤修复后再狭窄的原因、修复技术要点及疗效评判标准.方法 回顾性分析2000年1月至2016年12月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的60例胆管损伤,其中16例为修复术后狭窄再手术患者的临床资料.结果 损伤修复后狭窄再手术16例患者分型为Ⅱ1d型3例,Ⅱ2d型10例,Ⅱ3d型2例,Ⅱ4d型1例.再手术方式包括肝门胆管整形+胆肠吻合15例,右半肝切除+左肝管空肠吻合1例.术后胆漏3例,右侧胸腔积液10例,均治愈.16例患者均获得随访,平均随访时间5.2年,8例患者随访至今无胆管炎发作及肝酶升高;6例患者有γ-GT及ALP升高,无胆管炎症状,MRCP提示有吻合口狭窄;2例患者有反复发作胆管炎,并经历再次手术.结论 胆管损伤修复后狭窄再手术需要精准的术前评估,选择合理的手术入路和坚持“黏膜对黏膜”的胆肠吻合方式,术后应建立以ALP、γ-GT及生活质量评分为核心的长期随访体系.
作者：何敏；闫加艳；陈炜；王辉；王坚 刊期： 2017年第08期
如今腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic Cholecystectomy,LC)早已成为胆囊切除的首选术式,美国每年开展超过750 000例胆囊切除,其中绝大多数是在腹腔镜下完成的,LC现已成为美国每年开展例数多的手术.然而,随着腹腔镜胆囊切除技术的普及,医源性胆管损伤成为LC术中常见且严重的并发症[1].相比传统开腹手术0.1％的胆管损伤概率而言,LC却伴随有更高的风险及更复杂的修复条件.肝门部丰富的解剖变异,是LC术中发生胆道损伤的重要原因.广义的胆管损伤,不仅包括肝内外胆管的破损或连续性中断,而且还包括血管,尤其是肝动脉的损伤[2].肝内外胆管的走形及汇合方式,副肝管的开口位置,胆囊管的汇入方式,肝动脉的变异等情况,均可能导致LC术中胆管损伤.本文将就肝门部解剖变异与胆管损伤的关系进行以下探讨.
作者：戴海粟；陈志宇 刊期： 2017年第08期
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为胆囊良性疾病治疗已广泛开展.相较于传统开放的胆囊切除手术其损伤小,恢复快的优势显而易见,但LC术中的胆管损伤仍是肝胆外科医生经常关注的热点话题[1].造成胆管损伤的原因多种多样,主观原因包括对解剖变异认知不足、技术操作不规范、盲目过于自信等;客观原因包括解剖异常、胆囊炎症病变导致解剖结构不清晰等.虽然LC胆管损伤与手术医生的经验欠缺、技术欠熟练、局部解剖情况等密切相关,但有时有一定经验的外科医生也会发生[2].
作者：尚东；张庆凯 刊期： 2017年第08期
分裂型右后肝管属于较为罕见的肝门胆管变异,发生率约为4％,如果胆囊管开口于右后肝管,在行胆囊切除术的过程中,很容易误伤右后肝管.大多数右后肝管较为纤细,修补困难,若处理不当,术后易引起修补处狭窄,导致狭窄近端结石、胆管炎发生.上海胆道疾病会诊中心就上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科对1例“分裂型右后肝管损伤修复后再狭窄的处理”病例,围绕如何避免在腹腔镜胆囊切除时误伤胆管、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicSphincterotomy,EST)处理伴有肝胆管狭窄的肝内胆管结石是否合理、胆管损伤后狭窄的修复方式以及胆管空肠吻合方式等进行讨论,专家讨论的意见汇总如下.
作者：陈炜；王坚 刊期： 2017年第08期
胆管损伤作为胆道手术中为严重的并发症之一,目前大宗的流行病学调查结果显示其发病率在0.5％左右[1-6].胆管损伤一旦处理不当将导致严重后果,不少患者遭受反复多次手术或终身残疾(胆道残疾,biliary cripple),甚至失去生命.应根据损伤后发现的时间,损伤的部位、范围和程度,患者的全身情况、局部组织条件以及腹腔感染的程度等,制定合理的治疗方案.胆管损伤的手术治疗,首选胆管对端吻合术,但往往受胆管损伤范围所限,其多合并有明显胆管组织的缺损,难以完成对端吻合,这时胆肠吻合术则是为合适的手术治疗手段.
作者：刘厚宝；沈盛 刊期： 2017年第08期
目的 探讨儿童美克尔憩室的临床特点、病理特征及诊治要点.方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月在浙江大学医学院附属儿童医院手术的244例儿童美克尔憩室病例的临床资料.结果 本组244例病例中,50例为其他手术中探查意外发现,其余194例中以消化道出血为临床表现者76例,伴发感染穿孔48例,肠梗阻36例,诱发肠套叠31例,另有2例Littre疝,1例憩室异物嵌顿.憩室严重并发症34例,包括肠扭转坏死9例,伴穿孔及腹膜炎16例,重度贫血9例.76例消化道出血病例中,行99m Tc异位胃黏膜扫描61例,其中阳性42例,19例扫描结果阴性患儿行胶囊内镜检查8例,3例报告小肠憩室的可能.242例行一期手术切除.术后病理报告128例存在异位胃黏膜或异位胰腺组织.本组因肠扭转、肠坏死死亡1例,吻合口瘘1例给予再次手术修补.术后随访1～5年,并发黏连性肠梗阻和切口感染各2例.结论 对于有腹膜炎、肠梗阻及消化道出血表现的患儿,要高度怀疑美克尔憩室的可能;异位黏膜组织是导致美克尔憩室并发症的主要原因.
作者：马燕；高志刚；章立峰；章跃滨；潘涛；蔡多特；熊启星；舒强；陈青江 刊期： 2017年第08期
医源性胆管损伤是胆囊切除手术为常见的严重并发症,由于肝门部胆囊三角区独特的胆管血管相邻的解剖结构,合并血管损伤的胆管损伤患者临床上亦屡见不鲜,本文结合作者自身的临床经验以及国内外文献从相关解剖学基础、发生机制、临床表现、处理原则及方式等方面,对腹腔镜胆囊切除术所致的胆管损伤合并血管损伤这一临床问题进行系统的综述.
作者：徐鋆耀；王捷 刊期： 2017年第08期
患者男,53岁,因“右上腹部胀痛1个月”于2016年4月6日入院,查体:神志清,精神可,巩膜不黄,腹软,无压痛及反跳痛,肝肋下未触及,未触及明显包块,双下肢无浮肿,查血白细胞4.7×109/L,红细胞4.78×1012/L,HB 145 g/L,PLT 210×109/L,乙肝表面抗原阴性,肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9)、血生化、凝血功能、尿粪常规均未见明显异常,增强CT提示:右肝巨大囊实性占位,肿瘤首先考虑(图1～3).遂于2016年4月11日在全麻下行腹腔镜检查,术中见肿瘤巨大呈囊性,位于肝7.8段,穿刺吸尽囊液后切除部分囊壁送快速冰冻病理提示纤维囊壁组织,未见明显恶性肿瘤细胞,术中诊断肝囊肿,行腹腔镜肝囊肿去顶开窗引流术,术后5d顺利出院,病理提示肝脏纤维囊壁组织.
作者：厉学民；施红旗；许龙堂；俞世安 刊期： 2017年第08期
目的 探讨腹膜后解剖外血管旁路术在感染性腹主动脉瘤(infected abdominal aortic aneurysms,iAAAs)治疗中的应用价值.方法 回顾10例行腹膜后解剖外血管旁路术+瘤腔清创治疗的iAAAs患者的临床资料,所有患者围手术期均辅助抗感染治疗,出院后规律随访.结果 本组10例iAAAs患者均采用腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉,血管重建完成后再行瘤腔清创.1例因主动脉十二指肠瘘行急诊手术,其余9例择期手术.所有患者术前行一次或多次CT检查以确诊,围手术期至少有一次血培养或组织培养阳性,其中沙门菌阳性5例,类鼻疽伯克霍尔德菌阳性3例、大肠杆菌阳性1例,肺炎克雷伯菌1例.患者围手术期无死亡,术后4～6周出院.随访期间,10例患者无发热、腹痛等感染复发或移植物感染表现.1例患者术后16个月不明原因死亡.结论 腹膜后解剖外血管旁路术治疗iAAAs的临床效果满意,为iAAAs的治疗提供一种新的手术方式.
作者：戚悠飞；肖占祥；舒畅；曾昭凡；岳劼；刘飒华；陈浩；张文波 刊期： 2017年第08期
高位胆管损伤是指左右肝管汇合部及以上水平胆管的损伤.若处理不当,可继发胆管狭窄、复发性胆管炎及肝内胆管结石,晚期可引起淤胆性肝硬化、门静脉高压症及多器官功能衰竭,严重影响患者生活质量,甚至威胁生命[1].随着腹腔镜技术在消化外科中的不断推广,高位胆管损伤发生率较前有所增加且对象更加年轻化,所带来的高社会经济成本问题突显[2].
作者：李相成；季顾惟 刊期： 2017年第08期
直肠癌全系膜切除手术已成为标准术式[1],而对于局部进展期直肠癌,联合周围脏器切除是重要的手术方式之一[2-3],包括全盆腔脏器切除和后盆腔脏器切除均是可切除性T4b期直肠癌的重要手术方式.但术后盆腔空虚回肠下移坠入盆底,容易发生粘连性肠梗阻甚至出现穿孔等并发症.本研究回顾性分析92例因局部进展期直肠癌行盆腔联合脏器切除患者的临床病理资料,探讨使用回肠悬吊技术预防术后并发症的疗效.
作者：赵玉洲；韩广森；霍明科；马鹏飞；刘晨宇；张俊立；王敬涛 刊期： 2017年第08期
本研究通过分析58例需手术止血的门静脉高压症患者的CT门静脉成像技术(computed tomography portal venography,CTPV)[1],探讨门静脉系统的分型特点.资料与方法1.一般资料:选取2008-2013年在同济大学附属东方医院由临床表现及影像学辅助检查确诊的肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血患者58例进行CTPV检查,其中男35例,女23例;年龄14 ～76岁,平均年龄(54.8±18.2)岁;肝功能Child A级36例,B级22例.临床表现包括发热、腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑便、脾功能亢进、腹腔积液等.
作者：黄金鑫；丁俊；李甫；张晞文；赵中辛 刊期： 2017年第08期
目的 探讨完全腹腔镜下BismuthⅢa型肝门部胆管癌根治性切除术的可行性和安全性.方法 总结分析1例因Ⅲa型肝门部胆管癌行完全腹腔镜下右半肝联合全尾状叶切除、区域淋巴结清扫和左肝管空肠Roux-en-Y吻合术患者的临床资料.术前增强CT扫描及MRCP诊为肝门部胆管癌(BismuthⅢa型),CT测得左半肝体积(FRL)为46％,ICG R15为6.0％. 结果 完全腹腔镜下完成手术,手术时间540 min,术中出血量300 ml,未输血.术后病理检查结果:肝门部胆管高分化腺癌,左肝管及胆总管切缘均阴性,送检区域淋巴结未见癌转移(0/13).术后恢复顺利,无并发症发生,住院时间10 d.结论 对有选择的患者,完全腹腔镜下Ⅲa型肝门部胆管癌根治性切除术是安全可行的.
作者：张成武；刘杰；尚敏杰；姚伟峰；胡智明；洪德飞 刊期： 2017年第08期
“祛除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发”是肝内胆管结石的治疗原则.对于肝内胆道结石,常需切除包含病灶在内的肝叶或肝段.如果肝内胆管存在变异,术中又未做精细解剖,而是大块钳夹、大块结扎,很容易误伤邻近肝段胆管.上海胆道疾病会诊中心就上海仁济医院胆胰外科王坚团队提出的1例“肝Ⅴ段切除治疗肝内胆管结石,导致右后叶肝管损伤合并胆瘘”的病例,围绕如何避免在行肝叶或肝段切除时误伤邻近肝叶或肝段肝管、术中如何准确、快速找到瘘口、肝叶或肝段胆管瘘口的修复方式以及肝段胆管空肠吻合技术等进行讨论,专家讨论的意见汇总如下.
作者：陈炜；王坚 刊期： 2017年第08期
近几十年在全世界范围的内分泌恶性肿瘤中甲状腺癌发病率的上升速度是快的[1].在甲状腺癌的病理类型中,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid cancer,FTC)均为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC),为常见;起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的甲状腺髓样癌较为少见;而恶性程度高、预后差的未分化癌则更为少见.其中,DTC的比例超过90％,其预后较其他类型好,大多是可以治愈的,但其复发率也较高,约为20％ ～ 30％,某些亚组中可能更高[2].据统计,甲状腺癌的发病率女性为9.1/10万,男性为2.9/10万[3].由于超声学的发展,甲状腺结节的检出率越来越高.
作者：邢兆东；杨晓东；宁宁；赵轶国；叶颖江 刊期： 2017年第08期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
