朱宇；张伟；田银生；葛明刚
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)是指发生于胆囊管开口以上的肝总管及左右肝管的胆管癌,约占胆管癌的60％～70％,好发于50 ～ 70岁的中老年人.因Klatskin[1]首先对胆管分叉部腺癌的病理特点进行描述,故又将肝门部胆管癌称为Klatskin瘤.肝门部胆管癌具有侵犯邻近肝脏、周围血管及神经,并发生淋巴结转移的特点,手术切除困难.手术切除是有效和首选的治疗方法,而切缘无瘤是改善患者远期预后的重要因素.为了达到彻底根治,手术逐渐向扩大根治术发展,出现了扩大的左右半肝切除术、尾叶切除术、和血管切除.虽然关于淋巴清扫范围目前在国际上尚有争议,但淋巴清扫仍是根治性切除中的一个重要部分.本文主要论及肝切除在肝门胆管癌根治术中的地位.
作者：刘允怡；赖俊雄；刘晓欣 刊期： 2013年第11期
目的 探讨选择性保留膝下大隐静脉(great saphenous veins,GSV)主干在预防静脉曲张手术中隐神经损伤的作用.方法 本研究为单中心前瞻性随机对照研究.2009年1月至2012年1月连续治疗280例大隐静脉曲张患者,随机分为2组,每组140例,观察组剥脱大隐静脉主干至膝下水平,对照组剥脱大隐静脉主干至内踝水平.2组均结合透光旋切(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)及泡沫硬化剂(foam sclerotherapy)治疗.主要观察指标为术后疼痛、隐神经缺失、症状改善情况及术后复发的发生率.结果 术后随访1个月时,观察组有5.71％(8/140)出现神经系统症状,对照组有14.29％ (20/140),(P=0.02).术后随访12个月时,观察组有1.47％(2/136)主诉手术肢体感觉异常,对照组有7.14％(9/126),(P=0.02).结论 选择性保留膝下大隐静脉主干可减少隐神经损伤的发生.
作者：贾高磊；叶志东；刘鹏；甄雅南 刊期： 2013年第11期
患者男,49岁,因上腹部疼痛不适1个月于2012年5月21日住院.2006年查体发现肝脏囊性占位(图1),无不适,未予处理.2007年因胆囊结石行开腹胆囊切除术.查体:一般情况好,巩膜无黄染,右上腹膨隆,可见纵形长约15 cm手术瘢痕,并可触及囊性包块,表面光滑,轻触疼,不活动.实验室检查:AFP、CA199、CA125均正常,肝功能,ALT 69 U/L、AST 43 U/L、GGT 550 U/L.肝脏CT扫描:肝中叶见16.0 cm×13.0 cm×17.0 cm低密度影,边界清,内部见点条状软组织密度影,增强扫描边缘见轻度强化(图2).CT诊断:肝脏巨大囊性占位病变,多为巨大高张力肝囊肿或囊腺瘤.临床诊断:巨大肝囊肿.
作者：丁维宝；林洪峰；蒯菁；杜福田；李森 刊期： 2013年第11期
患者男,59岁,2年前行胸主动脉夹层腔内修复术时发现胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA),当时瘤体直径6 cm,近4个月出现胸背部疼痛,于2013年6月10日入院,行CT血管造影(CT Angiography,CTA)检查提示:CrawfordⅢ型TAAA,瘤体大径7 cm,内脏动脉水平瘤体直径约5 cm,右肾动脉闭塞(图1).术中造影与CTA结果相同.由于右肾动脉闭塞,决定不重建,按计划使用多分支支架型血管完全腔内修复该动脉瘤.选择COOKZENITH 26-140分叉支架型血管,应用直径8 mm MARQUET人工血管于支架主体缝制3条分支血管(8 mm×15 mm),计划分别重建腹腔干、肠系膜上和左侧肾动脉.
作者：张敏宏；郭伟；刘小平；贾鑫；杜昕；熊江；马晓辉；张宏鹏 刊期： 2013年第11期
目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)的病因、诊断及治疗.方法 回顾性分析1985年1月至2012年12月78例经病理确诊的XGC患者的临床资料.结果 78例患者均行B超检查,其中50例同时行CT检查,术前诊断:慢性结石性胆囊炎60例,胆囊癌伴胆囊结石8例,胆囊占位性病变10例.术前诊断胆囊结石的68例中胆囊颈结石并嵌顿者达67例,占98.5％,由于胆汁淤积、渗入破损的胆囊壁,可引起XGC的发生.78例均行手术治疗:胆囊切除术48例,胆囊部分切除或大部切除术13例,胆囊切除加肝脏部分楔形切除术12例,胆囊与周围粘连成块状误诊为胆囊癌行肝脏部分切除术5例;其中合并胆总管结石17例同时行胆总管切开取石术;损伤肝总管2例同时行胆管空肠Roux-en-Y形吻合术.78例手术或易或难,可顺利完成,无严重并发症.结论 XGC是一种特殊类型慢性胆囊炎,并伴黄色肉芽肿形成.术前诊断困难,术中快速冷冻或术后石蜡切片病理检查是诊断的关键手段.
作者：杨维良；李胜龙；韩丽姝；张浩民；王夫景 刊期： 2013年第11期
胆囊结石合并胆总管结石的经典术式为开腹胆囊切除胆管探查和T管引流术.胆道镜指导下行胆总管一期缝合可避免携带“T”管所带来的不便,现报道如下.资料与方法一、临床资料2003年12月至2013年5月陕西省蒲城县医院施行胆总管切开取石手术185例,135例术后放置“T”管.术中根据具体情况选择性对50例患者施行一期缝合,其中男32例,女18例,年龄32 ～ 65岁,平均年龄(43.7±19.5)岁,病程1 ～10年.病例入选标准:(1)近期内无明显上腹痛及急性发作病史;(2)术前均经上腹部B超及MRCP检查证实胆囊结石合并胆总管结石;(3)术前胆总管扩张(内径≥1.0cm);(4)术前黄疸,总胆红素＜100 μmol/L,直接胆红素＜ 65 μmol/L;(5)所有患者均无上腹部胆道手术病史;(6)合并高血压病患者的高血压分级＜Ⅰ级,且血压控制理想,糖尿病患者血糖稳定于＜ 7.0 mmol/L达半年以上;(7)无低蛋白血症和长期使用激素对治疗史.
作者：杨俊武；薛小飞；吴武军；郭育鹏；杜立学 刊期： 2013年第11期
目的 探讨肝内胆管结石外科治疗术式及效果.方法 回顾性分析总结我院近3年择期手术治疗的176例肝内胆管结石患者的术后近期残石率、围手术期并发症及术后远期疗效.肝内胆管结石分型:Ⅰ型45例,Ⅱa型25例,Ⅱb型25例,Ⅱc型3例,Ea型52例,Eb型19例,Ee型7例.手术方式:胆道探查取石+T管引流术71例(Ea型31例,Ⅰ型15例,Ⅱa型25例);胆道探查+胆肠吻合术25例(Ea型14例,Eb型7例,Ec型4例);胆道探查+肝胆管空肠盆式吻合术10例(Ⅱb型5例,Ⅱc型3例,Ea型2例);肝段(叶)切除+外或内引流术70例(Ⅰ型30例,Ⅱb型20例,Ea型5例,Eb型12例,Ec型3例).结果 肝切除组术后近期残石率、术后远期疗效均优于非肝切除术组[17.1％(12/70)对43.4％(46/106),91.4％(53/58)对77.0％(67/87)],但围手术期并发症发生率高于非肝切除术组[37.1％(26/70)对14.2％(15/106)].结论 肝切除是Ⅰ型、Ⅱb型肝内胆管结石患者的首选术式,肝门部胆管空肠盆式吻合术是Ⅱc型肝内胆管结石患者的主要术式.
作者：袁小伟；张震生；吴奕强 刊期： 2013年第11期
腹腔镜选择性贲门周围血管离断术在保证机体自发性门腔分流——食管旁静脉完整、通畅的同时离断各条穿支静脉,具有创伤小、恢复快等优点,是治疗门静脉高压症的理想术式.作者从2011年6月至2012年12月,对12例肝硬化门静脉高压症患者行腹腔镜经胃前、后双人路选择性贲门周围血管离断术,现报道如下.
作者：王卫东；陈小伍；吴志强；梁智强；冯剑平；刘清波；何威；陈坚平；林杰 刊期： 2013年第11期
肛门部疾病发病率高,但由于临床表现与很多结直肠疾病相似,且肛门部疾病容易同时伴发结直肠疾病,仅凭病史及常规体检,漏诊的可能性大.结肠镜是临床诊断结直肠疾病的有效工具.本研究通过回顾性分析长海医院肛肠外科406例肛门部疾病患者的病例和病理资料,分析漏诊的主要原因,以期减少肛门部疾病的漏诊,提高疾病的早期诊断和治疗效果.
作者：刘启志；王颢；傅传刚；孟荣贵；于恩达；张卫；刘连杰 刊期： 2013年第11期
髂静脉狭窄或闭塞引起的下肢静脉流出道的梗阻是造成下肢静脉返流及下肢深静脉血栓形成的重要原因.髂静脉支架植入术成功实施的关键是充分的髂静脉开通及支架的准确定位释放.扬州大学临床医学院2010年8月至2012年8月采用经对侧股静脉穿刺造影协助支架的定位释放技术,成功治疗了20例髂静脉病变患者,现报道如下.
作者：陈兆雷；张喜成；潘广锐 刊期： 2013年第11期
目的 评估分析MRI增强序列对胆管细胞癌的诊断价值.方法 回顾性分析17例经病理证实的胆管细胞癌患者,均经CT增强检查和MRI T1-VIBE增强序列扫描,分析2种检查方法中的各种影像学征象,分别记录病变的位置、数目、大小、强化程度、胆管扩张程度,观察邻近动脉、门静脉受侵、门静脉内瘤栓情况,重点观察两种不同的检查方法对于病变的显示效果. 结果 MRI TlVIBE图像的肿瘤与无肿瘤肝脏组织的对比明显优于CT图像.肝内病变边界T1-VIBE增强序列更加清晰,1例病灶内可见出血,1例可见门脉左支内瘤栓;肝门部病变和肝外胆管病变VIBE增强序列显示胆管壁病变范围更加清晰;11例多发病灶者中9例VIBE序列较CT显示增多.结论 MRI TlVIBE序列能够更加清晰全面的评价胆管细胞癌的各种类型的病变,在临床诊疗过程中具有重要的诊断价值,应作为常规检查.
作者：裴新龙；苏静；刘剑羽 刊期： 2013年第11期
脾脏窦岸细胞血管瘤(littoral cell angioma LCA)是一种罕见的脾脏良性血管源性肿瘤.国内外报道不多,国外报道100多例,国内只有几十例,多为病理报告.笔者搜集宁波市第一医院和绍兴市人民医院自2006年4月至2012年3月经手术病理证实的9例LCA的完整影像资料,探讨其影像表现与病理对照,以期提高其诊断水平.
作者：潘交海；梁晓超 刊期： 2013年第11期
目的 观察紫杉醇生物可降解支架对猪胆管损伤后胆管狭窄的防治作用. 方法 紫杉醇涂层支架采用紫杉醇浸泡法制作.高压液相法(HPLC)测定该支架体外紫杉醇释放率.选取30头猪用于动物实验.将紫杉醇支架及裸支架分别置入猪胆管中,每组15头.分别于术后1、3及6个月取材,观察并测定2组动物的吻合口直径,行胆道造影并观察2组动物吻合口瘢痕的组织学变化.结果 我们研发了一种全新的紫杉醇完全可降解胆道支架.HPLC法测得支架30 d释放紫杉醇含量为281 μg,占支架总紫杉醇含量30.4％.所有手术均顺利完成,术后恢复顺利,无死亡及明显胆瘘发生.紫杉醇支架组术后1、3、6个月吻合口直径均大于裸支架组,其中术后3个月与6个月比较差异有统计学意义.术后胆道造影示紫杉醇支架组无明显胆管扩张现象,HE染色结果显示,术后各时段纤维增生情况紫杉醇支架组均比裸支架组减轻.结论 紫杉醇涂层可降解支架可抑制猪损伤后胆管狭窄,而且不影响胆管正常愈合过程.
作者：杨瑾；蔡秀军 刊期： 2013年第11期
脾破裂在腹部闭合性损伤中占20％～40％.脾破裂手术已从单纯的脾切除术发展到目前各类的“保脾”手术.现就2010年8月至2012年1月我院在射频辅助下行外伤性脾脏破裂保脾手术45例的临床资料进行总结、分析.临床资料1.一般资料:本组患者45例,男32例,女13例:年龄6 ～68岁,平均年龄35.3±5.3岁,45例中车祸伤33例,坠落伤5例,撞伤及拳击伤2例,刀刺伤5例.单纯脾脏破裂32例,合并有其他脏器损伤(如肝肾破裂、小肠破裂、后腹膜血肿、胰腺损伤、胸脑外伤等)14例.诊断主要依靠病史、B超、CT及腹腔穿刺、血常规等检查,根据我国2000年制定的脾破裂Ⅳ级分类法,本组手术患者中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级破裂分别为2例、23例、20例.
作者：肖昌武；邱容；张伟；李宁 刊期： 2013年第11期
目的 评价单纯热消融和与热消融联合经导管肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)对小肝癌的治疗效果.方法 回顾性分析选取采用单纯热消融或热消融联合TACE治疗的小肝癌患者.比较2组患者术后肿瘤局部进展率、肝内远处复发率、无瘤生存率、总生存率、并发症发生率、手术死亡率、平均住院时间和费用.结果 单纯消融组(45例)与联合治疗组(25例)术后肿瘤局部进展率比较,差异无统计学意义(X2=0.853,P=0.374).联合治疗组的肝内远处复发率低于单纯消融组(X2=3.845,P=0.046),无瘤生存率高于单纯消融组(x2=5.020,P =0.030).2组的总生存率比较,差异无统计学意义(X2=2.316,P=0.154);联合治疗组骨髓抑制发生率高于单纯消融组(X2=5.642,P=0.042),其余并发症发生率及总体并发症发生率比较,差异无统计学意义(X2 =2.016,P=0.183);联合治疗组的住院时间比单纯消融组长(t=5.921,P=0.003),住院费用高(t=7.738,P＜0.001).结论 热消融联合TACE在近期内可减少小肝癌肝内远处复发的机会,提高无瘤生存率,其发生骨髓抑制的风险高于单纯消融组,但不会增加其他并发症的发生机会.
作者：林继宗；王晨虎；林楠；胡昆鹏；陈署贤；方和平；许瑞云 刊期： 2013年第11期
患者男,65岁.因“间断性右上腹疼痛1个月,发热、寒战伴皮肤巩膜黄染3d,心悸、呼吸困难伴烦躁2h”急诊入院.3年前曾因胆总管结石于行胆囊切除、胆总管探查取石术.有冠心病病史7年.1个月前出现右上腹间断性疼痛,3d前出现发热伴寒战,皮肤及巩膜黄染.2h前患者在当地医院输液过程中突然出现心慌、呼吸困难,遂来我院急诊,收入ICU病房.入院查体:体重60 kg,体温38.8℃,血压80/38 mmHg,心率130次/min,呼吸35次/min.烦躁,端坐位.腹部膨隆,右上腹压痛,移动性浊音阴性.腹部超声:肝内外胆管扩张,肝外胆道宽处1.2cm,胆总管末端可见强回声伴声影.
作者：张威 刊期： 2013年第11期
目的 探讨G蛋白偶联受体34(G-protein coupled receptor 34,GPR34)的表达与肝细胞癌发生发展的相关性.方法 应用肝细胞癌组织芯片和免疫组织化学技术,检测GPR34蛋白在44例肝细胞癌组织中的表达,X2检验和Fisher检验及Spearman相关检验,分析GPR34表达与肝细胞癌临床病理特点的相关性,应用Kaplan-Meier方法计算肝细胞癌患者术后5年生存率及生存时间.结果 GPR34在肝细胞癌组织中的表达比癌旁组织明显上调(P=0.003);GPR34表达与肝细胞癌大小(P =0.024)、小肝癌(P=0.030)和浸润深度(p=0.012)显著相关,与性别、年龄、肝硬化、组织分化程度及临床分期无明显相关性(P＞0.05);高表达和低表达GPR34的患者术后5年累积生存率分别为56.6％和66.0％,中位生存时间为59.0(95％ CI:49.9～68.1)个月和65.0(95％CI:56.4～73.6)个月,Kaplan-Meier分析显示其差异有统计学意义(x2=5.617,P=0.018).多因素分析显示,GPR34可以作为一个独立的预后评估因素(P=0.037).结论 GPR34在肝细胞癌组织中的表达上调,提示GPR34在其中具有促癌作用.GPR34表达上调与肝细胞癌大小、小肝癌、浸润深度和患者的生存时间相关.GPR34表达上调可以作为肝细胞癌预后不良评估的一个潜在影响因素.
作者：金仲田；李锟；郁卫东；王福顺；朱继业；冷希圣 刊期： 2013年第11期
目的 探讨半肝联合肝动脉切除治疗BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌的效果和安全性.方法 回顾性分析2003年5月至2012年6月半肝联合肝动脉切除的43例患者的资料,其中右半肝切除12例,左半肝切除28例,左三叶切除3例,联合尾状叶全部或部分切除19例,本组全部患者切除了肝固有动脉,联合门静脉部分切除重建5例,其中2例行肝动脉重建.年龄超过70岁且胆红素＞ 300 μmol/L的5例患者术前行选择性引流减黄,时间2～3周.结果 本组患者根治切除率58.1％ (25/43).病理类型:高分化腺癌5例,中分化腺癌13例,低分化腺癌18例,乳头状癌2例,黏液腺癌4例,硬化性腺癌1例,术后并发症发生率为39.5％(17/43),其中胆源性肝脓肿3例,胆瘘4例,肝功能不全合并大量腹水4例,门静脉重建后狭窄2例,肝动脉重建后闭塞1例,胃瘫3例,无手术死亡病例,1、3、5年存活率分别为93.0％ (40/43)、39.5％(17/43)、27.9％(12/43).结论 肝门肝管癌侵及肝动脉时,受侵犯的血管多数已经狭窄甚至闭塞,因此,肝动脉切除是安全可行的,如果行门静脉切除重建时,肝动脉亦应同时重建.
作者：张秋学；刘汝海；李学锋；李风山；杨冬山；张执全；张磊；王铁功 刊期： 2013年第11期
医源性胆道损伤修复手术为围肝门操作的精细手术,与达芬奇机器人手术能在狭小深在的空间进行精细的解剖、缝合及显微吻合的手术适应证契合.迄今,我们共开展6例机器人手术,对胆囊切除术导致医源性胆道损伤进行修复,现报道如下.资料与方法一、一般资料2009年6月至2010年6月解放军第二炮兵总医院采用达芬奇机器人修复胆囊切除术(开腹胆囊切除术2例,腹腔镜胆囊切除术4例)后的胆道损伤6例,均为外院转入患者,其中男2例,女4例,年龄17～59岁,平均47岁.胆道缺损长度0.53 ～4.43 cm,平均2.13cm,胆囊切除术间隔时间3～312周,平均112周.按Strasberg分型,E3型4,E4型2例,其中合并胆管结石3例.
作者：朱震宇；刘全达；陈军周；段伟宏；董茂盛；周宁新 刊期： 2013年第11期
目的 探讨肝囊型包虫引起的胆管支气管瘘(bronchobiliary fistula,BBF)的诊治疗效.方法 新疆医科大学第一附属医院1992-2012年间收治肝囊型包虫病BBF患者39例,按收治时间分为A组(1992-2001年)、B组(2002-2012年),2组患者的治疗情况进行对比分析.结果 39例肝包虫囊肿并发支气管胆管瘘患者术后3例死亡,均为严重感染引起感染性休克.2组肝包虫囊肿并发支气管胆管瘘手术患者的年龄(=0.84,P=0.554)、性别构成(P=1.0)、每日痰量(t=0.98,P=0.703)、包虫直径(t=l.ll,P=0.406)、手术时间(t=0.451,P=0.651)、胸腔感染(P=1.0)、死亡率(P =0.235)等结果比较差异无统计学意义(P＞0.05).术中出血量(=2.73,P=0.01)、术后平均住院天数(t=7.64,P=0.000)、术后残腔并发症(P =0.001)、术后带管引流时间(t=6.747,P=0.01)、复发率(P =0.022)、胸腔播散种植(P=O.018)、再次手术率(P =0.049)等指标B组明显优于A组,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 肝囊型包虫引起的胆管支气管瘘目前仍然以手术为首选治疗手段,应尽可能行一次性手术.
作者：周京涛；吐尔干艾力·阿吉；邵英梅；李刚；刘佳；商少华；温浩 刊期： 2013年第11期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
