邵华；孙威；孙杰；李岩；朱海；王强
目的 探讨选择性半肝血流阻断下腹腔镜右半肝切除术的可行性与安全性.方法 解剖右侧肝门,在选择性半肝血流阻断下,采用腹腔镜多功能手术解剖器(laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector,LPMOD)刮吸断肝技术行肝脏良性疾病腹腔镜右半肝切除术7例.结果 除1例右肝血管瘤患者因中肝静脉属支出血难以控制,做小切口辅助止血而完成手术外,其余6例均完成选择性半肝血流阻断下腹腔镜右半肝切除术.手术时间300 ～540min,平均(399±75) min,其中解剖肝门时间30～75 min,平均(51±16) min,切肝时间60～160 min,平均(116±32) min,术中出血600 ～3000 ml,平均(1486±809) ml,术后丙氨酸转氨酶(ALT)升高至(302～557) U/L,平均(386±85) U/L,恢复正常水平5～11d,平均(7.1±2.0)d.术后住院时间10～18d,平均(12.4±2.6)d.术后2～4d下床,术后1～4d进食,术后2～4d肛门排气,无严重并发症发生.结论 选择性半肝血流阻断下行腹腔镜右半肝切除术是安全可行的.
作者：蔡柳新；程敏玲；杜学峰；李振宇 刊期： 2012年第06期
2011年底,为规范我国胰腺癌临床诊疗行为,进一步提高我国医疗机构胰腺癌诊疗水平,保障医疗质量和医疗安全,提高我国胰腺癌患者的生存率,降低病死率,卫生部组织专家制定并颁布了《胰腺癌诊疗规范(2011年版)》.本文针对此规范的几个外科相关问题予以解读.一、关于《胰腺癌诊疗规范(2011年版)》本规范的制定以基于循证研究的各种指南及共识为背景,尽可能与之接轨,但考虑到国情及可操作性,亦者在不一致处.由于对疾病本身的认知有限,不确定的因素较多,对很多学术问题的认识尚存很大争议,需要将来的临床研究予以明确,因而由学术角度,本规范之内容有可能存在不确切或不准确之处,有待于将来的进一步完善、更新乃至更正.
作者：杨尹默；朱继业 刊期： 2012年第06期
目的 研究肝移植患者发生术后早期脓毒症时机体免疫状态的变化特点.方法 前瞻性选取2008年10月至2009年7月因慢性重型肝炎行肝移植手术患者19例,比较其与健康人群(20例)免疫状态的差异,并根据术后早期是否发生脓毒症分成脓毒症组(HSS组)和非脓毒症组(HSNS组),观察2组患者手术前后不同时期外周血T淋巴细胞亚群的动态变化.结果 与健康人群相比慢性重型肝炎患者T％、IFN-γ/IL-4均显著下降,CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg(％)、Foxp3 mRNA 以及IL-10浓度明显上升.9例患者术后早期发生脓毒症,2组患者T％在术后第1天均较术前显著下降,HSNS组第14天恢复至术前水平,而HSS组仍维持在较低水平.HSNS组在术后第14天Treg％(t=3.265,P=0.004)和Foxp3mRNA表达(t=2.750,P=0.013)与术前相比明显降低,而HSS组术后则略呈上升趋势.HSNS组术后IFN-γ/IL-4有所上升,术后第3天为显著(t=2.261,P =0.036),HSS组术后各时间点与术前比较无明显变化.两组患者IL-10浓度术后均明显下降,其中HSNS组一直维持在较低水平,而HSS组术后第14天再次上升至术前水平.结论 慢性重型肝炎患者免疫功能下降,术后未合并脓毒症者免疫状态于术后7～14d开始逐渐改善,发生脓毒症者仍维持术前的免疫低下状态.
作者：李敏如；汪根树；张琪；易慧敏；陈规划 刊期： 2012年第06期
目的 探讨甲状腺乳头状癌德尔法淋巴结转移的临床价值.方法 前瞻性分析2008-2011年间首次手术的经冰冻病理证实为单发甲状腺乳头状癌86例患者及其德尔法淋巴结是否有肿瘤转移.将德尔法淋巴结转移与患者的临床和病理学因素包括年龄、性别、肿瘤大小、甲状腺被膜侵犯以及中央和侧方淋巴结转移做相关性分析.结果 本组所有患者均行患侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切+中央区域淋巴结清扫,并同时行Ⅲ和Ⅳ区域淋巴结清扫.术后均恢复良好,无喉返神经麻痹及永久性甲状旁腺功能减退等严重并发症发生.随访率91.9％ (79/86),中位随访时间45个月,均未发现肿瘤复发和转移.德尔法淋巴结阳性不仅与原发性肿瘤被膜侵犯有关(60％比24％,P=0.019),而且与中央(80％比27％,P＜0.001)和侧方(40％比5％,P＜0.001)区域淋巴结转移有关.德尔法淋巴结阳性也与转移的淋巴结数(平均7比2个淋巴结；P =0.002)以及淋巴结大小(2.1 cm比0.8 cm,P =0.002)有关.结论 德尔法淋巴结转移与甲状腺癌的被膜侵犯有关,德尔法淋巴结阳性者颈部中央和侧方淋巴结转移发生率会明显增加,术中应仔细探查中央和侧方区域淋巴结.
作者：姚廷敬；王圣应；周光文 刊期： 2012年第06期
患者女,51岁,主因双下肢肿胀伴心悸及胸闷3d.经下肢静脉超声及胸部强化CT诊断为急性双下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞,拟行下腔静脉滤器置入术.术中经左股静脉行下腔静脉造影,发现下腔静脉沿椎体左侧上行,于肾静脉开口上方水平转向脊柱右侧.于是行右股静脉穿刺,经双侧股静脉穿刺处鞘管同时行下腔静脉造影,发现双下腔静脉.右肾静脉在L1椎体水平、左肾静脉在L2椎体水平分别汇入右侧下腔静脉和左侧下腔静脉,双侧下腔静脉在L1椎体上缘水平汇合成总下腔静脉,在总下腔静脉放置滤器1枚.术后给予抗凝等治疗.术后3年随访,患者长时间活动或站立后双下肢轻度肿胀,余无明显不适.
作者：佟铸；谷涌泉；李建新；郭连瑞；李学峰；黄居义；郭建明；汪忠镐；张建 刊期： 2012年第06期
目的 探讨放射治疗和化疗在胆囊癌根治术后的作用.方法 回顾性分析54例胆囊癌根治术后的临床资料,根据患者接受辅助放疗和化疗情况分为放疗组、未放疗组,化疗组、未化疗组,对不同分期患者是否接受放射治疗和化疗的生存时间进行分析.计数资料采用x2检验或Fisher's精确检验,采用Kaplan-Meier法进行生存分析,Log-rank检验进行预后影响因素的单因素分析.结果 54例患者总的1、3、5年生存率分别为81％、54％、48％.T1、T2、T3和T4病变切除术后患者的5年生存率分别为100％、92％、28％和12％ (x2=25.307,P＜0.01).对辅助治疗作用的分析时剔除TI NOM0病变5例.未行放疗的38例和放疗的11例的中位生存时间分别为28和128个月(x2 =3.942,P=0.047).T3-T4分期未放疗组和放疗组的中位生存时间分别为16和95个月(x2=5.387,P=0.02)；N1未放疗组和放疗组的中位生存时间分别为12和19个月(x2=3.959,P=0.047)；G3/4病变未放疗组和放疗组的中位生存时间分别为12和128个月,差异有统计学意义(x2 =7.401,P=0.007).21例未化疗组和28例化疗组患者的中位生存时间分别为38和24个月(x2=0.086,P=0.770).结论 放射治疗能够延长T3/T4、淋巴结阻性和G3/G4胆囊癌患者术后的生存时间.
作者：梁建伟；王征；周志祥；胡俊杰；王成锋；赵平 刊期： 2012年第06期
目的 探讨Ferroprotin1的表达在乳腺癌发生中的作用及与乳腺癌患者临床病理特征及预后的关系.方法 采用免疫组织化学方法对100例有完整随访资料的乳腺癌患者的石蜡包埋组织进行Ferroprotin1蛋白的表达分析,探讨其在癌和癌旁正常组织中的表达差异,以及其表达水平和乳腺癌临床病理参数及预后的潜在关系.结果 在乳腺癌旁正常组织中,Ferroprotin1高表达者为37例(37/100,37％),高于癌组织的24例(24/100,24％),x2=3.986,P=0.046.发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者中,Ferroprotin1低表达的比例明显高于高表达组,分别为36/40( 90％),4/40(10％),差异有统计学意义(P=0.007)；在TNM分期中,Ferroprotin1低表达组在Ⅱ期以上的比例明显高于高表达组,其中Ⅲ期为44/57(77.2％),Ⅳ期为17/18(94.4％),P=0.05；未发现组织分级、肿瘤大小、激素受体表达、HER2表达情况及组织类型与Ferroprotin1表达之间存在明显的相关性(P＞0.05).生存分析发现,Ferroprotin1低表达组患者中位生存时间为94.1个月；Ferroprotin1高表达组患者中位生存时间为96.8个月,差异无统计学意义(x2=0.289,P=0.591).结论 Ferroprotin1是促进乳腺癌发生的潜在因素；Ferroprotin 1表达促进淋巴结转移,增加侵袭性,伴随较晚分期,是疾病进展的危险因素,但可能不是影响预后的重要因素.
作者：宋传贵；吴雪英；傅芳萌；康德勇；王川 刊期： 2012年第06期
目的 探讨绕肝提拉法肝后隧道建立的临床解剖学依据.方法 解剖20具成人尸体肝后下腔静脉标本,收集15例晚期肝炎后肝硬化行背驮式肝移植患者病肝切除后肝后下腔静脉的临床资料,制订肝后隧道路径标准,统计汇入肝后下腔静脉及肝后隧道路径上肝短静脉总数.结果 肝短静脉主要从左右两侧汇入肝后下腔静脉,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉多集中于中、下1/3段(F=9.188,P＜0.01).在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉主要集中在下1/3段前方,而其他两段分布较少(x2=48.524,P＜0.01).肝硬化组汇入肝后下腔静脉的肝短静脉数与尸检组相比差异无统计学意义(t =0.405,P＞0.05),但肝硬化组肝后隧道常发生解剖结构变异.结论 肝后下腔静脉前间隙是一潜在性腔隙,具有独特的解剖学特点,是安全建立肝后隧道的解剖依据.但在晚期肝炎后肝硬化患者手术中应慎用肝后隧道.
作者：罗昆仑；方征；刘洪；余锋；田志强；陆雷 刊期： 2012年第06期
自1991年首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)报道以来,其应用范围已经从肝脏边缘良性病灶切除拓展到良性及恶性病变的肝段和肝叶切除,病灶位置也延伸到对Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段这些特殊部位的尝试.目前,离断肝实质过程的出血仍是LH面临的主要难题,改进断肝器械、发展肝门血管阻断技术和探寻佳手术径路是攻克难题的方向.我们就近年LH对不同位置病灶的手术方式及径路进行探讨,重点论述肝门血管的处理和难点.
作者：晏益核；卢榜裕；蔡小勇 刊期： 2012年第06期
目的 探讨脆性组氨酸三联体基因蛋白(fragile histidine triad,FHIT)、纤黏连蛋白(fibronectin,FN)、张力蛋白同源基因蛋白(phosphatase and tensin homology deleted on chromosome ten,PTEN)在肝癌组织中的表达及与患者预后的关系.方法 应用免疫组化方法检测138例肝癌组织标本的FHIT,FN,PTEN的表达情况,分析表达与患者临床病理因素的关系.差异检验采用Log-rank检验.结果 FHIT,FN,PTEN在肝癌组织中的表达与癌旁组织比较差异有统计学意义(分别x2=5.968,7.380,4.962,均P＜0.05),与肿瘤大小,分化程度,肿瘤数目,淋巴结转移,癌栓形成等比较差异有统计学意义(P＜0.05),FHIT,FN表达阳性患者组较阴性患者组生存时间短(分别x2=4.443,9.867;均P＜0.05),而PTEN表达阳性患者较阴性患者生存时间长(分别x2=4.199,P＜0.05).结论 FHIT,FN,PTEN在肝癌组织中存在异常表达,FHTT,FN表达提示患者预后不良,PTEN表达提示患者预后较好.
作者：张鸣杰；张国雷；魏云海；袁文斌；徐炜；严强；高偲 刊期： 2012年第06期
目的 观察体外乏氧培养条件下胰腺癌细胞系Panc-1中HIF-1α和TLR4的表达,探讨HIF-1α在低氧条件下对胰腺癌细胞TLR4的调控作用.方法 低氧箱培养和CoCl2化学缺氧法模拟肿瘤缺氧环境,RT-PCR、免疫荧光法和流式细胞法分别检测缺氧状态下HIF-1α和TLR4在mRNA和蛋白水平的表达.采用化学合成小干扰RNA( siRNA)介导的RNA干扰技术(RNAi)用siRNA转染Panc-1细胞.观察转染后HIF-1α沉默效果.结果 低氧条件下,Panc-1细胞HIF-1αmRNA水平稳定,蛋白表达显著升高,而TLR4 mRNA和蛋白的表达均显著升高.siRNA转染Panc-1后能够显著下调HIF-1α的基因表达,同时TLR4基因的表达上调也受到明显抑制.结论 缺氧促使胰腺癌Panc-1细胞TLR4在蛋白水平表达升高,TLR4信号通路可能和HIF-1α信号通路存在相互联系,并且共同促进了胰腺癌的恶性进展.
作者：何志强；范平；王博；吴汉青；张景辉；吴河水 刊期： 2012年第06期
腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是由某些疾病导致腹腔内压力进行性升高,诱发多器官功能衰竭的一种临床综合征.常见于重症急性胰腺炎、严重创伤以及腹部外科手术后等,死亡率高达66.7％[1],受到临床医生高度关注.临床上ACS并发于重症急性胰腺炎的较多见.我院自2006年1月-2011年8月收治该类患者38例.现就其治疗方法分析报道如下.临床资料1.一般资料:本组38例患者,男21例,女17例.年龄28～69岁.入院时患者APACHEⅡ评分13～31分,平均19.62±5.37分,均无慢性心、肺、肾疾病史.
作者：杨世昆；曹平利；刘斌 刊期： 2012年第06期
郑州大学第一附属医院肝胆外科在长期的临床实践中坚持以脾肺固定术来实现门肺分流,从而治疗门静脉高压,现就脾肺固定术降低门静脉压力的一些心得体会做一总结.临床资料1.一般资料:本组共48例,均为2007年1月至2011年12月期间采用改良脾肺固定术治疗门静脉高压症的患者,其中男28例,女20例;年龄13～59岁,平均(42±11)岁;包括肝硬化13例,门静脉海绵样变5例,布加综合征30例.
作者：乔师师；党晓卫；许培钦 刊期： 2012年第06期
目的 总结小儿Littre疝的临床特点及治疗经验.方法 回顾性分析2002年1月至2010年12月11例Littre疝的临床资料.结果 11例均为男孩,Littre疝均为术中发现,中位年龄1.2岁.临床特征:腹股沟区疼痛性形状不规则不可复性肿块11侧,呕吐6例,发热4例(≥38.5℃)；X线平片显示肠梗阻9例；B超发现腹股沟区混合性包块11例,其中发现疝内容物中含囊袋样结构6例；实验室检查8例患儿白细胞升高(＞ 10000).手法复位困难,有疝内容物还纳不尽感,5例可触及分叶状结构.11例Littre疝患儿均顺利完成手术,Meckel憩室穿孔者2例,无穿孔9例；Meckel憩室与疝囊粘连者8例(8/11),未粘连3例.患儿术后均痊愈出院,术后随访时间10个月至8年,无一例复发.结论 小儿Littre疝临床罕见,术前诊断困难,术中避免损伤Meckel憩室或肠管等方法是提高小儿Littre疝治愈率的关键.
作者：叶国刚；蒋鲲；姚兴凤；闫学强；秦正旺；李鹏；罗正利；乐盛麟 刊期： 2012年第06期
目的 对比分析肥胖患者行腹腔镜与开腹阑尾切除术的临床效果.方法 回顾性分析2008-2010年因急性阑尾炎在中国医科大学附属盛京医院行阑尾切除术的肥胖患者153例的临床资料.153例中,腹腔镜阑尾切除术92例(其中4例转为开腹),开腹阑尾切除术61例,对两种术式的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后止痛药使用频率、术后主要并发症的发生率、住院时间和住院费用进行比较.计数资料比较采用x2检验,计量资料采用t检验.结果 腹腔镜阑尾切除术组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后止痛药使用频率、术后主要并发症的发生率、住院时间方面均短于或少于开腹阑尾切除术组,差异有统计学意义(手术时间:t=14.0,P＜0.01；术中出血量:t =19.7,P＜0.01；术后排气时间:t=12.3,P＜0.01；术后止痛药使用频率:t=21.01,P＜0.01;术后主要并发症的发生率:x2=40.138,P＜0.01;住院时间:t=17.3,P＜0.01).两者在住院总花费上的差异无统计学意义(=1.434,P =0.154).结论 肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎与开腹阑尾切除术相比具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点,是治疗肥胖阑尾炎患者理想的手术方式.
作者：邵华；孙威；孙杰；李岩；朱海；王强 刊期： 2012年第06期
近年来随着高频彩色超声的广泛应用、临床医生的重视以及病理诊断水平的提高,越来越多的亚临床期的甲状腺乳头状微小癌被发现.本文对经手术病理证实的128例乳头状微小癌超声声像图及临床特点进行回顾性分析,以期提高对甲状腺乳头状微小癌超声特征的认识和诊断水平.资料与方法1.一般资料:选取上海市第六人民医院甲状腺中心2009年1月-2010年12月两年间住院经手术病理证实的甲状腺乳头状微小癌病例共128例.年龄15～72岁,平均年龄43岁.
作者：夏晓天；郭庆之；樊友本；伍波；郑起；胡滨；高琦 刊期： 2012年第06期
目的 探讨术中经皮空肠营养置管早期肠内营养对全胃切除胃癌患者的营养状态及免疫功能的影响.方法 将113例胃癌患者随机分成两组,术中空肠营养管置入肠内营养组(66例)和肠外营养支持组(47例).两组均行全胃切除术,术后分别接受7d同等条件的营养支持,比较两组排气时间、并发症发生率,检测两组患者术前和术后3、7d有关的实验室指标.结果 肠内营养组的肛门排气时间明显短于肠外营养组[(4.1±2.2)d比(5.1±2.0)d,t=2.156,P=0.037]；肠内营养组与肠外营养组相比,术后7d血清前白蛋白显著增高[(18±7)mg/dl比(14±7) mg/dl,t=2.370,P=0.022]、转铁蛋白水平明显增高[(205±45)mg/dl比(186±39) mg/dl,t=3.665,P=0.001];术后7d肠内营养组与肠外营养组相比,血清IgA[(2.3±1.0) g/L比(1.9±0.7) g/L,t=2.178,P=0.034]、IgM[(1.4±0.4) g/L比(1.0±0.4) g/L,t =2.124,P=0.039]、IgG[(9.5±1.9) g/L比(9.0±2.3) g/L,t =2.189,p=0.033]均显著增高；术后肠内营养组消化道功能障碍发生率低于肠外组(3％比13％,x2=3.962,P=0.048).结论 胃癌全胃切除术患者术中经皮穿刺空肠营养管置入予以术后早期肠内营养安全方便,营养状态及免疫水平改善均优于肠外营养.
作者：郑朝旭；冯强；刘骞；毕建军；荣维淇；袁兴华 刊期： 2012年第06期
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)为临床常见病,肺动肺栓塞(pulmonar embolism,PE)是DVT的严重并发症之一,死亡率高.文献报道PE的栓子50％～70％来源于DVT,目前下腔静脉滤器(venacavafilter,VCF)植入是预防PE发生的有效方法[l].保定市第二医院于1995年1月至2010年1月间治疗DVT2115例,置入VCF218例,现报道如下.资料与方法1.一般资料:本组2115例患者,其中男1112例,女1003例,年龄12～86岁,平均(50±18)岁,病程1～32d,平均(8±3)d,单侧下肢2091例(左下肢1860例,右下肢231例),双下肢24例;未植入VCF的1897例DVT的分型及病变部位见表1,2.其中伴有下腔静脉远心端血栓形成71例.
作者：韩冰；葛长青；张宏光；周晨光；吉国辉；杨铮；张亮 刊期： 2012年第06期
目的 探讨体外诱导和纯化CD4+ CD25-T淋巴细胞(effector T cell,Teff)转化为CD4-CD8-双阴性调节T细胞(double negative regulatory T cell,DN Treg)的适条件.方法 采用免疫磁珠分选方法提取C57BL/6小鼠的CD4+ CD25-T淋巴细胞、DBA/2小鼠的成熟树突状细胞共培养,加入不同剂量的IL-2,通过流式细胞检测CD4-CD8-T细胞的转化比例并确定适条件,免疫磁珠阴性选择分选提纯转化的CD3+ CI4-CD8-T细胞,流式细胞仪检测转化的CD4-CD8-调节T细胞对CD4+ CD25-效应T细胞增殖抑制情况.结果 CD4+ CD25-T淋巴细胞与DBA/2小鼠的树突状细胞共培养6d后检测CD4-CD8-调节T细胞的转化比率为6.21％ ±2.03％,实验组加入不同浓度IL-2的转化率:A组(25 ng/ml)为14.77％±2.15％,B组(50 ng/ml)为21.29％±2.68％,C组(75 ng/ml)为43.45％ ±4.45％,D组(100 ng/ml)为28.59％±3.05％,IL-2浓度在75 ng/ml时,转化获得率高(C组与对照组、实验A、B、D组比较分别t=10.700,8.288,6.158,3.932,均P＜0.05)；分离提纯CD4-CD8-双阴性调节细胞纯度达到98.10％,CD4-CD8-双阴性调节细胞与CFSE染色的CD4+ CD25-T淋巴细胞、小鼠树突状细胞共培养6d,实验组增殖指数为1.15明显低于对照组2.07.结论 小鼠CD4+ CW25-T淋巴细胞在体外,成熟树突状细胞刺激下可转化为CD4-CD8-双阴性调节T细胞,IL-2可显著提高其转化率.
作者：苏万春；冷希圣；张栋；高鹏骥；朱继业 刊期： 2012年第06期
目的 探讨3种不同肝血流阻断方法对半肝切除术手术预后的影响.方法 总结分析216例半肝切除术患者的临床资料,按术中所采用的肝血流阻断方法将患者分为3组:Pringle法为A组98例,选择性出入肝血流阻断术为B组71例,肝悬吊法联合选择性出入肝血流阻断术为C组47例.结果 3组间平均手术时间差异无统计学意义(分别t =0.72,0.83,0.67,均P＞0.05)；A组平均术中出血量为和平均输血量均明显多于B、C组(分别t=3.72,3.83,4.11,4.07,均P＜0.05),B、C两组间差异无统计学意义(t=1.08,P＞0.05)；A组患者术后第1、3天血清白蛋白水平显著低于B、C组(分别t =3.65,3.77,3.90,3.74,均P＜0.05)；A组患者术后第3、5天血清总胆红素水平明显高于B、C组(分别t=4.13,5.01,4.09,3.99,均P＜0.05)；A组术后第1、3、5天血清丙氨酸转氨酶水平显著高于B、C组(分别t=5.36、6.14,5.70,7.01,4.94,3.98,均P＜0.05)；A组患者术后并发症发生率明显高于B、C组(分别x2 =13.71,23.56,均P＜0.05).B、C组患者术后肝功能变化及并发症发生率差异无统计学意义(均P＞0.05).3组恶性肿瘤患者的术后3年生存率差异无统计学意义(t=2.38,P＞0.05).结论 半肝切除术中采用选择性出入肝血流阻断术或与肝悬吊法联合应用,均可显著减少术中出血,减轻术后肝功能损害及降低术后并发症的发生率.选择性出入肝血流阻断术可作为半肝切除术中血流阻断的首选方法.
作者：张成武；赵大建；刘杰；金望迅；吴伟顶 刊期： 2012年第06期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
