尿毒症瘙痒症的发病机制与治疗进展

尿毒症瘙痒症的发病机制与治疗进展

尿毒症瘙痒症严重影响着终末期肾病患者的生活质量，其发病机制较为复杂，治疗效果有限，一直是困扰患者和医生的临床难题。本文介绍了免疫炎症假说、阿片类物质假说、皮肤干燥症、血浆组胺水平、高磷和高钙血症等尿毒症瘙痒症的发病机制；同时探讨了尿毒症瘙痒症的治疗进展。

作者：赵景宏；王沂芹；王代红 刊期： 2014年第03期

以皮肤紫癜为表现的干燥综合征一例

干燥综合征（Sjgren syndrome，SS）是以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的慢性系统性自身免疫疾病，可累及肺脏、肝脏、肾脏、血液及皮肤等多个脏器。以紫癜为皮肤损伤表现的干燥综合征较为少见，现将我科收治的一例以反复发作皮肤紫癜为临床特点的干燥综合征病例报告如下：患者女性，36岁，教师。因“反复四肢瘀点、瘀斑2年，加重2周”于2013年10月22日入院。患者2年前受凉后出现四肢散在瘀点、瘀斑，伴有皮肤瘙痒，查尿常规尿蛋白（±）、潜血（±），在当地医院诊断“过敏性紫癜”。给予糖皮质激素、双嘧达莫、抗过敏等治疗后好转。1年前患者四肢再次出现瘀点、瘀斑，当地给予地塞米松治疗后缓解，但停药2周后皮肤病变再次加重，伴有乏力，遂来我院门诊就诊，尿检：尿蛋白（＋）、潜血（＋），以“过敏性紫癜、紫癜性肾炎”收入院。既往史及家族史无特殊，长期从事教师工作。入院查体：体温36．7℃，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压102／62 mmHg（1 mmHg ＝0．133kPa）；双下肢皮肤可见多处瘀点、瘀斑，压之不褪色，无浮肿；全身浅表淋巴结未触及肿大，无关节疼痛及畸形；双肺查体阴性；心率95次／min，音纯，律齐；腹部平软，无压痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

作者：林利容；张建国；肖菲；戴欢子；张炜炜；杨聚荣；李开龙；何娅妮 刊期： 2014年第03期

慢性肾脏病患者的体力活动与估算的肾小球滤过率变化

在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，体力活动可能会消解促进病情进展的代谢紊乱。为了阐明这个问题，近美国学者进行了一项包括256例参与者的纵向队列研究，参与者的估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）基线水平15～59 ml／（min·1．73 m2）为入围标准。应用4周体力活动史问卷对体力活动进行量化。采用广义估算方程来测试体力活动与eGFR 变化的相关性。基线水平的平均eGFR 为42 ml／（min·1．73 m2）。在中位数3．7年的随访中，eGFR 的平均变化为每年-7．6％（四分位距，-16．8％～4．9％）。每周体力活动＞150 min 的参与者，eGFR 的下降率小（平均每年-6．2％，而不活动者则为-9．6％）。校正分析显示，每周的体力活动时间每增加60 min，eGFR 的每年下降率就会减少0．5％（95％ CI 0．02～0．98，P ＝0．04）。敏感性分析显示，在没有心血管疾病或糖尿病者或者有中、高度体能者之间，结果是相似的。在问卷调查结束时，将eGFR 校正后发现，体力活动与终末期肾病的发生率（34例次）之间没有关联性。综上所述，CKD 患者的体力活动增加与eGFR 的下降率减少相关联。

作者：王建中 刊期： 2014年第03期

腹膜透析长期随访质量控制的关键因素

提高腹膜透析患者的生存质量是腹膜透析医生目前面临的重要课题，而坚持长期的随访，注重随访的质量控制对提高腹膜透析患者的生存质量至关重要。本文针对腹膜透析长期随访质量控制的一些关键因素进行了讨论。

作者：陈孟华 刊期： 2014年第03期

维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题

贫血是维持性血液透析患者的重要临床表现，也是预后不良的独立危险因素。有效治疗贫血是改善患者长期存活质量的重要组成部分。目前推荐血红蛋白（Hb）靶目标值在110～120 g/L之间。Hb水平波动幅度过大影响血液透析患者的死亡率。患者促红细胞生成刺激素（ESA）治疗反应低下（ESA抵抗）与缺铁、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、溶血、透析不充分等多方面因素相关。血液透析患者应提高血红蛋白监测频率、联合应用ESA及静脉铁剂纠正贫血的治疗策略。血液透析患者抗贫血治疗不仅要平稳达到指南推荐的目标水平，更要使Hb水平成功地稳定在目标范围之内。

作者：林洪丽；王静 刊期： 2014年第03期

本刊对来稿中表格的要求

作者：《中华肾病研究电子杂志》编辑部 刊期： 2014年第03期

从循证医学到精准医学的思考

20世纪临床医学大的进步，是从以个人经验及直觉为基础的传统个性化治疗，进化到基于基础及临床研究数据的循证医学，如同一场革命，短时间内，改变了临床医师的思维方法与实践模式。但是，基于对疾病模糊的诊断、分期、评估而实施的临床研究，常常产生模糊的结论，远离临床实际，甚至起到误导作用。许多疾病治疗指南的“半衰期”仅有10年。学者们试图以“改良”来弥补当今循证医学的先天不足，但效果甚微。因此，21世纪的今天，临床医学需要另一次理念的革命，超越循证医学，从分子生物学本质思考疾病，依据驱动因子将疾病重新分类，实现对疾病精准的诊断、分期、评估，以达到精准的预防及治疗，从而迈向精准医学的时代。

作者：肖飞 刊期： 2014年第03期

《中华肾病研究电子杂志》征稿启事

作者：《中华肾病研究电子杂志》编辑部 刊期： 2014年第03期

肾脏病磷代谢紊乱的机制和防治

人体磷平衡主要决定于饮食摄入、体内利用及肾脏排泄。饮食中的磷含量、甲状旁腺素及活性维生素D可通过调节肠道及肾脏钠磷转运子表达维持血磷在恒定的水平。慢性肾功能不全患者在肾功能减退初期，甲状旁腺素及成纤维细胞生长因子23（FGF-23）升高可促进磷从肾脏排泄不表现出高磷，后期由于肾单位进一步减少而呈现高磷状态，高磷血症已被证明与心血管事件的发生和死亡率有着密切的关系。目前高磷血症在国内透析患者中的发生率居高不下，同时由于国内缺乏透析营养师、透析剂量相对不足、新型磷结合剂未普及等诸多原因，致使高磷血症的治疗效果较差。传统降磷治疗手段包括限磷饮食、应用磷结合剂和透析清除，而量化评估透析患者磷代谢各个环节，有针对性的开展个体化治疗方案将是解决高磷血症难题的关键。本文将围绕正常磷代谢、慢性肾病患者磷代谢异常以及高磷血症治疗策略的新进展进行讨论。

作者：陈靖；王梦婧 刊期： 2014年第03期

腹膜透析对Ⅰ、Ⅱ型心肾综合征治疗作用的研究进展

心肾综合征（CRS）是一种心脏和肾脏功能障碍并存的复杂疾病，发病率高，治疗方案复杂。在缓解Ⅰ、Ⅱ型心肾综合征患者的充血性心衰症状方面，传统的治疗方案主要为利尿剂治疗和血液超滤，但这两种方案都存在一定的不足之处。近年来，多项研究显示腹膜透析在治疗Ⅰ、Ⅱ型心肾综合征时，能够纠正患者容量负荷过重，改善心功能，减少再住院率，也是一种有效的治疗方法。本文主要就近国际上有关腹膜透析在Ⅰ、Ⅱ心肾综合征中的治疗效果、作用机制和可行性研究进展作一综述。

作者：李舒；倪兆慧 刊期： 2014年第03期

常染色体显性遗传性多囊肾病的新疗法

常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是人类常见的遗传性肾脏病。大约50％的ADPKD患者在60岁之前出现肾功能衰竭。常规的囊肿内引流术或囊肿去顶减压术已被证明效果不佳。曾有研究报告，血管紧张素转换酶抑制剂能够减慢ADPKD患者的肌酐清除率下降。近年来通过4种不同分子机理的新疗法进入了ADPKD的临床试验：血管加压素受体拮抗剂、mTOR（mammalian target of rapamycin，哺乳动物雷帕霉素标靶）抑制物、生长抑素类似物以及他汀类药物。血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦（tolvaptan），能够阻断加压素介导的液体向多囊肾囊肿内转运，减慢囊肿增长和肾功能下降的速度。但是托伐普坦价格较贵，副作用多而难以耐受，如多尿、夜尿、烦渴和肝脏毒性等。

作者：王建中 刊期： 2014年第03期

腹膜透析患者腹膜转运功能的影响因素及其维护

腹膜透析是终末期肾脏病患者的重要替代治疗方式，尽管其短期技术存活率较好，但长期治疗后导致的超滤衰竭，仍然是退出治疗的主要原因。葡萄糖透析液所致的腹膜功能下降与其血管增生和腹膜纤维化密切相关，但是糖尿病、尿毒症毒素、药物、腹膜炎、残余肾功能等诸多因素也影响着腹膜的属性。现就相关的影响因素及其可能的干预方法进行综述。

作者：曹雪莹；周建辉；蔡广研；陈香美 刊期： 2014年第03期

血液透析患者高血压诊治新进展

血液透析患者高血压患病率高，对预后有显著影响。由于血液透析患者的血压随透析周期容量的周期性变化而呈现周期性变化，给血液透析患者血压的准确评价带来困难。应重视不同时间点血压测量对血液透析患者血压评价的重要性。血液透析患者血压控制的靶目标需依据患者的具体情况决定，尤其须考虑患者容量和心脏状态。在治疗方面，容量控制与稳定是关键。降压药的选择应考虑透析对药物的清除情况，长效钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂和αβ受体阻滞剂类药物在血液透析高血压治疗中占有重要地位。

作者：丁小强；余金波 刊期： 2014年第03期

动静脉内瘘功能不良患者住院病历书写要点

动-静脉内瘘功能不良是血液透析患者血管通路常见并发症，部分患者需要住院治疗，该文分析了因动静脉内瘘功能不良入院患者的入院病历、诊断、手术记录、出院记录等方面的书写特点。强调，主诉描述要简练规范，现病史书写应围绕血管通路情况进行描述，不可忽视相关既往史，专科体检需要描述供血动脉系统检查及内瘘视、触、听诊情况，手术记录要详细，出院记录中出院医嘱应侧重于对血管通路知识的宣教。

作者：王玉柱；张丽红 刊期： 2014年第03期

慢性肾脏病患者病理类型与血压水平及昼夜节律变化的关系

目的：分析慢性肾脏病（CKD）患者不同病理类型与血压水平和昼夜节律异常的相关性，及后者与肾小动脉病变程度的关系。方法收集济南军区总医院、解放军117医院、北京大学第三医院2008年至2013年行肾活检且行24 h动态血压监测的CKD患者1746例，根据2013年欧洲高血压实践指南对患者血压进行分析判断。24 h平均血压≥130/80 mmHg为高血压；夜间血压下降幅度＝[（白天血压-夜间血压）/白天血压]×100％；夜间血压下降＞20％为深勺型节律，10％～20％为勺型节律，＜10％为非勺型节律，＜0％为反勺型节律；将深勺型和勺型定义为正常血压节律，非勺型和反勺型定义为异常血压节律。病理诊断与分型参照1995年WHO肾小球疾病组织学分型修订方案和国内2001年肾活检病理诊断标准指导意见。肾脏小动脉损伤评分参照IgA肾病牛津分型的评分标准进行评分。结果（1）1746例患者年龄（47．4±24．9）岁，男性929例（占53．2％）；24 h 平均血压≥130/80 mmHg 560例（32．1％）、白天平均血压≥135/85 mmHg 474例（27．1％）、夜间平均血压≥120/70 mmHg 762例（43．6％）；深勺型血压38例（2．2％）、勺型血压647例（37．1％）、非勺型血压908例（52．0％）、反勺型血压155例（8．9％）。（2）不同病理类型CKD患者高血压发生率为，糖尿病肾病75．5％（74例）、局灶节段肾小球硬化症41．8％（62例）、IgA肾病39．2％（246例）、狼疮性肾炎25．2％（41例）、膜性肾病22．3％（37例）、肾小球轻微病变与系膜增生性肾小球肾炎18．4％（100例），各组之间差异有统计学意义（χ2＝163．309，P＜0．001）。不同病理类型CKD患者血压昼夜节律异常发生率为，糖尿病肾病81．6％（80例）、局灶节段肾小球硬化症64．2％（95例）、IgA 肾病66．7％（419例）、狼疮肾炎58．9％（96例）、膜性肾病51．8％（86例）、肾小球轻微病变与系膜增生性肾小球肾炎52．9％（287例），各组之间差异有统计学意义（χ2＝48．087，P＜0．001）。（3）根据IgA肾病牛津评分对肾组织小动脉进行评分，0～1分（未见小动脉明显病变）789例，其中高血压发生率10．6％（84例）、血压节律异常发生率57．9％（457例）；2～4分（肾小动脉轻度病变）632例，其中高血压发生率35．4％（224例）、血压节律异常发生率56．0％（354例）；5～7分（肾小动脉重度病变）326例，其中高血压发生率77．3％（252例）、血压节律异常发生率74．2％（242例），分别比较差异有统计学意义（χ2＝475．8，χ2＝219．647；P＜0．001）。秩相关性分析显示，血压水平越高以及夜间血压水平下降越少，肾脏小动脉损伤越重。结论 CKD患者高血压和血压节律异常发生率高，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病患者；CKD患者肾脏小动脉病变程度与高血压及血压节律异常相关。

作者：方曙波；王国政；王方芳；王军 刊期： 2014年第03期

出版说明

作者：《中华肾病研究电子杂志》编辑部 刊期： 2014年第03期

螺内酯对腹膜透析患者的长期效应

经血液透析或腹膜透析治疗的终末期肾脏病（end-stage renal failure，ESRD）患者，常常合并左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）、纤维化和毛细血管减少。导致CKD（chronic kidney disease，CKD）患者发生心肌病和左心室衰竭的主要机制有三个：压力超负荷、容量超负荷、以及CKD相关的非血液动力学因素。LVH的晚期事件包括泵衰竭和心律失常性猝死。因此，需要一种新的治疗模式来预防和逆转ESRD患者的LVH和心肌纤维化。据报道，盐皮质激素受体拮抗剂能够改善慢性心力衰竭和心肌梗塞后心力衰竭患者的生存期，并能减少左心室的质量。然而，有关盐皮质激素受体阻断剂对透析患者的作用报道很少，样本也小，尚不足以得出相关结论。

作者：王建中 刊期： 2014年第03期