《中国医师进修杂志》编辑部
目的：探讨右美托咪啶复合舒芬太尼对游离皮瓣移植术后镇痛效果及血管危象的影响。方法选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期行游离股前外侧皮瓣移植修复软组织缺损患者40例，按随机数字表法分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组20例。Ⅰ组患者自控静脉镇痛（PCIA）药物：舒芬太尼1.0μg/（kg · d）+托烷司琼5 mg/100 ml，Ⅱ组PCIA药物：舒芬太尼1.0μg/（kg · d）+右美托咪啶1.0μg/（kg·d）+托烷司琼5 mg/100 ml。两组PCIA泵持续量2 ml/h，单次负荷剂量2 ml，锁定时间15 min。记录两组疼痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分、术后48 h内PCIA泵按压次数、术后满意度评分及不良反应和血管危象发生情况。结果Ⅱ组术后6、12、24及48 h VAS均明显低于Ⅰ组[（2.18±0.41）分比（3.00±0.63）分、（2.64±0.51）分比（3.82±0.60）分、（2.55±0.52）分比（3.36±0.51）分和（2.27±0.47）分比（3.09±0.70）分]，Ramsay 镇静评分均明显高于Ⅰ组[（2.42±0.51）分比（2.00±0.58）分、（2.74±0.45）分比（2.11±0.57）分、（2.58±0.51）分比（2.05±0.52）分和（2.53±0.51）分比（2.00±0.47）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组术后48 h内PCIA泵按压次数明显少于Ⅰ组[（3.75±1.45）次比（8.25±2.61）次]，术后满意度评分明显高于Ⅰ组[（2.47±0.51）分比（1.60±0.50）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组总不良反应发生率和血管危象发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论右美托咪啶辅助术后镇痛，可稳定患者术后情绪，增强镇痛效果，降低阿片类药物的需要量及不良反应，患者术后满意度高，且未增加血管危象的发生率。
作者：王冬冬；马婷婷；黄凯 刊期： 2017年第01期
镇静治疗已成为重症医疗的重要组成部分。但对于机械通气患者的镇静深度，不仅学术上仍存在一些争论，而且在不同医院的临床实施中也存在较大的差异。2016年9月在大连召开的中国危重病医学大会上，一场有关“机械通气患者是否应当保持浅镇静状态？”的辩论吸引了众多与会代表的积极参与。各方专家旁征博引，演绎了一场精彩的辩论，同时对临床医师如何正确认识与实施浅镇静策略提供了有益的指导意见。
作者：刘京涛；杨毅；安友仲；马朋林；马晓春 刊期： 2017年第01期
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）代表一个医院、一个地区甚至一个国家的危重症急救水平。近年，ECMO技术取得了长足发展，已经成为严重呼吸或循环衰竭患者进行有效支持的重要工具[1-2]，使心肺得以充分地休息，为心肺功能的恢复赢得了宝贵时间。
作者：徐磊；鹿兴 刊期： 2017年第01期
目的：探讨血小板、血清钠和血清肌酐水平对肝衰竭患者预后判断的价值。方法回顾分析155例肝衰竭患者的临床资料，根据预后情况将患者分为好转存活组（87例）和恶化死亡组（68例），将每例患者的住院时间分为四个大致相等的时间阶段，即得T1～T5共5个时间点，比较这5个时间点两组患者血小板、血清钠及血清肌酐的水平和异常率。结果恶化死亡组T3～T5血清肌酐水平明显高于好转存活组[（102.14±75.67）μmol/L 比（78.21±26.68）μmol/L、（116.45±110.64）μmol/L比（78.77±29.25）μmol/L、（161.43±153.23）μmol/L比（76.40±27.26）μmol/L]，而 T1～T5血清钠、血小板水平明显低于好转存活组[（135.05±6.24） mmol/L 比（137.52±5.26） mmol/L、（137.01±4.99） mmol/L 比（139.00±3.89） mmol/L、（134.80±16.74） mmol/L 比（139.15±3.77） mmol/L、（134.40±11.69） mmol/L 比（138.30±8.75） mmol/L、（133.30±8.93）mmol/L比（139.01±9.10）mmol/L，（122.46±72.59）×109/L比（149.70±71.70）×109/L、（110.18±65.10）×109/L 比（152.09±82.79）×109/L、（107.32±70.49）×109/L 比（169.32±100.65）×109/L、（97.06±58.15）×109/L比（183.57±112.68）×109/L、（94.66±57.00）×109/L比（191.36±118.64）×109/L]，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶化死亡组T3～T5血清肌酐异常率、T2～T5血清钠异常率及T1～T5血小板异常率均明显高于好转存活组[血清肌酐：22.06%（15/68）比6.90%（6/87）、27.49%（19/68）比8.05%（7/87）、42.65%（29/68）比10.34%（9/87），血清钠：32.35%（22/68）比13.79%（12/87）、39.71%（27/68）比14.94%（13/87）、48.53%（33/68）比12.64%（11/87）、60.29%（41/68）比11.49%（10/87），血小板：45.59%（31/68）比21.84%（19/87）、55.88%（38/68）比24.14%（21/87）、54.41%（37/68）比25.29%（22/87）、55.88%（38/68）比21.84%（19/87）、61.76%（42/68）比20.69%（18/87）]，差异有统计学意义（P＜0.05），而且各时间点均以血小板异常率高。结论在肝衰竭恶化死亡患者的病变过程中，相对于血清钠及血清肌酐，血小板是先易受到影响的指标；血小板可能是肝衰竭患者临床转归预测的敏感指标。
作者：莫穆隆；梁柱石；周德玫；周甦；程璐宁；钟大明 刊期： 2017年第01期
目的：探讨慢性乙型肝炎（CHB）患者的红细胞容积分布宽度（RDW）与肝纤维化严重程度的相关性。方法连续性选择CHB患者164例，根据基于4项因素肝纤维化指数模型（FIB-4）指数分为低值组（FIB-4＜1.45，116例）、中值组（FIB-41.45~3.25，31例）及高值组（FIB-4＞3.25，17例），比较各临床资料及实验室指标；再根据 RDW 的四分位数将患者分为Ⅰ组（RDW＜0.113，43例）、Ⅱ组（RDW 0.113~0.119，40例）、Ⅲ组（RDW 0.120~0.127，43例）、Ⅳ组（RDW＞0.127，38例），比较FIB-4；采用Spearman法对RDW与FIB-4进行相关分析。结果低值组、中值组、高值组RDW和天冬氨酸氨基转移酶（AST）逐渐升高[0.117±0.011、0.122±0.010、0.134±0.018和（18.9±7.3）、（28.2±10.4）、（44.1±13.3）U/L]，而血小板逐渐降低[（211.3±48.8）、（159.3±40.0）、（150.4±31.2）×109/L]，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组FIB-4逐渐增高（1.07±0.74、1.11±0.56、1.35±0.70、2.03±1.06），差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman相关分析结果显示，FIB-4与RDW呈显著正相关（r=0.447，P＜0.01）。结论 CHB患者随着FIB-4升高RDW也随着增加，RDW与纤维化严重程度密切相关，RDW可能对肝纤维化的进程有潜在的评估价值。
作者：叶扬；钮志林；高胜利；徐密琴 刊期： 2017年第01期
一直以来，脓毒症是ICU内患者常见的疾病之一，因其病情危重、病死率高且医疗费用昂贵而备受关注。脓毒症的定义及诊断标准自1991年首次提出以来，逐渐被广泛接受并应用于临床上。随着医疗技术水平的进步和发展，临床医生对于脓毒症患者器官与细胞功能障碍及病理生理机制的认识趋于完善成熟，脓毒症定义及诊断标准也在不断更新。然而，国际专家组每次对脓毒症定义及诊断标准做出的修订都会引起重症医学界广泛而激烈的讨论。
作者：李笑男；李文雯 刊期： 2017年第01期
ICU 重症患者营养不良的发生率在30%~50%[1]，而营养不良导致重症患者总住院时间及住ICU时间明显延长、并发症增多，尤其是感染性并发症及病死率明显上升，总住院费用增加45%~102%[2]，医患矛盾风险增加。重症患者的营养治疗近年越来越受到重视，其临床获益也得到进一步的验证。营养治疗是重症患者综合治疗的重要一环，尤其是感染患者，只有其营养状态好转、机体抵抗力改善，才能真正治愈，否则即使感染一度得到控制，也容易发生二重感染，导致病情加重，甚至死亡。大量重症患者营养治疗相关的研究性文献不断涌现，在此基础上不同国家和地区分别制定了相应的临床营养实践指南，为指导和规范临床实践提供了帮助，同时也存在一些争议。现就重症患者的营养治疗问题进行阐述和分析。
作者：张久之；万献尧 刊期： 2017年第01期
目的：探讨单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿疝的安全性和可行性。方法回顾性分析单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针手术治疗儿童腹股沟嵌顿疝32例的疗效。结果32例患儿均顺利完成手术。25例单侧疝手术时间（16.24±4.67） min，7例双侧疝手术时间（21.69±5.85）min，术中出血量（2.50±0.56）ml。患儿术后肠蠕动恢复时间（16.42±4.86）h，术后住院时间（3.25±0.82）d。术中探查合并对侧隐匿疝7例，嵌顿疝内容物27例为肠管，3例为卵巢，2例为大网膜。手法和无损伤钳协助复位均顺利还纳，32例嵌顿疝内容物血运均良好。随访（15.62±5.34）个月，无复发及睾丸或卵巢萎缩。结论单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿疝可高位结扎疝囊，且不破坏腹股沟管解剖结构，直视下探查嵌顿疝内容物损伤情况，术中可同时处理对侧隐匿疝。该技术安全、有效、微创，值得临床推广应用。
作者：沈刚；李功俊；周立军；陈媛；王晓一 刊期： 2017年第01期
目的：比较普通内镜与放大内镜联合窄带成像技术（ME-NBI）在早期胃癌及癌前病变诊断中的价值。方法回顾性分析因早期胃癌或癌前病变行内镜黏膜下剥离术（ESD）并临床资料完整的患者56例，其中术前行普通内镜检查21例；行ME-NBI检查35例，21例行ME-NBI下靶向活检。以ESD术后病理诊断结果为诊断早期胃癌金标准，计算各检查方法的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并进行比较。结果 ME-NBI诊断早期胃癌的敏感度、准确度均高于普通内镜下活检[96.0%（24/25）比45.5%（5/11）和88.6%（31/35）比61.9%（13/21）]，差异有统计学意义（P＜0.01或＜0.05）。ME-NBI下靶向活检诊断早期胃癌的敏感度高于普通内镜下活检[86.7%（13/15）比45.5%（5/11）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。ME-NBI和ME-NBI下靶向活检对早期胃癌检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 ME-NBI及ME-NBI下靶向活检对早期胃癌及癌前病变的诊断价值均优于普通内镜下活检；ME-NBI与ME-NBI下靶向活检对早期胃癌的检出率相近。
作者：姜舒馨；宫爱霞；葛林梅；夏楠；冷敬；李梅；刘艳洁 刊期： 2017年第01期
“抗生素元年”以来，抗生素在人类战胜各类感染性疾病过程中发挥了关键作用，但近年日益突出的多重耐药（multi-drug resistance，MDR）问题正在不断向临床抗感染治疗发起冲击。相对于敏感菌感染或未感染者，MDR感染患者存在病死率高、感染后住院时间和住ICU时间延长、诊断及治疗的费用增加、抗生素不良反应风险增加及成为传播源等危害[1]，患者及家属面临极大的生活困扰及经济负担。因此，有效减缓MDR的产生，防控其传播，成为保障治疗效果、改善预后的重要环节。这一议题引起了全球医学界、政府与社会的广泛关注。
作者：娄然；姜利 刊期： 2017年第01期
目的：分析孕前腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全的妊娠结局。方法回顾性分析78例因宫颈功能不全行孕前宫颈峡部环扎术患者的临床资料，其中40例行腹腔镜下宫颈峡部环扎术（腹腔镜组），38例行经阴道宫颈峡部环扎术（经阴道组），比较两组手术时间、并发症、妊娠期宫颈长度、孕周延长时间、分娩孕周、围生儿体质量、围生儿存活率、宫腔感染率等。结果腹腔镜组妊娠期宫颈长度、孕周延长时间、围生儿体质量、足月分娩率和围生儿存活率明显高于经阴道组[（4.35±0.52）cm比（3.51±0.66）cm、（116.7±9.8）d比（90.2±5.2）d、（3050±759）g比（2500±431）g、60.0%（24/40）比31.6%（12/38）和95.0%（38/40）比78.9%（30/38）]，宫内感染率明显低于经阴道组[2.5%（1/40）比18.4%（7/38）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间和手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论孕前腹腔镜下宫颈峡部环扎术后能够维持宫颈功能不全患者妊娠期有效的宫颈长度，提高手术成功率，延长孕周，改善围生期结局。
作者：李全香；严凤 刊期： 2017年第01期
作者：《中国医师进修杂志》编辑部 刊期： 2017年第01期
目的：评价右美托咪啶局部用药对左布比卡因超声引导下胫神经阻滞半数有效浓度（EC50）的影响。方法拟在超声引导下胫神经阻滞下行跟骨手术患者40例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法将其分为两组左布比卡因组（L组）和左布比卡因混合右美托咪啶组（LD组），每组20例。采用B超联合神经刺激器引导定位，行术侧胫神经阻滞，分别局部注射左布比卡因（L组）或左布比卡因与20μg右美托咪啶混合液（LD组）20 ml，左布比卡因初始浓度0.35%，按序贯法确定下一例左布比卡因浓度，相邻浓度比值为1.2。采用Dixon-Massey法计算左布比卡因EC50及95%CI。结果 LD组左布比卡因胫神经阻滞EC50明显低于L组[0.31%（95%CI 0.29%～0.32%）比0.43%（95%CI 0.39%～0.45%）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生低血压、镇静过度、呼吸抑制或局部麻醉药中毒等不良反应。LD组有2例发生一过性心动过缓，1例无需治疗，另1例用阿托品后纠正；L组无心动过缓发生。结论局部应用小剂量右美托咪啶可对左布比卡因胫神经阻滞产生显著的强化作用。
作者：王庆亮；况倩倩；胡志向；韩希文 刊期： 2017年第01期
重症患者在感染、创伤、休克等因素打击下，易出现新发生的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）或在原有慢性肾功能不全基础上急性加重。急性恶化的肾脏功能与其他重要器官（心、肺、肝、脑等）的功能相互影响及AKI本身对代谢产物、容量及酸碱平衡等的影响，导致患者病情进一步加重，进而可能影响患者预后。因此，需要密切关注重症患者肾脏功能，尽可能避免AKI的发生，一旦发生AKI时应尽量做到早诊断、早治疗。但在临床过程中，如何做到早期准确地诊断以及AKI的规范化治疗策略、肾脏替代治疗（renal replacement therapy， RRT）应用规范等仍缺乏统一的理想标准，仍是目前的热点与难点。
作者：黄英姿；杨毅 刊期： 2017年第01期
作者： 刊期： 2017年第01期
作者： 刊期： 2017年第01期
目的：分析骨膜骨肉瘤的发病特点、发病部位及治疗方法与预后的关系。方法对收治的1例骨膜骨肉瘤患者进行回顾性分析，并对近年中国知网数据库报道的35例患者进行总结分析。结果收治的骨膜骨肉瘤患者女，16岁，发生于胫骨，行广泛切除术，术后3个月随访无复发转移。文献报道的35例患者中，发病年龄以14～35岁为主，女性稍多于男性（19例比16例），发病部位以胫骨和股骨为主；35例均行手术治疗，转移4例；手术联合化疗6例。结论骨膜骨肉瘤患者女性稍多于男性；发病部位以胫骨和股骨为主；化疗疗效不确切，广泛切除为其有效治疗手段；术后转移率低，转移部位及特点不确切。
作者：邱晓明；甄平；刘健；乔永杰；赵青 刊期： 2017年第01期
重症医生对重症病理生理的深入理解带来重症医学近年的飞速发展，正由于有了更多贴近病理生理的工具和手段，重症医生才能够真正理解重症治疗给患者带来的影响，而重症超声正是这一类工具的典型代表。重症超声具有床旁、快速、实时、动态、可重复的特点，因而能够在重症领域得到迅速而稳定的发展[1]；当经济便携型超声机器不断面世后，重症超声更是在多数ICU内变得随手可及。重症超声具有的疾病特异性、器官特异性、流程特异性及与重症治疗的无缝整合特性使其彰显出在重症领域长久立足的生命力。早在20世纪80年代，心脏超声就已应用于重症患者，然而，只有当Lichtenstein[2]将超声用于重症患者肺部病变的检查，形成肺部超声的影像学理论及流程，并应用于重症患者肺部病变的诊治之后，重症超声才真正地进入了由重症医生主导的时代，并逐步整合于心肺复苏、重症血流动力学治疗、重症呼吸治疗等重症医生的日常诊治中去，跟随重症医生的思维，遵循重症超声的流程，扫描不同的目标器官，成为重症治疗的一把有利武器。
作者：朱然；马晓春 刊期： 2017年第01期
目的：探讨老年基底节区脑出血患者发生早期神经功能恶化（END）的危险因素及对早期预后的影响。方法纳入确诊为基底节区脑出血的老年患者139例，根据有无END分为END组（59例）和非END组（80例），回顾性分析两组患者的临床资料。患者于出院后3个月进行随访，采用改良Rankin量表评估预后，采用Logistic回归分析判定发生END的独立危险因素。结果 END发生率为42.4%（59/139）。END组预后不良发生率明显高于非END组[78.0%（46/59）比30.0%（24/80）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。END组入院加拿大卒中量表（CSS）评分明显低于非END组[（5.2±2.1）分比（6.9±1.7）分]，而入院白细胞计数、血肿体积和出血破入脑室率明显高于非END组[（10.7±2.9）×109/L比（7.9±2.4）×109/L、（17.4±14.9）ml比（11.2±10.5）ml和42.4%（25/59）比18.8%（15/80）]，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别构成、年龄、入院收缩压、舒张压、体温、随机血糖、纤维蛋白原、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间以及高血压、吸烟史、脑卒中史、糖尿病、高脂血症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Logistic回归分析结果显示，出血破入脑室和入院白细胞计数是老年基底节脑出血患者发生END的独立危险因素（P<0.05或<0.01）。结论老年基底节区脑出血患者容易发生END，出血破入脑室和入院白细胞计数是老年基底节脑出血患者发生END的独立危险因素，并且患者的早期预后较差。
作者：赵冠焱；周志宇；蓝欢 刊期： 2017年第01期
精囊囊肿是发生于男性性腺的一种良性少见病，多见于20～40岁男性性生活旺盛期。精囊囊肿发病早期比较隐匿，常无明显症状，许多患者是在体检或疑有其他病症检查时偶然发现。大部分患者表现为血精、血尿、会阴痛、射精痛、膀胱刺激征、伴阴囊放射痛以及不育，所以容易误诊。随着囊肿逐渐增大压迫膀胱颈部出现排尿困难而引起患者注意。B超、CT或MRI检查能对精囊囊肿进行初步定性定位诊断。我科曾收治的1例巨大精囊巧克力囊肿患者行经腹腔开放性手术治疗，现报道如下。
作者：钱余；贡东卫；周恩谱；傅强 刊期： 2017年第01期
中国医师进修杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会
