汪继东
慢性胃溃疡是否会癌变是长期争论的问题，各家报道不一。本文报告52例局限于胃角切迹的溃疡，通过内镜追踪随访，发现14例溃疡癌变，癌变率26.9%，其中早期癌变7例。文章分析其内镜及临床资料，旨在探讨溃疡癌变的特点，以期早诊、早治。1 临床资料 我院1990-1998年内镜室共检出52例局限于胃角切迹的溃疡，男34例，女18例，男∶女 2∶1，年龄30～75岁，平均54岁，溃疡直径0.3 cm×0.5 cm～1.0 cm×2.0 cm，其形状圆型21例，三角型18例，线型4例，不规则9例，溃疡中央均糜烂，附有程度不同的黄苔，周边黏膜充血、水肿呈凹凸不平结节状。所有病例在镜下于溃疡中央，内侧缘，周边隆起部位各取一块组织，分别装入不同编号的容器送病理学检查。第一次病理确诊溃疡后，即给抗消化性溃疡的内科正规治疗(包括防复发、抗幽门螺杆菌等治疗)，每3个月定期随访一次内镜及病理检查。2 结 果 52例胃角切迹溃疡，14例经病理检查或手术后证实属溃疡癌变，14例活检部位8例在内侧缘，2例中央，4例周边隆起组织，诊断以全国胃溃疡癌变研究协作组关于胃溃疡癌变的诊断为标准［1］，其中早期癌变7例，余为进展期胃癌(溃疡型5例，蕈伞型1例，混合型癌1例)，癌组织类型腺癌6例(低—高度分化)，粘液细胞癌4例，鳞癌2例，类癌2例。14例癌变者，3例坚持治疗，占癌变率21.4%，10例间断性服药，1例自行停止，共占癌变率78.5%，癌变时间>5 a 3例，3～5 a 8例，1～3 a 2例，<1 a 1例。
作者：刘丕卫；茅静娟；沈俊 刊期： 2001年第03期
本文报告30 a来收治的胃十二指肠血吸虫病12例，旨在提高对该病的再认识。1 临床资料 本组男11例，女1例。年龄44～70岁。均有血吸虫疫水接触史，胃十二指肠血吸虫病临床以腹痛为主要症状，诊断主要依赖于病理检查；本组术前行胃镜检查9例，胃肠造影10例，仅1例胃镜黏膜活检见血吸虫卵沉积确诊，可见术前确诊困难。本组12例中，并发上消化道大出血1例，十二指肠球部溃疡1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡2例，胃癌7例。术后标本病理检查：并发上消化道大出血1例，病理见胃体及胃窦部广泛黏膜糜烂，出血伴血吸虫卵沉积，溃疡底见虫卵沉积3例，边缘见虫卵沉积1例，癌内及边缘见虫卵沉积7例；其中3例发现胃大弯侧、肠系膜上动脉根部，胰头部淋巴结慢性炎症伴血吸虫卵沉着。12例中行胃次全切除1例，胃大部切除4例，胃癌根治术7例，术后恢复良好，均痊愈出院。2 讨论 胃十二指肠血吸虫病系少见的异位损害之一，以胃十二指肠壁血吸虫卵沉积为主要特征，血吸虫成虫寄生于门脉系统，在末梢静脉内产卵，虫卵可散布沉积在门脉所属各脏器，以肝脏为多，虫卵沉积于胃十二指肠壁的原因是：(1)当肝硬化，门静脉阻塞，虫卵可逆行流入胃幽门静脉；(2)门脉系虫卵泛滥，涌入胃幽门静脉或胰十二指肠静脉；(3)成虫寄生在胃幽门静脉、胰十二指肠静脉、胃冠状静脉内产卵。血吸虫卵沉积于胃十二指肠黏膜及黏膜下层后卵内毛蚴头腺产生的毒素，引起局部组织充血、水肿，进一步坏死而形成嗜酸性脓肿，其表面的黏膜坏死脱落后形成浅溃疡，虫卵由此而进入消化道，随粪便排出。 胃十二指肠血吸虫病与胃癌的关系尚不十分清楚，多数作者认为虫卵沉积可以致癌。3 临床表现及诊断 血吸虫病的治疗原则是避免重复感染和抗血吸虫病的药物治疗；胃十二指肠血吸虫病如并发溃疡、出血、穿孔、梗阻、癌变时应行手术治疗。如病变广泛或多发则须行全胃切除，对于胃癌或怀疑胃癌的患者，术中切不可因胃周围淋巴结肿大而放弃治疗，有报告因血吸虫卵结节误认为癌转移，致手术不彻底。
作者：曹道成；后强；陶永康 刊期： 2001年第03期
目的：了解血透患者中丙型肝炎病毒的感染情况，并探讨相关的危险因素。方法：对150例维持性血透患者应用逆转录聚合酶链反应及酶联免疫吸附法检测血清中HCV-RNA及抗HCV-IgG的水平。结果：HCV-RNA的阳性率为26.7%(40/150例)；抗HCV-IgG的阳性率为24%(36/150例)；HCV感染率(总阳性率)为35.3%(52/150例)。结论：提示血透患者中HCV感染率明显高于普通人群。输血及血制品是其第一位的危险因素，而透析器及管路的交叉使用也是不容忽视的危险因素之一。
作者：程虹；卞维静；赵丽；庞宝珍；程垦 刊期： 2001年第03期
胃食管反流病(GERD)引起的食管损伤多表现为食管鳞状上皮的糜烂和溃疡，它可进一步并发食管狭窄和鳞状上皮化生成柱状上皮细胞即Barrett's食管。食管溃疡性狭窄约10%发生在反流性食管炎患者，它是长期胃食管反流造成食管粘膜复发性溃疡的严重后果。溃疡性狭窄7%～23%发生在未经治疗的GERD病人，白种人多见，为亚洲人的10倍。1 病因及病理 酸(碱)反流导致的食管黏膜破损是RE的主要原因已为临床共识。内镜下食管黏膜正常为0级，食管黏膜有点状或条状发红、糜烂，无融合现象为轻度GERD(Ⅰ级)；食管黏膜有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性为中度GERD(Ⅱ级)；食管黏膜病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡为重度GERD(Ⅲ级)。当反流引发的糜烂或溃疡刺激了食管纤维组织增生和胶原沉积，即形成食管溃疡性狭窄。其基本病理改变是炎性细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化。溃疡期炎性增生性改变产生大量肉芽组织形成疤痕，使管壁变硬，弹性消失；环形溃疡的疤痕挛缩以及食管周围炎症形成纤维组织增生、纤维化、淋巴组织增生合并滤泡形成均可造成管腔狭窄。大多数食管溃疡性狭窄范围较短，狭窄局限于鳞状上皮和柱状上皮交界处，多为环状，仅黏膜和黏膜下层有病理改变。
作者：张明亮；曾和平 刊期： 2001年第03期
胃食管反流病(GERD)是由多种因素促成，但主要是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的损害增强的结果。食管下端括约肌(LES)在进餐或餐后打嗝时松弛，平时则关闭，以防止腹腔正压和胸腔负压所产生的压力梯度引起胃内容物反流。LES关闭时其静止压约为20 mmHg。LES的长度，尤其是腹腔段的长度(成人约3～5 cm)，以及膈脚的束缚均有助于LES抗反流作用。GERD患者的LES压低下或LES频发松弛，食管体部的清除功能降低，胃排空可能延缓，过多的反流容易损害食管黏膜屏障。食管表层的鳞状上皮紧密排列，不具渗透吸收功能。其表面有粘液附着，对胃蛋白酶起屏障作用。黏膜表面附有HCO-3，可中和反流的H+。这些组成了食管上皮前的防御屏障。一部分H+穿过食管上皮前的保护层后，损害上皮细胞，出现食管上皮糜烂、溃疡，进而促进基底细胞的增生。攻击因子是继防御功能下降而起作用的，其中胃酸对食管黏膜的损害为强烈。pH<3时，可引起黏膜上皮蛋白变性。在胃pH呈中性或碱性时，反流物的主要攻击因子是胆酸和胰酶。夜间食管容量清除和化学清除显著下降，反流物接触食管黏膜时间延长，容易并发食管炎。 在GERD临床治疗中原则上应设法改善抗反流屏障，增强食管的清除力，增快胃的排空，减少胃酸，增强黏膜抵抗力。过去认为GERD基本上是内科病，只有内科治疗无效才有手术指征，但由于内科治疗复发率高，半年复发率在35%以上，故目前不少人主张早期手术治疗。1 手术适应症 (1)胃食管反流病诊断明确，有24 h食管胃pH动态监测的数据；(2)有胃食管反流病的明显症状或(和)并发症；(3)证实下食管括约肌有缺陷，可由手术纠正；(4)合并膈疝的胃食管反流病。由于膈疝影响远侧食管的排空及反流胃酸的消除，合并膈疝的GERD发生并发症的机会更多。同时GERD病人如症状严重，或发展迅速，出现膈疝的可能性也较大。
作者：潘凯；徐泽 刊期： 2001年第03期
目的：探讨选择性术中经胆囊管胆道造影术的可行性、优越性及适应症。方法：单纯胆囊切除术后，经胆囊管残端置管进入胆总管内，行胆道造影术。结果：125例病人，120例成功，成功率为96%。假阳性3例，假阴性3例，准确率为95%。结论：选择性术中经胆囊管胆道造影术方法简便易行，可降低胆道残余结石发生率，避免不必要的胆总管阴性探查。
作者：汪继东 刊期： 2001年第03期
基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)是一类结构中含Zn2+和Ca2+的蛋白水解酶类，主要参与细胞外基质的代谢。它们在血管形成、伤口愈合、肿瘤浸润和纤维化等方面起着重要的作用，因此备受关注。1 对基质金属蛋白酶的认识1.1分类和功能 目前已发现的基质金属蛋白酶已经超过14种，主要分为五类：间质胶原酶类，可降解间质胶原(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原)，包括MMP1、MMP8和MMP3；另一类为Ⅳ型胶原酶/明胶酶等，可降解基底膜Ⅳ型胶原和变性的间质胶原(明胶)，包括MMP2和MMP9；第三类为基质分解素类，可降解蛋白多糖、层粘连蛋白、纤维连接蛋白和Ⅳ型胶原，包括MMP3、MMP7和MMP10；第四类为膜型金属蛋白酶类(membrane-type MMP3,MT-MMPs)，是近克隆克出来的MMP家庭新成员，并迅速成为研究热点，它包括MMP14、MMP15、MMP16和MMP17。膜型金属蛋白酶类有双重功效：激活MMP2酶原(proMMP2)，降解细胞外基质；第五类包括MMP11和MMP12。1.2 特性 基质金属蛋白酶类有许多共同的特性；(1)其催化机制依赖于含锌离子的活化中心；(2)以酶原形式泌出；(3)酶原需经蛋白酶等水解和修饰后才有活性；(4)结构相似，cDNA序列上显示同源性；(5)能裂解一种或多种细胞外基质；(6)可被金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloprotein-ase,TIMPs)或螯合剂EDTA所抑制。1.3 金属蛋白酶组织抑制剂 TIMPs同MMPs活性的主要抑制剂，目前已发现的有TIMP-1、TIMP-2、TIMP-3和TIMP-4四型。关于TIMP的作用机理，可能是通过其17～19位上的亮氨酸—缬氨酸—异亮氨酸与MMP的S1′-S2′-S3′区结合，与MMP第16位上天冬氨酸残基的羧基和其活性中心的锌结合，从而抑制其活性。TIMP不仅能与酶的催化位点结合，使酶失活，还能与酶原的某些位点结合，阻止酶原活化。
作者：查光成；冯向阳 刊期： 2001年第03期
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是多见的食管疾病。烧心、反流、非心源性胸痛和吞咽困难及一些肺部症状，虽是GERD的常见表现，一旦出现上述症状时首先想到GERD的可能，然而GERD时可有完全不同的临床表现，病人有食管症状可有或无食管黏膜损害，有或未证实病理性酸反流的量；另一些病人有食管黏膜损害而有或无反流症状；仍有一些病人可无或很少有食管症状而表现各种各样食管外表现，这一部分病人有典型的食管外表现缺乏明显的食管损害。因此，给GERD的诊断带来一定的困难。本文就当前GERD诊断作一评价，旨在力求尽可能早期、正确地作出诊断。一般采用综合诊断进行评估。1 症状与体征 烧心和反流是GERD的主要症状，这2个症状对于GERD有很高的特异性。烧心典型者为胸骨后烧灼感，向咽喉或口放射，常见于餐后，由于平躺、躯体弯曲过度或猛烈的抬举而发生，常因急剧进餐、吃柑桔、辛辣食品、高脂肪餐和饮酒而陷入。烧心的严重性与食管炎的严重度无关。在Barrett's食管或有食管外表现的GERD病人，烧心可能很轻或缺如。反流是胃内容反流入食管，且常反流入口。应与呕吐相区别。反流常伴有烧心，反流物为典型的酸性物，更为重要的是反流可引起食管外表现(图1)。
作者：池肇春 刊期： 2001年第03期
骨髓活检切片内免疫组织化学及免疫组织形态学的检测是近年来MDS诊断工作中的一项重要操作技术。使用一组系列特异性或选择性单抗区分出MDS的一些免疫表现型，就可作为对FAB标准分型的补充［1，2］，并可从更深层次去寻找早期造血前体细胞病态造血的特点。 目前，骨髓切片内常用的髓性和淋巴性免疫组化标记分析法，对MDS的诊断与鉴别十分重要。例如，使用一组单抗已能检出MDS的一些免疫表现型［1，3］。其中，以髓源性(CD13、CD14、CD15、CD33和CD34)标记物为常用，而真正的原淋巴细胞性(TdT+,CD+19，CD+10)以及双表型模式也已有记载。某些MDS，尤其RAEB等高危患者，病程中可显示干细胞—髓系细胞分化的早期膜表面标记—CD34阳性反应，带有此种CD34表面标记的高危MDS患者易向AML转化［4］。切片免疫酶标技术也有助于病态多形性巨核细胞，尤其是微巨核的识别。此外，MDS患者切片内小梁旁区处于同一发育阶段的幼红细胞簇与淋巴细胞簇的鉴别在常染色上往往有一定困难，这时，使用抗人血红蛋白或抗血型糖蛋白(AGP)A抗体，就可准确鉴别开来［5］。由此可见，切片内的免疫标记显色将显著提高MDS诊断的精确性。 就现阶段而言，优良的骨髓切片免疫组化检测，必须在特殊处理过的塑料包埋标本上进行。而此项技术在国内、外许多实验室中尚无法普及。随着真空—冷包埋、简易冷丙酮固定之GMA包埋、微波热处理技术以及甲基丙稀酸酯(MMA)包埋技术的推广［5，6］，外加切片免疫酶标显色再结合其他组织学技术的联合，就能更进一步提高MDS潜在阳性标记物的识别。目前常用的联合技术包括［2］： (1)切片免疫酶标显色与氯醋酸酯酶(Leder染色)或萘酚—酯酸酯酶等组化技术的联合。 (2)使用两种不同偶氮染料，经由APAAP免疫酶标方法，测试两种不同单抗的连续双标记免疫标记检测。 (3)切片免疫酶标染色与免疫形态学测量的联合。 (4)免疫显色与原位荧光杂交(FISH)的联合，此种检测能为察觉先前免疫标记间期细胞中的细胞遗传学异常。
作者：浦杰 刊期： 2001年第03期
本文结合我院1995年1月～1999年12月间收治99例胆囊息肉样病变(PLG)患者，就B超检查中特点，PLG中胆囊腺瘤与胆囊癌的关系，及外科手术治疗标准予以讨论。1 临床资料 男32例，女67例，平均年龄42.1岁。胆固醇息肉72例，炎性息肉12例，腺瘤15例，其中6例恶变。32例合并胆囊结石，4例合并胆总管结石，3例合并肝内胆总管结石。绝大多数PLG病人合并不同程度腹部隐痛、不适等消化系统症状。少数病人伴有胆绞痛和黄疸。99例中B超检查确诊率84%(82/99)。全部病人均行胆囊切除，2例恶变累及胆囊床行胆囊床肝脏局部切除和区域淋巴结廓清。4例行T管引流3例行胆肠吻合。2 讨 论 PLG包括胆囊炎性息肉、胆固醇样息肉和腺瘤。其中胆固醇样息肉所占的比例高［1］。通常认为胆固醇样息肉主要由于体内胆固醇代谢障碍，泡沫细胞吞噬胆固醇颗粒后，附着在胆囊壁固有层，胆囊黏膜覆盖后形成。PLG的诊断主要依赖于B超、CT及胆囊造影术［2］。我们对PLG的诊断主要依赖B超检查，本组B超确诊率84%。B超可直接显示PLG大小，形态。胆固醇样息肉、炎性息肉多有细蒂，B超下有摆动和漂浮感。此外胆固醇息肉是强回声，部分有尾声，内部回声密度呈不均匀颗粒状。腺瘤根据大小常表现为粗细不等的蒂，腺瘤样增生常表现为均一回声。 PLG中腺瘤可能恶变已为大家所共识，根据Kozuka提到的组织学腺瘤向腺癌移行，并提出了支持腺瘤为腺癌的癌前期病变六点根据。(1)组织学上存在腺瘤向腺癌的移行；(2)所有原位癌伴有腺瘤样成分；(3)在浸润性腺癌中常常有腺瘤的残存组织；(4)在病变进行中病灶逐渐增大；(5)从良性腺瘤到恶变再到浸润性癌病人的年龄逐渐增大；(6)无论是腺瘤还是浸润性癌女性病人居多。一般认为胆囊腺瘤往往合并胆囊结石，由于结石长期、慢性反复机械性刺激使胆囊组织发生上皮不典型增生，胆囊原位癌发展成为浸润癌的病理过程。本组6例胆囊腺瘤恶变全部合并胆囊结石。因此PLG当合并胆囊结石时恶变危险因素明显增加。
作者：李冰；赵荣宇 刊期： 2001年第03期
目的：探讨血清非甲—非庚肝病患者的病因学。方法：采用免疫组织化学和原位杂交技术对104例不明原因各型肝炎患者的肝组织进行肝炎病毒抗原和核酸的检测。结果：病毒抗原和核酸的总检出率为85.6%，其中单纯HBV感染率为6.73%，HCV为0.96%，单纯HGV感染率为14.42%，单纯TTV感染患者占10.58%，各种重叠感染者占52.88%(55/104)，仍有14.42%(15/104)病因不明。结论：血清非甲—非庚肝病患者肝组织中以HBV、HCV或/和HGV、TTV重叠感染较多，仍有部分病因不明。
作者：许德军；郎振为；徐瑞平；吕运海；金荣华；郝爱琴 刊期： 2001年第03期
本文报告2例Oddi括约肌功能失调的病例，把它叫做Oddi括约肌失弛缓症，复习有关文献尝试作专题讨论。1 病例资料 例1，男性，70岁。因中上腹胀痛，食欲不振2个月伴黄疸1月余，全身皮肤瘙痒剧烈，影响睡眠。无畏寒发热，有高血压病史20余年。体检：一般情况良好，活动自如，T 36.8 ℃，P 80次/min,R 18次/min，Bp 253～319/159～172 mmHg。巩膜及全身皮肤重度黄染，广泛抓痕，腹稍膨隆，剑突下及右上腹有轻度压痛，无明显肌抵抗，右肋下可见隆起之胆囊，墨菲征(+)。腹部B超提示胆总管扩张达3 cm,左右肝管明显扩张，胆囊肿大约12 cm×4 cm，肝外胆管及胆囊内未见结石声影。PLT 187×109/L,RBC 4.62×1012/L,HGB 139/L,WBC 13.9×109/L，GR 0.73,WBC,LY 0.27,TBIL 664.4 μmol/L,DBIL 264.3 μmol/L,IBIL 400.1 μmol/L,ALT 123 U/L,AST 115 U/L,ALP 680 U/L,GGT 591 U/L,TP 74.2/L,ALB 40.9/L,GLOB 33/L,A/G 1.2,BUN 9.29 mmol/L。入院后行胆总管切开探查，T字管引流，胆总管直径大于3 cm，管壁厚，左右肝管直径分别为1 cm和0.8 cm，胆总管及左右肝管均未见结石，胆总管下端开口顺利通过6 mm Beke氏扩张器，十二指肠、胃窦部及胰头探查未发现异常。胆囊肿大约13 cm×4 cm，充血水肿，壁厚约0.4 cm，内无结石，无息肉，标本病理报告为急性化脓性胆囊炎。术后恢复顺利。前3 d胆汁每天30～50 ml，3 d后胆汁每天约150～200 ml，1周后每天胆汁在600～1 000 ml左右。复查血象WBC已恢复正常，肝功能各项指标除TB、DB仍在较高水平外已基本正常，皮肤瘙痒逐日减轻并在1周后完全消失，但巩膜及全身皮肤黄染还存在，又持续有2个月余，待黄疸消退，TB、DB正常后，3次试夹T字管，皆因患者诉心窝部胀满而重新开放。经T字管造影胆总管直径1.5 cm，左右肝管直径为0.5 cm、0.3 cm，胆总管下端不通畅，仅见少量造影剂进入十二指肠，整个肝外胆道无结石阴影，3个月后，复查TB、DB正常，经第2次经T字管造影，胆总管直径1.2 cm，左右肝管直径为0.4,0.3 cm，未发现有结石阴影，胆总管下端通畅，造影剂顺利进入十二指肠，再次试夹T字管，1周后病人无自诉不适，无巩膜皮肤黄染，予以拔除T字管。随访1 a，没有发生腹胀腹痛和黄疸，自觉良好，健康状况比以前大为好转。 诊断分析：本病例术前临床表现及辅助检查，支持梗阻性黄疸伴肝外胆道炎症和肝功能损害。经胆囊切除，胆总管T字管引流，梗阻得以缓解，炎症迅速控制，肝脏瘀胆逐渐减轻，肝功能损害随之逆转，肝外胆管明显扩张其梗阻原因应在胆总管下端，经探查无结石，无异物，无肿瘤发现。是否假设胆总管下端原有结石嵌顿，在麻醉条件下自行排入或在探查中推入十二指肠的可能存在，那么，术后胆总管下端应该通畅，然而术后2个月夹住T字管又复出现术前上腹胀痛的同样症状，经T字管造影下端既无结石又不通畅，由此可见术前与术后夹管的上腹胀痛与结石无关，可以排除胆总管下端结石存在的可能性。在术中，Oddi括约肌可通6 mm探子，术后3个月经T字管造影胆总管下端通畅，证明Oddi括约肌无狭窄。所以本病为Oddi括约肌失弛缓症(功能性痉挛)致梗阻性黄疸继发肝外胆管炎的诊断成立。术后随访，手术治疗效果良好。
作者：张鸿若；朱伟峰；王建军 刊期： 2001年第03期
本文分析总结了1996-1998年3年间收治的8例因行胆囊切除误伤胆管的病例，谈几点体会。1 临床资料1.1一般资料 本组8例，男3例，女5例。年龄35～72岁，平均年龄52.3岁。其中3例发生于本院，5例由外院损伤后转入。损伤在术中及时发现3例，术后因出现胆瘘或黄疸再次手术证5例。急诊手术5例、择期手术3例。胆囊(管)结石伴胆囊(管)炎6例，胆囊息肉伴胆囊炎1例，单纯胆囊炎1例。1.2 损伤情况 胆总管横断伤2例，胆总管裂伤1例，胆总管前壁缺损1例，肝总管横断伤1例，肝总管裂伤1例，右前叶下部胆管裂伤1例，右肝管大部缝扎伤1例。1.3 再次手术时间 本组再次手术6例，术后第3天再次手术1例，术后3月再次手术3例，术后半年再次手术1例，术后1周再次手术3月后又行第3次手术1例。1.4 手术补救方式 胆肠Roux-en-Y吻合+T管引流6例，损伤胆管缝扎+T管引流1例，损伤胆管原位修补+双T管引流1例。1.5 术后恢复情况 痊愈6例，术后2周死亡1例。术后10个月死亡1例。2 预防措施2.1加强认识，提高警惕 切勿把胆囊切除术视为肝胆外科的小手术产生麻痹思想，夏穗生教授曾说：“不少意外损伤是由于术者的过分自信而引起的，一个容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧的过于自信而浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合。”2.2 麻醉及手术切口的选择 因手术的麻醉平面要求宽，腹肌松弛好，大多采用硬膜外腔麻醉，但对麻醉不完善及肥胖者好采用全身麻醉；采用右肋缘下斜切口，不仅能充分显露肝门区而且减少了术后小肠粘连，切口要能使术野暴露清楚，保证直视下操作，不过分强调小切口。2.3 仔细辨认肝门结构，正确切除胆囊 在解剖胆囊三角区结扎胆囊动脉时，应看清动脉走向，并尽量靠近胆囊侧予以切断后双重结扎。切断胆囊前必须要认清肝总管、胆总管和胆囊管三者的“T”型关系，对胆囊三角区炎症严重、粘连紧密、解剖关系不清者宜采用“顺逆结合法”切除胆囊，切不可贸然大块钳夹、结扎粘连组织；对粘连紧密无法分离或胆囊管消失者，可行胆囊次全切除术。结扎胆囊管时，防止过度牵拉造成肝总管与胆总管成角而被切断、结扎；在缝合胆囊床时，应用小针细线，缝针不宜过深，动作要轻柔以免缝扎或撕破局部肝管。
作者：上官泽林；徐进；孙婧；韩力；王留明；简委 刊期： 2001年第03期
1 材料和方法1.1 选择门诊常规胃镜检查病人，发现病变后在局部取两块组织，一块送病理检查，另一块送放免室测量组织胃泌素含量，并把病人分成凹陷性胃病、平坦性胃病及隆起性病变3组。组织胃泌素含量过低者淘汰。1.2 组织胃泌素含量测定1.2.1 前处理 取样本后新鲜状态下置分析天平称重，放入试管后加生理盐水2 ml,捣碎，沸水煮30 min，离心，取上清液后视质量大小做50～100倍稀释。1.2.2 测定 用3V公司提供的Gastrin RNA测定药盒，按说明操作。1.3 统计学处理 t检验2 结 果2.1 三种类型病变例数及组织胃泌素含量结果，见表1。
作者：邓兆滨；周长江；赵泐 刊期： 2001年第03期
目的：降低自发性气胸的复发率，提高临床疗效。方法：35例复发性自发性气胸患者采用肺大皁缝扎并直视下鱼肝油酸钠固化术治疗，以同期单纯行肺大皁缝扎术的32例患者为对照组，比较两组病例术后复发率及呼衰发生情况。结果：两组病例术后随访2 a，对照组气胸复发率为9.38%，呼衰发生率6.25%；治疗组无一例气胸复发，呼衰发生率2.86%。两组间比较有显著性差异，P<0.05。结论：肺大皁缝扎并直视下鱼肝油酸钠固化术具有疗效可靠、复发率低、并发症少的优点，是治疗自发性气胸值得推广的方法。
作者：龙荣尊；罗德源；黄淼龙；姜月平；万仁平 刊期： 2001年第03期
目的：探讨胆囊息肉手术适应症。方法：研究了148例手术切除直径小于20 mm的胆囊息肉及120例B超检查的胆囊息肉。根据组织学、临床特征、息肉大直径以及数目，将手术切除的胆囊息肉分为4组，并进行对比分析。B超检查随访的胆囊息肉患者随访其息肉的大小及数目，并且分析息肉在观察期的变化。结果：腺瘤的平均直径为(6.02±3.40) mm(平均值±标准差)，腺癌的平均直径为(10.83±4.19) mm。97%胆固醇息肉直径小于10 mm,平均(3.64±2.65) mm。肿瘤息肉有单个趋向(腺瘤，n=1.40±0.86；腺癌，n=1.15±0.42)；而半数胆固醇息肉为多个(n=3.12±3.30)。但是，当息肉少于3个且直径在5～10 mm时，肿瘤发生率为37%，直径小于5 mm的息肉，肿瘤发生率较低，为6%。结论：不管胆囊息肉的大小，若息肉少于3个时，应选择切除胆囊，治疗胆囊息肉。
作者：涂发玖；吴滔；秦智；刘少均 刊期： 2001年第03期
胃食管反流病(GERD)时常可伴有呼吸系统症状与疾病，如哮喘、咳嗽和纤维化，耳鼻喉科症状和体征，其他食管外症状和体征，如非心源性胸痛、牙腐蚀、鼻窦炎和睡眠呼吸暂停。1 呼吸系统表现 GERD的食管外表现，以呼吸系统为多见。由于反流的轻重、持续时间长短、反流物的刺激性以及个人致反流因素等具体情况不同，可有不同的表现。1.1 夜间阵咳及支气管炎 为反流物进入气道直接刺激所致。轻者，病人常于夜间或熟睡中突然出现阵咳或呛咳，需立即坐起。若长期反流、持续刺激，则可引起支气管炎，咳嗽增重，但以夜间为著。如引致气管炎的其他病因因素不明显(如年轻女性，不吸烟，环境良好等)，或抗菌治疗效果不好，要想到有GERD的可能。1.2 反复发作性肺炎及肺间质纤维化 反流较重，反复吸入，可导致反复发作的肺炎。病人可有反复发作的咳嗽、咳痰、气喘，尤以夜间为著，有的伴有夜间阵发性呛咳。有的病人可有胸闷、胸痛、发热等症状。胸部X线检查，可提示炎症征象。虽经正规抗生素治疗，症状及X线表现常无明显改善，或易于复发。极少数病人可并发肺脓肿或肺不张。长期、反复吸入刺激，个别病人可进一步发展为肺间质纤维化。1.3 支气管哮喘 有学者证实，高酸反流物进入气道，可引起支气管痉挛。食管滴酸试验阳性者，也能引起支气管痉挛，在食管酸刺激传入神经感觉机制触发呼吸道反应，因此在食管少量酸即可引起支气管痉挛。咽喉部存在着对酸超敏感的丰富的化学感受器，受反流酸刺激，亦能引起支气管痉挛，出现哮喘。
作者：段仲壁 刊期： 2001年第03期
1990年2月～1999年2月，我们共处理创伤性血气胸102例，现将其诊治体会分析报告如下。1 临床资料1.1一般资料 本组共102例，男78例，女24例，年龄14～76岁，平均47.5岁；致伤原因：车祸伤62例，坠落伤5例，挤压伤7例，打击伤11例，撞击伤7例。致伤情况：大量血气胸38例，中量血气胸49例，小量血气胸15例，其中侧血气胸13例，延迟性血气胸9例。合并休克17例，急性呼吸衰竭2例，肋骨骨折92例(其中多发性肋骨骨折78例，连枷胸12例)，锁骨骨折7例，骨盆骨折6例，脑损伤9例，头面部裂伤15例，脾破裂17例，肝破裂3例，胰腺损伤2例，肾挫伤5例，腹膜后血肿3例，结肠挫裂伤2例。1.2 治疗方法 胸腔闭式引流87例(其中双侧引流7例)，肋间血管结扎术2例，腹腔手术20例，气管切开4例，清创缝合术15例，胸腔穿刺术11例，胸血回收5例，保守观察4例。1.3 治疗结果 死亡2例，其中1例为合并脑外伤及脾破裂，1例为合并肝脾破裂，结肠挫裂及急性呼吸衰竭。其余病人均治愈。2 讨 论2.1早期应用胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术对治疗血气胸能起到立竿见影的效果。这是因为：(此法操作简便，短时间内就能完成；(2)有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环状态，预防肺部并发症；(3)便于及时观察了解胸腔内出血量、出血速度，为是否实行剖胸手术提供依据；(4)对胸腔引流彻底，能预防凝固性血胸形成及胸腔感染。故我们认为对胸外伤病人，特别是多发伤病人，入院时应常规在急诊室行X线胸片检查，一旦血气胸诊断明确，且在中量以上，应立即行胸腔闭式引流术，绝不可观望或延迟处理，否则会错过抢救病人的好时机。本组102例，诊断中量以上血气胸87例，全部先行双侧或单侧胸腔闭式引流术，然后再进行下一步诊治。结果死亡2例，其余全部治愈出院。2.2 非固定疗法治疗连枷胸 创伤性血气胸病人，大多伴有肋骨、锁骨或胸骨骨折，因而可能出现连枷胸。对连枷胸的处理大都采用胸壁固定法。这些方法包括：胸壁外加压固定、牵引固定及手术内固定与机械辅助呼吸内固定。然而，这些方法有的会加重病人创伤，有的可使胸壁浮动处内陷，加重肺损伤，限制肺扩张，更促使呼吸困难，并可使已凝固的肋间血管破裂处再出血。我们对本组12例连枷胸病人均采用非固定疗法治疗，结果达到了全部治愈的良好效果。在临床工作中，我们发现非固定疗法治疗连枷胸的好处在于：(1)病人呼吸顺畅，便于床上翻身，坐起咳嗽，减少肺部并发症；(2)减少了因固定方法尤其是手术固定方法给病人带来的额外创伤及风险；(3)病人自觉疼痛减轻；(4)病人愿意接受，更适于基层医院。
作者：杨求进；吴述良；许玉友 刊期： 2001年第03期
1 资料与方法：本组48例亚临床性肝癌中男性29例，女性占19例，年龄在21～78岁。其中30例有肝炎后肝硬化病史，8例有血吸虫性肝病病史，8例因健康体检时发现的，另有2例疑“胆囊炎”检查时被检出。48例均做AFP和HBsAg检查，其中AFP阳性为31例，HBsAg阳性为30例。48例小肝癌有39例行手术治疗，9例行超声引导下的穿刺介入性治疗，同时均行常规全身化疗。48例均作病理诊断确诊为肝细胞癌。 采用仪器为EUB-40型超声诊断仪和Aloka-1100型超声诊断仪。探头频率为3.5 MHz。患有空腹取平卧位和右侧卧位连续探查肝脏，取病灶大切面冻结分析。2 结果 (1)从超声显像回声方面看：48例亚临床性肝癌超声声像图大多呈圆形或椭圆形，边界清晰，但内部回声各异。其中低回声为24例，占50%，强回声为17例，占35%，混合性回声为7例，占15%；(2)以大小方面看：48例小肝癌中，4例直径≤1.0 cm，5例直径≤2.0 cm，7例直径≤3.0 cm，19例直径≤4.0 cm，13例直径≤5.0 cm；(3)从肿瘤回声与大小关系上看：直径≤4.0 cm多为低回声共35例，而直径>4.0 cm，≤5.0 cm多为等回声伴有声晕征或强回声伴有侧方声景以及混合性回声共13例。 48例亚临床性肝癌经治疗后复查，AFP转阴性者为24例，术后生存1 a为14例，生存2 a为12例，生存3 a为11例，生存5 a以上为8例，另有3例原患有肝炎后肝硬化伴门脉高压，因上消化道大出血而死亡。3 讨论 虽然超声是诊断亚临床性肝癌的首选方法之一，超声对肝脏占位性疾病的诊断和鉴别诊断准确率高达90%以上，但我们在诊断亚临床性肝癌过程中还应同其他肝内小结节性疾病相鉴别。本文48例小肝癌中边界可辨认，直径小内部多为低回声，等回声伴有声晕征，强回声多有侧方声影。连续短期超声密切观察，发现肿块增大时其AFP值也升高明显，当然在检查小肝癌过程中还应结合辅助检查(如CT，磁共振等)，必要时在超声引导下进行穿刺病理学检查。本文48例小肝癌除了3例因上消化道出血死亡外，其余由于及时早期诊断，早期治疗使得肝癌的生存率得到了提高，加之超声技术的诸多优点，故超声检查也可以作为肝癌术后随访以及亚临床性肝癌普查的手段之一。
作者：汤增善 刊期： 2001年第03期
胸壁小切口在胸外科临床应用已有几十年历史，临床应用较多的有前外侧小切口［1］，保留胸壁肌肉的胸壁侧切口等。随着微创外科概念的发展，胸部微创外科近年来又有了迅速的发展。本文报告作者近期开展的腋下小切口治疗胸外科疾病的应用体会，探讨此切口的适应症及特点。1 临床资料1.1资料 自1999年4月～2000年3月对15例患者采用腋下小切口进行手术治疗，其中自发性气胸3例，行肺大疱结扎；肺囊肿1例，行肺叶切除术；纵隔肿瘤4例，行肿瘤摘除术；肺癌7例，行肺叶切除6例，左全肺切除1例。1.2 手术方法1.2.1 麻醉成功后取病侧向上侧卧位，上侧上肢向上悬吊于麻醉架上。1.2.2 取腋下背阔肌前缘切口，长约10 cm。1.2.3 依层切开皮肤、皮下，将背阔肌前缘稍向后牵拉。根据病变部位确定开胸肋间，然后沿欲切开之肋间，将前踞肌纤维钝性分开。1.2.4 经肋间正中切开肋间肌进胸。1.2.5 必要时将切口上缘之肋骨自后端剪断，可使切口暴露更好。1.2.6 将切口用两副开胸器交叉撑开，即可暴露手术野进行手术操作。1.2.7 如暴露不好时可根据情况延长切口或剪断肋骨。1.3 结果1.3.1 手术中手术野范围平均10 cm×15 cm，暴露良好。1.3.2 全组病人手术后第2天即可上抬术侧上肢，可下床活动，伤口疼痛轻微。1.3.3 全组病人除1例术后第5天患侧卧位致胸腔渗出液渗至皮下形成切口红肿、1例全肺叶切除术患者术后第3天去厕所大便时晕厥，抢救无效死亡外，无其他并发症。
作者：黄壮士；张灿宇；杨鲲鹏；吉庆春；袁天柱；尹年太 刊期： 2001年第03期
中国医师进修杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会
