学术投稿

终末病案质量存在问题及对策

车莉;都艳梅;柴颖

关键词:病案质量, 问题, 对策
摘要:随着<医疗事故处理条例>及相关配套法规的实施,人们的法律意识和自我保护意识在不断的增强,作为医疗机构而言,因病案缺陷而导致医院在医疗纠纷中失利的情况时有发生,这就对病案书写质量及管理提出了更高的要求.病案是患者的医疗档案,一份完整的病案应该是客观、真实地记录了患者疾病的诊断、治疗以及发生、发展、转归和住院期间整个医疗活动的全部过程,于是,病案记录中的一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果,因此,提高病案书写质量就显得特别重要.本文就某医院2009年3月份 3091份出院病案终末质控结果进行分析.
黑龙江医药科学杂志相关文献
  • 腮腺区域性切除术治疗沃辛瘤63例临床分析

    沃辛瘤(Warthin tumor)又称乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum)或腺淋巴瘤(adenolymphoma),是一种较为常见的涎腺良性肿瘤,好发于腮腺,发病率仅次于多形性腺瘤,居第二位.我们总结了佳木斯大学附属口腔医院颌面外科1999~2009年10年间收治的沃辛瘤63例进行临床分析,均采用腮腺区域性切除术进行治疗沃辛瘤,疗效满意.腮腺区域性切术是对腮腺肿瘤及肿瘤周围部分正常腺体切除,并保留腮腺导管的完整性,使术后剩余腺体组织的形态与功能得到了尽可能的保留和恢复[1],所以避免腺体组织的萎缩及功能丧失,降低手术并发症的发生.本文通过临床观察该术式治疗的腮腺后下部沃辛瘤,经1~10年随访,均未见复发.

    作者:姜炳华;曹香林;李善昌;房殿吉 刊期: 2011年第03期

  • 股骨骨折的术后护理

    股骨骨折在骨伤科中为大创伤,常伴有不同程度的创伤、失血性休克、感染、甚至发生脂肪栓塞,病情危重,因此临床上对护理提出了更高的要求.2007-1~2010-08,我科共收住39例该类患者,经过全体医护人员的积极救治和全面细致的护理,患者均康复出院,效果满意.现将护理体会报道如下.

    作者:徐敏;李学臣;杨蕾 刊期: 2011年第03期

  • 外周中心静脉置管在甘露醇输注中并发症的防护措施

    目的:探讨外周中心静脉置管(PICC)在甘露醇药物输注中的应用,并对其发生的并发症进行深入分析,制定有效的防护措施.方法:回顾性分析2008-01~2010-10江苏大学附属人民医院肿瘤科126例PICC输注甘露醇的并发症及其护理措施,并与同期普通静脉穿刺术输注甘露醇的134例患者进行并发症的对比分析.结果:本组PICC追踪病例中,发生渗血和局部血肿4例、静脉炎3例、静脉血栓形成1例、导管脱出1例;而普通静脉穿刺患者发生渗血和局部血肿9例、静脉炎25例、静脉血栓形成3例;两组患者发生并发症的机率比较有显著性差异(P<0.01).结论:PICC可能会发生静脉炎、局部渗血和血肿、静脉血栓形成、导管脱出等并发症,但并发症的发生机率明显少于普通静脉穿刺.如果对患者及家属进行有效的心理护理和健康宣教、发生并发症后及时采取有效的护理措施,PICC仍不失为高渗液体输注提供一种良好的、无痛的、长期静脉输液方法.

    作者:邵灵燕 刊期: 2011年第03期

  • 前列腺癌特异基因PCA3的研究进展

    前列腺癌(carcinoma of prostate)在欧美国家发病率极高,在高龄男性仅次于肺癌,但在我国比较少见,随着人均寿命的不断增长,近年发病率迅速增加.前列腺癌多数无明显临床症状,常在直肠指检时偶然被发现,也可在前列腺增生手术标本中发现.临床上大多数前列腺癌患者因转移病灶引起的症状来就诊如骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折,已经处于前列腺癌的晚期,失去治疗的佳时机,往往预后不良容易复发.

    作者:罗振国;王天喜;王超;辛华 刊期: 2011年第03期

  • (R)-叔丁基-4-甲氧基(甲基)氨基甲酸酯-2,2-二甲基(噁)唑-3-羧酸酯的合成研究

    神经退行性疾病阿尔茨海默症(Alzheimer's disease, AD)是造成老年痴呆的主要病因,也一直是医学界研究的热点问题之一.近年来新发现β-分泌酶是AD发病机制中至关重要的代谢酶之一[1],所以β-分泌酶抑制剂的研究也成为了当今药物化学研究的热点问题.从初的肽类抑制剂,到分子的肽性大大降低的拟肽类抑制剂,都进行了深入的研究,拟肽类抑制剂的药动学性质较肽类抑制剂普遍有所提高,很多拟抑制剂都显示了较好的细胞活性[2~5].

    作者:范宝俭;缪月英;刘凤华 刊期: 2011年第03期

  • 参芎葡萄糖在治疗肺纤维化中的作用

    目的:研究中药参芎葡萄糖在大鼠肺纤维化治疗中的作用.方法:①实验分组:先将健康Wistar大鼠60只随机分两组,对照组20只、模型组40只,若模型成功将模型组再分为模型组(单纯肺纤维化组)、参芎葡萄糖治疗肺纤维化组(简称参芎组),地塞米松治疗肺纤维化组(简称地塞组).②模型制备:采用气管内注射博来霉素(BLM-A5)建立肺纤维化模型,并在此基础上第15天开始腹腔注射参芎和地塞米松制备参芎组与地塞组动物模型.③评价:分别于实验的第7天、14天将对照组、模型组大鼠随机处死5只,通过对大鼠肺组织形态学、病理学观察,评价模型是否成功,若成功进一步将模型组剩余大鼠分为模型组(单纯肺纤维化组)、参芎组、地塞组,每组各10只,分别于实验的第21、28天每组各处死5只大鼠.④观察指标:实验第7、14、21、28天各组大鼠取肺组织行HE染色和Mallory三色染色.结果:①造模后首先出现肺泡炎,随着时间的延长,炎性反应逐渐减轻,肺纤维化程度逐渐加重.②参芎组纤维化程度较地塞组明显减轻.结论:①经过观察,采用气管内注射博来霉素(BLM-A5)的方法成功的制备了大鼠肺纤维化模型.②地塞米松、参芎可以有效的拮抗肺纤维化的形成,但两者之间差异不大,因而参芎可为肺纤维化的治疗提供一种新的方法.

    作者:赵丽丽;韩磊;鲍文华 刊期: 2011年第03期

  • 32例新生儿脓疱疮临床分析

    目的:对我院6年来收治的32例新生儿脓疱疮进行总结.方法:对全部病例进行临床分析,包括发病日龄、性别、季节、临床表现、合并症,并进行血分析、血细菌培养及药物敏感试验.病原菌未明确前选用青霉素或头孢类抗生素,确定病原菌后根据药物敏感试验选用敏感的抗生素进行治疗.结果:本文病例全部治愈,治愈率100%,疗程轻者8~18d,平均住院时间12d.结论:新生儿脓疱疮的感染途径为通过有皮肤感染的或带菌者,主要病变为皮肤感染,如治疗不及时可引起很多合并症,甚至危及生命.因此要早发现,早治疗,及早给予有效抗生素,并积极治疗合并症,本病预后良好.但应重在预防,切断传染源是关键.

    作者:王瑜 刊期: 2011年第03期

  • 仿制制剂杂质研究及控制方法

    药品作为特殊商品,安全性具有重要意义,其杂质的研究是药品研究的重要项目,它贯穿于药品研究的全过程,对其合理有效的控制,直接关系到药品的安全性和质量的可控性.目前,全球仿制药的生产向中国和印度两个国家转移和集中.在仿制制剂的生产方面,中国还远不如印度,全球仿制药的市场有近上千亿美金的空间,而且每年都以10%的速度增加.

    作者:高丽;沈丽萍;李艳翠 刊期: 2011年第03期

  • 2005~2009年大庆市高中入学新生HBsAg、HBsAb、ALT检测分析

    目的:了解大庆市区高中入学新生血液中HBsAg、HBsAb、ALT状况.方法:用ELISA法检测HBsAg、HBsAb,用ALT试剂监测ALT.结果:HBsAg阳性率为2.39%,HBsAb阳性率为53.7%;ALT异常率为2.36%,其中乙型肝炎仅占12.23%.结论:大庆市区高中新生HBsAg阳性率明显低于全国水平;HBsAb阳性率高于全国水平;乙肝病毒感染不是引起学生ALT异常的主要因素.

    作者:于德军;张兴华;陈景芬 刊期: 2011年第03期

  • Vitapex用于冠折露髓年轻恒前牙部分活髓切断术的初步研究

    外伤引起年轻恒前牙冠折露髓是儿童牙病科较常见疾病.儿童恒前牙根尖尚未完全发育,此时牙髓组织是保证牙根继续发育的主要组织.冠折露髓后能否保存更多生活牙髓使牙齿继续发育应该成为佳治疗效果.笔者自2004年开始对以上情况的患牙用含氢氧化钙和碘仿为主成份的Vitapex作为盖髓剂进行部分活髓切断术,取得了满意的临床疗效.现报道如下.

    作者:李永吉;滕立群;张英华 刊期: 2011年第03期

  • 佳木斯市区青少年变应性鼻炎及生活质量相关问题问卷调查

    变应性鼻炎是耳鼻喉科常见的鼻病之一,常因接触各种特异性过敏原而发病.本病患病率近年来有明显上升[1]的趋势,本文就佳木斯市四所中学高中一年级(16~17岁)学生变应性鼻炎患病状态及家长认知程度进行了初步调查,现报道如下.

    作者:刘建华;夏军;李娟;詹俊杰;闫丽 刊期: 2011年第03期

  • 内镜下食管支架置入术病人的护理体会

    食管狭窄是食管术后或食管放疗术后及失去手术机会的晚期食管癌的严重并发症[1].由于进行性吞咽困难, 致病人进行性营养不良及全身衰竭.内镜下食管支架置入术是食管狭窄的一种有效的姑息性治疗手段,在缓解食管梗阻、改善吞咽困难症状、延长生存期及提高生活质量方面有较好的作用[2].2009-01~2010-05我科对60例食管狭窄病人行支架置入术治疗,获得了较好的效果,现将食管支架置入术的护理体会报道如下.

    作者:崔颖;朱艳丽;于俊娟;李凤君;王艳凤;冯秀娟 刊期: 2011年第03期

  • 100例种植牙患者的护理体会

    种植牙技术是以种植材料(种植体)埋植到牙槽骨再在其上做牙的一种修复方式.对于美观和功能要求较高的患者来说,种植牙技术的成功应用为他们带来希望.30年以来,随着口腔医学和生物医学工程的发展和相互渗透,种植义齿在口腔医学领域中的地位得以确立.种植义齿已在临床上广泛应用并取得良好效果.2006-01~2010-01,我院先后为100例患者行种植技术,且术后镶复,经过精心的护理和健康宣教,效果满意,现报道如下.

    作者:刘玉杰;杨玉娟;于敏霞;陶玉华;王景佳 刊期: 2011年第03期

  • 蛛网膜下腔出血后血管痉挛与S100b基因表达的相关性

    目的:观察蛛网膜下腔出血(SAH)模型大鼠基底动脉中S100b基因表达的情况,探讨S100b与SAH后血管痉挛(CVS)的相关性.方法:健康雄性Wistar大鼠30只,随机分为对照组、假手术组和模型组.将模型组大鼠断尾取血0.3mL经环枕膜注入枕大池,假手术组以同样方法注入等量生理盐水.3d后断髓处死取基底动脉,通过HE染色观察基底动脉的病理变化;采用RT-PC法检测S100b mRNA表达量,蛋白质印迹(Western Blot)染色法测定S100b蛋白含量.结果:模型组大鼠基底动脉的管腔明显变小,对照组和假手术组无明显改变; S100b在对照组和假手术组都有少量表达,但两组无显著性差异(P>0.05);与假手术组相比,模型组大鼠基底动脉中S100b mRNA及蛋白的表达显著增高(P<0.01).结论:蛛网膜下腔出血后S100b基因表达显著增高,并且和血管痉挛的发生成正相关.

    作者:谷志龙;杨福义;杨卫东;张瑶 刊期: 2011年第03期

  • 白花败酱草对U14荷瘤鼠肿瘤细胞周期和PCNA表达的影响

    白花败酱草是败酱科草本植物的根茎及带根全草,具有清热利湿、解毒排脓、活血化瘀、改善肝功能、抑菌和抗病毒等作用[1].民间验方中与其它中药配伍,用于治疗肠癌和膀胱癌[2].有报道此药可抑制鼠源性腹水癌[3].但有关白花败酱草皂苷在抗肿瘤方面的作用,国内外尚未见报道.本实验探讨白花败酱草的抗肿瘤作用与机制,为寻找有效的抗肿瘤药物提供部分理论和实验依据.

    作者:张涛;田黎明;王昭;田丽华 刊期: 2011年第03期

  • 多媒体技术在细胞生物学教学中的应用

    细胞生物学是生命科学领域中活跃、富有发展前景的学科,所研究的对象都是微观的,是肉眼观察不到的,都需借助于各种显微镜才能观察到.细胞本身很微小,要让学生弄清细胞膜的结构和功能是比较困难的.如何激发学生学习兴趣,提高教学效率和效果,是一个亟待解决的问题[1].随着现代教育技术的发展,多媒体技术越来越多地被应用到细胞生物学的教学活动中,多媒体技术从多方位、多角度、多途径地将信息传递给学生,真实、生动、形象地展示细胞的形态、结构及生理功能,把微观世界宏观化,抽象内容具体化,提供了生动活泼、丰富多彩的教学环境,从而优化细胞生物学教学,促进教师的角色转换[2],提高了教学质量,发挥了良好的教学效果.

    作者:姜成;李春丰;吕东云;杨洪升;张卫东;张丽敏;吴恒梅 刊期: 2011年第03期

  • 妊娠期高血压疾病患者外周血共刺激分子PD-1的表达及临床意义

    妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnan-cy)是妊娠期特有的疾病.该病严重影响母婴健康,是孕产妇和围产儿病率和病死率的主要原因.至今病因未明[1].从免疫学观点看,妊娠被认为是成功的自然同种异体移植,正常妊娠的维持有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立和稳定,如这种平衡被打破,即可导致发生免疫排斥反应,从而引起一系列的血管内皮细胞损伤,进而发生妊娠期高血压疾病[2~4].(下转第96页)

    作者:吕敬媛;王丹;赵玉楠 刊期: 2011年第03期

  • 比较三种不同器械预备塑化再治疗根管的清理能力

    根管预备是根管治疗的关键步骤,根管的预备质量影响充填的效果,是根管治疗成功的基础.塑化再治疗往往困扰临床医生,主要问题是原充填物的去除和根管的再预备.本实验是通过不同根管预备器械和方法预备再治疗根管,比较它们的清理能力,从而为临床医生在根管预备时在器械和方法的选择上提供理论依据.

    作者:冯瑶;董波;孔宇 刊期: 2011年第03期

  • 冠心泰浓缩丸治疗不稳定型心绞痛的临床观察

    目的:研究中西医联合治疗不稳定型心绞痛的临床疗效.方法:86例不稳定型心绞痛患者随机分为两组,每组各43例,治疗组为冠心泰浓缩丸,对照组为硝酸异山梨酯.两组患者分别记录入院时及治疗一个月后心电图,动态心电图,心绞痛发作持续时间,血脂水平.结果:治疗组较对照组心绞痛发作次数减少,心电图及动态心电图均有明显改善,血脂水平明显下降(P<0.05).结论:冠心泰浓缩丸和硝酸异山梨酯联合治疗不稳定型心绞痛疗效显著,安全、可靠.

    作者:王影;蔡栋梁 刊期: 2011年第03期

  • 879例离退休人员健康体检血脂水平测定和分析

    高血脂症是血浆中胆固醇、甘油三酯、总脂等血脂成分的浓度超过正常标准.长期的高血脂症会导致动脉粥样硬化,进而引起高血压、冠心病等相关疾病,严重威胁人民的身体健康.随着经济的发展,人口的平均寿命逐渐增长,我国已提前进入老龄社会,老年人的健康问题越来越得到人们的关注,社会物质的极大丰富使人民的生活水平不断提高,高脂血症已经悄然蔓延于各年龄段的人群中,为了解我校离退休人员的健康情况,对我校所有离退休人员进行健康体检,现对体检结果中血脂结果,进行数据处理、分析,报道如下.

    作者:李学臣;杨蕾;徐敏 刊期: 2011年第03期

黑龙江医药科学杂志

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主管:黑龙江省教育厅

主办:佳木斯大学