汪晶晶；黄少军
药物诱导性肝损伤（DILI）已成为临床用药及药物研发过程中一个越来越引起重视的问题，是药物不能获准上市、添加黑框警示或撤市的首要原因。目前已发现约1000种药物可引起 DILI，其中在美国LiverTox 网站（http：／／www．livertox．nih．gov／）上收录的肝损伤相关药物有近700种，在中国 HepaTox网站（http：／／www．hepatox．org／）上收录的肝损伤相关药物已有400余种。在美国，DILI 导致的急性肝功能衰竭（ALF）超过其他病因的总和。目前临床医师对 DILI 的相关概念、诊断策略、治疗原则和治疗手段等的理解及把握均较困惑。今年6月，美国胃肠病学会（The American College of Gastroenterology，ACG）在美国胃肠病学杂志（The American Journal of Gastroenterology，2014）上发布了《ACG 临床指南：特异质性药物诱导性肝损伤（idiosyncratic DILI， IDILI）的诊断和处理》（以下简称《指南》）。该指南基于不同质量的循证证据，并结合相关专家的诊治经验和观点，提出了13条诊治建议［1］。本文对相关内容作一解读，供读者参考。
作者：于乐成；陈成伟 刊期： 2014年第08期
药物性肝损伤（DILI）是目前威胁人类健康和药物研发的重大问题，并且已经成为欧美等发达国家急性肝衰竭和肝移植的主要原因［1-2］。DILI 发病机制复杂，临床表现与多种肝病相似［3］，所以 DILI 的预防和鉴别诊断成为目前临床医生面对的大难题，因此，寻找新型兼具敏感性和特异性的生物标记成为当前DILI 研究领域迫在眉睫的艰巨任务。
作者：明雅南；刘晓琳；茅益民 刊期： 2014年第08期
目的探讨 CT 灌注成像在 AFP 阴性及增强 CT 表现不典型的肝细胞癌（HCC）诊断及鉴别诊断中的应用价值。方法从2011年9月至2013年9月收治的 HCC 患者中随机选择14例进行研究，均予以64层螺旋 CT 灌注成像扫描。结果HCC 组病灶的平均通过时间（MTT）为（8．6±4．8）s，血管表面通透性（PS）为（28．8±19）mL·100 mL-1·min-1，较之非病灶区的（14．5±8．1）s 和（59．1±26）mL·100 mL-1·min-1，均呈现出显著减少的情况；HCC组病灶的肝动脉灌注分数（HAF）为0．432±0．197，较之非病灶区的0．105±0．113，则呈现出显著增加的情况（均 P ＜0．05）。HCC 组病灶的肝血容量（HBV）（30±20）mL/100 mL 和肝血流量（HBF）（232±170）mL·100 mL-1·min-1较之非病灶区（25±16）mL/100 mL、（175±76）mL·100 mL-1·min-1差异均无统计学意义（均 P ＞0．05）。在 HBF方面，肝血管瘤组病灶与 HCC 组病灶之间存在显著差异。肝局灶性结节增生与非结节区的各灌注参数大小基本一致，但肝局灶性结节增生的 HAF 小于非结节区。HCC 组病灶灌注参数合患者血清 AFP 之间不存在明显的相关性，PS （r＝-0．1022，P ＝0．7520）；HAF（r＝-0．3138，P ＝0．2964）；MTT（r ＝0．0416，P ＝0．8926）；HBV（r ＝-0．2170，P ＝0．4765）；HBF（r＝-0．2152，P ＝-0．4801）。结论CT 灌注成像在 AFP 阴性及增强 CT 表现不典型的 HCC 诊断及鉴别诊断中具有重要的应用价值。
作者：赫崇安；张建成；王洪阳；岑冬梅 刊期： 2014年第08期
药物性肝损伤（DILI）近年来正在成为国际肝病研究领域的新热点。美国定期举办的 DILI 研讨会至今已经有15年的历史，2014年3月19日～20日在美国华盛顿马里兰大学举办的第14届 DILI 研讨会，由美国食品药品管理局（FDA）／药物评价与研究中心（CDER）、关键路径研究所（C-Path）以及医药研究与制造商协会（PhRMA）共同主办，并得到美国国立卫生研究院（NIH）药物肝损研究网络（DILIN）和美国肝病研究学会（AASLD）专家的支持。现将本次会议中的几个亮点和热点内容向大家介绍如下。
作者：杨长青 刊期： 2014年第08期
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发展阶段，它可发展至进展期肝纤维化和肝硬化，二者都可无临床症状，须赖肝活检来区分，当前已有一些生物标志有助于区分 NASH 与 NAFLD，为此本文特作一介绍。
作者：巫协宁；陆伦根 刊期： 2014年第08期
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染严重威胁着人类的健康。近几年研究表明，慢性肝损伤的主要原因是宿主免疫调控系统的紊乱，而 T 细胞亚群及细胞因子在乙型病毒性肝炎肝细胞免疫病理损害中扮演重要角色。白细胞介素21（interleukin 21， IL-21）是2000年 Parrish-Novak 等［1］首先发现的一种四螺旋细胞因子，为细胞因子受体γc 家族的单链蛋白质，对机体的细胞免疫和体液免疫均具有广泛的调节作用。研究表明，IL-21在慢性 HBV 感染中发挥重要作用。现就 IL-21及其在 HBV相关肝病中的作用作一综述。
作者：蔡云；周治中；时永全；韩英 刊期： 2014年第08期
目的研究自身免疫性肝病住院疾病谱的分布特征及变化趋势。方法回顾性分析2002年1月至2011年12月住院的4014例自身免疫性肝病患者的疾病构成情况。结果自身免疫性肝病在住院肝病患者中的构成总体呈上升趋势，其构成比由2002年的1．76％升至2011年的3．66％；原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎是自身免疫性肝病疾病谱中的重要组成部分，其构成比分别为51．82％和38．39％；自身免疫性肝病疾病谱中，各组患者年龄及女性构成比均差异有统计学意义（χ2＝332．51、57．36，均 P ＜0．01）。各组患者的治愈好转率及肝功能衰竭的发生率均差异有统计学意义（χ2＝31．52、31．63，均 P ＜0．01）。但各组患者出现肝功能衰竭的性别构成比之间差异无统计学意义（χ2＝5．72，P ＝0．126）。结论目前自身免疫性肝病已成为肝病的重要组成部分，应引起临床医师的高度重视。
作者：孙颖；尚丽丹；赵军；滕光菊；常彬霞；张伟；李保森；邹正升 刊期： 2014年第08期
目的探讨慢性乙型肝炎患者核苷类药物治疗中的问题及实施综合护理干预的效果。方法统计分析2012年1月至2014年1月我院收治的100例慢性乙型肝炎患者的临床资料。结果护理后观察组患者对慢性乙型肝炎病相关知识评分明显比对照组高（P ＜0．05）；忘记服药、自行加或减服药、自行停药的发生率均明显比对照组低（P ＜0．05），定期门诊复查的发生率均明显比对照组高（P ＜0．05）；治愈率和治疗的总有效率80％（40/50）和47％（47/50）均明显比对照组62％（31/50）和74％（37/50）高（P ＜0．05）。结论慢性乙肝患者核苷类药物治疗中实施综合护理干预的效果显著，值得推广。
作者：姜红 刊期： 2014年第08期
目的探讨肝炎肝硬化患者胃黏膜病变的发病机制及与幽门螺杆菌之间的关系。方法回顾性分析45例肝炎肝硬化患者的胃黏膜病变，所有患者均做胃镜检查及病理活检检查。结果本组肝炎肝硬化患者合并胃黏膜病变者占肝炎肝硬化患者总数的93．3％，以失代偿肝炎肝硬化为主；胃黏膜病变幽门螺杆菌（HP）感染率为80．0％。结论肝炎肝硬化时患者胃血流缓慢，胃微循环发生障碍，胃黏膜产生缺血性改变。胃黏膜病变 HP 感染率较高，说明胃黏膜病变与 HP 之间存在着密切的关系。
作者：张菊花 刊期： 2014年第08期
目的探讨糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）对巨噬细胞系 RAW264．7活化的影响。方法将生长状态良好的 RAW264．7细胞分为3组：实验对照组、脂多糖（LPS）组和 GSK-3β特异抑制剂 SB216763干预组，在12 h、24 h 进行指标检测。采用 Western 印迹法检测细胞 GSK-3β、p-GSK-3βser9蛋白的表达，ELISA 试剂盒法检测细胞上清 IL-10、TNF-α的变化，RT-PCR 检测细胞中5-LO mRNA 变化，免疫荧光法检测 ED1表达，电镜下观察 RAW264．7细胞形态变化。结果12 h 和24 h LPS 组与对照组相比，p-GSK-3βser9表达减少，GSK-3β表达不变，活性升高；TNF-α、IL-10及5-LO mRNA 表达增多（P ＜0．05）；ED1表达绿色荧光明显增多；透射电镜观察 LPS 组巨噬细胞形态不规则，吞噬坏死物质细胞变多。12 h 和24 h SB216763干预组与 LPS 组进行比较，p-GSK-3βser9表达明显增多，GSK-3β表达不变，活性降低；TNF-α及5-LO mRNA 表达减少（P ＜0．05），IL-10表达明显增多（P ＜0．05）；ED1绿色荧光表达减少；透射电镜观察细胞形态较规则。结论GSK-3β对于 RAW264．7细胞活化发挥重要的作用。
作者：张丹丹；李珊珊；李璐；李俊峰；郑素军；段钟平；陈煜 刊期： 2014年第08期
由于肝脏是药物代谢的重要器官，因此随着各种新药的不断涌现，药物性肝损伤（DILI）逐年增多，已知超过600多种药物可引起 DILI［1］。DILI 的临床表型包括：急性肝炎、慢性肝炎、急性胆汁淤积、慢性胆汁淤积和胆汁性肝炎［2］，DILI 肝脏组织病理学变化包括。
作者：胡锡琪 刊期： 2014年第08期
目的研究 syndecan-1在肝细胞癌中的表达以及与临床病理因素的相关性。方法统计分析2010年5月至2013年11月我院收治的50例肝细胞癌患者的临床资料。结果50例肝细胞癌患者癌组织中 Syndecan-1表达的阳性率32％（16/50）明显比癌旁组织2％（1/50）高（P ＜0．05）；肝细胞癌患者癌组织中 Syndecan-1表达和肿瘤直径、Edmondson-Steiner 病理分级相关（P ＜0．05），但和血清 AFP 水平、肿瘤数目、包膜、血管侵犯、淋巴结转移无关（P ＞0．05）。结论syndecan-1在肝细胞癌中的表达升高，其受到肿瘤直径、Edmondson-Steiner 病理分级的直接而深刻的影响，临床应给予此以充分的重视，为有效改善患者预后奠定坚实的基础。
作者：张英辉；耿洪刚 刊期： 2014年第08期
药物性肝损伤（DILI）是重要的药源性疾病之一，也成为上市前药物注册失败、上市后增加警示以及撤市的主要原因。由于可引起肝损伤的药物种类繁多，且同一种药物在不同个体中可出现不同的临床损伤类型，因此，其发生多具不可预测性。而且，药物导致的肝脏损伤，轻者仅轻微的转氨酶升高，重者则可导致肝衰竭、或接受肝移植治疗死亡，其所带来的社会健康和疾病负担问题，已日益受到关注和重视。
作者：茅益民 刊期： 2014年第08期
肝癌是全球第六大常见癌症，也是癌症致死的第三大病因［1］。据报道，2008年全球大约有75万肝癌患者，大约有70万人死于肝癌［2］。其中，超过80％的患者来自中低收入国家，大约50％患者来自中国。肝癌已成为严重威胁人类健康的全球性重大公共卫生问题。近年来，多项研究表明，咖啡能够降低肝癌的发生风险，但具体作用机理尚不清楚。现就目前咖啡与肝癌关系的研究进展作一综述。
作者：包晓玲；苏仁意 刊期： 2014年第08期
患者，女，58岁，因“发现慢性乙型肝炎（CHB）2年，腹胀伴发热10 d”入院。患者发现 CHB 2年，口服“阿德福韦酯”抗病毒治疗3个月后自行停药。无明显诱因出现发热10 d，多在午后，体温高达39．3℃，除上述症状外还伴有乏力、纳差、盗汗，无反酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便等症状。于当地医院诊断为“肺炎”、“乙型肝炎肝硬化”，给予抗炎等对症治疗后未见好转，遂即转诊于我院。查体：体温38．7℃，呼吸18次／min，心率80次／min，血压120／70 mmHg 胸前可见散在出血点及蜘蛛痣。腹部膨隆，可见腹壁静脉显露，腹壁柔韧感，无明显压痛及反跳痛，脾肋下可触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次／分。化验示 WBC 2．21×109／L，NEU 61．6％，Alb 31．9 g／L，Glb 36．3 g／L，A／G 0．8，ALT、ALP 均正常，PT 百分活动度44．9％，血常规、肝肾功的其他项目未见异常，红细胞沉降率15．0 mm／h，CA-1251161．0 U／mL，ADA 30．8 U／L， HBeAg 和 HBcAb 阳性，HBV DNA 2．13×106拷贝／mL。胃镜检查可见食管中、下段4条节段性蓝色静脉呈串珠状凸向管腔，周边粘膜充血，另见食道黏膜毛细血管迂曲扩张，胃底2条团状静脉曲张，表面散在充血，提示食道静脉曲张（重度），胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病。腹部超声、CT 和磁共振均提示肝硬化，脾大，腹水。胸片和胸部 CT 提示肺部感染性病变，双侧胸腔积液，以右侧为主。
作者：刘凯辉；王兆林；杨婉；武承凤；于晓辉 刊期： 2014年第08期
目的探讨在 B 型超声引导下经皮向肝包膜下注射移植骨髓间充质干细胞（MSC）对大鼠肝损伤的治疗作用。方法四氯化碳（CCl4）皮下注射建立肝损伤大鼠模型。首次移植：手术开腹，在肝损伤大鼠肝包膜下注入1 mL 含MSC 胶原培养液（MSC 移植组）；在肝损伤大鼠和正常大鼠肝包膜下分别注入1 mL 不含 MSC 胶原培养液（分别为肝损伤对照组和正常对照组）。各组注入物均可在肝包膜下形成胶原凝胶。第2次和第3次移植：分别在首次移植后第3周和第4周在 B 超引导下经皮向上一次移植留在肝包膜下形成的凝胶囊腔内注射含 MSC 培养液（MSC 移植组）或不含 MSC 培养液（肝损伤对照组和正常对照组）。在第3次移植后1周，检测各组大鼠 Alb、ALT、TBil；称大鼠体重和肝重，计算肝指数。结果MSC 移植组血浆 Alb 水平（32．5±6．7）g/L 明显高于肝损伤对照组（24．5±7．4）g/L（P ＜0．05）；而 ALT（97．7±19．6）U/L、TBil（6．5±1．4）μmol/L 和肝指数（4．4±0．5）均明显低于肝损伤对照组的（321．8±27．4）U/L、（38．2±14．3）μmol/L 和（5．5±0．7）（均 P ＜0．05）。结论将胶原溶液注入大鼠肝包膜下可形成胶原凝胶囊腔；可在 B 型超声引导下多次经皮将 MSC 注入肝包膜下凝胶囊腔（移植到肝实质表面）；5周内3次移植 MSC 到肝包膜下可使肝损伤大鼠的肝功能得到明显改善。
作者：徐兵；吴林岚；杨晓梅；张晓伟；徐培深；曹金娥；黄素钦；陈怡；赵芝萍；蒋晓织 刊期： 2014年第08期
药物性肝损伤（DILI）的诊断是临床极具挑战性的难题，由于无法预测，特异质性 DILI 尤为如此。基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前 DILI 诊断的基本策略。因此，系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因，是建立 DILI 诊断的基础。指南中提出的根据 R 值（DILI 可分为肝细胞型、胆汁淤积型或混合型）进行分类排查，有助于更高效率地系统排查可能的病因，进行鉴别诊断。由于 DILI 可表现为目前已知的所有肝损伤类型，肝组织学检查在 DILI 的诊断中并非强制性要求，其价值通常可作为证实其他诊断或排除其他可能的原因，如需鉴别自身免疫性肝炎。
作者：茅益民 刊期： 2014年第08期
目的应用血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）监测门静脉高压症（portal hypertension，PHT）患者行脾切除术中应用血液回输期间凝血功能的变化规律。方法对13例 PHT 患者进行术前、术后常规凝血功能指标及TEG 测定。术前发现异常者予以相应的血液制品及治疗。常规凝血功能指标包括血小板计数（PLT）、血浆凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、TEG 参数包括反应时间 R 值、K 值、α角及大振幅 MA。对手术前后的检查结果进行比较。结果患者术前术后 PT、APTT 明显缩短，PLT 明显增加，TEG 参数中 R 值明显缩短、K 值下降、α角增大、MA 没有显著变化，患者凝血状态较术前明显改善。结论TEG 对判断 PHT 患者脾切除术中行血液回输时的凝血功能变化有重要意义，可指导围手术期的血液保护。
作者：朱红花；唐俊；张堃；张莹 刊期： 2014年第08期
患者，男性，63岁，农民，体检发现乙型肝炎病毒（HBV）感染15年，肝功能间断异常10年余，伴乏力、纳差1周，于2010年12月28日来我院就诊。否认乙型肝炎家族史。患者一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，肝掌阳性，余无明显阳性病理体征。2010年12月29日肝功能：ALT 179 U／L，AST 86 U／L， TBil 25．6 mmol／L；乙型肝炎病毒标志物检测：HBsAg＞225 ng／mL，抗-HBs 0 mIU／mL，HBeAg＞75 PEIU／mL，抗-HBe：0．0 PEIU／mL，抗-HBC：＞3．75 PEIU／mL；腹部 B 型超声：肝脏光点粗分布均匀，胆囊结石，脾脏正常。临床诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎。
作者：方敏；胡晨波 刊期： 2014年第08期
药物性肝损伤（DILI）是主要的药物不良反应之一，其发生多具不可预测性。近年来，发病率呈明显上升，现越来越引起医药界、制药业、管理部门及公众重视，也成为药物审批失败、增加警示以及撤市的主要原因。在我国，DILI 远未引起足够的重视，过度和滥用药物成为当前 DILI 的重要原因。
作者：陈成伟 刊期： 2014年第08期
肝脏杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
