刘霞；庞志敏
骺板骨桥是临床上较难诊治的一种疾病,作者利用骨延长支架治疗骺板骨桥,取得了很好的疗效。1 临床资料 本组共16例患儿,男9例,女7例;年龄大14岁,小6岁。股骨远端骨桥1例,胫骨近端骨桥10例,胫骨远端骨桥5例。主要临床表现:膝关节内翻畸形10例(大角度45°),膝关节外翻1例,踝关节外翻畸形5例(大角度40°);其中,有5例伴有肢体短缩畸形。随访时间6～36个月。2 治疗方法 在双管双向X光机监视下,使用直径为2.5mm钢针平行穿过骨骺,另外两根直径为2.5mm的钢针平行穿过相应的骨干;并且使穿过骨骺的钢针所在的平面与穿过骨干的钢针所在平面垂直。如果骨桥位于胫骨远端骺板,还需做腓骨远端骨折,后用骨延长支架将4枚钢针固定(见图1、2)。术后第二天开始施加拉力,进行延长;每天延长4次,每次延长1/4mm。一般情况下,骺板2周左右发生分离。经X光片证实,骺板骨桥均被留在干骺端;继续延长,并且调整外固定支架,矫正成角或短缩畸形。骺板分离一周后,再进行手术:在接近于骨桥部位做切口,直视下将滞留于干骺端的骨桥磨除,填入自体脂肪。术后仍可继续调整外固定支架,直到畸形完全矫正。术后6个月,拆除外固定支架。3 治疗结果 本组16例患儿,14例畸形完全矫正,膝或踝关节功能良好,无肌肉萎缩现象;2例骨桥复发,畸形未得到矫正,关节功能较差。
作者：陈亚平；李杰；于振武；李增炎；林振福 刊期： 2001年第01期
笔者自1995年12月～1997年6月,先后遇到平滑肌瘤4例,接诊时均发生误诊。现结合临床和有关文献分析如下。 例1,余×,女,43岁。右足背肿块并疼痛2年,于1995年12月来院门诊,疼痛呈阵发性,遇寒冷加剧。检查右足背第二跖趾关节处可触及约花生米大小肿块,质中等,活动良好,轻压痛。X线片显示患足无明显的异常。诊断为腱鞘囊肿。行手术摘除发现肿块为花生米大小的卵圆形实质性肿块,剖面呈灰白色,有包膜,病理报告为平滑肌瘤。 例2,王×,女,37岁。右膝前肿块1年,于1996年7月前来门诊。检查右髌前可触及约玉米粒大小圆形肿块,质硬,压痛活动度差。X线片显示右膝及髌骨无明显的异常。拟诊硬纤维瘤,而行手术切除。术中见肿块有完整的包膜,切面呈编织状,灰红色。术后病理报告为血管平滑肌瘤。 例3,杨×,女,30岁。左踝前肿块伴疼痛半年,于1997年1月来院门诊。检查左踝前见约花生米大小肿块,质中等,活动度良好,压痛,予局封,口服消炎痛等治疗,疗效不显。X线片示左踝无明显的异常,拟诊腱鞘囊肿,行手术切除,术中摘除花生米大小的实质性肿块,病理报告为平滑肌瘤。 例4,李×,男,40岁。左足疼痛,呈阵发性,遇寒冷加剧半年,于1997年6月来院门诊。检查左第三、四跖趾关节间可触及黄豆大小的肿块,压痛明显,质硬,活动度差,放射学检查无异常。拟诊趾间神经瘤,行手术摘除。术中摘除黄豆大小包块,包块紧贴趾间神经,边界清楚,术后病理报告为平滑肌瘤。 讨论 平滑肌瘤为平滑肌的常见肿瘤。多见于30岁以上的中年人,儿童少见,女性多于男性。原因不明,可能与平滑肌瘤发生“蠕动样”收缩有关。由于疼痛,临床上需要与神经源性肿瘤相区别。平滑肌瘤疼痛在局部,痛区无感觉异常,相应神经干无压痛,封闭疗法缓解疼痛不明显。本文前三例远离神经干区,无感觉异常,可排除神经痛。例4患者疼痛,体征极似神经瘤,因肿块紧贴神经干,临床难以区别。如遇有类似情况者,需要排除平滑肌瘤可能。 观察认为:局部疼痛和肿块是平滑肌瘤的临床症状,遇寒冷加剧是局部疼痛的诱因,局部压痛是其重要的体征,X线有助于鉴别诊断。可见疼痛的特征、肿块及压痛是手术探查的重要依据。 平滑肌瘤的良恶性常难以判断。但肿瘤的直径超过5cm,位于深部软组织,即使瘤细胞分化良好,也不能排除恶性可能。发生于皮肤的平滑肌瘤,直径如超过2.5cm,要怀疑恶性可能,超过5cm基本属恶性。 治疗以手术为主,皮肤表浅者可作局部切除,通常无复发。肢体及深部软组织直径在5cm以上者需要作扩大范围的手术。(编辑:连智华)
作者：叶优胜 刊期： 2001年第01期
目的 探讨验方复元散对激素性股骨头坏死微循环的影响。方法 40只成年雄性新西兰大白兔随机分为模型组(15只),复元散组(15只)和对照组(10只)。模型组采用臀肌注射醋酸氢化泼尼松(简称激素)建立股骨头骨细胞坏死模型。复元散组按上法注射激素并每日灌服复元散。每隔2周各组分别进行全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压测定。结果 模型组全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压均明显升高,而复元散组各项指标无明显升高(P<0.01)。结论 复元散能够改善股骨头微循环,扭转股骨头缺血状态,抑制本病的发生发展
作者：洪加源；许书亮；阮景绰 刊期： 2001年第01期
本文就作者诊治的26例闭合性骨折合并血管损伤报告如下。1 临床资料 本组26例中男23例,女3例;年龄8～43岁,平均26岁。骨折部位及血管损伤类型:锁骨骨折致锁骨下动脉部分破裂2例,肱骨髁上骨折致肱动脉痉挛2例、受压1例,股骨髁上骨折致动脉挫伤9例、部分破裂2例、痉挛1例,胫腓骨上段骨折致胫前动脉受压5例、挫伤4例。血管损伤的临床表现:4例血管破裂,骨折部迅速出现进行性增大的搏动性血肿,肢体剧痛、麻木,桡动脉或足背动脉搏动弱或消失,伤肢末端颜色苍白,毛细血管反应不良,血肿区可闻及与心率一致的搏动性杂音;肱动脉受压表现为骨折后尺桡动脉搏动消失,肢体远端缺血症状,骨折近端向前明显移位,肘部肿胀轻微,复位后缺血症状迅速消失;胫前动脉受压表现为早期无血流障碍,骨折复位固定后数小时出现胫前区高度肿胀,肢体疼痛剧烈,足趾运动、感觉障碍,足背动脉搏动弱或消失;血管痉挛症状和血管受压相似,但致压源解除后缺血症状无改善;血管挫伤表现为骨折端移位明显,骨折区肿胀轻微,早期无或轻度血循环障碍,数小时后出现肢体进行性疼痛加重及血循环、运动、感觉障碍。血管损伤的处理时间:6小时内得到处理的有血管破裂4例、受压1例、痉挛1例,12小时内得到处理血管受压4例、挫伤8例、痉挛2例,12小时后处理血管挫伤5例、受压1例。2 治疗方法 对血管部分破裂迅速手术探查、修补破裂血管,复位、固定骨折;肱动脉受压行骨折闭合复位石膏托固定解除压迫;胫前动脉受压给去除外固定,切开胫前筋膜减压,用外固定架或内固定固定骨折;血管痉挛行血管内液压扩张解痉;血管挫伤行自体静脉移植修复9例、挫伤血管切除后直接端端吻合2例,移植血管失败后截肢4例;因血管挫伤后肢体已坏死直接截肢2例。3 治疗结果 对26例进行3个月～2年的随访,截肢6例,缺血性肌挛缩2例,部分足趾或肌肉缺血性坏死6例,总致残率53.8%,肢体运动、感觉正常12例,占46.2%。
作者：周广明；田东；袁秀云 刊期： 2001年第01期
我科从1995～1997年采用骨折端局部注射骨折愈合刺激素,治疗骨折延迟愈合10例,其中8例得到随访并摄X线片复查,临床效果满意,现报告如下。1 临床资料 本组8例中男6例,女2例;年龄18～54岁。交通事故撞伤7例,砸压伤1例。胫骨中下段5例(粉碎性2例,开放性3例),尺桡骨双骨折2例(1例为粉碎性),肱骨中上段骨折1例。原治疗方法:胫骨骨折切开复位内固定3例,手法复位外固定2例。尺桡骨双骨折2例采用切开复位桡板尺针内固定。肱骨中上段骨折采用夹板外固定。受伤距注射骨折愈合刺激素时间56～300天,平均148天。注射前均摄X线片,骨折线清晰,没有骨痂或者有少量骨痂生成,但骨痂不连续,不能很好地通过骨折端,肢体局部疼痛,活动受限。2 治疗方法 骨折复位后,保持良好固定,骨折部位皮肤无破溃及感染,无骨髓炎症状。注射前应做肝肾功能检查及骨折愈合刺激素过敏试验。适合注射者,抽取2ml药液,注射部位常规消毒,用8号针头在透视下,避开血管神经,刺入骨折端并转换方向,将药液注入。每周注射一次,4次为一疗程,每疗程后摄片复查,了解骨折愈合情况。3 治疗效果 本组8例骨折分别注射4次至16次,平均8次,摄片见骨折线模糊3例,骨折线消失4例,并有连续性骨痂形成,此7例骨折局部疼痛减轻或消失,无反常活动,功能部分恢复,达到临床愈合标准。1例胫骨骨折Ender′s钉固定300天未愈,注射8次后,骨折线模糊,有少量骨痂生成,取出Ender′s钉,改行夹板外固定,继续注射8次至骨折完全愈合。
作者：刘保和；蔡春明 刊期： 2001年第01期
骨折愈合过程中,骨的各部分组织发挥的各自不同的作用,是人们一直想探究清楚的一个问题。随着研究的不断深入,对此有了越来越多的了解。1 骨膜 骨膜尤其是骨外膜在骨折愈合中所起的作用多引起人们的关注[1]。骨折后,骨外膜被掀起或撕裂,成骨活动由此开始。骨外膜的成骨细胞迅速增殖、分化,在血供适当的情况下,可转变为骨细胞和骨小梁,并牢固贴附在骨折断端的皮质骨上。骨折两端的新生骨互相接近并融合,形成桥状连接,完成初步愈合。与此同时,骨折断端骨髓腔内的骨内膜也以同样的方式进行增殖,由于血运没有骨外膜丰富,生长较慢。骨外膜在骨折愈合中起主要作用,通过形成的桥梁骨痂具有稳定骨折端的能力。因此,当应用髓内针造成髓腔破坏,暂时性骨连接在针周围骨髓组织和血管形成之前,只有通过骨外膜成骨来完成。 动物实验证实骨膜在骨折愈合中的重要作用。季鸣等[2]采用兔的双前肢制备骨折模型,一侧剥离骨膜,另一侧不剥离作对照,在电镜下观察到剥离侧成软骨细胞及软骨细胞较多,成骨细胞出现晚,因而钙盐沉积慢于对照侧。韩慧等[3]观察了骨外膜广泛剥离对骨折愈合过程中微循环的影响,结果显示:骨外膜广泛剥离组较对照组愈合迟缓,其原因是骨外膜剥离加重了骨折断端的缺血。因此在临床工作中应尽可能避免加重骨膜的损伤。2 骨髓 在关节内的骨折,由于松质骨无外骨膜,不显现外骨痂,有的松质骨有外骨膜,但成骨能力差,膜内化骨弱,仅有少量外骨痂形成,有的外骨膜仅为一层结缔组织,没有成骨组织,不会产生外骨痂,因此这些部位(如股骨颈、髌骨、舟状骨和其它腕骨)的骨愈合,只有依靠骨髓的成骨作用[4]。Luria等[5]将骨髓悬液加入扩散盒,再植入动物体内。由于盒壁的孔隙仅0.45μm,周围组织细胞无法长入,从而证明扩散盒内获得的骨组织为骨髓所形成,其成骨过程类似于膜内成骨。在动物实验证实骨髓注射可促进骨折愈合后,临床应用经皮骨髓注射的方法治疗胫骨骨折不愈合[6],也取得了成功。3 血管 随着骨折愈合的进展,破坏的血供经历了一个代偿、重建、终恢复正常的过程。局部骨修复与血流率直接相关,血流率越高,修复中的新骨形成就越明显[7]。Chidgy[8]报道,骨折早期,骨折局部血流率显著升高至正常值的1900%,后期逐步下降至正常值的100%～200%,而骨痂的结构也逐渐由编织骨向板层骨转化,力学强度早期为正常值的10%～13%,后期达正常值的81%～147%。这证明骨折局部血管重建及血流率的变化与力学强度的恢复密切相关。
作者：吴宇峰；石关桐 刊期： 2001年第01期
我院自1991～1994年共收治经CT扫描诊断为腰椎间盘突出症394例,对59例重症施行了手术治疗,介绍如下。1 临床资料 本组59例中男29例,女30例;年龄20～61岁。病程10天～16年。CT诊断59例有77个间隙突出,其中L2,31个,L3,45个,L4,538个,L5S133个;CT诊断椎间盘膨出有5个间隙,其中L4,54个,L5S11个;59例中单间隙突出39例,双间隙突出(膨出)17例,三间隙突出(膨出)3例,中央型突出13例;合并椎管(侧隐窝)狭窄10例,突出物钙化2例,椎弓裂并脊椎滑脱2例,腰椎压缩骨折2例;59例中有马尾神经功能障碍(表现为神经性排便排尿异常、肛门会阴区皮肤感觉减退等)7例。2 手术方法 根据CT及术中探查,针对不同病变采取不同术式。术中探查有69个椎间盘髓核突出,合并黄韧带肥厚(大于6mm)21例,突出块大且硬化(钙化)39例,突出物与神经根粘连14例,神经根变性(粗、硬、色苍白)6例,骨性椎管(侧隐窝)狭窄10例。 本组59例共摘除69个突出的椎间盘,其中开窗法14例,半椎板法19例,全椎板法26例。除将压迫神经的突出物摘除外,对肥厚的黄韧带尽量切除,对神经根粘连仔细钝性加锐性剥离;对骨性椎管、神经根管狭窄则行扩大减压;对2例合并椎弓裂脊椎滑脱的病例,则同时施行椎间植骨融合术。经手术证实,59例中有54例与CT诊断相符,CT诊断符合率为91.5%。
作者：邢太和；徐建平；孙守忠；刘卫国；唐丽江 刊期： 2001年第01期
笔者应用中草药洋金花酒治疗急性软组织损伤25例,疗效显著,总结如下。1 临床资料 本组25例中男19例,女6例;年龄12～45岁。多为扭伤,跌伤和摔伤次之。受伤部位踝部占70%,其它部位30%。病程30分钟～10天。受伤后局部均有疼痛、肿胀及功能障碍,部分病人皮下瘀血,不能坚持工作。2 治疗方法 药物配制及用法:干洋金花60g,50°白酒500ml(50%酒精亦可)。放入玻璃瓶内盖严,浸泡2周后即可使用。使用时用棉花或纱布蘸药适量,反复擦摩患处。每日2次,每次15分钟,3天为1疗程,严禁内服。3 治疗结果 本组25例中,1疗程痊愈12例,2疗程痊愈9例,3疗程痊愈4例。4 讨论 洋金花制成药酒后,是门诊治疗急性软组织扭伤的一种好方法。
作者：王春花 刊期： 2001年第01期
作者1997年收治了全身多发性痛风石2例,采取综合治疗,均收到满意疗效。 患者男,49岁,汉族。全身皮下结节,右侧手足关节肿痛12年,右足背破溃流脓3天,大量饮酒史,家族中无类似病者。检查:肥胖体型,于全身可见散在多个痛风石,米粒至鸽卵大小不等,在右手、足背有约鸡蛋大小痛风石,右足背皮肤已破溃,有黄白色粉末状和灰砂粒状物流出。血尿酸值527.6umol/L(参考值202～461);BUN:6.6mmol/L(参考值3～7.1);X线片示右手第四、五掌指关节,右足第一跖趾关节呈穿凿样骨质破坏;B超示双肾锥体呈强回声反射,符合痛风肾改变。入院后先清除右足破溃处表面痛风石,待药物治疗将血尿酸浓度控制于正常水平后,行右足、右手痛风石摘除并刮除术,术后继续服用秋水仙碱、别嘌呤醇和丙磺舒,伤口愈合良好后出院。术后手足外形、功能均有所改善,出院后调节饮食、间断服用药物,随访以监测血尿酸浓度。 讨论 原发性痛风目前尚无根治方法,对于发展至晚期出现全身痛风石,可采取包括调节饮食以避免诱因,药物治疗以控制血尿酸浓度,对影响肢体功能、压迫神经或破溃后长期不愈的痛风石行手术切除的综合治疗措施。尽量避免食用高嘌呤、高蛋白饮食,严格戒酒并防止受凉,避免过度劳累及外伤等诱因;服用降尿酸药物以控制血尿酸浓度(包括抑制尿酸合成药别嘌呤醇和排尿酸药丙磺舒等)。鉴于此类药物对肝、肾、骨髓有毒副作用,应间断给药,并鼓励多饮水和适当应用苏打等以碱化尿液,另应避免使用对肾脏有害的药物。痛风石的手术适应证,Straub[1]等归纳为:①通过手术使能穿衣服、戴手套,恢复功能;②控制引流和感染;③减轻疼痛;④神经减压;⑤容貌修复;⑥减少身体尿酸总量。手术方法应根据痛风石的发病部位和是否破溃来决定。在上肢,手术后要达到无痛、灵巧、有力和感觉正常的要求;在下肢则要求获得稳定和负重时无痛。累及肌腱的痛风石有时不得不将受累肌腱切除,痛风石破坏骨质严重的应行刮除术[2]。手术前后应用药物治疗以防手术刺激使血尿酸增高导致痛风的急性发作。
作者：杨清江；应洪亮；李树义 刊期： 2001年第01期
股骨粗隆间骨折是老年人髋部的一种常见损伤,为了提高疗效,减少伤后并发症发生,降低死亡率,近年来,国内外许多学者主张用手术内固定治疗。1992年7月～1996年6月我科用国产加压滑动鹅颈钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折76例,取得了较好的效果,现报告如下。1 临床资料 本组76例中,男32例,女44例;年龄61～90岁,平均73.6岁。骨折按Even氏法分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型27例,Ⅲ型31例,Ⅳ型8例。并存病:68例并存有心、肺、脑、肾以及糖尿病等内科疾患,占89.5%,其中22例合并有两种以上并存病。入院至手术时间1～8天,平均3.5天;手术时间80～140分钟,平均100分钟;术中平均出血330ml,平均输血320ml。2 治疗方法2.1 术前准备 患者入院后即行手法整复,胫骨结节牵引,并积极治疗并存病,必要时请内科会诊配合治疗。待床边X线照片复查显示骨折复位后即可手术。2.2 手术操作 用连续硬膜外麻醉,术中心电监护,C臂X线机指引。平卧,取髋外侧纵切口,显露大粗隆及股骨干上段,于大粗隆下2cm处,与股骨干呈130°角钻入定位导针,经股骨颈达股骨头。当导针位置满意时测量导针进入深度,以此为基准选择长度合适的螺纹钉。用组合铰刀扩孔前先将导针钻入至髋臼上,按螺纹钉长度扩髓后拧入螺纹钉,继而装上套筒钢板。钢板柄部用螺丝钉固定于股骨干上,后拧紧螺纹钉与套筒间起固定滑动加压作用之连接螺丝,术区放入负压闭式引流后关闭切口,术毕。2.3 术后处理 术后应用抗菌素5～7天预防感染,同时根据患者原有并存病作相应对症治疗,并注意患者水电平衡和酸碱平衡。对稳定骨折术后皮牵引1周,不稳定骨折术后皮牵引2～3周。术后次日可起坐,并鼓励患者作股四头肌收缩活动锻炼,拆除牵引后继续床上行膝、踝关节活动锻炼,逐渐下地扶拐不负重行走锻炼。对不稳定骨折与骨质疏松较重的患者,应适当延长下地行走锻炼时间。
作者：范佛尧 刊期： 2001年第01期
读过胡立勇医师的提问,深感问好,即“碱化药液注射到腰椎管内,5%碳酸氢钠的量10ml,碳酸氢钠的药作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象?”问题予以答复,还望指教。 关于胡立勇医师提出的上述问题,我们复习解剖:①硬膜外腔介于硬膜囊与椎管壁之间,上至枕骨大孔,下至骶管裂孔。②硬膜囊下端终止于S2水平,S2的骨质标志髂后上嵴联线。③脊髓尖端下延成一细丝(即终丝),长约20cm,上段15cm在蛛网膜下腔中,为内终丝,主要由软膜延成;下段5cm穿出硬膜囊,止于尾骨,为外终丝,表面有硬膜延成。我们在进行骶管穿刺时,所用穿刺针为普通9号注射针,长度为4.5cm,深度不会达到S2水平,穿刺成功后反复回抽2～3次,无脑脊液(即未穿破硬膜囊下端而进入蛛网膜下腔中)及血液时才能行骶管封闭治疗。碱化药液pH值为7.3,与脑脊液pH值为7.4,仅相差0.1,均为弱碱性。因此,采用碱化药液骶管封闭治疗时不会引发马尾神经(即内终丝及外终丝)的刺激症状,也不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁。我们从1991年至今采用该法治疗腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症300例次,经临床观察和随访及近来一些作者的临床报道,均未出现上述不良刺激症状及并发症的报告。(收稿:2000-09-30) 问:我是一名乡村骨伤科医生,也是《中国骨伤》的老订户。……应用碱化药液椎管内注射治疗腰椎间盘突出症,在《中国骨伤》杂志中见过几篇报导,如1996年第9卷第1期26页郑满红、胡军等医师报导的“碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症……”。混合液均用5%碳酸氢钠注射液为5ml、10ml。在此我请教一个问题:混合液注射到腰椎管内,碳酸氢钠的含量仅为3ml,碳酸氢钠的药物作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象。请在百忙之中抽点时间回信给以解答。 谢谢! 点评(中国中医研究院望京医院 100700 支满霞主任医师) 碱化局麻药后,其药液中的非离子比例增加,药液的脂溶性提高,穿透神经膜、细胞膜、毛细血管的能力增强。并易穿透血脑屏障,使血液及脑中的局麻药的浓度增高,毒性增大。老年人蛛网膜绒毛突入,硬膜外通透性增加,即使是小剂量的局麻药也可出现运动神经阻滞,因此老年患者用药量要小。碱化药液其pH值较高,硬膜外腔或骶管内注射可减轻H+对局部神经根的刺激。同时使局麻药作用潜伏期缩短,作用时间延长,镇痛效果进一步增强,有效地阻断了疼痛的恶性循环,使症状迅速缓解。碱化药液的pH应接近生理水平,以控制在pH7.0～7.4为宜。局麻药的效能并非与pH值的提高成正比。随着pH值的升高,麻药的离解度将逐渐减少,麻药效能降低甚至消失。应用康宁克通时不要与碳酸氢钠配伍,可出现悬浮液沉淀不易吸收。配制的药液如发生混浊或沉淀好不要使用。硬膜外腔治疗应由技术熟练医师进行操作,硬膜外腔穿刺成功后,要多次试验确认在硬膜外腔才能注药。如不慎误入蛛网膜下腔,应放弃本次治疗,以免发生全脊髓麻醉、蛛网膜炎、头痛以及神经根刺激症状。 (编辑:连智华)
作者：胡军；郑满红 刊期： 2001年第01期
随着生物力学、材料力学、分子生物学等边缘学科与骨科医学界的互相渗透,骨折治疗的概念和方法发生了一次革命。中西医结合治疗骨折,在无应力遮挡状态下,骨折自然愈合,这种应力状态与骨折愈合过程相适应。1 压应力与骨组织学变化 骨折愈合期间,骨折断端如有一定的生物力学条件刺激可能会加速细胞分化,激发各种骨细胞的大量增生,形成骨痂,稳定断端,达到愈合的目的[1]。 根据骨痂组织学观察,骨折愈合过程可分为炎症期、骨痂形成期、塑形期[2]。这种分类方法是对一般情况下自然愈合或普通固定下骨愈合过程的形态描述。加压固定绝对稳定时,骨折端一期愈合[3],骨折断端直接连接,没有哈氏系统破骨细胞在骨折断端塑形改造吸收阶段,但是,这种骨折断端间的直接连接方式,是否真正加速了骨折的愈合过程?是否完全符合骨折治疗的生物学及力学原则?坚硬的加压钢板固定,使钢板下皮质骨在负重和活动时的生理刺激消除,使骨得不到应力的作用,断端间的应变减少或消失,因而影响成骨过程的细胞活动,没有外骨痂[4]。所以,为了维持断端的连接,防止发生再骨折,要长期保留内固定。但是,加压固定时骨折一期愈合,究竟是由于压力的直接刺激作用,还是由于绝对稳定的环境因素的影响,尚有待进一步确定。 二期愈合则是经典的骨愈合方式,是间接愈合,通过软骨骨痂来完成,由软骨组织转变成骨组织。生理应力提供了组织生长发育和保持体内平衡的主要刺激[5]。功能负重使软骨形成增多,而且使软骨骨化加速,骨痂形成增多[6],直径增大,横截面积增加,骨痂桥架于骨端间,骨的直径增加使骨承受弯曲和扭转载荷。二期愈合时局部有一定程度的活动,骨折部骨痂由局部血管化形成[7],而早期的血管重建首先来自周围组织,故骨的形成首先发生在周围,先在软骨和血肿的外面形成一个壳,远离骨折处的髓内循环是完整的,膜内成骨的骨痂从骨皮质向外形成放射状的骨小梁,血肿位于骨折的中心,这样,在骨折处就产生一个物质梯度的变化,力学性能差的位于中心,力学性能好的位于外周,外表面的骨控制了骨痂的力学性能[8]。
作者：赵勇 刊期： 2001年第01期
张金田,男,14岁,学生。因脊柱侧弯畸形14年而入院。患者出生后1个月时,其父母发现患儿稍有侧弯,未引起重视,以后随着年龄增长,畸形逐渐加重,近一年来偶感右肋缘下钝痛,站立过长或活动过量时尤为明显,为治疗而收入我科。入院查体:一般情况好,全身有巨大黑痣,范围为右背部及双臀上,侧方从右腋下4cm至右髂前上棘下5cm,前方从右乳头下3cm至耻骨联合上6cm,边界不规,腰骶部至右臀上,沿右髂骨弧度有许多黑毛。专科情况:脊柱生理弯曲改变,脊柱向右侧后突,侧弯顶点为T10、T11,距中心为5cm,各棘突无压痛、叩击痛,骨盆稍有倾斜,双下肢感觉、运动、反射正常。X片示:①胸腰椎向右侧弯畸形,T10、T11半椎体,侧弯Cobb角68°;②T9～L2后突,Cobb角为46°。 治疗方法按照我科特有的治疗方法:①先行T8～11右侧突出肋骨切除,T10、T11椎截骨;肋骨植骨;颅盆环固定术。②术后3天行颅盆环牵引。牵引效果满意后行石膏背心固定术。 讨论 黑素细胞痣常伴有大量粗毛,称黑毛痣,它可出生即有或幼年发病,可作为局限性能发育缺陷而单独存在,它的典型表现为多毛伴黑痣,粗毛发生在色素沉着的身体部位,通常是肩、前胸或肩胛骨区域。脊髓纵裂患者常在腰骶部长出一丛黑毛,此患者虽在腰骶部长出一丛黑毛,但无脊髓纵裂,却伴有脊柱侧弯,临床上少见。 (编辑:连智华)
作者：王清 刊期： 2001年第01期
我们于1991～1992年进行4具小儿新鲜尸体解剖,在未离体条件下研究伸直型肱骨髁上斜形骨折的移位机理,探讨复位和固定方法,设计出回旋手法及压垫前后力点相对、尺桡侧力点相错治疗肱骨髁上斜形骨折的方法。我院自1993年以来,应用此方法治疗伸直型肱骨髁上斜形骨折244例,取得满意效果,现报道如下。1 实验研究1.1 材料与方法 采用小儿新鲜尸体4具,其中男性3具,(9岁2具,5岁1具),女性1具(2岁),在未离体情况下,将肘部皮肤剥掉,保留肌腱、肌肉及筋膜,暴露肱骨下段及肘部,做成肱骨髁上模拟骨折,从后上斜向前下,且将骨折锯成不光滑。进行骨折移位及手法对其影响的观察。1.2 结果 肱骨髁上部做成从后上斜向前下的骨折后,可见骨折近端向前下移位和向桡侧移位,尖端刺向肱二头肌及肘前筋膜,而骨折远端向后上移位,骨折端间可见骨膜及筋膜等软组织嵌入。顺骨折畸形方向牵引,见骨折尖端从肱二头肌及肘前筋膜退出。将骨折远端行尺桡侧及前后侧推动旋转,见骨折端嵌入的骨膜、筋膜逐渐退出。当肘关节屈曲90°时,骨折面吻合紧密,而大于90°或小于90°时,骨折面有分离。当前后对向挤压时,骨折嵌压更紧密。当前臂处于旋后位时,骨折面有分离;而处于旋前位时,骨折面吻合紧密。据以上结果我们认为:回旋手法能解除嵌入骨折端的软组织;前后侧对向挤压,肘关节固定于90°功能位,前臂旋前位,均能使骨折面接触更紧密。2 临床资料2.1 一般资料 本组244例中,男184例,女60例;年龄1～14岁,平均8岁;右侧148例,左侧96例。X线片示:骨折均为伸直型闭合性损伤,均有不同程度尺偏型移位。发病原因:均为摔伤。受伤时间:长7天,短1小时。2.2 治疗方法 患儿仰卧位,患肢外展,一助手握住患儿上臂,另一助手握住患儿前臂,在半屈位持续牵引3～5分钟,术者一手拇指及食指固定骨折近端,另一手拇指及食指握住骨折远端尺桡侧,行尺桡侧及前后侧推动及旋转,直至可闻及明显骨摩擦音及骨摩擦感,用对挤手法矫正侧方移位后,用一手拇指及食指固定骨折端,远端助手屈肘,再在屈伸侧对向挤压,直至摩擦音及摩擦感消失。前后纸压垫力点相对放置,尺桡侧纸压垫力点相错放置,即尺侧压垫位于骨折远端,而桡侧压垫位于骨折近端,于肘关节90°功能位、前臂旋前位行前后侧超肘超腕夹板固定。术后注意患肢末梢血运及感觉情况。3天后复查,以后每周复查一次,3周解除外固定,行功能锻炼。
作者：孙华斌 刊期： 2001年第01期
我院1994年1月至1997年6月采用骨牵引治疗粗隆间骨折36例,疗效满意,体会如下。1 临床资料 本组36例中男25例,女11例;年龄56～78岁。36例中合并高血压病15例,糖尿病3例,慢性支气管炎7例,冠心病4例。7例家属不愿行内固定手术。按Boyd分类:稳定型12例,不稳定型24例。36例患肢均有不同程度缩短,缩短距离多的达5cm。2 治疗方法 7例入院后即行股骨髁上骨牵引,其余的控制合并症后进行。治疗时将患肢放置在带屈膝装置的Braum氏架上,呈轻度外展、中立位,牵引时间为6～10周,牵引重量为体重的1/7。牵引期间每日测量两下肢相对长度(以同侧髂前上棘至内踝之间的直线距离为标准),并做好记录,待两下肢等长时,适当减轻牵引重量,维持两下肢等长。治疗期间外敷、内服接骨药,鼓励患者早期锻炼股四头肌、膝踝关节。待患处无疼痛、无纵叩痛后拔针。3 治疗结果 36例拔针后均到放射科照片复查,全部病例对位对线良好,有明显骨痂生长,无一例发生髋内翻。所有病例均未发生褥疮、肺部感染、尿路感染。半年后随访,测量肢体长度,28例两下肢等长,5例比健侧缩短0.5cm,3例比健侧缩短1cm。检查步态未见明显跛行。4 讨论 我们体会在治疗过程中必须做到以下几点:①牵引开始数日,通过调整牵引重量及患肢的体位来矫正骨折端的对位、对线;②牵引重量切勿过重,待肢体肿胀消退后、两下肢等长时酌情减轻牵引重量;③把患肢放置在适当的外展、中立位上,外展的角度应根据骨折类型来调整,保持患肢中立位主要是防止旋转移位。我们是通过穿丁字鞋来维持。④准确测量肢体的相对长度,每日测量两次,做好记录,并加以比较。我们认为,在无床边X线机照片的简陋条件下行骨牵引治疗粗隆间骨折,只要严格按照上述几点去做,在护理部的精心护理下,经过数周的持续骨牵引,同样可使骨折端达到良好的复位,骨折愈合,取得令人满意的疗效。
作者：李贵艳；黄玉德 刊期： 2001年第01期
笔者对如何做好筋膜间区综合征预防性、治疗性的护理工作作了一些探索,总结报告如下。1 临床资料 自1983～1996年共收治筋膜间区综合征14例,其中男11例,女3例。发病部位:前臂8例,小腿6例。1例前臂骨折的病人由于及时发现本征的早期征象立即解除夹板固定,经保守治疗,严密观察,病人恢复良好。13例行筋膜切开减压术,其中12例受累肌群和神经肢体功能恢复正常,1例因肢体缺血时间超过24小时,出现肌肉坏死和神经功能障碍,被迫截肢。2 护理措施2.1 严密观察,早期诊断 在临床工作中应严密观察、及早发现。临床上常用疼痛、麻痹、无脉作为早期诊断依据。此外,筋膜间区内压力测定也是一种有效的早期诊断方法,一般前臂和小腿的正常组织压分为9mmHg和15mmHg,如组织压分别升至55mmHg和65mmHg时,表示血流已完全停止;当组织压升高到低于患者的舒张压10～30mmHg时,则已有紧急切开筋膜间区的指征。2.2 预防性护理 ①肢体创伤出血者,在急救时扎止血带的时间不宜过长,对有肢体血管损伤者,如股动脉或动脉损伤应及时修复血管,恢复血流。因肢体主要血管损伤,受其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上,修复血管恢复血流后,肌肉等组织反应性肿胀,使筋膜室内容物增加,压力增高,容易发生本征。②对于行石膏外固定或小夹板固定的患者,应严密观察病情,重点观察患肢末梢血运,包括颜色温度、感觉、运动、动脉搏动情况,应注意固定松紧适宜度。使用外固定后应抬高患肢,同时对肢体远端进行按摩,以促进血运及淋巴回流。③对疑有筋膜间区综合征的肢体不可将其抬高,因抬高患肢将降低局部血压,反可促进筋膜间区综合征的病理变化。可放于心脏水平位间断给予热敷、红外线照射及按摩治疗,以减轻肢体缺血缺氧。④对于肢体肿胀明显者,可以进行预防性治疗,即给予20%甘露醇250ml快速静脉点滴,2h后可重复1次,一般每日2次,连用3～5日,达到消肿的目的,预防本征的发生。
作者：徐秀华；梁洪玲；尚海峰；梁永革；梁华兴 刊期： 2001年第01期
儿童股骨颈骨折临床比较少见,国内外只有散在报道。1978～1998年,我院收治15岁以下股骨颈骨折42例,现对其中22例有随访资料者报告如下。1 临床资料 本组22例中,男6例,女16例;年龄6～11岁12例,12～15岁10例。伤后就诊时间:短3小时,长6个月。致伤原因:高处坠落伤9例,滑冰摔伤5例,从双杠摔伤2例,楼梯滑倒伤2例,跳绳摔伤2例,汽车撞伤1例,骑自行车摔伤1例。骨折分类:按Colonna分类法[1]分为经骨骺型2例,经颈型14例,基底型5例及粗隆型1例。2 治疗方法 5例基底型及1例粗隆型无移位骨折和1例经骨骺型骨折,采取患肢牵引治疗。14例经颈型骨折中,采取切开复位多针固定7例,螺纹钉固定3例,手法复位闭合穿针力臂式外固定器4例。1例经骺型陈旧骨折伴髋内翻行外展截骨术。3 治疗结果 本组患儿经2～5年随访,平均时间3.5年。经X线片提示骨折全部愈合。14例经颈型骨折中,闭合穿针外固定器治疗4例,多针内固定3例,螺纹钉固定1例,术后5～10年尚未出现股骨头坏死征象,功能恢复良好。另有4例多针固定和2例螺纹钉固定者6个月后X线片提示相继出现股骨头坏死现象,但均未出现临床征象。经卧床、减少负重、患肢牵引等保守治疗,在1～3年内得以恢复。1例经骨骺型骨折,4个月后出现生长障碍,给予卧床牵引治疗,正在观察中。另1例经骺型骨折6个月后就诊时发现髋内翻,已行外展截骨术,也在观察中。4 讨论 儿童股骨颈骨折常因较大暴力所致,治疗中可能出现股骨头坏死、骨不愈合、畸形愈合、髋内翻等。儿童股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉和外侧动脉,而儿童期股骨的骺板将头颈的血管分成两个系统,头骺与供应干骺端的血管间没有吻合支,营养血管较细,骨折时易发生血管断裂,引起头骺供血丧失,出现股骨头缺血性坏死。 Lavrie等[2]报道儿童股骨颈骨折股骨头坏死率为17%～47%。本组发病率为27.3%,均发生在开放治疗病例,以螺纹钉固定发病率为高,而手法复位闭合穿针力臂式外固定器治疗的经颈型和保守治疗的基底及粗隆型未出现股骨头坏死。
作者：殷林；保俊；黄恩申；刘永维；刘荣生；张继文 刊期： 2001年第01期
我科自1999年5月～1997年5月采取外固定器治疗下肢骨折78例,术后施行科学规范的功能康复程序训练,效果满意,现将方法介绍如下。1 临床资料 78例中男59例,女19例;年龄12～78岁。股骨干骨折40例,胫腓骨骨折38例。股骨干骨折合并股骨颈骨折13例,开放性骨折49例(Ⅱ度15例,Ⅲ度34例)。随访6～18个月,6个月内达临床愈合标准者占89.7%,其余在18个月时全部达临床愈合标准。2 功能康复程序训练方法2.1 非负重期 ①床上练功法:穿针后第2天至1周,让患者做患侧四头肌、髋周肌的等长收缩及踝关节的主动伸屈活动。在患者能够完成上述锻炼,可逐渐过渡到让患者行髋膝足踝等关节的主被动活动。此种锻炼既不会影响骨折的愈合,又可有效地促进血液循环,减轻肢体肿胀及肌肉的粘连与萎缩。②离床锻炼法:术后1～4周,主要让患者练习戴外固定器上下床,为患肢负重行走打好基础。下床时应双手支撑,臀部离床,健侧蹬床,形成三点支撑,在支撑下向床边移动,健侧先下床持重,然后一手扶床,一手扶患肢,足着地,上床时患肢先上床,健侧支撑身体,患者下床后可持双拐,健侧负重,患肢做屈髋、屈膝、踢腿、下蹲等规范动作。因该期骨折端骨痂已形成比较连续,基本稳定,实施有关节活动的不负重锻炼及周围关节的伸屈活动可有效地防止肌萎缩,促进骨折周围肌力的恢复和髋、膝关节活动范围的恢复。2.2 负重期 术后第5周～6个月,教会患者正确持拐助行。患者持拐站立时要挺胸收腹,抬头向前看。站立时双拐与足成三角形,迈步应先出健侧,后迈患肢,身体重心在健侧。患侧拐杖前移时,身体保持稳定后患肢再前移,每天练习500～1000m,一天三次。该期骨断端已从骨折的临床愈合期过渡到骨性愈合期,骨折处已相当稳定,如无暴力损伤,不会发生再次骨折,正常负重训练及下蹲训练,可促进骨痂愈合及塑型。
作者：刘霞；庞志敏 刊期： 2001年第01期
我院自1994年以来,采用闭合复位插钢针固定治疗肱骨外髁骨折128例,效果较好,现报告如下。1 临床资料 128例中,男100例,女28例;年龄2～12岁,受伤时间:24小时至7天。骨折移位程度:旋转移位90°以内者49例,90°以上者79例。2 治疗方法 用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位,插钢针固定。整复手法:在臂丛阻滞麻醉下进行,一助手握住上臂中下段固定伤肢,术者立于患侧,以左手握前臂下段,屈肘135°左右,前臂旋后位,先用右手摸清骨片位置及折面边缘,单纯沿横轴错位者,用手捏翻转和肘伸收展手法整复,即以食指抵住向外旋转错位的内侧部分,拇指抵住向外下旋转移位的外侧缘,食指用力向内下按压,以使骨片内侧部分向内下移动,同时拇指向上推顶,促使折面向上翻转。同时右手内收前臂,以加大肘关节外侧间隙,减少骨片向内回转时其内侧部分与近折断端交锁,待手下觉有滑动陷进感,骨片无移位,边缘触不清时,肘伸170°,一般即已复位。对沿横轴旋转超过90°的病例,先捏住向外下移位的内侧缘,向上翻转成90°后,再按上法复位。复位后,常规消毒、铺巾,先摸清肱骨外上髁,用1mm克氏针与臂呈45°、与地面呈水平位刺入断离的骨片中心,左手固定钢针,右手以骨锤向近折端打入,当感到阻力加大并有坚实声响时,说明钢针已进入近折段的骨皮质中,进针深度达对侧骨皮质,但不要超过骨皮质,针尾埋皮下,用直角铁丝托将前臂旋后位屈肘90°固定,前臂项带悬吊,术后三周拔除钢针,解除外固定。3 治疗结果 解剖对位97例,有轻度侧向移位24例,旋转移位30°以内者7例。随访93例,随访时间6个月～4年。疗效判定:优,肘关节无畸形,功能正常者84例;良,肘外侧略有高突,臂肌轻度萎缩,肘关节伸屈小于正常10°以内者8例;差,肘外侧高突外翻畸形,伸屈功能小于正常15°～30°者3例。
作者：王敦状；翟建国 刊期： 2001年第01期
目的 评价髌骨张力带内固定术、部分切除术及改良式部分髌骨切除术治疗老年移位性髌骨骨折的疗效。方法 41例老年移位性髌骨骨折,其中22例髌骨中部横断或粉碎性骨折,采用张力带内固定术;5例髌骨下极骨折采用髌骨部分切除术;11例髌骨下极骨折和3例上极骨折采用改良式部分髌骨切除术。结果 术后随访2～7年,按陆裕朴评定标准,张力带内固定术:优18例,良2例,可2例;部分切除术:可3例,差2例;改良式部分髌骨切除术:优13例,良1例。结论 张力带内固定术与改良式部分髌骨切除术是治疗老年移位性髌骨骨折的有效方法,治疗关键是解剖复位、稳妥固定及早期非负重功能锻炼。
作者：赵建华 刊期： 2001年第01期
中国骨伤杂志
主管:中国果树
主办：国家中医药管理局
