汤跃卿；张向立；彭月华；赵文宇；扬香梅
自2002年9月1日<医疗事故处理条例>正式实施以来,上海市医学会受理的医疗事故技术鉴定案例中,糖尿病漏诊、漏治引起的医疗事故争议占了相当的比例.由于糖尿病漏诊、漏治极易造成严重后果,轻则增加了原就诊疾病诊治的难度和复杂性,重则可危及患者生命,因而往往构成医疗事故.从上海市医学会已经受理和鉴定的案例分布上看,糖尿病漏诊、漏治问题多发于医院内分泌以外的临床科室,以神经内科、普外科及创伤相关科室为多,其他临床科室也有发生.提示内分泌以外的各临床科室应警惕和重视糖尿病的漏诊、漏治问题,预防和减少相应医疗事故争议的发生.现就我会鉴定的部分案例分析如下.
作者：张燮林；朱炎苗 刊期： 2005年第04期
目的了解老年左室功能下降患者脑钠肽前体N末端(NT-proBNP)变化;分析纽约心脏协会(NYHA)心功能分级、左室射血分数(LVEF)、各种临床因素与NT-proBNP之间的关系,评价NT-proBNP诊断老年人左室功能不全的临床价值.方法采用电化学发光免疫学方法(Elecsys免疫分析系统)测定102例老年左室功能下降患者的血清NT-proBNP水平,分析其与NYHA心功能分级、LVEF等因素的关系.结果单因素分析显示,NT-proBNP水平随着NYHA分级的增加而升高,NYHAⅡ级患者 NT-proBNP 中位数为185.2 pg/ml 、NYHAⅢ级患者为964.1 pg/ml、NYHAⅣ级患者为2878.0 pg/ml,不同NYHA分级的各组患者间 NT-proBNP 水平的差异均有显著性(P<0.001).LVEF<40%组的NT-proBNP中位数为7456.0 pg/ml、 LVEF 40% ～<50%组为1669.0 pg/ml、LVEF≥50%组为249.2 pg/ml,不同LVEF的各组患者NT-proBNP水平的差异均有显著性(P<0.001).LVEF值与NT-proBNP之间呈良好的负相关性(r=-0.735, P<0.001 ).多元回归分析显示,NYHA分级和LVEF可能对NT-proBNP有影响;NT-proBNP水平与性别、年龄、不同临床既往史不相关.结论 NT-proBNP水平是确定老年左室功能下降的良好指标,其与心力衰竭的严重程度以及左室功能密切相关.
作者：张佳明；黄虑；孙小丰；李勇 刊期： 2005年第04期
目的探讨近年来感染性心内膜炎临床特点的变化.方法回顾性分析我院1992年1月～2004年11月间61例感染性心内膜炎患者的临床资料,根据受累瓣膜种类(人工瓣或自然瓣)、血培养结果(阳性或阴性)、是否检出瓣膜赘生物将患者分为不同亚组,分析其对预后的影响.结果风湿性心脏病(27.9%)、先天性心脏病(21.3%)、特发性二尖瓣脱垂及关闭不全(19.6%)分别居基础疾病的前3位.临床表现的发生率由高到低依次为贫血34例(55.7%)、肝脾肿大29例(47.5%)、不规则发热22例(36.1%)、血尿12例(19.7%)、脑血管意外10例 (16.4%) .经超声心动图检查42例(68.9%)发现赘生物,细菌培养结果31例为阳性.致病菌主要为链球菌(10株)、葡萄球菌(10株)、假单胞菌(3株).常用的有效抗生素组合为去甲万古霉素+磷霉素+奈替米星 (34.4%) 、青霉素+氨基糖苷类(27.9%).手术治疗22例(36.1%),住院期间死亡11例(18.0%),主要死因为心力衰竭,其次为脑血管意外.不同亚组间住院病死率的差异无显著性(P>0.05).结论瓣膜种类、血培养结果及是否检出瓣膜赘生物对预后无明显影响,早期诊断、适时手术及内、外科联合治疗是治疗成功的关键.
作者：罗心平；施海明；彭伟宪；李剑；倪唤春；朱军；李勇；范维琥 刊期： 2005年第04期
目的探讨颈动脉粥样硬化与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死和腔隙性脑梗死的关系.方法对38例动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者、65例腔隙性脑梗死患者和35例正常对照者进行颈动脉彩色多普勒超声检测及相关生化指标测定.结果 3组中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者颈动脉粥样硬化程度严重,其次为腔隙性脑梗死患者,对照组轻,差异有显著性(P< 0.01 ).应用Logistic回归筛选两型脑梗死的危险因素,与对照组相比,糖尿病(P< 0.001 )和颈动脉粥样硬化(P< 0.001 )是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的危险因素,高血压(P< 0.05 )、糖尿病(P< 0.05 )和颈动脉粥样硬化(P< 0.01 )是腔隙性脑梗死的危险因素;相对于腔隙性脑梗死,颈动脉粥样硬化更增加了动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的危险性(P< 0.05 ).结论动脉粥样硬化性血栓性脑梗死和腔隙性脑梗死与颈动脉粥样硬化密切相关,利用超声技术检测颅外颈动脉粥样硬化情况对于预测及干预动脉粥样硬化性血栓性脑梗死和腔隙性脑梗死的发生有重要的临床意义.
作者：严为宏；方晶；沈仙娣；李威 刊期： 2005年第04期
目的采用血管紧张素(Ang)Ⅱ刺激人的心房肌细胞,观察细胞膜钙通道电流及胞内游离钙浓度的变化,了解AngⅡ参与房性心律失常的电生理机制,同时观察胺碘酮的干预作用,为临床应用胺碘酮提供实验依据.方法急性分离单个人心房肌细胞,采用全细胞膜片钳方法记录L-型钙电流(I Ca-L ),同时应用共聚焦显微镜技术测定细胞内游离钙的浓度.实验分为对照组、AngⅡ组(0.1 μmol/L AngⅡ)、胺碘酮组(30 nmol/L胺碘酮)及AngⅡ+胺碘酮组.结果与对照组相比,0.1 μmol/L AngⅡ能使人心房肌细胞膜I Ca-L 峰值电流密度明显增加[(-12.77±1.61) pA/pF比(-5.78±0.81) pA/pF,P<0.05];30 nmol/L胺碘酮对人心房肌细胞膜I Ca-L 无明显影响[(-5.58±0.62) pA/pF];但胺碘酮可拮抗AngⅡ的作用,Ang Ⅱ+胺碘酮组的I Ca-L 峰值电流密度[(-7.16±0.82) pA/pF]与AngⅡ组的差异有显著性(P<0.05).共聚焦显微技术发现,对照组和胺碘酮组人心房肌细胞内荧光强度和荧光吸光度值较低;加入AngⅡ后即刻,细胞内荧光吸光度值开始增加,15 min后细胞内荧光强度和荧光吸光度值明显增高,与对照组比较,差异有显著性(P<0.05);而AngⅡ+胺碘酮组细胞内荧光吸光度值显著低于AngⅡ组(P<0.05).结论 AngⅡ使人心房肌细胞膜I Ca-L 峰值电流密度明显增加,同时可引起人心房肌细胞内钙超载,可能因此参与人类心房肌电重构并与心房纤颤的发生、发展有关;胺碘酮可拮抗AngⅡ的上述作用.
作者：张殿新；黄岚；王海昌；张荣庆；程何祥；刘兵；张清；郭文怡；李伟杰；秦涛 刊期： 2005年第04期
目的探讨小于胎龄儿(SGA)与正常新生儿出生后3 d内微量血血糖变化及其影响因素.方法应用瑞士罗氏公司生产的电子感应微量血糖测定仪测定我院出生的SGA 56例和正常新生儿120例出生后2、12、24、48和72 h的微量血糖水平.结果 SGA出生后2、12、24和48 h的微量血糖值均明显低于正常新生儿(P值均<0.01),其低血糖的发生率明显高于正常新生儿(P<0.001).结论 SGA较正常新生儿更易发生低血糖,因此应定期监测微量血糖,预防低血糖的发生.
作者：王红兵；谷丽；孙克立 刊期： 2005年第04期
血清肿瘤标志物用于胰腺癌诊断,由于单一指标灵敏度和特异性的局限,因此通常是数种指标联合测定.在诸多的标志物中应选择具诊断价值且互为独立的少数指标以提高诊断能力 [1] .现对胰腺癌诊断中常用的9个血清标志物进行评价.
作者：高云朝；陆云；程伟；邓守真；高泉；张学平；吴文清；倪泉兴；刘兴党；林祥通 刊期： 2005年第04期
Alport综合征(AS)是一种临床以血尿、进行性肾功能损害伴眼、耳等肾外改变为主要表现的遗传性疾病.自1902年AS被首次报道,目前已对其遗传方式、临床病理特点有了比较清楚的了解 [1-3] .研究结果证实,AS的发生与基底膜主要成分Ⅳ型胶原α3～α6链编码基因COL4A3-COL4A6突变有关 [1,4] .
作者：潘晓霞；陈楠；周同 刊期： 2005年第04期
目的研究二甲双胍治疗对2型糖尿病患者血浆内皮素(ET)、胰岛素敏感性指数(IAI)等的影响.方法将2型糖尿病患者随机分为二甲双胍治疗组和磺脲类治疗组,并与正常对照组比较,糖尿病患者分别于治疗前和治疗后4周测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(P2hPG)、空腹胰岛素(FINS)、餐后2 h胰岛素(P2hINS)、ET、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及体重指数(BMI).结果 2型糖尿病患者的血浆FPG、P2hPG、FINS、P2hINS TC、TG、ET水平均显著高于正常对照组(P< 0.01 ).二甲双胍治疗组治疗4周后FPG、P2hPG、FINS、P2hINS、TC、TG、ET水平均较治疗前显著降低(P< 0.01 或 0.05 ),IAI则明显增高(P< 0.05 ).磺脲类治疗组治疗4周后除FPG、P2hPG明显降低外(P< 0.01 和 0.05 ),其他指标均无显著变化(P> 0.05 ).结论二甲双胍能增加IAI、显著改善内皮功能、降低ET,因而有助于延缓糖尿病并发症的发生和发展.
作者：顾哲；蒋晓真；顾佩莉；周斌 刊期： 2005年第04期
目的了解社区中老年人2型糖尿病(T2DM)与超重及肥胖的关系.方法采用整群随机抽样的方法抽取696名35岁以上社区居民,开展问卷调查并进行体格检查及血糖检查.结果中老年人群按体重指数(BMI)分组,男、女性超重和肥胖者分别占总人群的32.9%和33.2%,按腰臀比(WHR)分组,男、女性中枢性肥胖者分别占各自人群的40.8%和 44.0 %,男、女性肥胖发生率的差异无显著性.按BMI分组,肥胖人群空腹血糖(FPG)、口服葡萄糖2 h血糖(2hPG)分别为(6.33±2.01) mmol/L和(9.43±5.77) mmol/L;按WHR分组,中枢性肥胖人群FPG、2hPG分别为(6.04±2.15) mmol/L和(8.56±5.63) mmol/L,肥胖人群血糖平均水平显著高于正常体重人群(P＜0.01).社区中老年人群BMI、WHR正常时,T2DM发生率分别为15.88%和13.78%;BMI、WHR处于超重和肥胖时,T2DM发生率分别为26.09%和26.60%.超重和肥胖人群患T2DM的相对危险性是体重正常人群的1.87倍.T2DM患者中,女性肥胖发生率高于男性.人群FPG、2hPG平均水平在35～44岁年龄组低,FPG为 (5.23±1.37) mmol/L,2hPG为(5.89±3.75) mmol/L;以后逐步增高,FPG水平在65～74岁达到高,为(6.24±2.02) mmol/L,75岁后降低;2hPG水平在75岁后达高峰,为(9.33±6.15) mmol/L.各BMI组间胰岛素敏感指数(IAI)、胰岛素抵抗指数(IR)的差异有显著性(P＜0.01), 1IBM组、2IBM组、3IBM组的IAI逐渐降低,IR进行性增高.结论①血糖水平随年龄而变化,女性血糖水平较男性受年龄影响变化更为明显;② BMI、WHR超重和肥胖增加T2DM的患病危险性,患T2DM的相对危险性随BMI的增加而升高;③肥胖是糖尿病的易患因素,该易患性在男、女性患者中同时存在;④利用WHR作为反映机体肥胖的指标更能反映肥胖程度及其与相关疾病的密切程度;⑤超重及肥胖成为影响老年人健康的重要隐患.
作者：刘文斌；董萍；郑基；王琍；葛军；史虹莉 刊期： 2005年第04期
随着阴道超声诊断技术、绒毛膜促性腺激素(hCG)检测敏感性及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高,临床上大多数病例在未破裂之前即可得到诊断,药物治疗的成功率较高.现就近几年氨甲喋呤(MTX)治疗异位妊娠的临床应用作一综述.
作者：施君；狄文 刊期： 2005年第04期
目的观察辛伐他汀与罗格列酮对动脉粥样硬化大鼠CD40和CD40L表达的影响. 方法通过高脂饮食和采用维生素D负荷法复制早期动脉粥样硬化大鼠模型,分别予辛伐他汀、罗格列酮(剂量分别为 10 mg·kg -1 ·d -1 、2.5 mg·kg -1 ·d -1 ,n=10)干预;采用酶法测定大鼠血脂、苏木精-伊红(HE)染色观察大鼠胸主动脉病理变化、半定量逆转录聚合酶链反应检测大鼠腹腔巨噬细胞CD40和CD40L mRNA的表达.结果动脉粥样硬化组大鼠主动脉出现形成纤维增生性动脉硬化斑块,经辛伐他汀和罗格列酮干预后病变程度减轻;与动脉粥样硬化组相比,辛伐他汀或罗格列酮干预后的大鼠血总胆固醇均显著下降(P<0.01),低密度脂蛋白胆固醇逆转录聚合酶链反应及三酰甘油亦明显降低(P<0.05);CD40和CD40L mRNA表达分别由0.96± 0.24 降至0.76±0.15和0.89±0.22、由0.73±0.18降至0.62±0.17和0.54±0.12(P<0.05). 结论辛伐他汀与罗格列酮均能降低血脂,并通过降低巨噬细胞CD40和CD40L表达发挥抗动脉粥样硬化作用.
作者：吴歆华；吴宗贵；张华 刊期： 2005年第04期
目的观察病毒性心肌炎(VMC)的小鼠模型中肿瘤坏死因子(TNF)-α和Fas mRNA在心肌中表达的动态变化,探讨它们在VMC中的可能作用及其机制.方法腹腔接种柯萨奇病毒B组3型(CVB3)建立VMC小鼠模型.在接种病毒后第7、14和28天,采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测小鼠心肌中TNF-α和Fas mRNA表达水平,并观察心肌形态学改变的差别.结果与正常对照组相比,VMC小鼠TNF-α和Fas mRNA表达明显增加.TNF-α mRNA表达高峰在接种后第7天,14 d后仍有大量表达,28 d后表达明显减少;Fas mRNA在接种第7天后明显增加,14 d后达到高峰,28 d后仍有一定量表达.结论 VMC小鼠心肌中TNF-α和Fas mRNA表达明显增加.TNF-α参与炎症反应和心肌损伤,Fas是引起心肌细胞坏死的重要蛋白.
作者：陈元美；王少敏；吴士尧 刊期： 2005年第04期
在对孕妇进行定期检查及对胎儿及其成熟度监护的同时,还应对孕妇进行必要的健康分娩知识宣教及心理上的疏导,使其正确认识妊娠和分娩,杜绝一切不良生活习惯及走出有关妊娠分娩知识的传统误区,消除不必要的顾虑,增强体质,预防妊娠并发症的发生,从而降低剖宫产率,提高产科质量.
作者：李红；赵欣；郭玉娜 刊期： 2005年第04期
作者： 刊期： 2005年第04期
目的观察骨桥蛋白(OPN)转基因小鼠(OPN -/- )心肌梗死后心肌血管新生能力及其与左室重构的关系.方法采用OPN -/- 小鼠体外心肌内皮细胞管结构形成、体内心肌Matrigel植入及心肌梗死3种模型,以野生型小鼠(WT)作为对照.结果体外培养的OPN -/- 小鼠心肌血管内皮细胞在Matrigel的管结构生成显著减弱,可溶性OPN能明显改善OPN -/- 内皮细胞的管结构生成能力.在OPN -/- 小鼠心肌Matrigel植入模型,毛细血管样结构生成的体积明显降低.OPN -/- 小鼠心肌梗死后7和14 d,梗死区毛细血管密度和小动脉密度均明显降低.且在梗死后7～14 d,OPN -/- 小鼠小动脉的去血管化速率显著加快.OPN -/- 小鼠心肌梗死后,左室扩大及梗死区室壁变薄均较对照组显著.结论 OPN的促血管新生机制在心肌梗死后左室重构的调节中起重要作用.
作者：赵学；钟才进；吴宗贵；Mahipal Singh；Krishna Singh 刊期： 2005年第04期
随着糖尿病治疗技术的发展,胰岛素泵在1型和2型糖尿病患者强化治疗中的应用也越来越广泛,我院在胰岛素泵中应用超短效胰岛素类似物(诺和锐)治疗血糖控制不佳的部分2型糖尿病患者,以了解其在2型糖尿病患者短期强化治疗中的作用.
作者：陆雷群；陈玲；郁忠勤；王宇森 刊期： 2005年第04期
在人类胚胎期,颈内动脉与基底动脉之间有4支暂时的吻合,即原始三叉动脉、舌下动脉、内听动脉和第一颈节动脉.随着脑血管发育成熟而闭塞消失,使颈内动脉与椎-基底动脉成为两个相对独立的供血系统,少数原始血管未闭,常与脑血管疾病的发生、临床表现及治疗相关.
作者：崔雪娥；李文彬；李明华 刊期： 2005年第04期
医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门处理医疗事故的依据,也是法院作为判案的重要证据,因此关系到医患双方的合法权益.<医疗事故处理条例>规定,专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料,听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实;在事实清楚、证据确凿的基础上,综合分析患者的病情和个体差异,作出鉴定结论,并制作医疗事故技术鉴定书.由此可见,听取双方当事人的陈述及答辩是专家鉴定组作出鉴定结论的重要程序,也是法律赋予双方当事人的权利.以下就医疗事故技术鉴定程序中医方陈述和答辩的相关问题进行初步探讨.
作者：咸少桢；朱炎苗 刊期： 2005年第04期
阴茎异常勃起是指与性活动无关的阴茎持续性勃起,根据发病机制不同可分为低流量性(缺血性)和高流量性(非缺血性),临床实践中高流量性较为少见.我院自1991年至今共收治5例高流量性阴茎异常勃起患者,现将其治疗方法及长期随访结果报道如下.
作者：李晓东；赵惠 刊期： 2005年第04期
上海医学杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
