沈策；顾杰；武秀华；沈慧；张惠箴；蒋智铭
一、各级法院受理医疗纠纷民事案件中,对于患者在医院就诊中因医疗行为造成的损害,是否构成医疗事故,一般需要通过鉴定才能得出结论,因此,无论当事人申请医疗事故鉴定,还是医疗差错等其他原因的鉴定,先委托医学会组织鉴定,根据鉴定结论及相关法律法规,认定医院的医疗行为是否构成医疗事故或其他行为.
作者： 刊期： 2005年第11期
编者按为使医务人员进一步了解医疗纠纷的司法鉴定情况,本刊特摘编由万鄂湘和张军主编、人民法院出版社2005年出版的第1版<新损害赔偿法律文件解读>一书中的<关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见>、<关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的补充意见>和<解读〈上海市高级人民法院关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见〉及〈补充意见〉>.
作者： 刊期： 2005年第11期
目的应用心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)评价体外循环中辅酶复合物(贝科能)的心肌保护作用.方法将20例体外循环冠状动脉搭桥术的患者(术前无心脏传导阻滞)随机均分为两组.试验组开胸前静脉滴注辅酶复合物(1支/10kg),术后1 d起静脉滴注2支/d,共3 d;对照组不用药.分别在麻醉期(基线值)、主动脉阻断后30 min、开放后10 min、停机时及术后24、72、120 h采集动脉血检测cTnI及肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量的变化.结果两组在缺血再灌注后,cTnI含量均明显升高,24 h达到峰值,术后120 h高于正常值;试验组cTnI含量在开放后10 min、停机时及术后24、72 h均明显低于对照组(P＜0.05).两组在再灌注后CK-MB含量均较基线值明显升高,24 h达到峰值,术后120 h降至正常值;试验组在开放后10 min、停机时及术后24 h均明显低于对照组(P＜0.05).cTnI峰值浓度与主动脉阻断时间呈正相关.结论辅酶复合物可有效地清除自由基,减少cTnI及CK-MB的释放,在细胞水平起到良好的心肌保护作用,cTnI是预测心肌损伤的灵敏指标.
作者：赵晓刚；王维俊；周嘉；陈长志 刊期： 2005年第11期
目的观察胸部手术患者应用乌司他丁后肝、肾功能及T细胞亚群的变化,探讨其对肝、肾及免疫系统的作用.方法 32例心肺和肝肾功能正常且在异丙酚、芬太尼、维库溴铵全凭静脉麻醉下行胸部手术的患者随机均分为治疗组和对照组.治疗组手术当天入室后一次性给予乌司他丁1万U/kg.分别于术前及术后第2、7天晨抽取外周静脉血检测丙氨酸转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)和T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值).结果两组患者性别、年龄、并存疾病、手术方式及术前ALT、BUN、Cr、CD3+和CD4+细胞数、CD4+/CD8+比值的差异均无显著性.术后第2天两组ALT、BUN、Cr值均较术前有所上升.术后第2天治疗组ALT、BUN、Cr值明显低于对照组,且在术后第7天恢复较快.术后第2天两组CD3+、CD4+细胞数较术前减少,CD8+细胞数较术前增多,CD4+/CD8+比值下降;术后第7天治疗组CD3+、CD4+细胞数及CD4+/CD8+比值高于对照组,CD8+细胞数低于对照组.结论应用乌司他丁1万U/kg能较好地保护肝、肾功能,促进免疫功能的恢复.
作者：沈耀峰；徐美英 刊期： 2005年第11期
目的本研究通过螺旋CT结合多平面容积重建(MPVR)、上气道仿真内镜三维成像,探索阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者上气道阻塞位点及其变化特点.方法OSAHS组共25例患者,多导睡眠图仪(PSG)监测后分为轻度组5例、中度组7例、重度组13例.7例自愿者作为正常对照组.受检者取仰卧位,应用螺旋CT(lightspeed QX/i)分别在平静呼吸、呼气末时相、吸气末时相和müller动作后对鼻咽顶部至舌骨下缘之间的上气道进行连续扫描,测量各时相的上气道参数,并应用仿真内窥镜分别在鼻咽部、口咽部、喉咽部寻找相应气道阻塞位点.结果 25例OSAHS患者中15例出现上气道部分完全塌陷,气道塌陷多位于腭后区,阻塞位点可向舌后区及喉咽部移动.与吸气末时相相比,müller动作时上气道未出现进一步明显狭窄.结论螺旋CT扫描结合MPVR重建是一种方便、高效、无创、可靠的检查方法,可进一步探索OSAHS患者上气道的阻塞位点及其变化特点.
作者：刘嘉琳；李庆云；黄绍光；李敏；曹艳 刊期： 2005年第11期
目的比较单纯全身麻醉和全麻复合高胸段硬膜外阻滞(TEA)对脱泵冠状动脉旁路手术(OP-CAB)围术期肌钙蛋白T(TnT)释放水平的影响.方法 40例年龄＜65岁、射血分数(EF)＞50%、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级并计划进行OPCAB手术的男性患者随机均分为两组.TEA组术中采用TEA复合全身麻醉,术后采用硬膜外镇痛;GA组仅采用单纯全身麻醉.观察两组围术期TnT释放水平.结果 GA组手术结束时及术后3 h TnT水平均较术前明显升高,TEA组则无变化.两组TnT水平在术后24 h达高峰,并在术后48 h呈下降趋势.结论全身麻醉复合TEA减少OPCAB手术患者心肌TnT的释放,有利其预后.
作者：李懿；陈智；缪长虹；薛张纲 刊期： 2005年第11期
正常眼表对于保证清晰视觉起至关重要的作用.角膜和结膜上皮干细胞(stem cells,SC)不断增殖、分化,以维持眼表的完整性.通过对角膜和结膜的生长分化、基因分析[1]、免疫组织化学及细胞动力学分析[2],证实结膜上皮和角膜-角膜缘是由不同的干细胞群控制.目前,角膜上皮SC的基础和临床研究已取得丰富成果,但对结膜上皮SC的研究尚处于探索起步阶段,各家观点各有不同.
作者：苏晶；崔红平 刊期： 2005年第11期
目的研究异丙酚、咪达唑仑分别复合芬太尼对大鼠海马锥体神经元γ-氨基丁酸A(GABAA)受体的作用,探讨复合麻醉的机制.方法采用酶-机械法急性分离出生3～10日龄SD大鼠的海马锥体神经元,采用全细胞膜片钳技术记录锥体神经元GABAA受体介导的Cl-电流(GABA电流,IGABA).实验分为单纯异丙酚组(组Ⅰ)、异丙酚复合芬太尼组(组Ⅱ)、单纯咪达唑仑组(组Ⅲ)及咪达唑仑复合芬太尼组(组Ⅳ).结果 0.3～30.0μmol/L异丙酚(组Ⅰ、组Ⅱ)、0.03～100.0μmol/L咪达唑仑(组Ⅲ、组Ⅳ)能剂量依赖性地增强IGABA,两药的作用曲线呈钟形,3.0μmol/L时作用强,与其他浓度的差异有显著性(P＜0.05).0.01μmol/L芬太尼抑制IGABA后,组Ⅱ3.0μmol/L异丙酚增强IGABA的作用较组Ⅰ更明显[电流增强率:组Ⅰ为(127.2±11.2)%,组Ⅱ为(212.5±14.9)%,P＜0.05],组Ⅳ3.0μmol/L咪达唑仑的作用较组Ⅲ无明显改变(P＞0.05).结论芬太尼能够增强异丙酚对海马锥体神经元GABAA受体的作用,对咪唑安定的作用无影响.异丙酚、咪达唑仑复合芬太尼可能减轻芬太尼的神经兴奋性不良反应.
作者：轩泓；李士通；庄心良；汪正平；王莹恬；苏依丹 刊期： 2005年第11期
目的研究异丙酚和瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉用于不停跳冠状动脉搭桥手术麻醉的可行性.方法择期不停跳冠状动脉搭桥手术患者24例,男14例,女10例,年龄48～75岁.麻醉前穿刺桡动脉、放置Swan-Ganz导管,连续监测血流动力学.麻醉诱导分别以异丙酚和瑞芬太尼血浆靶控输注,异丙酚起始靶浓度为1.0μg/ml,每2分钟增加0.5μg/ml至脑电双频指数(BIS)≤55;瑞芬太尼靶浓度为3 ng/ml,并静脉注射维库溴胺1.2 mg/kg.麻醉维持为调节异丙酚靶浓度,保持BIS为40～55;瑞芬太尼靶浓度根据血压和手术刺激强度调节为1～5 ng/ml.术中以硝酸甘油、氨力农、间羟胺调控血流动力学.结果麻醉诱导时间为(9.2±1.4)min.麻醉诱导后,所有患者收缩压(SBP)和心率(HR)显著下降,其中6例SBP＜85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),3例HR＜45次/min,而心脏指数(CI)无明显变化.术中吻合回旋支、右冠状动脉等心脏背面血管需翻动心脏或心脏需固定在非正常位置时,SBP、CI和混合静脉血氧饱和度(SvO2)显著下降,平均肺动脉压(MPAP)和中心静脉压(CVP)升高,但HR变化不明显.桥血管全部开放、心脏回复正常位置后,各项指标恢复正常,而CI水平上升显著高于麻醉前.结论异丙酚和瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉可安全、方便地用于不停跳冠状动脉搭桥术麻醉.
作者：彭章龙；王海宾；陈黎雄；严俊；于布为 刊期： 2005年第11期
患者男,62岁,66 kg.因活动后胸闷8年,加重、不能平卧1个月入院.入院后心电图(ECG)示高侧壁、前间壁心肌梗死;心脏超声提示心包积液、左室多壁段收缩活动异常,二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全伴肺高压;冠状动脉及心室造影提示左总干狭窄95%、前降支狭窄100%、对角支狭窄80%、右冠状动脉狭窄75%、左室舒张末压(LVEDP)25mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、左室射血分数(LVEF)0.32.经内科治疗后拟行冠状动脉搭桥(CABG)和二尖瓣置换术(MVR).术前用药吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg.在监护ECG、脉搏氧饱和度(SpO2)及咪达唑仑镇静下行建立有创动脉压(IBP)监测,此后开始麻醉诱导,诱导后以动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常为目标行机械通气,并置入漂浮导管,监测心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)等以指导术中血管活性药物的应用而维持循环稳定.
作者：徐伟兴；陈蕾；徐美英 刊期： 2005年第11期
目的报道2例原发性新生隐球菌肺炎病例的临床、病理和影像学表现,以及伊曲康唑序贯治疗的转归.方法应用胸部CT检查发现病变,经皮肺活检获得病理组织,经纤维支气管镜微量支气管肺泡灌洗法获得病原学,采用伊曲康唑序贯治疗,CT随访观察,直到肺部阴影完全消失.结果 1例无临床症状,健康体检摄胸片发现多发结节状阴影,边缘锐利,呈肿块样改变.另1例因发热、咳嗽及呼吸困难入院,胸片呈多发性大片状阴影.2例患者的脑脊液真菌培养阴性,肾脏B超和CT检查均无阳性发现.肺脏病理穿刺检查找到病原菌,苏木精-伊红(HE)、六胺银和PAS染色确诊为隐球菌肺炎,经纤维支气管镜微量支气管肺泡灌洗标本培养、分离及鉴定诊断为新生隐球菌,且在其中1例患者的工作环境中分离得到新生隐球菌.伊曲康唑静脉注射2周,序贯口服3个月不等,肺部阴影完全消失,随访2年无复发.结论健康人吸入新生隐球菌后可发生肺炎.临床表现呈多样性,可无任何症状,仅胸部影像学表现为多发结节阴影,须与肺癌鉴别;迅速进展者表现为发热、咳嗽及呼吸困难,肺部阴影表现类似细菌性肺炎,呈多发性片状阴影,可有月晕症.伊曲康唑序贯治疗效果良好.
作者：沈策；顾杰；武秀华；沈慧；张惠箴；蒋智铭 刊期： 2005年第11期
目的探明强啡肽(Dyn)在继发性脊髓损伤中的作用及其受体机制.方法观察鞘内注射DynA(1-13)或联合注射Kappa阿片受体拮抗剂卡匹帕明(nor-BNI)或兴奋性氨基酸(EAA)的NMDA受体拮抗剂MK-801后运动功能和脊髓前角神经元酶组织化学的变化.结果注射30 nmol DynA(1-13)3 d时,Rivlin斜板临界角变化增大,前角神经元酸性磷酸酶(ACP)活性增强;14 d时,Rivlin斜板临界角变化未恢复,ACP活性轻度增强.鞘内联合注射100 nmol nor-BNI、100 nmol MK-801后3 d,Rivlin斜板临界角增大和ACP活性增强,但在14 d时Rivlin斜板临界角变化明显恢复、ACP活性接近正常,与Dyn组的差异有显著性;nor-BNI组与MK-801组的差异无显著性.结论Dyn鞘内注射可损害大鼠运动功能和脊髓组织,而nor-BNI或MK-801能对抗其损害作用.Dyn的病理作用是通过Kappa阿片受体和NMDA受体两种途径介导的.
作者：陈语；李明；杨笑；白玉树；蔡斌；侯铁胜 刊期： 2005年第11期
二氧化碳(CO2)气腹是腹腔镜胆囊切除术(LC)前十分重要的步骤,可为手术提供清晰的视野,但也可引起呼吸、循环和内分泌系统的严重紊乱.本研究旨在研究LC中CO2气腹对游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和甲状腺刺激素(TSH)的影响并探讨其临床意义.
作者：倪蓉；王力甚；倪娟 刊期： 2005年第11期
目的观察大鼠常温部分体外循环(CPB)后肺内核因子-κB(NF-κB)活性和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、诱导性一氧化氮合酶(iNOS)mRNA表达的变化,以及抗氧化剂对这种变化的影响.方法成年SD大鼠21只,随机均分为3组,即CPB组、CPB+吡咯烷二硫代氨基甲酸酯(PDTC)组(CPBPDTC组)和假手术组(Sham组).CPBPDTC组在CPB前30 min腹腔注射PDTC 100mg/kg.转流量为100 ml·kg-1·min,时间为60 min,之后再观察60 min.取肺组织,分别采用凝胶迁移试验(EMSA)和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR法)检测NF-κB活性和ICAM-1、iNOS mRNA的表达变化.结果CPB组肺内NF-κB活性显著高于CPBPDTC组及Sham组(P＜0.05),ICAM-1、iNOS mRNA表达也显著高于Sham组(P＜0.05);而CPBPDTC组与Sham组的差异无显著性(P＞0.05).结论CPB可促使肺内NF-κB活化及ICAM-1、iNOS mRNA表达上升,转流前应用PDTC能抑制这些变化.
作者：王立中；李士通；王莹恬；汪正平；庄心良；徐国辉 刊期： 2005年第11期
目的观察不同剂量粉防己碱对静止期大鼠肝星状细胞(HSC)活化的影响,以及该作用与转化生长因子-β(TGF-β)信号转导的关系.方法采用胶原酶原位灌注、密度梯度离心法分离正常大鼠HSC,培养48h后并给予不同浓度粉防己碱(0.25、0.5、1.0、2.0 mg/L)处理.观察HSC形态学变化.采用免疫细胞化学法检测α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达并进行图像分析;放射免疫法检测上清层粘连蛋白(LN)和Ⅲ型前胶原(PCⅢ);逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测TGF-β1、Smad 7 mRNA表达;Western blot法检测给予粉防己碱1.0mg/L处理的Smad 7表达.结果粉防己碱0.25～2.0 mg/L能抑制体外培养静止期HSC形态向成纤维细胞样转化;降低α-SMA、LN和PCⅢ表达;RT-PCR显示粉防己碱抑制HSC TGF-β1 mRNA表达,抑制率高达87.85%(P＜0.01),同时上调Smad 7 mRNA表达,达对照组的2.4～5.8倍(P＜0.01),两者呈显著负相关(r=-0.755,P＜0.01).Western blot也显示,与对照组相比,粉防己碱(1.0 mg/L)显著上调Smad 7蛋白表达.结论粉防己碱能直接抑制体外培养的静止期HSC活化,该作用可能是上调Smad 7、影响TGF-β1信号通路并抑制TGF-β1表达的结果.
作者：陈源文；吴建新；陈颖伟；董国芳；李定国；陆汉明 刊期： 2005年第11期
1846年乙醚麻醉用于临床,开创了近代麻醉的新纪元,至今已积累了近160年的经验.2005年又逢美国麻醉医师学会(ASA)100周年纪念,新兴的现代麻醉学已发展到成熟阶段.我国麻醉学虽然起步较晚,但在1989年12月卫生部颁发了12号文件,规定麻醉科是医院一级临床学科,由此加速了我国麻醉学现代化的进程[1].据上海市卫生局麻醉质量控制中心统计,上海市二级甲等医院以上的66所医院中共拥有麻醉医师1175名,其中包括主任医师、教授、博士生导师及博士、硕士研究生.医院的麻醉、监护和抢救设备先进,许多大医院还兼管外科监护病房(SICU)及开设疼痛治疗门诊.上海市的麻醉医学已发展至全国领先水平.以下就近年麻醉学的发展作一简要介绍.
作者：杭燕南；孙大金 刊期： 2005年第11期
有机磷农药中毒是急诊科常见的危重病之一.1999年1月至2003年12月我科共治疗22例急性重症有机磷农药中毒并发多器官功能障碍综合征(MODS)的患者,现对其防治作一回顾性分析.
作者：阳世宇；钱晓明；吴学豪；孙海晨；唐文杰；王红 刊期： 2005年第11期
患者女,36岁.发现无痛性右乳肿块2月余入院.外院钼钯片示:右乳占位增生,左乳小叶增生;B超示:右乳头上方低回声团(性质待定).我院门诊拟诊为乳腺癌收治入院.体格检查:未触及浅表淋巴结肿大,腹部平坦,肝、脾肋下未触及;双乳头无溢液,右乳隆起,右乳中部可触及一肿物,椭圆形,大小为4 cm×5 cm,质中等,活动尚可,与皮肤无粘连,表面光滑,边界清楚,双侧锁骨上及腋下均未触及肿大淋巴结.
作者：郗俊生；沈玉琨；曹金龙 刊期： 2005年第11期
目的评价异丙酚复合芬太尼麻醉在老年患者门诊手术中的应用效果及可行性.方法美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、择期行泌尿外科门诊手术的老年患者56例,年龄65～93岁.予芬太尼1.0～1.5μg/kg和异丙酚60 mg·kg-1·h-1诱导,意识消失后予异丙酚3～6 mg·kg-1·h-1麻醉维持.记录注药前及注药后2、5、10、20、60 min时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化.记录异丙酚诱导剂量、停药后睁眼时间、指令握拳时间.观察术后情绪变化和记忆情况、视觉模拟(VAS)评分及不良反应发生情况.结果出现呼吸暂停的25例患者的异丙酚诱导剂量为(71士13)mg,明显大于31例未出现呼吸暂停者的(56±11)mg(P＜0.05).静脉注射异丙酚后患者的SBP、MAP、SpO2显著下降(P＜0.05),但下降幅度在正常范围内,20 min内恢复至基础水平(P＞0.05).注药前、后DBP、HR无显著变化(P＞0.05).停药后意识恢复时间为(5±1)min,指令握拳时间为(8±2)min.患者术后情绪均稳定,无术中记忆,96%的患者VAS评分为0,8%,术后嗜睡,6%出现恶心.结论异丙酚复合芬太尼麻醉可有效应用于老年患者的门诊手术,但应注意选择合适剂量和注药速度,以避免对呼吸、循环功能的抑制.
作者：葛东明；张俊峰；张晓丽 刊期： 2005年第11期
<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)关于医疗事故鉴定内容和程序,较此前的<医疗事故处理办法>有很大进步,如由卫生行政部门的医疗事故鉴定委员会改为医学会专家组鉴定、建立医疗事故鉴定专家库、实行等级制、规定鉴定期限等,但以是否构成医疗事故为核心的鉴定格局并未改变,这就给民事审判带来困难,医疗事故以外的其他过失如何鉴定?
作者：赵明华 刊期： 2005年第11期
上海医学杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
