李建；崔月颖；冯芮华；李萌；毛燕娜；王小万
本文在借鉴国外成功经验的基础上,分析我国现行健康管理模式运营中存在的问题,结合我国社区卫生服务发展健康管理的优势,提出了社区卫生服务拓展健康管理功能的模式及发展建议.充分发挥全科医生在健康管理中的作用,在社区卫生服务机构拓展健康管理功能完全可行.
作者：李君荣；马方；李孝叶 刊期： 2013年第04期
目的 探讨缺乏赖氨酸的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1(WNK1)基因单核苷酸多态性与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压疗效的相关性.方法 选取新发的轻中度原发性高血压病患者121例,均来自北京市昌平地区的常住汉族人群.予以贝那普利口服治疗8周,对降压疗效进行评定.利用TaqMan MGB等位基因分型试剂盒检测患者WNK1基因多态性rs880054和rs2301880的分布频率.结果 患者rs880054位点和rs2301880位点不同基因型的降压疗效间差异有统计学意义(P＜0.05).rs880054位点不同基因型的舒张压(DBP)降低幅度间差异有统计学意义(P＜0.05),收缩压(SBP)降低幅度间差异无统计学意义(P＞0.05);rs2301880位点不同基因型的DBP降低幅度间差异有统计学意义(P＜0.05),SBP降低幅度间差异无统计学意义(P＞0.05).rs880054位点不同基因型与经ACEI治疗后DBP的降低幅度有关(R2=0.167,P＜0.001);rs2301880位点不同基因型同样与治疗后DBP的降低幅度有关(R2=0.080,P=0.003);未发现上述两位点与SBP降低幅度的相关性.结论 WNK1基因单核苷酸多态性可能与ACEI的降压疗效有关.
作者：刘洁琳；刘雅；王佐广；王皓；李梅；王丽娟；温绍君 刊期： 2013年第04期
目的 比较医保与非医保慢性病患者住院费用,为建立合理的医疗费用控制机制提供参考.方法运用统计描述和非参数检验方法分析医保与非医保慢性病患者的住院费用及构成.结果 2008-2011年医保与非医保慢性病患者住院费用均呈上升趋势,平均增长速度分别为9.35%和8.26%,医保患者住院总费用中位数(7 725.97元)高于非医保患者(6 674.94元).药品费4 142.07元(占53.61%)和检查费2 415.20元(占31.26%)在住院总费用中所占比重较大.结论 医保患者的住院费用仍高于非医保患者,并且住院费用的增幅高于非医保患者.因此,从控制供需双方道德风险入手,推进医疗保险费用支付方式改革是控制慢性病医疗费用不合理增长的必然路径选择.
作者：宋蕾；张开金；包思敏；黄新；郭炜；陈积瑞 刊期： 2013年第04期
Voorhees等在<仅少数家庭医生花时间做研究>一文中指出,2007-2009年,美国28 505名持有资质但尚未参加继续认证考试的家庭医生中仅有4.9%曾花时间做研究.在这4.9%的家庭医生中,用于研究的时间占10%的仅达3.9%,占50%以上的只有0.3%.文章结论是家庭医学研究集中在城市,医学院校师资和住院医生是主力军.
作者：Carlos Roberto Jaen；邵钧 刊期： 2013年第04期
1 病史琼是一位69岁的老年男性.近6个月左右,他来诊所就诊好多次了,每次来看病都是各种不同的原因.开始他说睡眠有问题,请医生帮助;几个星期后他再来看病的原因是胸部隐隐的疼痛;再后来的看病原因是让医生帮助解决他的胃肠问题.这次来看病,他的主诉又变成了记忆(memory)减退.
作者：Fiona Judd；Grant Blashki；Leon Piterman；杨辉 刊期： 2013年第04期
目的 观察胃癌术后化疗患者院内感染的特点,分析病原菌的分布及耐药性.方法 收集我院509例胃癌术后化疗患者的临床资料,应用回顾性分析研究的方法,观察感染率、病原菌的特点及耐药性,关注感染患者血清中白介素6(IL-6)、白介素12(IL-12)的表达特点.结果 共108例患者发生院内感染,院内感染发生率为21.2%.患者肺部感染89例,消化系感染15例,泌尿系感染2例,切口感染2例.共培养出病原菌149株,其中革兰阳性菌59株(占39.6%),革兰阴性菌90株(占60.4%).革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌多,分别为35、21株;革兰阴性菌中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌多,分别为49、37株.金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌对万古霉素的耐药率分别为2.9%和0.铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为4.1%和2.7%.患者院内感染后血清中IL-6、IL-12的表达明显增高.结论 院内感染时以肺部感染多见,病原菌以金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌多见.革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌多,对万古霉素高度敏感;革兰阴性菌中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌多,对亚胺培南高度敏感.胃癌术后化疗患者院内感染高发,感染患者血清中炎性因子变化明显.临床应加强院内感染的管理,对发生感染的患者,要进行分泌物的培养及药敏试验,以期对临床治疗提供帮助.
作者：张其兵 刊期： 2013年第04期
目的 了解海口地区患儿感染流感嗜血杆菌的分布情况及其耐药性,为临床合理使用抗菌药物提供依据.方法收集海口地区2010-2011年住院患儿2 730份临床送检标本中分离的不重复流感嗜血杆菌158株,用头孢硝噻吩(Nitrocefin)纸片法测定其β-内酰胺酶;药敏试验采用纸片扩散法(K-B法),结果按临床实验室标准协会 (CLSI)2010年版标准判读,采用WHONET 5.6软件进行耐药性分析.结果 158株流感嗜血杆菌主要分离自痰标本125株(占79.1%);其次为咽拭子18株(占11.4%)、脑脊液5株(占3.2%)、血培养4株(占2.5%)、其他标本6株(占3.8%).β-内酰胺酶检测阳性率为9.5%(15/158),氨苄西林的耐药率为10.8%(17/158);其中产β-内酰胺酶株对氨苄西林全部耐药,非产β-内酰胺酶株中有2株对氨苄西林显示耐药,但两种方法对氨苄西林的耐药性检出差异无统计学意义(χ2=0.15,P＞0.05).该菌对复方新诺明的耐药率高达74.1%,对其他常用抗菌药物的耐药率均在10%左右.结论 流感嗜血杆菌在呼吸道标本中分离率高,复方新诺明已不能用于该菌引起的感染治疗,氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、左氧氟沙星、阿奇霉素对该菌具有较高的抗菌活性,可作为临床治疗的首选药物.
作者：黄育敏；涂志华 刊期： 2013年第04期
目的 总结长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验,并通过实证分析评价门诊统筹的实施成效.方法 于2011年采取整群抽样的方法抽取了长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查;在开展调查的社区卫生服务机构中,再分别随机抽取3家已开展门诊统筹的社区和3家未参加门诊统筹的社区,在每个社区中各随机抽取城镇居民100名,共计600名,进行基层卫生服务利用情况的调查,并对比分析医保社区门诊统筹对提高居民基层医疗服务利用率的效果.结果 开展医保门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊统筹就诊人次数、慢性病管理率均逐月上升.已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率均在80%左右,辖区居民两周就诊率为213.6‰,且有91.1%的居民首选在社区就诊,均明显高于未开展门诊统筹的社区;居民对社区卫生服务机构基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度等方面的满意度及总体满意度也均明显高于未开展门诊统筹的社区,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 通过门诊统筹的试点,促进了居民对基层医疗服务机构的选择,形成了小病进社区、大病进医院的合理分流;同时,门诊统筹工作的开展在确保基层医疗服务质量、提高居民对基层医疗服务的利用率、促进基层医疗服务机构的发展方面均取得了显著的成效.
作者：罗艳；冯辉；何国平；罗昶；付兆亮；尹春春；易琼 刊期： 2013年第04期
目的 探讨阴道镜活检与宫颈锥切联合应用对宫颈癌的早期诊断价值.方法 收集我院2005年1月-2011年12月经病理诊断的高级别宫颈上皮内瘤变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌病例604例作为研究对象,回顾分析临床病理资料.结果 阴道镜活检诊断宫颈低级别病变35例,CINⅡ306例,CINⅢ189例,宫颈浸润癌74例;CIN病例接受宫颈锥切371例,发现宫颈浸润癌19例;直接全子宫切除49例,发现宫颈浸润癌5例;部分CINⅢ锥切后补充全子宫切除未再发现病变升级病例;阴道镜活检诊断高级别CIN的准确率为61.6%(237/385),其中CINⅡ53.9%(123/228),CINⅢ72.6%(114/157),阴道镜活检漏诊宫颈浸润癌24例(均为早期浸润癌),阴道镜活检分别诊断为宫颈低级别病变1例,CINⅡ2例,CINⅢ21例,不同病变级别漏诊率间差异有统计学意义(χ2=27.537,P＜0.01);阴道镜联合宫颈锥切诊断宫颈浸润癌93例,占94.9%,且80.6%(75/93)为早期浸润癌.结论 阴道镜联合宫颈锥切可实现宫颈癌的正确诊断和早期诊断,并避免隐匿性宫颈癌的漏诊.
作者：曹树军；施华珍；朱春梅；金艳；原玮；杨道华；钱金风 刊期： 2013年第04期
目的 探讨肠镜前端安装透明帽对结肠息肉检出的影响.方法 分析2010年4月1日-2012年3月31日,在我院接受电子结肠镜发现结肠息肉,并在2个月内由同一操作者行透明帽辅助下肠息肉内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)的患者资料,记录患者2次肠镜检查出的不同形态、大小的息肉数并进行统计分析.结果 63例患者初次检查出息肉301枚,透明帽辅助复查出息肉373枚,在72枚漏诊息肉中,回盲部2枚,升结肠14枚,横结肠16枚,降结肠12枚,乙状结肠23枚,直肠5枚;直径＜5 mm息肉42枚,5～9 mm息肉23枚,≥10 mm息肉7枚;山田Ⅰ型息肉50枚,Ⅱ型息肉11枚,Ⅲ型息肉7枚,Ⅳ型息肉4枚;透明帽辅助复检对不同部位、大小、形态息肉检出情况均优于首次常规检查,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 常规电子结肠镜检查中结肠息肉有较高的漏诊率,且漏诊息肉绝大多数为＜5 mm的I型息肉.肠镜前置透明帽可显著降低结肠息肉漏检率,值得在基层医院医生尤其是初学者中推广.
作者：桑华超；章春燕；盛红；程德希 刊期： 2013年第04期
目的 完善基本药物的定价体系.方法 分析三种不同的定价方法(即成本导向定价、需求导向定价和竞争导向定价)的优缺点,并对基于定价方法推演出的两种药品定价模型(成本导向定价的演化模型和混合模型)进行比较.结果 单纯的成本导向定价不合理,定价方法应将成本导向定价、需求导向定价和竞争导向定价结合起来.定价模型应在成本因素外考虑生产效率增长率、零售价格指数和市场供求状况,结合各因素制定基本药物定价模型.结论 基本药物的定价应综合考虑各方面因素,使制定的价格更加合理、客观.同时,定价体系是一项系统工程,同时需要立法、政策措施和机构设置改革等同步推进.
作者：张环宇；韦冠；邵蓉 刊期： 2013年第04期
目的 了解辖区内早孕期妇女存在的高危妊娠因素,并探讨高危妊娠因素的预防、干预管理措施.方法 2009-2011年对1 118例早孕期妇女初次建册时按<宁波市孕期高危因素评分标准>进行筛查,并输入系统后统计分析.结果 3年早孕建册孕妇数1 118例中共发现有高危妊娠因素者664例,检出率为59.39%.其中本地户籍孕妇中有高危妊娠因素者515例,非本地户籍者149例,其检出率分别为60.02%、57.31%,二者比较差异无统计学意义(χ2=0.610,P＞0.05).本地户籍早孕期妇女年均高危妊娠因素数量递减率为19.91%,非本地户籍早孕期妇女年均高危妊娠因素数量递减率为5.02%.早孕期高危妊娠因素前3位分别为孕妇及一级家属遗传史(39.01%,259/664)、流产≥2次或早产史(12.80%,85/664)、孕早期病毒感染史(11.14%,74/664).结论 加强孕妇管理应从妇女生育期甚至更早开始,关注非本地户籍育龄妇女保健,建议根据新形势修改高危妊娠评分标准,以提高我国人口综合素质.
作者：马春芸；张映霜 刊期： 2013年第04期
目的 估算锦州市城市人口支气管哮喘现患病率,了解哮喘的危险因素,为哮喘人群防治提供依据.方法 使用统一的计划、程序、问卷调查等方法,进行随机整群不等比抽样调查,对锦州市城区年龄4岁及以上的4 000人进行问卷调查,通过对问卷内容进行填写,明确哮喘患者,统计患病率,比较男女患病率差异,单因素分析评价哮喘的危险因素.结果参与本次调查总人数为4 000人,确诊哮喘累计患者48例,锦州市哮喘的累积患病率为1.2%,而1999年流行病调查锦州市城市人口患病率为0.71%,锦州市城市人口支气管哮喘发病率呈上升趋势.本次调查显示男性患病率为1.373%,女性患病率为 1.033%,男女患病率之间差异无统计学意义(P＞0.05).在确诊哮喘的患者中,体质指数(BMI)＞24.0 kg/m2的患者有20例(OR=1.838,P＜0.05),吸烟患者有35例(OR=2.324,P＜0.01),母乳喂养患者有15例(OR=0.432,P＜0.01),儿童期间患过与哮喘相关疾病的患者有39例(OR=2.428,P＜0.01),有遗传因素患者有36例(OR=2.592,P＜0.01),养宠物患者有33例(OR=2.386,P＜0.01),现在患有哮喘相关疾病患者有32例(OR=2.104,P＜0.01),存在过敏原患者有25例(OR=2.072,P＜0.01).结论 哮喘患病率男女间无差异,而BMI超重、吸烟、儿童期间患病、遗传因素、养宠物及现在患有疾病为哮喘的危险因素,母乳喂养为哮喘的保护性因素.
作者：柴文戍；张多多；潘殿柱；车丽燕 刊期： 2013年第04期
目的 设计一种新的区域新农合双向转诊各方利益分配模式,以推进区域新农合双向转诊守门人体制建设.方法 采用文献法和区域卫生行政管理系统统计资料分析法,提出双向转诊相关各方的利益分配模式,并运用区域内2010年医院实际数据进行可行性测算.结果 实例数据估算表明,该双向转诊利益分配模式具有普惠性.每年可节省社会总医疗费用2 996万元,节省新农合基金871万元,参加双向转诊的参合农民人均次减少医疗费用1 056元,三级医疗机构获让利42万元,乡镇卫生院增收1 150万元,责任医生年增加工资1 093元以上,顾问医生每转诊一例患者可获得62.5～580元.结论 双向转诊的原动力为医疗机构上下级医生,区域新农合双向转诊利益分配模式的核心机制是医疗机构间的保本让利,建立参合农民和上下级医疗机构及其医生多赢的利益分配格局,可以推动区域新农合双向转诊守门人体制的建设.
作者：李伟明；陶春莲；陈业晞；苏黛丝；林广裕；陈光镇；林纯良；李乔；许若侨；程本坤；尹继明 刊期： 2013年第04期
目的 从患者的视角,了解我国东、中、西部社区卫生综合改革的变化和社区卫生服务机构的服务提供情况及需要改善的方面.方法 按照东、中、西部的地理分布兼顾社区卫生工作基础,选取杭州、无锡、合肥等8个城市,从每个城市中随机抽取12个社区卫生服务中心,对当日门诊患者进行问卷调查.结果 (1)西部城市社区就诊患者中反映就医环境、医务人员服务态度、技术水平改善的比例高于东部城市,东部城市患者反映药品价格降低的比例高于中部和西部城市,差异均有统计学意义(P＜0.0125).(2)西部地区就诊患者对本次服务就医环境、医务人员服务态度和技术水平的满意度分别为88.9%、91.5%和81.6%,高于东中部地区;东部地区患者对本次服务报销比例的满意度为58.5%,高于中西部地区;西部地区患者对药品种类、预防保健服务的满意度分别为51.5%、65.9%,高于东中部地区,差异有统计学意义(P＜0.0125).(3)关于就诊患者认为社区卫生服务机构需要进一步改善的方面,东部城市排在前三位的依次是:药品种类和质量(25.3%)、药品价格(21.8%)、医疗技术水平(18.2%);中部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备(28.2%)、药品价格(21.8%)、药品种类和质量(21.2%);西部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备(30.8%)、药品种类和质量(28.1%)、医药费用报销的比例和范围(27.9%).结论 各地区应结合就诊患者意愿,进一步推进社区卫生综合改革;继续巩固完善基本药物制度;积极与医保部门合作,共同推进医保支付制度改革.
作者：吴宁；刘涵；张丽芳；刘利群；周巍；王丽坤；刘彩玲；秦江梅 刊期： 2013年第04期
目的 探讨IgG4在结缔组织病合并间质性肺病发病中的意义及与其病情活动的关系.方法 选取205例结缔组织病患者,分为两组,其中合并间质性肺病组的患者93例,无间质性肺病组的患者112例.采用动态免疫散射比浊法定量检测两组患者血清中IgG4的水平,比较两组之间IgG4水平的变化;对合并间质性肺病的93例患者同时进行了红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)的检测,分析这些活动性指标与IgG4的相关性.结果 (1)结缔组织病合并间质性肺病组患者血清IgG4水平与无间质性肺病组相比差异无统计学意义(P＞0.05);(2)结缔组织病合并间质性肺病组患者血清IgG4水平与ESR、CRP、IgM、IgA和IgG水平无相关性(P＞0.05).结论 IgG4与结缔组织病合并间质性肺病发病无明显相关性,提示IgG4相关性疾病与结缔组织病是两种相互独立的免疫系统疾病,血清IgG4的水平不能作为评判结缔组织病合并间质性肺病疾病活动的指标.
作者：鲁芙爱；刘媛；安燕；王永福 刊期： 2013年第04期
目的 探讨医院社区一体化管理模式对精神分裂症患者的管理效果,以期为精神分裂症患者的管理提供科学的依据.方法 选取于2010年3月-2011年6月在我院住院治疗的精神分裂症患者280例,采用随机数字表法分为研究组140例和对照组140例.对照组给予常规的抗精神病药物治疗和健康教育;研究组在对照组基础上采用医院社区一体化管理模式进行管理.采用Morningside康复状态量表(MRSS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、服药依从性、复发率、肇事肇祸率进行管理效果评价.结果 干预前,研究组与对照组MRSS得分间差异无统计学意义(P=0.271);干预后,研究组的得分间较对照组明显下降,差异有统计学意义(P=0.002).干预前,研究组与对照组SDSS得分差异无统计学意义(P=0.887);干预后,研究组的得分较对照组明显下降,差异有统计学意义(P=0.003).干预后,两组患者服药依从性间差异有统计学意义(P=0.003),研究组的服药依从性明显优于对照组.研究组复发6人(4.3%),对照组复发19人(13.6%),两组间差异有统计学意义(P=0.006).研究组无1例发生肇事肇祸,对照组发生肇事肇祸4人(2.9%),两组间差异有统计学意义(P=0.047).结论 医院社区一体化管理模式对精神分裂症患者的管理效果较好,医院社区协同服务提高了患者的服药依从性,降低了患者的复发率和肇事肇祸率,应大力推广.
作者：鲁国芬 刊期： 2013年第04期
人才是机构核心竞争力的第一要素,它既是一个机构的宝贵资源,也是一个机构面临的巨大风险.社区卫生服务机构由于自身工作的特殊性,相对于其他医疗卫生单位人员流动性更大.造成社区卫生服务人才流失的原因主要有:员工看不到前景;机构组织文化建设不佳;薪酬设置不合理;上下级关系不融洽;考核制度不公平;职称晋升困难,技术水平提高速度慢.只有很好地解决了这些问题,社区卫生服务机构才能留住人才,增强竞争力.
作者：梁震宇；马新颜 刊期： 2013年第04期
目的 了解社区卫生医务人员对医改政策实施情况的评价,分析存在的问题并提出改革建议.方法 采用问卷调查方法,选择有代表性的4个城市170名社区卫生服务机构医务人员进行调查.结果 认为基本药物制度对患者用药影响较大或很大的医务人员占到44.7%(76/170),认为公共卫生服务完成情况较好或很好的占31.1%(53/170),认为就诊患者中需要转诊较多或很多的占14.1%(24/170),认为政府补偿力度较小或很小的比例达到59.4%(101/170),收入不满意的比例达到51.1%(87/170).结论 基本药物目录需要进一步调整,医生的宣传推广有利于基本药物使用;基本公共卫生分工需要进一步明确,服务质量需进一步提高;医务人员的工作负荷大;患者意愿和利益驱动影响双向转诊制度建立;政府财政补偿力度偏低、医务人员收入满意度低.针对上述情况,应加强基本药物制度宣传、提高公共卫生服务质量、做好人力发展规划和改革补偿制度的政策建议.
作者：李建；崔月颖；冯芮华；李萌；毛燕娜；王小万 刊期： 2013年第04期
译者按:全科医学服务中会遇见罕见的病例,这些病例或表现为长期慢性的症状和体征,或表现为急性的情况.Murtagh教授在这里给我们提供了三个罕见的急诊病例,这些罕见病例往往需要全科医生及时地转诊给专家和医院服务.在处理这些急诊病例时,全科医生不断更新的专业知识会对正确地判断病因和病情发挥重要的作用.
作者：John Murtagh；杨辉 刊期： 2013年第04期
中国全科医学杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中国医院协会,中国全科医学杂志社
