终末电子病历中潜在的护理缺陷及对策

郭红梅；陈琳；张丽娟

关键词：电子病历, 护理缺陷, 缺陷及对策, 护理文书, 护理记录缺陷, 专业判断能力, 资料, 治疗情况, 直接证据, 医疗纠纷, 文字, 危重病人, 体征监测, 随机抽取, 死亡病历, 书写能力, 基础护理, 护理人员, 护理计划, 护理活动

摘要：护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和.护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1].因此,护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要,要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写能力.我们从2010年终末病历随机抽取780份普通病历及20份死亡病历,发现护理记录缺陷共418项,其中体温单护理缺陷65项(15.56%),医嘱单护理缺陷42项(10.05%),生命体征监测单护理缺陷32项(7.66%),护理计划护理缺陷36项(8.62%),危重病人记录单护理缺陷198项(47.37%),基础护理治疗单护理缺陷45项(10.77%).

护理研究杂志相关文献

适合鼻内镜术后病人疼痛强度的评估量表研究

随着鼻内镜技术的提高,越来越多的病人受益于鼻内镜下切除鼻息肉出血少、痛苦少、切除完全的优点.但是鼻内镜手术因为部位特殊,神经末梢丰富,病人术后都存在不同程度的疼痛和不适,特别术后又要通过鼻腔填塞纱条24 h～48 h,术后疼痛仍难以忍受.现在一些医疗机构已将疼痛作为第5生命体征来对待[1],然而疼痛评估量表可谓多种多样,且其具体的操作,适用人群也不尽相同.如何挑选适用于描述我院鼻内镜术后病人的疼痛,积极准确地评估疼痛,有助于疼痛治疗效果的评价,针对于此,特挑选4个常用的疼痛强度评估量表运用于鼻内镜术后病人,从中选择适合的评估量表.

作者：张卓；归纯漪；凌凌；付瑾刊期： 2011年第24期
满足护士排班需求在提高特需病房护理质量中的作用

随着社会的发展,医学模式的不断转变,人们生活条件的好转,对医疗水平的要求提高,随之特需医疗服务应运而生.特需医疗服务的特点不是医疗原则和医疗质量的特殊, 而是通过改善医疗服务时间、空间、生活设施、就诊环境和强化优质服务来突出其特点[1].我科是三级甲等医院的一个特需科室,于2000年成立,现已由原来的25张床增加到50张床.在特需病房,病人身份特殊复杂,对医疗服务的层次、品味、规格及条件上明显优于普通服务,对护理工作的要求和侧重点与普通病房有所不同;对护士的基本素质、服务意识、护理技术及沟通技巧都有较高的要求[2],再加上现代激烈竞争的社会,特需病房的护士更加需要不断的提升自己,不断的学习,使得护士们的心理压力大,精神紧张.护士长考虑到护士的感受,在排班表上设置备注栏,让护士提前写下自己的排班需求,在保证工作正常完成的前提下,尽量满足护士的需求,充分调动护理人员工作及学习的积极性,激励引导她们愉快的工作,从而提高了护理质量.

作者：任莉；董彦刊期： 2011年第24期
年龄对住院冠心病病人健康功能损失程度的影响

冠心病是目前发病率和病死率均很高的疾病之一[1],严重影响了病人的健康功能和生活质量.随着年龄的增加,冠心病的发病率也在逐步增高,老龄化作为冠心病的独立危险因素存在已成公认的事实[2].目前,年龄对冠心病病人健康影响程度的具体量化研究较少.本研究旨在量化分析年龄差异对住院冠心病病人健康功能损失程度的影响,从而为临床个体化护理干预提供科学依据.

作者：张宏晨；王培席；郭宇红刊期： 2011年第24期
我科应用美皮康防治压疮的疗效观察

压疮是临床上常见的并发症之一,难以愈合,给病人带来很大的痛苦,如不及时治疗,会发生感染甚至危及生命.美皮康是一种无菌粘性的敷料,保持伤口湿润环境,促进伤口愈合,可有效的防治压疮的发生[1].2008年3月-2010年3月我院肿瘤科使用美皮康预防和治疗压疮病人,取得了良好的疗效.

作者：徐健；王菊仙刊期： 2011年第24期
护理干预对面部损伤女性病人治疗依从性的影响

面部损伤是临床常见创伤之一,发生面部损伤之后,病人往往担心毁容而产生沉重的精神压力,害怕给自己带来许多负面影响.病人对自己面部创伤恢复的信心不足,严重者感觉失去生活的意义,产生抑郁症状,进而对回归社会或家庭产生不利影响.我们对收治的256例面部损伤病人中的128例进行心理干预和人文关怀措施,研究病人的治疗依从性及抑郁改善程度,结果显示干预组病人在遵医程度和抑郁情况方面明显优于对照组.现报告如下.

作者：孙希玲刊期： 2011年第24期
护理干预对LASIK术后慢性眼干燥症病人视功能相关生存质量及生活质量的影响

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)是目前开展为广泛的角膜屈光手术.准分子激光角膜屈光手术可能影响泪液分泌及泪膜稳定性,结果导致术后慢性眼干燥症的情况相当普遍.慢性眼干燥症病人多伴有眼干涩感、异物感、烧灼感、视疲劳、刺痛和畏光等不适症状及不同程度视功能减退,严重影响病人日常生活和生存质量[1].多数病人阅读或使用视屏终端存在困难,娱乐和社会交往被迫减少,精神和总体健康状况下降[2].因此,对眼干燥症病人生存质量的关注应成为眼干燥症防治策略的重要组成部分.

作者：胡蓉；雷澄；周春梅；徐平刊期： 2011年第24期
失效模式和效果分析在安全静脉输注中应用的效果评价

[目的]探讨失效模式和效果分析(FMEA)在静脉输注风险防范应用的效果.[方法]应用FMEA对静脉输注过程中可能出现的失效模式进行分析、评估,找出安全静脉输注失效的原因,通过计算RPN值、提出问题并实施相应的整改措施,包括加强护士静脉输注技术培训;建立、完善静脉输注管理制度;合理安排人力资源;落实静脉输注全程的健康教育及加强输注后的管理等.[结果]FMEA能使所有隐性风险得到量化,使风险的分级和处理简便、易行.实施整改后的静脉输注流程的风险RPN值明显下降(P＜0.01)、病人满意度上升(P＜0.05).[结论]将FMEA应用于静脉输注流程,进行风险防范管理,能在风险事件发生前对其进行预测、评估并采取应对措施,可有效降低静脉输注风险事件的发生.

作者：徐永能；郭晓婵；卢少萍；黄巧；罗春艳刊期： 2011年第24期
对我校大学生优质护理的认知调查

随着社会的发展和医疗体制改革的深入,医院必须提高自身竞争力才能适应企业化和市场化的发展方向.医院核心竞争力的关键是医疗护理服务质量的提高.护理工作质量的高低成为影响医疗质量重要因素,所以实施优质护理势在必行.本院是所高校医院,承担着近4万多在校大学生和教职工及家属的医疗保健工作.在校大学生是就医病人的主要部分.大学生群体的特点是年轻、思维灵活、观念超前,但也由于年轻从而个性比较强,遇事容易情绪化、容易冲动.所以高校医院实施优质护理必须考虑到大学生的这些特点.为了解在校大学生对优质护理的认知程度,通过调查大学生对优质护理内涵的认知,对高校医院制定优质护理标准、开展优质护理服务提供参考和指导.

作者：张慧；王秀霞刊期： 2011年第24期
浅谈中医护理管理模式的实践体会

中医护理作为一门独立的学科,在中医药理论的指导下,正在逐渐走向科学、规范,中医护理的特色和优势也愈来愈得到人们的推崇.如何提高中医护理技术水平,充分发挥中医护理特色,一直是困扰中医医院护理工作的难题.近年来,我院对中医护理现状进行分析总结,对中医护理管理模式不断进行探索和实践,有效促进了中医护理的开展,现交流如下.

作者：段秀卿；张端香；安玉兰刊期： 2011年第24期
分离型一次性采尿器的研制与应用

小便检验是医学检验三大常规检验项目之一.在临床上,经常使用留取尿液的容器,是一种无盖短耳的塑料小杯子,病人常在接尿液时污染手臂和器具表面;留置后标本暴露在空气中,易影响检验结果;送检途中尿液容易外溢,这些缺陷给病人带来诸多不便.为了减少尿液的挥发,防止尿液的污染,有效提高尿液检测的质量,本着以人为本的服务理念,从提升医疗服务质量的角度出发,作者设计了一种实用的分离型一次性采尿器.2008年4月-2009年4月,在我院临床经98例病人分别使用分离型一次性采尿器和目前常用的一次性尿杯做采集尿样试验,结果95.5%的病人反映采尿器较一次性尿杯方便实用,干净卫生无污染,希望尽快普及;3%的病人反映分离拉手需要再阔一点,拉力不够;1.5%的病人认为差不多,没有区别;检验人员反映检验结果质量提高,取样过程不麻烦.

作者：李红霞刊期： 2011年第24期
汇涵术泰护创敷料用于新生儿脐部消毒临床效果观察

新生儿脐炎是一种急性脐蜂窝组织炎,由于金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌或溶血链球菌等侵染脐部所致[1].常引起新生儿败血症、肺炎、硬肿症等,更易并发医院内感染导致新生儿死亡,对新生儿的健康危害较大[2],采取有效的护理措施、减少并发症是提高治愈率的关键.2010年2月-2010年8月我科使用汇涵术泰护创敷料直接对脐部喷洒清洗消毒,一步实现冲洗、杀菌双重高效,同步实现创面愈合,效果满意.现介绍如下.

作者：周凤娟刊期： 2011年第24期
摇椅式床上坐便器在瘫痪卧床病人中的应用

随着社会经济的迅速发展及人们生活水平的日益提高,我国人口平均寿命逐渐延长,外伤、脑出血、脑梗死、脑萎缩、帕金森氏病等各种疾患致瘫痪、长期卧床的病人逐年增加.长期卧床病人的家庭护理,成为困扰病人及家属的一大难题[1].瘫痪卧床病人的大小便问题更是大家一直关注的问题.有些病人不习惯卧位大小便,有些病人害怕大小便污染床铺,而病情又不允许下床,排尿排便反射受到抑制,导致便秘和尿潴留.体质量较重者使用塑料U型便盆容易变形,使大小便泄露而污染床铺.我们通过观察及临床实践,根据人体解剖生理特点和力学原理,设计了一种实用型摇椅式床上坐便器,临床应用96例,效果显著.现报道如下.

作者：刘胜荣；李翠芬；祁小婷刊期： 2011年第24期
中西结合临床护理路径对股骨头坏死病人护理干预的效果评价

股骨头坏死是骨科疾病中的三大疑难病症之一,治疗本病,目前西医主要采用髋关节手术置换治疗.昂贵的医药费和漫长的病程给病人及家属带来了沉重的经济负担和精神压力.近20 年,国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究.20世纪 80 年代中期开始的临床路径就是较突出的一种模式,是一种科学、高效的医疗护理新模式.2008年1月-2009年6月,我院对股骨头坏死病人行中医保守多手法治疗,并按中西医结合临床护理路径表进行护理,取得满意效果.现报告如下.

作者：赵荣；王丽珍；鲁铭刊期： 2011年第24期
综合康复措施改善腹膜透析病人体力功能的研究

终末期肾脏病是一种严重威胁人类健康的疾病,其发生率呈上升趋势,给病人家庭及社会带来沉重的负担.目前,尽管通过透析及药物治疗病人生存状况有了较大的改善,但腹膜透析病人日常活动能力、生活质量及社会回归状况仍难以令人满意.研究表明综合康复干预治疗有助于脑卒中偏瘫、阿尔茨海默氏病等病人日常活动能力的改善[1,2].综合康复措施对腹膜透析病人体力功能有无改善作用呢?因此,开展了包括组织病人运动会、划船、跳舞及唱歌的一系列康复活动,称为综合康复措施,以促进病人体力功能的改善.并对康复效果进行总结分析,以不断提高工作效能.

作者：骆素平；董捷；李燕筠；许戎；左力；甘红兵刊期： 2011年第24期
护理干预对降低选择性剖宫产率的影响

目前,剖宫产率逐年增高是国内外产科学术界十分关注的问题.过高的剖宫产率并不能降低围产儿死亡率,反而增加了孕产妇的死亡率及严重并发症的发生率[1].2010年世界卫生组织的报告指出,中国剖宫产率已高达46.2%,是迄今文献报告中剖宫产率高的国家,且11.7%没有明确的手术指证.无指证的母亲要求剖宫产是中国剖宫产直线上升的主要原因[2].为了降低选择性剖宫产率,减少孕产妇死亡率及严重并发症的发生率,我科对2009年6月-2010年12月选择剖宫产的290名孕妇进行调查分析,总结原因制定护理计划并实施,引导其改变分娩方式,取得明显效果.现报告如下.

作者：宋辉刊期： 2011年第24期
急性白血病病人PICC置管致静脉炎的观察与对策研究

近年来,经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)已成为肿瘤病人化疗过程中不可缺少的有效手段.由于其具有穿刺成功率高,留置时间长,并发症少,能减轻病人因反复外周静脉穿刺带来的痛苦,提高病人对治疗的依从性等优点,故在白血病病人的化疗中也得到了广泛应用.随着临床的应用日益增多,并发症的问题不容忽视,静脉炎即是PICC常见的并发症之一[1].现就2009年3月-2010年10月在本院血液科化疗的106例急性白血病病人使用PICC过程中出现静脉炎的情况进行观察、研究,旨在探讨急性白血病病人应用PICC出现静脉炎的高危因素,寻求有效的护理途径,保证病人化疗顺利进行.

作者：章美华；韩黎刊期： 2011年第24期
3种压疮危险评估表信效度的比较研究

[目的]比较和评价Braden、Norton和Waterlow 3种压疮危险评估量表在消化系疾病老年病人中应用的信效度.[方法]选取某三级甲等医院消化科入院前未发生压疮的老年病人258例,运用3种量表连续评估病人的压疮危险,采用内容效度指数、因子分析法、ROC曲线等方法评价比较3种量表的效度,用Cronbach's α系数和Pearson 相关系数评价3种量表的内部一致性信度.[结果]Braden、Norton和Waterlow量表内容效度指数分别为0.87、0.80、0.85;KMO值分别为:0.752、0.792、0.604;因子分析得到的方差贡献率分别为68.68%、58.05%、68.04%.3种量表诊断预测价值尚可,但综合几项指标,Waterlow量表对消化系疾病老年病人压疮的预测效果好,佳临界值推荐19分.Cronbach's α系数结果显示Braden量表在3种量表中内部一致性高为0.799,其次是Norton量表为0.785,低的是Waterlow量表为0.361.条目与总分相关系数分析Braden和Norton量表条目相关适宜,Waterlow量表相关系数较低.[结论]Braden和Norton量表的内部一致性较高,Waterlow量表由于设计的特殊性使其内部一致性较低.3种量表的内容效度和结构效度总体良好、预测效度以Waterlow量表佳.提示可以Waterlow量表为基准,调整压疮危险因素的有关条目,研究更为准确适合消化系统疾病老年病人的压疮预测工具.

作者：王艳；袁芳；陈慧敏刊期： 2011年第24期
软木塞的替代品在环痔手术中的应用

基层医院一直以来仍沿用软木塞及大头针作为固定痔核组织的器具.软木因其质地轻软,富有弹性,不透水等特点,被制成圆柱状后应用于环状痔切除手术中.近年来由于软木这种材料不宜获取,制作麻烦,而且存在院内感染隐患.因是一种木料,多次使用后大头针会扎出许多针眼,缝隙里易进入异物,其清洗不能达到彻底,同时清洗、灭菌多次后会使其变形变质,不符合消毒灭菌规范要求.我科采用其他物品替代,取得了满意效果.现介绍如下.

作者：佐艳刊期： 2011年第24期
护理干预对成人癫痫病人自我效能及生活质量与焦虑抑郁状况的相关性影响

[目的]探讨护理干预对成人癫痫病人自我效能及生活质量与焦虑抑郁状况的相关性影响.[方法]1周内分阶段给予癫痫病人护理干预,采用施沃兹一般自我效能量表(GSES)、癫痫病人生活质量评定量表(QOLIE-31)、中文版Zung焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁自评量表(SDS)对163例成人癫痫病人进行调查,并进行相关分析.[结果]癫痫病人在护理干预后不同阶段时对应的自我效能和焦虑抑郁状况呈现一定的负相关,且随着干预时间延长,自我效能和焦虑抑郁状况的相关性越强.癫痫病人在护理干预后不同阶段时对应的生活质量评分和焦虑、抑郁状况呈负相关,且随着干预时间延长,生活质量评分和焦虑、抑郁状况的相关性越强.虽然各量表评分结果与干预时间的相关性未呈现非常显著的关联,但自我效能量表评分和QOLIE-31量表评分与癫痫病人护理干预时间呈正相关性(r=0.279,r=0.314,P<0.001),而SAS和SDS量表评分与癫痫病人护理干预时间呈现负相关(r=-0.292,r=-0.288,P<0.001).[结论]护理干预措施对成人癫痫伴有焦虑抑郁病人一般自我效能和生活质量均有积极影响,且随着干预时间增加干预措施效果更好.

作者：王红；张燕红；成月花；潘小宁；张戈刊期： 2011年第24期
云南省护理人员执业环境满意度及影响因素研究

[目的]了解云南省护理人员对执业环境的满意度并分析其影响因素,为提高护理人员满意度,稳定护理队伍提供科学的依据和建议.[方法]自行设计问卷,对云南省882名护理人员进行调查.[结果]总体满意度评价一般;年龄、工龄、职称、学历和护理年限与执业环境满意度呈负相关;影响执业环境满意度的主要有病人信任度、政府对安全保障的投入、护理学会对专业标准的建立等17个因素.[结论]政府、护理学会、医院和护理管理者要关注影响护理执业环境的因素,并采取有效干预措施来改善执业环境,提高护理人员满意度.

作者：梁桂仙；马芳；饶艳华；宋建华；杨淑芳；田莹；张学玉刊期： 2011年第24期