周仁鸥；刘江伟；张东；钱若筠；赵涛
自2004年我国明令禁止使用剧毒灭鼠药,提倡使用第二代抗凝血杀鼠剂溴敌隆、溴鼠隆后,由抗凝血杀鼠剂所致的中毒患者较以前明显增多;然而,许多临床医生对该类毒物中毒的特点缺乏认识,临床误诊、延诊和漏诊的现象极其普遍[1-3].笔者长期从事中毒性疾病的救治工作,已诊治大量抗凝血杀鼠剂中毒的患者,现就目前其中毒诊治中存在的实际问题进行分析和探讨,以期提高临床工作者对抗凝血杀鼠剂中毒的诊治水平.
作者：邱泽武；彭晓波 刊期： 2014年第11期
目的 研究血清尿酸对创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)病情评估及预后判断的价值.方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院2010年11月至2012年10月收治的TBI患者(GCS评分≤14分)共330例,其中男性233 (70.6％)例,年龄(48.6±18.1)岁,创伤严重度评分(injury severity score,ISS):9～59分,中位数为16分,尿酸数据为入院次日早晨空腹静脉血测得.病例入选标准:明确诊断为TBI,受伤后24 h以内有血尿酸数据,GCS评分3～14分,除外年龄＜ 14岁、孕妇、既往有自身免疫性疾病、痛风病史以及服用别嘌呤醇患者.收集患者年龄、瞳孔反应、GCS评分等临床数据,电话随访伤后6个月GOS评分,按照是否在随访期内死亡将所有TBI患者分为死亡组(GOS:1)和生存组(GOS:2～5).结果 随着GOS评分由高到低:血清尿酸在5～3分三个组差异无统计学意义,在2分组开始明显升高,1分组高;随着GCS评分的降低,血尿酸水平总体呈现上升趋势;Spearman相关分析显示血尿酸与GCS评分(r=-0.270 1,P=0.000)及GOS评分(r=-0.251 2,P=0.000)呈负相关;单变量logistic回归分析提示,年龄大、GCS评分低、瞳孔反应差、血尿酸水平高均增加死亡风险,其中血尿酸的OR值为1.0070,(95％CI:1.004 7～1.009 3,P=0.000),经过年龄、GCS评分、瞳孔反应三个指标调整后的OR值为1.0048,(95％CI:1.001 9～1.0076,P=0.001);由年龄、GCS评分和瞳孔反应组成的预测模型引入血尿酸后,模型R2由0.476 4,增至0.510 5,增加7.2％;血清尿酸预测TBI死亡的ROC曲线分析:AUC=0.718,(95％CI:0.666 ～0.766),根据Youden指数大值确定其佳截断值为304 μmol/L(灵敏度:60.24％,特异度:78.14％,正确率:73.64％).结论 TBI患者早期高尿酸是预后不良的独立预测因素,血尿酸水平越高提示病情越重,后期死亡风险越大.
作者：陈都；包龙；徐峰；陆士奇 刊期： 2014年第11期
严重多发伤患者中约有60％伴有程度不同的血胸[1-2],且由于此类患者常合并颅脑损伤、脊柱脊髓损伤等,需要长时间保持平卧位甚至被迫体位,致血胸引流效果不佳,易进展为凝固性血胸[3].近期,笔者尝试通过胸膜腔内纤溶法(intrapleural fbrinolytic therapy,IPFT)治疗57例严重多发伤伴凝固性血胸患者,并系统观察了治疗的过程及效果.
作者：姚尧；邓海；唐朝晖；王德平；张峻菠；倪柯；李辉；薛晨晨 刊期： 2014年第11期
创伤性胸主动脉假性动脉瘤(traumatic pseudoaneurysm of the thoracic aorta),临床上少见,但病死率极高,多由交通事故或高空坠落导致,约85％的患者在事发现场因主动脉破裂而死亡[1].早期发现并诊治是提高生存率关键因素,但因此类患者缺少特异性症状,且多合并多处脏器损伤,极易造成误诊和漏诊而延误治疗,因此,急诊医生如何早期识别该病,以便尽早施救显得尤为重要.目前国内外有关创伤性胸主动脉假性动脉瘤的早期诊断的文献少见.本文通过分析2例于急诊就诊的创伤性胸主动脉假性动脉瘤的临床特征及诊治经过,寻求该病早期诊断的思路,提高急诊医生对该病的认识.
作者：刘铮；张海英 刊期： 2014年第11期
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是由遗传与环境因素共同作用导致的多因素疾病,遗传因素占60％以上[1],主要表现为深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞(PE).随着临床工作对该疾病的关注及医疗卫生事业的发展,静脉血栓在亚洲发病率逐年上升[2].突变及基因多态性在疾病发生中发挥重要作用.遗传因素表现出明显的地域和种族差异性[3口].机体存在先天性高血栓形成倾向称为遗传性易栓症.西方国家已开展易栓症遗传因素研究,发现大量与静脉血栓易感性相关的基因多态性,为疾病诊断和预防提供依据,我国的研究起步相对较晚.本文就国内外在静脉血栓相关基因的研究进展作一综述.1 欧美经典相关基因多态性
作者：赵连兴；李春盛 刊期： 2014年第11期
目的 了解大鼠在沙漠干热环境中暑状态下肾损害的变化特点,为临床救治提供理论依据.方法 48只大鼠,麻醉后随机(随机数字法)分成6组:轻度沙漠干热环境中暑组及其对照组,中度沙漠干热环境中暑组及其对照组,重度沙漠干热环境中暑组及其对照组.参照沙漠干热环境大鼠中暑模型,将各干热环境中暑组持续置于沙漠干热环境(41℃,10％湿度)下,各对照组持续置于常温环境(25℃,35％湿度)下,在各组大鼠的不同中暑阶段,取肾组织、肌组织行病理学检测,取腹主动脉血行肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酐(creatinine,CREAT)、尿素(urea)、尿酸(uric acid,UA)检测.结果 病理学检测发现,在沙漠干热环境中暑时肾组织呈现出血管的扩张充血、血栓形成、出血、蛋白管型、内皮细胞损伤等,轻度中暑阶段以血管扩张充血为主,中度中暑阶段以血栓形成较明显,重度中暑阶段以出血及蛋白管型较明显;肌组织出现肌溶解,以重度阶段明显;各血液指标在三个中暑阶段的演变中,差异均具有统计学意义(CK:F=136.204,P=0.000; CREAT:F=172.865,P=0.000; UA:F=546.454,P=0.000; urea:F=73.823,P=0.000);尚不能认为尿酸(UA)在轻度中暑阶段与其对照组的差异具有统计学意义(t=1.943,P=0.072),其余指标各阶段中暑组与对照组的差异均具有统计学意义(P=0.000).结论 沙漠干热环境中暑大鼠的肾脏损伤随着中暑过程的演变而加重,提示抢救沙漠干热环境中暑患者,应该警惕弥漫性血管内凝血(DIC)、肌溶解、急性肾衰竭的出现;同时严密监测血液生化指标并积极处理.
作者：周仁鸥；刘江伟；张东；钱若筠；赵涛 刊期： 2014年第11期
马里兰急诊医学必知(Maryland Emergency Medicine Pearls)QT 间期与美沙酮过量使用后果的关系Bryan Hayes 翻译:步涨 校对:陈都 肖锋美沙酮会使QT间期延长.而QT间期延长的程度是否与其过量使用后更坏的结局有关呢?一项研究表明,美沙酮过量后,QT间期延长至470、450及447.5 ms后,患者死亡、插管及呼吸停止的预测的敏感性及特异性(95％CI)分别为:87.5 (47.3～99.7),86.8 (74.7～94.5),及77.3 (62.2 ～88.5).临床应用:QT间期延长有助于美沙酮过量所致后果的预测.但是在该研究中,QT间期阈值并不能算作明显延长.长期慢性但非过量使用美沙酮的患者,其QT间期的基线较本研究中过量使用后的更长.许多因素对美沙酮过量使用的终转归都有影响.
作者：肖锋 刊期： 2014年第11期
目的 探讨影响腹主动脉瘤破裂的预后影响因素.方法 回顾性分析中山大学附属第一医院自1980年1月至2013年5月间收治的85例破裂型腹主动脉瘤患者的临床资料.从腹主动脉瘤破裂的疾病相关因素和手术相关因素两方面进行研究,采用单因素分析和Logistic多元回归分析了解影响腹主动脉瘤破裂患者的预后影响因素.结果 67例行手术治疗,术后30 d病死率为35.8％.围手术期病死率为47.6％,抢救成功率为52.4％.通过单因素分析可知在腹主动脉瘤破裂的疾病相关因素中,年龄(P=0.012)、从发病到就诊时间(P=0.023)、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(P=0.041)或慢性阻塞性肺疾病(P=0.018)、心搏骤停(P =0.036)、休克持续时间(P =0.007)和就诊时收缩压(P=0.015)在死亡组与存活组间差异有统计学意义;手术相关因素中,从就诊到手术开始时间(P=0.001)、手术时间(P =0.024)、失血量(P =0.039)及主动脉阻断时间(P=0.030)于两组间差异有统计学意义.通过多因素分析显示年龄(P=0.049)、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(P=0.016)、休克持续时间(P =0.007)、从就诊到手术开始时间(P =0.025)、手术时间(P=0.041)及失血量(P=0.021)于两组间差异有统计学意义.结论 腹主动脉瘤破裂病情进展迅猛,病死率高,临床上应力求早期诊断,及时手术治疗控制出血,才能提高其存活率.
作者：郑梓煜；叶子；黄应雄；叶珈琳；刘江辉；黄勇；王科科；詹红 刊期： 2014年第11期
Pearson综合征又称为骨髓-胰腺综合征,是一种罕见的线粒体病,是由于线粒体DNA的重大缺失(或重排)造成先天性渐进性的多系统损害.临床特点除出生不久即出现输血依赖性贫血,还有胰腺外分泌功能不全,乳酸水平增高,乳酸性酸中毒,肝肾功能损害等[1-2],部分患者也可出现内分泌功能障碍[3].本病缺乏有效的治疗方法,预后较差[3].
作者：朱履昌 刊期： 2014年第11期
目的 观察奥美沙坦酯(OLM)对百草枯(PQ)所致大鼠肺损伤的治疗作用并推测其作用机制.方法 将70只SD大鼠按照随机数字表法分为对照组(C组,n=10)、染毒组(PQ组,n=15)和OLM低(LD组,n=15)、中(MD组,n=15)、高(HD组,n=15)剂量治疗组.PQ组和OLM治疗组给予百草枯灌胃(80 mg/kg)制造百草枯中毒模型,C组给予等量生理盐水灌胃.OLM治疗组在百草枯灌胃后6h开始每日给予一次OLM灌胃治疗(LD组:5 mg/kg; MD组:10 mg/kg;HD组:15 mg/kg),C组和PQ组在相同时点给予等量生理盐水灌胃,共7d.末次灌胃后12h统一处死大鼠,观察肺组织中谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px,活力单位)、超氧化物歧化酶(SOD,U/mg pro)、丙二醛(MDA,nmoL/mg pro)、血清转化生长因子-β1(TGF-β1,pg/mL)含量及动脉血pH值、氧分压(PaO2)和碳酸氢根离子(HCO3-)浓度变化,计算肺系数和肺纤维组织增生评分,相关性分析探索GSH-Px、SOD、MDA、肺系数及肺纤维组织增生评分与TGF-β1之间的相关性,并取肺组织行苏木精-伊红染色法(HE染色)后在光镜下观察肺组织病理变化.组间率比较采用单因素方差分析;采用Pearson积距相关系数或Spearman秩相关进行相关性分析.结果 PQ组及治疗组GSH-Px及SOD较C组明显降低,各治疗组较PQ组相比均明显升高,以HD组升高为明显(P＜0.05).PQ组及治疗组MDA较C组明显升高,各治疗组较PQ组相比均明显降低,以HD组下降为明显(P＜0.05);而LD组和MD间差异无统计学意义(P＞0.05).PQ组及各治疗组肺系数及肺纤维组织增生评分均较C组明显升高,各治疗组肺纤维组织增生评分均小于PQ组,以HD组为明显(P＜0.05).PQ组及治疗组TGF-β1均较C组明显升高,而各治疗组均低于PQ组,以HD组下降为明显(P＜0.05);而LD组和MD组间差异无统计学意义(P＞0.05).PQ组及各治疗组pH、PaO2和HCO3-均较C组降低,与C组之间差异均有统计学意义(P＜0.05),LD组和HD组间差异也有统计学意义(P＜0.05);而PQ组和LD组之间以及LD组和MD组间差异无统计学意义(P＞0.05).相关性分析结果显示,GSH-Px和SOD与TGF-β1成负相关(相关系数r分别为-0.860和-0.856,P＜0.05);而MDA、肺系数和肺纤维组织增生评分均与TGF-β1成正相关(r分别为0.800、0.830和0.656,P＜0.05).肺组织切片显示各治疗组肺泡间隔增宽程度、肺泡塌陷及炎性细胞浸润程度较PQ组减轻,以HD组病变轻.结论 奥美沙坦酯可以减轻百草枯中毒所致的肺水肿和肺纤维化,可能是减少TGF-β1的表达以及抑制氧化应激反应来实现的.
作者：兰超；王金柱；李莉；裴辉；段国宇；黄丽 刊期： 2014年第11期
近30年来,6-9月间发生在云南省部分农村、并呈家庭和村庄聚集性的不明原因猝死(以下简称“云南猝死”),至今病因和发病机制不清,缺乏预防和救治措施,因此受到国内外研究者和公众的持续关注[1].1975-2014年,云南省10个州(市)的25个县(市、区)累计报告400多例云南猝死.文献检索发现2003-2012年夏季,四川省木里县、盐边县亦多次报告类似聚集性猝死事件,病例已逾30例[2-3].云南猝死病因学探索中,先后提出过肠道病毒感染、克山病等假说,但相关调查研究均未获得充足证据[1].
作者：赵溯；李华昌；施国庆；张健；王跃兵；罗洪专；马琳；李彦宏；李加国 刊期： 2014年第11期
胃癌术后急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,PE)是临床上较少见的急危重症,处置不当,常可导致死亡.过往常因认识不足,漏诊、误诊率高达70％,如未及时治疗,患者的病死率可达30％左右[1].因此,早期诊断、及时合理治疗是降低病死率的有效手段.胃癌术后急性肺栓塞的报道较少,缺乏诊治经验.本文回顾性分析胃癌术后急性肺栓塞的临床特点、诊治经过,总结早期诊治要点.
作者：刘锐；沈倩云；刘小孙；于吉人 刊期： 2014年第11期
目的 研究呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的危险因素.方法 采用前瞻性队列研究,对2007年6月至2010年5月武警总医院ICU收治的78例需要经口气管插管机械通气的成年患者进行连续观察.入选病例分别记录患者因素、医源性因素、营养状况等相关的临床因素,并进行多因素Logistic回归分析.结果 78例患者中,VAP发病率23.1％,病死率22.2％;多因素Logistic回归分析发现,预防性抗生素治疗(OR=6.038;95％CI:1.319～27.641; P=0.021),使用糖皮质激素(OR=5.385;95％CI:1.191～24.346;P=0.029),前白蛋白降低(≤69.7 mg/L)(OR=0.975;95％ CI:0.956～0.995;P=0.013)差异具有统计学意义.结论 PA降低(≤69.7 mg/L),预防性抗生素治疗和使用糖皮质激素是VAP发生的独立危险因素.
作者：杨钧；王海燕；梁惠；奚晶晶；程芮 刊期： 2014年第11期
随着运输及建筑业的迅速发展,交通事故及高处坠落所致颅脑损伤频繁发生,其致伤机制复杂,病情危重.重型颅脑损伤尤为多见,且死残率极高.重型颅脑伤继发脑水肿而致颅内压升高,导致脑血流灌注的下降,或脑组织移位导致脑疝,是预后不良的重要原因.寻找既能降低颅内压又有脑保护作用的药物对改善预后具有重要的意义.甘露醇为目前常用脱水降颅压药物,但对于部分顽固性颅内高压仍无效果,大量报道高渗盐水(hypertonic saline,HS)能够有助于颅压力控制[1-2],多项研究使用不同质量浓度高渗盐水,其佳浓度尚无定论[3].目前高渗盐水临床研究的目标在于通过降低颅内压来改善预后,但对于脑损伤后神经细胞保护作用报道较少.因此本研究进行了不同浓度高渗盐水在重型脑外伤患者神经细胞保护作用的初步探索.
作者：王永青 刊期： 2014年第11期
1 病例介绍患者男性,25岁.因“腹泻、发热1周,进行性呼吸困难3d”于2012年10月26日11:45急诊.自述1周前无明显诱因出现恶心、腹部不适,继而腹泻,水样便,色黄,6～7次/d,量100～ 200 mL/次,无脓血便及里急后重,无呕吐.在当地医院就诊,测体温37 ～ 38℃,无寒颤及肌肉酸痛.给予静脉点滴抗生素(具体不详),补充水、电解质,口服止泻药物,3d后腹泻症状消失,但出现胸闷、憋气症状,且逐渐加重,活动时明显.10月25日再次到当地医院就诊.胸片检查,考虑“肺炎,急性呼吸窘迫综合征”(图1),因病重转入本院.发病以来,饮食较以前少,小便无明显异常.自觉体质量减轻3～5 kg.既往体健,否认高血压、糖尿病、慢性肺部疾病史.无长期服药史、无烟酒嗜好、无吸毒史.无手术史及输血史.在北京市某外企工作、否认冶游史.未婚,有一女朋友及性生活史.
作者：汤庆宾；何新华；金铭；魏兵；李春盛 刊期： 2014年第11期
引起急性上消化道大出血的病因中,以肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)凶险,往往出血量大,再出血率高,病死率高,在止血措施上有特殊性[1-3].安全的血管活性药物联合急诊胃镜治疗是肝硬化EGVB治疗的金标准[4-5].治疗中发现,若出现急性上消化道大出血或伴失血性休克患者,在没有保证液体复苏与气道保护情况下,急诊胃镜风险很大.因此,沈阳市第六人民医院开展以重症监护病房(ICU)为平台,包括麻醉科、内镜中心等多学科协作,检验科和输血科密切配合抢救患者,获得成功,提高了抢救成功率,现将2013年3月至10月救治的45例患者作回顾性分析.
作者：赵蕊；张丽瑶；吴云海；孙丽；牟峰；李娜 刊期： 2014年第11期
目的 研究急性有机磷中毒患者不同心电图改变及对其预后的预测价值.方法 入选河南省人民医院103例急性口服有机磷中毒患者,入院时及入院24 h分别行心电图检查,对比两次心电图变化特征,应用统计学方法分析不同心电图变化对其预后的预测价值.结果 对入选的103例急性有机磷中毒患者临床资料进行分析发现,PR间期与急性呼吸衰竭发生率之间比较差异有统计学意义,年龄和QTc间期与死亡及急性呼吸衰竭发生率差异均有统计学意义.入院24 h后QTc均较入院时延长.血胆碱酯酶(CHE)、QTc和两次QTc之差(△QTc)对急性呼吸衰竭发生率受试者工作特征曲线(ROC)下面积分别为:0.033 (95％ CI:0.004～0.063),0.829(95％CI:0.739 ～0.918)和0.943 (95％ CI:0.888 ～0.998);CHE、QTc和△QTc对病死率ROC曲线下面积分别为:0.052(95％ CI:0.01 ～0.094),0.693 (95％ CI:0.559 ～0.826)和0.895 (95％ CI:0.814～0.977).结论 △QTc可能作为新的、更好的预测急性口服有机磷中毒患者短期预后的指标.
作者：李兵；陈海燕；薛飞；贺文奇；王宇航；王龙安；秦历杰；楚英杰 刊期： 2014年第11期
急性胃扩张临床少见,但发展迅速、病死率高达20％;病情发展至急性胃坏死者更为罕见,此时病情更重、病死率更高.卫生部北京医院收治一例急性胃扩张合并急性胃坏死患者,出现感染性休克、心搏骤停、多器官功能衰竭,经积极抢救患者成功出院.患者女,28岁,1d前食用火锅后开始出现腹胀、腹痛,伴恶心、呕吐、发热,体温高38.0℃,急诊予以禁食禁水、胃肠减压、抗炎等对症支持治疗,但病情仍然逐渐加重.入院治疗.既往体健,查体:腹部膨隆,无腹肌紧张,无明显压痛、反跳痛,叩诊鼓音,移动性浊音(+).CT发现胃内大量潴留物,包含固体、液体及气体.查白细胞(WBC) 1.46×109 L-1,白蛋白(Alb) 21 g/L,肌酐(CRE) 220 μmol/L,尿素氮(BUN) 13.05 mmol/L,谷草转氨酶(AST) 284 U/L.入院后病情迅速恶化,出现神志淡漠、反应迟钝,血压(BP)下降至60/40 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度(SpO2)下降至59％,心率(HR)增至150次/min,腹胀加重,无肠鸣音.补液、升压同时紧急给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗,诊断性腹穿抽出淡红色血性液体,准备剖腹探查.
作者：常志刚；高戈；冯喆；佟宏峰 刊期： 2014年第11期
随着我国院前急救-医院急诊-重症监护三环一体的急救医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)的飞速发展和完善,目前无论是日常急诊工作还是大型灾害或意外事故,院前伤病员的抢救都得到了有力的保障;相应的,普通住院患者的非预见性病情恶化甚至猝死的干预和急救反而成为薄弱环节.近年来,随着我国医疗技术的飞速发展及进入了老龄化社会,医院诊疗活动也出现了新的特点:患者平均年龄不断上升,病情更为复杂、多重合并症增加以及大型诊疗措施应用的日益增多等,使得在整个医疗环节中包括患者住院、转运甚至进行辅助检查过程中,发生院内不良事件的几率大大提高.
作者：朱涛；庄一渝；朱小莹；葛慧青；周道扬；潘孔寒 刊期： 2014年第11期
目的 探讨服毒-血液灌流(HP)时间对急性百草枯中毒患者预后的关系.方法 对2009年1月至2012年12月期间中国医科大学附属第一医院急诊监护室(EICU)收治的进行HP治疗的急性百草枯中毒患者的临床资料进行回顾性分析,按照患者服毒后HP开始的时间将患者分为3组,A组:服毒-HP时间＜4h;B组:4h≤服毒-HP时间＜8h;C组:8h≤服毒-HP时间＜12h,比较各组患者的脏器损伤情况、病死率和死亡患者的存活时间等,分析服毒-HP时间对患者预后的影响.结果 共有303例急性百草枯中毒患者纳入本研究,男117例,女186例,年龄15～72岁,(34.8±10.8)岁,口服20％百草枯农药剂量10 ～270 mL,50mL (45 mL) [M (IQR)].服毒24 h内接受HP 2 ～5次,(3.6±1.2)次.经随访28 d死亡208例,病死率68.6％.入选患者服毒至首次HP时间1.4～11.5 h,6.6h (3.5h) [M (IQR)],其中死亡患者为3.1～11.5 h,7.2h (2.4h) [M (IQR)],存活患者为1.4～7.5 h,4.9 h(1.5 h)[M (IQR)],死亡患者服毒至首次HP时间与存活组比较,差异有统计学意义(U=2.014,P=0.043).A组85例,B组141例,C组77例,三组患者28 d病死率比较,差异有统计学意义(x2=9.27,P=0.009).三组中死亡患者中毒后平均存活时间的差异有统计学意义(F =3.31,P=0.038),患者开始HP时间与死亡患者存活时间呈负相关(r2 =0.421,P=0.045).三组患者间进行比较,代表肝、肾、胰腺、肺损伤严重程度的指标如ALTmax、SCrmax、AMYmax和PaO2min在各组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05),发生急性肺损伤的时间和PaO2min出现时间在各组间比较差异有统计学意义(F=3.22、3.15,P=0.041、0.044).结论 口服百草枯农药中毒后4h之内进行HP能够减轻靶器官损伤程度,降低患者病死率.
作者：刘晓伟；李晓飞；裴培；刘志 刊期： 2014年第11期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
